ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN ADOLESCENTES; UNA REVISION DE LA

LITERATURA
Resumen Introducción: La anemia es una de las deficiencias nutricionales más
importantes que afecta a varios estratos sociales y socioeconómicos. Es más frecuente en
países en vías de desarrollo, estando los niños y los adolescentes en un riesgo
significativamente mayor para padecer esta afección. Objetivo: Realizar una revisión
bibliográfica sobre la anemia ferropénica en la adolescencia como un problema de salud
pública y sobre los factores de riesgo que podrían contribuir en las deficiencias
nutricionales, la detención del crecimiento y el desarrollo en este grupo de edad y
poniendo el énfasis sobre la fisiopatología y las causas de la anemia, los diferentes
abordajes diagnósticos y sus características clínicas, la prevención y el tratamiento.
Metodología: Para este estudio, se consultaron las bases de datos LILACS-BIREME,
SCIELO y PUBMED. Se seleccionaron los trabajos científicos publicados en español,
portugués o inglés entre 2000 y 2013 sobre la anemia ferropénica. Se identificaron y
evaluaron un total de 102 estudios publicados entre el 1º de enero de 2000 y el 30 de
junio de 2013. Cuarenta y dos artículos que reunían los criterios de inclusión
(adolescentes con anemia) se seleccionaron para esta revisión. Finalmente, se realizó un
análisis y se evaluaron los artículos de acuerdo con los objetivos del estudio. Resultados y
discusión: Los estudios revisados mostraron una prevalencia de anemia ferropénica
cercana al 20 % en los adolescentes y describían los efectos deletéreos de la anemia en
este grupo. Conclusión: Se requiere una acción preventiva con respecto a la anemia
ferropénica. Los profesionales sanitarios deberían ser conscientes de la necesidad de un
diagnóstico, profilaxis y tratamiento precoces.
Introducción
La anemia es un término dado a un proceso patológico en el que la hemoglobina
eritrocítica (Hb), el hematocrito (Ht) y la concentración de glóbulos rojos por unidad de
volumen son anormalmente bajos en comparación con los parámetros de sangre
periférica de una población de referencia. En individuos normales, los niveles de
hematocrito y hemoglobina varían de acuerdo con la fase de desarrollo del individuo y en
función de la estimulación hormonal, la presión de oxígeno ambiental, la edad y el
género1. Los límites de hemoglobina de corte establecidos por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) para definir la anemia por deficiencia de hierro se muestran en la tabla
I.
Deficiencia de hierro
La cantidad de hierro en el cuerpo varía según el peso, el sexo, el nivel de hemoglobina y
el tamaño de las reservas de hierro corporal2. La deficiencia de hierro se define por una
reducción en los niveles de ferritina que generalmente resulta de una dieta en la que la
biodisponibilidad del hierro es inadecuada o de una mayor necesidad de hierro durante un
período de crecimiento intenso (embarazo, adolescencia e infancia). La disminución de
los niveles de ferritina también puede ser consecuencia de una extensa pérdida de
sangre, ya sea en condiciones hemorrágicas o en casos de sangrado oculto3,4, o
después de procesos inflamatorios causados por diversas enfermedades crónicas.
Anemia por deficiencia de hierro La anemia por deficiencia de hierro es la etapa más
avanzada de la deficiencia de hierro. Se caracteriza no solo por bajos niveles de
hemoglobina y hematocrito, sino también por una reducción o agotamiento de las
reservas de hierro, por bajos niveles séricos de hierro y una menor saturación de
transferrina5. En general, los niveles séricos de hierro disminuyen en presencia de
infecciones agudas y crónicas, procesos inflamatorios extensos, neoplasias malignas,
durante la menstruación y, principalmente, cuando hay un déficit prolongado de hierro en
la dieta. 6,7 Los niveles altos, por otro lado, pueden ser una consecuencia del
envenenamiento por hierro o pueden presentarse durante algunos tipos de anemia
hemolítica, hemocromatosis y anemia sideroblástica6,7. Se sabe que el hierro juega un
papel importante en la formación de hemoglobina, mioglobina y otras proteínas hemo. En
la dieta, el hierro está presente en la carne roja, los huevos, las verduras y los granos. Su
absorción depende en gran medida de su equilibrio en el cuerpo. Comúnmente, se
absorbe alrededor del 10% de la ingesta de hierro. Los bebés y los niños, en particular los
escolares, necesitan dietas ricas en hierro para su crecimiento, desarrollo psicomotor y
capacidad intelectual6. La evidencia de que la deficiencia de hierro dificulta el desarrollo
psicomotor y la función cognitiva está atrayendo cada vez más interés. Estas alteraciones
son particularmente preocupantes, ya que ocurren incluso en presencia de anemia
relativamente leve (niveles de Hb <11 g / dl) y su reversibilidad sigue siendo incierta.
