PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENGKUBANG
Jalan Pasar Damar Desa Mengkubang Kecamatan Damar
Email : puskesdamar@belitungtimurkab.go.id, pkm.mkb@gmail.com

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTEN

NOMOR : / /PKM-MKB/20…..

Yang bertandatangan di
bawahiniBidanPuskesmasMengkubangdenganinimenerangkanbahwa :
Nama : ………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..

CalonSuami
Nama : ………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..

Bahwa
……………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….

Demikiansuratinidibuat agar dapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Tempat, Tanggal dan Tahun

NAMA JABATAN (BIDAN)

NAMA PEJABAT
NIP……………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENGKUBANG
Jalan Pasar Damar Desa Mengkubang Kecamatan Damar
 Email : puskesdamar@belitungtimurkab.go.id, pkm.mkb@gmail.com

PELAYANAN SUS CATEN (KURSUS PENGANTEN)

IDENTITAS
Calon Isteri : ……………………………. Calon : …………………………….
Suami
Umur : ……………………………. Umur : …………………………….
Pendidikan : ……………………………. Pendidikan : …………………………….
Pekerjaan : ……………………………. Pekerjaan : …………………………….
Alamat : ……………………………. Alamat : …………………………….

1. PEMERIKSAAN FISIK
Menstruasi :
BB : ……Kg TD : ……..mmHg S : ……o C
TB : ……Cm N : ……..X/mnt TPU : ……Cm
LILA : ……Cm P : ……..X/mnt DJJ : ……X/mnt

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HB : ……..gr/dl HBSAG : ……………..
GOL DARAH : ……..RH ( ) IMS : ……………..
B2G : PP TEST : ……………..

3. STATUS TT :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..

4. KONSELING
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..

5. KESIMPULAN
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..

Yang Memberi Damar,………………2018

Pelayanan Konseling
Bidan Calon Isteri Calon Suami

(…………………………) (…………………………) (…………………………)