Epidemiología
La anemia se considera la deficiencia nutricional más común en todo el mundo y en el
95% de los casos se asocia con una dieta pobre en hierro3, a pesar de que el hierro es el
segundo metal más abundante en la corteza terrestre. La anemia es más común en
lactantes, en niños de 3 a 6 años y en adolescentes de 11 a 17 años de edad10,11,
particularmente aquellos que viven en países en desarrollo, lo que constituye un serio
problema de salud pública3. La Organización Mundial de la Salud estima que alrededor
de dos mil millones de personas en todo el mundo, es decir, más del 30% de la población
mundial, están anémicas, lo que resalta la importancia de la anemia como problema de
salud pública tanto en países desarrollados como en desarrollo12,13. En los países
desarrollados, del 4,3 al 20% de la población, dependiendo de la edad y el sexo, se ven
afectados por la anemia ferropénica, mientras que en los países en desarrollo estas cifras
oscilan entre el 30 y el 48% 13. No obstante, actualmente hay pocos datos disponibles
sobre la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en adolescentes. Las estadísticas
publicadas en los Estados Unidos muestran tasas de prevalencia de deficiencia de hierro
del 9% en niñas de 12 a 15 años y del 16% en niñas de 16 a 19 años. En los niños, estas
tasas son más bajas14. Un estudio realizado en Suiza con adolescentes mostró una
prevalencia de anemia de 14.5% en niñas y 7.9% en niños15. En otros países europeos
como España, Suecia e Inglaterra, se ha informado que la prevalencia de anemia en
adolescentes es de alrededor del 4.0% 16,17. En los países en desarrollo, la situación es
más grave. En la India, se ha informado una prevalencia de anemia del 45% en las
adolescentes18. En Indonesia, las tasas de prevalencia fueron del 26% y el 11% para
niñas y niños, respectivamente19. En Jamaica, se identificó anemia en el 25% de los
adolescentes de 12 a 15 años de edad. 13 Estudios más recientes realizados en la ciudad
de Oporto en Portugal revelaron una prevalencia de anemia del 2,6% en adolescentes,
siendo la tasa más alta en niñas (4,1%) que en niños (1,0%) 20. En Brasil, aunque todavía
no se ha realizado una encuesta nacional multicéntrica, la comunidad científica está de
acuerdo en que la prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro es alta en todo el
país, afectando a todas las clases sociales independientemente de la región geográfica21,
con una tasa estimada de anemia del 20% en adolescentes22.
Los estudios poblacionales en los que se compara la prevalencia de la anemia en áreas
urbanas y rurales muestran que el porcentaje de individuos con anemia es mucho más
alto en las áreas rurales. Se estima que alrededor del 50% de los niños en las zonas
rurales de Brasil tienen anemia por deficiencia de hierro23, lo que hace que esta sea la
deficiencia nutricional más importante en las zonas rurales en comparación con las zonas
urbanas del país. Factores de riesgo para la anemia por deficiencia de hierro La
adolescencia es un período importante de vulnerabilidad nutricional debido a las mayores
demandas nutricionales para el crecimiento y el desarrollo durante esta fase. El
requerimiento de hierro es alto debido al crecimiento intenso y al desarrollo muscular, lo
que resulta en un aumento en el volumen de sangre24. En los adolescentes, la ingesta de
hierro en la dieta puede ser pobre como resultado de una ingesta inadecuada en este
momento particular de la vida o la dieta del adolescente puede haber sido pobre en hierro
desde la infancia; sin embargo, es vital que haya un nivel adecuado de hierro en la dieta
con suficiente biodisponibilidad para satisfacer las demandas del cuerpo durante este
momento particular de la vida24. Otra característica que es común entre los adolescentes
se refiere a un cambio en los hábitos alimentarios que resultan de la influencia de los
compañeros, una necesidad de autoafirmación dentro de la familia o como resultado de
los cambios conductuales o sociales que los adolescentes enfrentan durante esta fase25.
En este contexto, la comida también sirve como un vehículo que se utiliza para demostrar
sentimientos de rebeldía e insatisfacción, particularmente en familias en las que se está
dialogando. En la adolescencia, los trastornos alimenticios pueden incluir un rechazo a
comer, dietas excesivas para adelgazar y omitir comidas, todo debido a la importancia
indebida dada a la imagen corporal como resultado de publicidad inapropiada en los
medios y el culto de modelos ultrafinos, a menudo desnutridos. Otro aspecto importante
que debe tomarse en consideración se refiere a las consecuencias de los estilos de vida
actuales, con una dependencia cada vez mayor de los alimentos que se puede preparar
rápida y simplemente. La comida rápida es potencialmente dañina, ya que a menudo hay
importantes limitaciones nutricionales con este tipo de alimentos, incluyendo su alta
energía, contenido de grasa y sodio junto con su pobre contenido de fibra, vitaminas,
calcio y hierro26. En consecuencia, las dietas de los adolescentes suelen basarse en
valores socioeconómicos y socioculturales inadecuados, una imagen corporal
distorsionada, hábitos alimentarios familiares deficientes, la situación financiera de la
familia, los alimentos consumidos fuera del hogar, la disponibilidad, facilidad y rapidez de
la preparación de alimentos y la influencia de pares y de los medios. La mayoría de estos
factores contribuyen a una dieta pobre en hierro. Factores que predisponen a la anemia
por deficiencia de hierro La anemia por deficiencia de hierro es el resultado de un
prolongado desequilibrio entre la ingesta y la demanda de hierro2,3. Una gran cantidad de
factores que predisponen a la deficiencia de hierro han sido mencionados en la literatura,
especialmente la interrupción temprana de la lactancia materna exclusiva, la falta de
alimentos ricos en hierro en la dieta, el consumo frecuente de té, la prematuridad, el bajo
peso al nacer, la restricción del crecimiento intrauterino embarazos, sangrado perinatal,
nivel socioeconómico, escolaridad materna deficiente y condiciones de vida y
saneamiento básico deficientes2,11,27,28. Los factores más importantes que determinan
la anemia por deficiencia de hierro 1. Una dieta inadecuada, con pobre contenido de
hierro, micronutrientes y vitaminas, que conduce a una ingesta insuficiente de nutrientes
como hierro, ácido fólico, vitamina A, vitamina B12 y vitamina D29. Las deficiencias
múltiples de micronutrientes aún son comunes en todo el mundo y pueden estar
presentes a cualquier edad, lo que dificulta el desarrollo físico y cognitivo30. 2.
El uso de medicamentos y alimentos que inhiben la absorción de hierro, incluidos los
antiácidos, la aspirina, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y el consumo
excesivo de fitato, fosfato, oxalato y tanino29. 3. Sobrepeso y obesidad. La prevalencia de
sobrepeso y obesidad ha aumentado significativamente en niños y adolescentes y, en
estos individuos, la deficiencia de hierro puede estar relacionada con una dieta pobre en
micronutrientes y rica en calorías, con una mayor necesidad de hierro asociado con el
peso corporal, con la genética factores y / o al sedentarismo31,32. Además, el sobrepeso
y la obesidad conducen a un proceso inflamatorio continuo, que intensifica la anemia y
obstaculiza el tratamiento33. 4. Desnutrición, cuando, además de una dieta inadecuada,
existen otras condiciones asociadas posibles, como el síndrome de malabsorción y / o la
pérdida excesiva de hierro. En este contexto, estos pacientes también tienen
aplanamiento o atrofia de las vellosidades intestinales, dificultando la absorción de
micronutrientes34,35. 5. Otro grupo que merece atención particular consiste en atletas
adolescentes en quienes la prevalencia de deficiencia de hierro varía de 5 a 7.5%.
Además, están predispuestos a desarrollar "anemia deportiva". Este tipo de anemia
parece estar asociada con diversos factores, como la seudoanemia dilucional, la hemólisis
intravascular mecánica y la pérdida de hierro22,36,37. 6. Deficiencia de hierro causada
por pérdida de sangre como resultado de lesiones, accidentes o donación de sangre
(cada 500 ml de sangre donada por año da como resultado la pérdida de otros 0,5 mg de
hierro / día) 29. 7. Pérdida de hierro por parasitosis del tracto gastrointestinal (Entamoeba
histolytica, Necator ame - ricanus, Ascaris lumbricoides, Schistosoma mansoni, Trichuris
trichiura) 38, esofagitis, angiodisplasia, telangiectasia, gastritis atrófica, colitis, infección
por Helicobacter pylori, enfermedad celíaca39,40 , enfermedad inflamatoria del intestino,
diverticulosis, hemorroides, gastrectomía o gastroplastia (cirugía bariátrica), etc.41-45 8.
Pérdida de hierro genitourinaria de diversas etiologías46, incluyendo hemoglobinuria
nocturna paroxística y glomerulonefritis. 9. Embarazo, parto y uso de dispositivos
intrauterinos. 10. Menarquia y anormalidades menstruales en adolescentes, en
combinación con una dieta inadecuada. El sangrado menstrual abundante también es una
causa común de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en mujeres en
edad reproductiva. En estos casos, el sangrado menstrual es moderado, pero
crónicamente más pesado de lo normal, lo que causa un equilibrio ne - gativo de
hierro47,48. La anemia por deficiencia de hierro es menos común en varones
adolescentes que en niñas y esto se explica por el aumento fisiológico de los niveles de
hemoglobina causados por la maduración sexual. No obstante, la deficiencia de hierro
puede ser mayor en este grupo de edad debido a la expansión del volumen sanguíneo y
al aumento de la masa muscular38. Por otro lado, cualquier aumento en los niveles de
hemoglobina que podría esperarse en las niñas se compensa con la pérdida de sangre
menstrual49,50. Otros factores que pueden aumentar el riesgo de anemia y deficiencia de
hierro en las niñas incluyen el uso del dispositivo intrauterino, el embarazo y también el
parto29,51. 11. La asociación entre infección y anemia sigue siendo controvertida; sin
embargo, la reducción en los niveles de hemoglobina durante un proceso infeccioso se
presume que es el resultado de la alteración de la liberación de hierro desde el sistema
reticuloendotelial y la consiguiente reducción en la cantidad de hierro disponible para la
eritropoyesis51. La Tabla II enumera los factores más importantes responsables de la
anemia por deficiencia de hierro en adolescentes. La influencia de las hormonas como
causa de anemia en la adolescencia En la adolescencia, los niveles de hemoglobina son
más altos en hombres que en mujeres porque las prostaglandinas (PGE) facilitan la
actividad eritropoyética, tanto directamente (PGE 1) como a través de AMP cíclico (PGE
2). Los andrógenos estimulan la acción de la eritropoyetina aumentando o facilitando su
producción en las células madre eritroides. Por el contrario, los estrógenos inhiben los
efectos de la eritropoyetina52. Debido a los cambios en los requerimientos nutricionales
de los adolescentes -en la menarquia en las niñas y como resultado de los cambios
hormonales en la pubertad en los varones-, los niveles de hemoglobina difieren en función
del sexo, la edad o la etapa de madurez sexual12,53 (tabla I). . En las mujeres en edad
reproductiva, el sangrado menstrual define la anemia, que a veces requiere suplementos
orales diarios de hierro.
En las mujeres en edad reproductiva, el sangrado menstrual define la anemia, que a
veces requiere suplementos diarios de hierro por vía oral. Las mujeres en las que el
sangrado menstrual es excesivo, ya sea con respecto a la cantidad de días de éxtasis o a
la cantidad de flujo y la aparición de coágulos menstruales, deben controlarse
continuamente mientras exista una hemorragia uterina disfuncional47,54, una período en
que la suplementación de hierro puede ser requerida.
La fisiopatología de la anemia por deficiencia de hierro
La proteína más importante en lo que respecta a las reservas de hierro es la ferritina, que
se encuentra en casi todas las células del cuerpo, y las reservas de hierro se encuentran
principalmente en órganos como el bazo, el hígado y la médula ósea55,56. El nivel de
ferritina sérica es el indicador más preciso de las reservas de hierro corporal57. Los
niveles de ferritina plasmática disminuyen cuando hay una deficiencia de hierro que no se
complica con otra enfermedad concomitante. Esta reducción en la ferritina ocurre
temprano, mucho antes de que aparezcan las anormalidades en los niveles de
hemoglobina, niveles de hierro sérico o en el tamaño de eritrocitos. Por otro lado, los
niveles elevados de ferritina pueden ocurrir en presencia de infecciones, neoplasmas en
general, y en casos de leucemia, linfoma, cáncer de mama, enfermedad renal, artritis
reumatoide, hemocromatosis o hemosiderosis, así como también después del consumo
de alcohol55-57. La ferritina sérica, cuando se usa sola como parámetro único, no se
considera un buen indicador del estado nutricional de hierro de una población, ya que esta
medida no proporciona toda la información necesaria sobre la prevalencia de la
anemia27,28. Para llegar a un diagnóstico definitivo de anemia por deficiencia de hierro,
además de realizar un conteo sanguíneo completo (hemoglobina, hematocrito, recuento
de glóbulos rojos), deben medirse los niveles de ferritina y hierro sérico27,58. El hierro es
esencial para la mayoría de las criaturas vivas, ya que desempeña un papel en
numerosos procesos vitales que van desde los mecanismos de oxidación celular hasta el
transporte de oxígeno a los tejidos. La homeostasis del hierro está regulada
principalmente por la absorción de hierro en lugar de la excreción; por lo tanto, el nivel
sérico de hierro refleja el equilibrio entre la cantidad de hierro absorbido y la cantidad
utilizada por el cuerpo55,56. La deficiencia de hierro se desarrolla gradualmente y
progresivamente hasta que se establece la anemia57,59 (tabla III). La primera etapa de la
anemia consiste en la depleción de hierro o una liberación de hierro negativa. Se
caracteriza por un período de mayor vulnerabilidad (que afecta las reservas de hierro) y
puede progresar lentamente a una deficiencia más grave, con consecuencias funcionales.
A medida que se agotan las reservas de hierro, disminuyen los niveles de ferritina, con
valores de hierro <12 ng / ml correspondientes a las reservas agotadas de hierro29. La
segunda etapa, también conocida como "deficiencia de hierro", se caracteriza por una
fase de eritropoyesis. El hierro está agotado, pero la anemia todavía no está presente,
aunque las anomalías bioquímicas reflejan su incapacidad para producir hemoglobina
normalmente. El índice de saturación de transferrina es <16% y hay un aumento en el
ancho de distribución de glóbulos rojos (ADE) de más del 16% y una reducción en el
volumen corpuscular medio (VCM) <80 fl, ante la presencia de poblaciones de microcitos
y eritrocitos hipocrómicos2,4,29. La tercera etapa (anemia por deficiencia de hierro en sí)
se caracteriza por una reducción en el suministro de hierro a la médula ósea, lo que
reduce la síntesis de la hemoglobina y el contenido en células precursoras de eritrocitos.
El daño infligido al cuerpo aumenta a medida que disminuye la concentración de hierro
disponible2,29. Enfoque de diagnóstico Para diagnosticar la anemia por deficiencia de
hierro, se debe realizar un hemograma completo y medir los niveles séricos de
ferritina57,58,60,61. Cuando el hierro es deficiente, el cuerpo inicialmente recurre a sus
depósitos de hierro y, por lo tanto, los agota. Es en esta etapa que los niveles de ferritina
disminuyen; sin embargo, no hay anormalidades funcionales en este punto. A
continuación, los niveles séricos de hierro disminuyen, la saturación de transferrina
disminuye y aumenta la capacidad de unión al hierro; sin embargo, la anemia aún no está
presente. Es solo cuando la balencia de hierro negativa persiste que la anemia se
desarrolla o se manifiesta29,51.
El diagnóstico se basa en tres aspectos diferentes: una historia completa del paciente,
que se centra en posibles signos y síntomas; un examen físico detallado, teniendo
también en cuenta la maduración sexual del paciente; y pruebas de laboratorio. En la
mayoría de los casos, el inicio de la anemia es insidioso y los síntomas aparecen
gradualmente. Los principales síntomas son palidez, fatiga, disnea de esfuerzo,
taquicardia, palpitaciones, debilidad física, irritabilidad, anorexia, dolor de cabeza,
parestesias, crecimiento retardado, atrofia papilar de la lengua, koiloniquia, queilitis,
extremidades hinchadas, cambios en el apetito, cambios de humor, trastornos de atención
y bajo rendimiento escolar62. Los síntomas menos comunes asociados con la anemia
incluyen: hemorragia mayor como resultado de una variedad de diferentes enfermedades
o lesiones que pueden conducir a un estado de shock y anemia aguda. La adolescencia
es un período de profundos cambios físicos y psicológicos antes de que comience la vida
adulta. Por lo tanto, los pediatras deben estar atentos a una variedad de facetas físicas,
de comportamiento y sociales, además de las patologías que tienden a ser características
de este período de la vida. La estadificación puberal permite al médico establecer el grado
de madurez de su paciente adolescente, hacer correlaciones entre los diferentes
fenómenos relacionados con la pubertad, estimar el tiempo probable de la menarca, el
momento del crecimiento acelerado y la altura final. Además, le permite al médico ofrecer
al adolescente una guía previa sobre los eventos relacionados con la pubertad que aún
están por venir, brindar consejos para seleccionar las actividades de entrenamiento más
apropiadas para él, interpretar las pruebas complementarias correctamente y tratar las
patologías. asociado con la pubertad63. La madurez sexual se puede organizar
evaluando los senos y el vello púbico de las niñas y los genitales externos y el vello
púbico de los niños. Los senos y los genitales masculinos se evalúan de acuerdo con su
tamaño, forma y características, mientras que el vello púbico se clasifica según sus
características, cantidad y distribución (tablas IV y V). La etapa 1 siempre corresponde a
la prepubertad y la etapa 5 a la fase adulta posterior a la pubertad. Por lo tanto, las etapas
2, 3 y 4 caracterizan la pubertad. Este sistema de clasificación se conoce generalmente
como la escala de Tanner1,63. El examen clínico del paciente adolescente debe tener en
cuenta la escala de Tanner (tablas IV y V), recordando que los requerimientos de hierro
del adolescente aumentan durante el crecimiento puberal64. El crecimiento máximo
ocurre durante la etapa 4 de Tanner cuando hay una gran formación de masa muscular.
En las niñas, la menarca ocurre en la etapa 4 de Tanner, un momento en que el
crecimiento ya se está desacelerando. Durante los primeros 2-3 años después de la
menarca, los ciclos menstruales y el sangrado son generalmente irregulares debido a la
inmadurez del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, con la consecuente pérdida de hierro62.
El estado nutricional de los adolescentes es importante y debe evaluarse de acuerdo con
su índice de masa corporal (IMC) y su índice de maduración sexual65 para permitir la
identificación oportuna de cualquier trastorno nutricional.
El estado nutricional debe evaluarse sistemáticamente. El estudio de laboratorio inicial
para la anemia consiste en un conteo sanguíneo completo y recuento de reticulocitos. Un
recuento de eritrocitos de <3.9 millones / ml, junto con niveles de hemoglobina <12 g / dl
en niñas adolescentes o <12.5 g / dl en niños y hematocrito <33%, confirma la hipótesis
de la anemia. Además de estas pruebas, los índices de eritrocitos como el bajo MCV, el
mayor coeficiente de variación de RDW y la reticulocitopenia (<0.5%) sugieren una
deficiencia de hierro37,66. Cuando se sospecha una deficiencia de hierro, se deben
cuantificar las reservas totales de hierro corporal. Las alteraciones en los niveles séricos
de hierro solo son detectables cuando las reservas de hierro ya se han agotado. Los
niveles de <30 mcg / dl son indicativos de baja transferrina, un índice con alta sensibilidad
para la deficiencia de hierro siempre que sea <16%. La capacidad total de depósito de
hierro y la protoporfirina libre de eritrocitos están por encima de lo normal en presencia de
deficiencia de hierro67,68. La ferritina es el primer indicador de deficiencia de hierro y el
de mayor especificidad cuando los niveles son <12 ng / ml68,69 o <15 ng / ml en
adolescentes3. Sin embargo, en estados infecciosos, inflamatorios o malignos, los niveles
de ferritina pueden ser altos, ya que es un reactante de fase aguda67,68. Por lo tanto,
aunque todas estas pruebas son útiles, ninguna prueba única es aceptable sola para un
diagnóstico de deficiencia de hierro y, siempre que sea posible, la medición de ferritina
debe tener prioridad entre los marcadores de la tienda de hierro. Otras pruebas pueden
ayudar a diagnosticar anemia, incluida la capacidad de fijación de hierro, la absorción de
transferrina, la protoporfirina eritrocítica libre, los receptores de transferrina y también la
prueba de médula ósea, que aunque es útil para establecer un diagnóstico de anemia
ferropénica utilizado cuando el diagnóstico resulta difícil y todos los demás métodos ya se
han intentado70,71. Evaluación del tracto gastrointestinal en pacientes con anemia por
deficiencia de hierro La evaluación del tracto gastrointestinal forma parte integral y
obligatoria de la investigación de cualquier paciente de cualquier edad con anemia
ferropénica. Las principales pruebas utilizadas para investigar el tracto digestivo son un
análisis de sangre oculta en heces, una endoscopia gastrointestinal superior y una
colonoscopia. En el caso de los pacientes cuyos resultados son normales en todas estas
pruebas, otros como la gammagrafía con eritrocitos marcados, la angiografía y la cápsula
endoscópica se pueden realizar5,8,11. Es importante tener en cuenta que la anemia por
deficiencia de hierro refractaria al hierro puede ocurrir como un síntoma de la enfermedad
celíaca. También se debe recordar que la anemia puede ocurrir en pacientes con
enfermedad por reflujo gastroesofágico, en alergias a los alimentos y en la enfermedad
inflamatoria intestinal. Aunque el hallazgo de anormalidades del tracto digestivo superior
en la endoscopia es común e incluye esofagitis, gastritis y hernia de hiato, en muchos
casos, estas condiciones no explican por sí solas la presencia de deficiencia de hierro.
Por otro lado, la colonoscopia puede revelar procesos infecciosos o inflamatorios, pólipos
o causas neoplásicas8. Es importante confirmar el historial clínico del paciente, verificar si
está en uso de ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios o anticoagulantes, y si tienen un
historial de sangrado anormal para que un posible diagnóstico de coagulopatía (por
ejemplo, von Enfermedad de Willebrand) se puede investigar29,51. Diagnóstico
diferencial de la anemia microcítica El diagnóstico diferencial más importante en pacientes
con anemia por deficiencia de hierro es la beta-talasemia menor. En la beta-talasemia
menor, el conteo de glóbulos rojos es normal o elevado, la ADE es <18% y hay un
aumento en la hemoglobina A2 (HbA2) 70. Cuando la talasemia menor se asocia con
anemia por deficiencia de hierro, la medición de la HbA2 se ve afectada y los leves son
más bajos.
Por lo tanto, si se sospecha de esta asociación, las reservas totales de hierro en el cuerpo
deben corregirse antes de medir la HbA2. La ferritina sérica <12 ng / ml prácticamente
confirma la anemia por deficiencia de hierro, mientras que los valores> 100 ng / ml
excluyen este diagnóstico, incluso en presencia de una enfermedad inflamatoria o
hepática. Otro diagnóstico diferencial para la anemia por deficiencia de hierro es la
anemia por enfermedades crónicas. En esta situación, los valores de hemoglobina
normalmente fluctúan entre 9 y 11 g / dl. En general, este tipo de anemia es asintomática
u oligosintomática y se asocia con la presencia de una enfermedad inflamatoria o
infecciosa o con neoplasia. Por lo general, es una forma de anemia normocrómica y
normocítica; sin embargo, puede ser microcítico e hipocrómico. Los niveles séricos de
hierro y la saturación de transferrina son bajos; sin embargo, la ferritina es normal o
electiva, con niveles normales o altos de hierro en la médula ósea5,11,31,36. Prevención
La prevención de la anemia ferropénica debe basarse en cuatro enfoques: 1.
Asesoramiento nutricional para mejorar la calidad de la dieta. La lactancia debe ser
alentada; 2. Terapia de suplementos de hierro; 3. Fortificación de alimentos; 4. Control de
infección. Proporcionar asesoramiento dietético es fundamental y es importante explicar
que la biodisponibilidad del hierro obtenido de la carne (carne roja o blanca) es mayor.
Además de la carne, se debe alentar a las personas a consumir frutas cítricas, verduras y
legumbres y se les debe advertir que eviten los refrescos, el té, el café, la cantidad
excesiva de leche y los cereales que reducen la absorción de hierro51. No se recomienda
la prevención primaria de la deficiencia de hierro en adolescentes. Algunos investigadores
defienden la prescripción de suplementos de hierro a adolescentes como prevención
secundaria debido a la alta prevalencia de deficiencia de hierro en esta población,
particularmente en niñas69 y en adolescentes atléticos. La Academia Estadounidense de
Pediatría recomienda que las adolescentes se realicen anualmente una vez que se
controle la menarca y los niños durante su etapa de crecimiento para identificar la anemia.
En Brasil, el Ministerio de Salud decretó que todo el trigo y la harina de maíz producidos a
partir de julio de 2004 se complementen con hierro52. Otros alimentos como la leche
también están fortificados con hierro, lo que ayuda a prevenir la anemia72. Por lo tanto,
teniendo en cuenta las diferencias de opinión con respecto a la prevención de la anemia
por deficiencia de hierro en adolescentes, esta decisión debe individualizarse de acuerdo
con los factores de riesgo presentes en esta población, que incluyen bajo nivel
socioeconómico, desnutrición, obesidad, intensidad actividad física, una dieta pobre en
hierro, enfermedad crónica o antecedentes de pérdida de sangre menstrual> 80 ml / mes.
Los adolescentes en estas categorías deben someterse a un cribado y deben realizarse
un recuento sanguíneo completo y una medición de ferritina73,74. Tratamiento Formas de
suplementos de hierro y sus beneficios La deficiencia de hierro y sus muchas
consecuencias se pueden corregir de manera simple, económica y efectiva. El enfoque
más común es proporcionar suplementos de hierro a mujeres embarazadas y en período
de lactancia ya bebés que amamantan dentro de un programa de atención médica
primaria. A pesar de la eficacia confirmada de estos programas, su efectividad a veces es
muy baja. El objetivo principal de las intervenciones dietéticas es aumentar las reservas
de hierro del cuerpo75. Terapia de suplementación Se deben prescribir suplementos de
hierro a todos los pacientes con un diagnóstico de anemia, ya que los cambios en la dieta
por sí solos no pueden corregir la anemia por deficiencia de hierro. La modalidad oral es
la sumplementación oral, reservándose la administración parenteral a pacientes que no
toleran los suplementos orales75. Las sales de hierro (sulfato ferroso, fumarato y
gluconato) son altamente biodisponibles, de rápida absorción y de bajo costo. Como la
absorción de estas sales se ve obstaculizada por los alimentos, deben tomarse una hora
antes de las comidas. Por otro lado, pueden provocar efectos secundarios
gastrointestinales como diarrea, dolor epigástrico, náuseas y estreñimiento51. Las
terapias con sales ferrosas y quelatos de hierro son efectivas y causan pocos efectos
secundarios. Además, su absorción no se ve afectada por la comida; por lo tanto, pueden
tomarse en ayunas o durante las comidas. Su mayor inconveniente es el costo. La dosis
de tratamiento depende de la gravedad de la anemia.
Para los bebés, la dosis recomendada es de 4-5 mg / kg / día de hierro elemental. Para
adolescentes y adultos, la dosis es de 60 mg de hierro elemental dos veces al día en el
caso de anemia moderada76. El tratamiento debería dar como resultado un aumento en
los niveles de hemoglobina de 1.0 g / dl en un mes. Después de que los niveles de
hemoglobina vuelvan a la normalidad, se debe mantener el tratamiento con la misma
dosis durante al menos 4-8 semanas para reponer las reservas de hierro del cuerpo51.
Las transfusiones de sangre rara vez son necesarias y están restringidas a casos graves
en los que existe una pérdida significativa de sangre y un riesgo de descompensación
cardíaca51. Los alimentos fortificados con hierro son importantes y se han publicado
varios estudios que muestran su efectividad77,78. El control de las infecciones es
importante, ya que el hierro también se reduce en las enfermedades crónicas y esto
puede dar lugar a un diagnóstico erróneo de anemia por deficiencia de hierro. Se sabe
que las infecciones gastrointestinales y del tracto respiratorio predisponen a un
agotamiento de las reservas de hierro en el cuerpo debido a la disminución de la
producción de hemoglobina y la absorción de hierro70,79. Conclusión En vista de la
magnitud de este problema y la cantidad de factores de riesgo involucrados, se deben
tomar medidas urgentes y sistemáticas para prevenir y tratar la anemia por deficiencia de
hierro en adolescentes. La anemia por deficiencia de hierro es común en todo el mundo.
Se estima que el 25% de la población se ve afectada por la deficiencia de hierro y los
grupos más comunes afectados son los niños de 4-24 meses de edad, los escolares, las
adolescentes y las mujeres embarazadas y lactantes80. Los estudios muestran una alta
prevalencia de alrededor del 20% de la anemia ferropénica en adolescentes81. Fortificar
los alimentos con hierro es la medida más efectiva para combatir la deficiencia de hierro
en una población, ya que esta estrategia se extiende a todos los grupos socioeconómicos.
El uso de fórmulas de leche enriquecida ha contribuido a una disminución de la deficiencia
de hierro en los lactantes de varios países. En Brasil, la experiencia más amplia ha sido
con el uso de leche fortificada, en forma de polvo o líquida, con resultados que han
demostrado ser satisfactorios tanto para la prevención como para el tratamiento de la
anemia77,80. La anemia ferropénica sigue siendo un importante problema de salud
pública en Brasil a pesar de todos los conocimientos disponibles sobre medidas de
intervención. Diversos estudios de investigación han publicado excelentes resultados con
el establecimiento de medidas preventivas o de tratamiento como alimentos fortificados
con hierro y suplementos de hierro, medidas que siempre deben implementarse junto con
el asesoramiento dietético20,82. La estrategia ideal es tratar profilácticamente y reconocer
a las personas en riesgo de desarrollar anemia lo más temprano posible para prevenir la
aparición de la enfermedad y sus complicaciones. Por lo tanto, educar a los profesionales
de la salud para implementar estrategias preventivas, tratar las infecciones y detectar la
deficiencia de hierro y la anemia en una etapa temprana es vital50. Pocos estudios
poblacionales se han llevado a cabo en Brasil específicamente sobre la anemia por
deficiencia de hierro en adolescentes; por lo tanto, es necesario un mayor análisis en
profundidad de los hábitos alimentarios y la anemia en este grupo de edad en las
diferentes regiones geográficas del país.