PUSKESMAS : SB. Rejo Jlh. PUSTU : 04 Jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang : 502 Jlh. Persalinan : 17 Jlh.

. Balita Di Timbang : 502 Jlh. Persalinan : 17 Jlh. Kelahiran hidup: 17

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 27 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 -

2 Sido Mulyo 27 - 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

3 Sendang Rejo 27 - 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Sambirejo 27 1/0 2/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kwala Begumit 27 1/0 2/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

6 Perdamaian 27 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

7 Suka Makmur 27 - 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 10-08-2017
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYAN)
Tindak lanjuk yang telah/akan diambil……………………………………………………………………………………….. NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo Jlh. PUSTU : 04 Jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :503 Jlh. Persalinan : 17 Jlh. Kelahiran hidup: 17

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 28 - 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 -

2 Sido Mulyo 28 - 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

3 Sendang Rejo 28 - 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Sambirejo 28 1/0 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kwala Begumit 28 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

6 Perdamaian 28 - 2/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

7 Suka Makmur 28 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 10-08-2017
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjuk yang telah/akan diambil……………………………………………………………………………………….. NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo lh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :499 Jlh. Persalinan : 17 Jlh. Kelahiran hidup: 17

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 29 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 -
- -
2 Sido Mulyo 29 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -
- -
3 Sendang Rejo 29 - 2/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Sambirejo 29 - 3/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kwala Begumit 29 1/0 3/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

6 Perdamaian 29 - 2/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

7 Suka Makmur 29 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 10-8-2017
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 2007012 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo lh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang : 498 Jlh. Persalinan : 17 Jlh. Kelahiran hidup: 17

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 30 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 -

2 Sido Mulyo 30 -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

3 Sendang Rejo 30 -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Sambirejo 30 - 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kwala Begumit 30 1/0 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

6 Perdamaian 30 - 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

7 Suka Makmur 30 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 10-8-2017
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang : 550 Jlh. Persalinan : 17 Jlh. Kelahiran hidup: 17

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 -

2 Sido Mulyo 31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

3 Sendang Rejo 31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Sambirejo 31 1/0 2/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kwala Begumit 31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

6 Perdamaian 31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

7 Suka Makmur 31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 10-08-2017
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang : 503 Jlh. Persalinan : 19 Jlh. Kelahiran hidup: 19

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 07 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 -

2 Sido Mulyo 07 - 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5 -

3 Sendang Rejo 07 1/0 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Sambirejo 07 1/0 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kwala Begumit 07 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

6 Perdamaian 07 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

7 Suka Makmur 07 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 10-03-2016
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang : 499 Jlh. Persalinan : 17 Jlh. Kelahiran hidup: 17

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BGM0
BBLR
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 08 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 -

2 Sido Mulyo 08 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5 -

3 Sendang Rejo 08 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Sambirejo 08 1/0 2/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kwala Begumit 08 - 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

6 Perdamaian 08 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

7 Suka Makmur 08 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 10-03-2016
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang : 498 Jlh. Persalinan : 21 Jlh. Kelahiran hidup: 21

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 09 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 -

2 Sido Mulyo 09 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5 -

3 Sendang Rejo 09 - 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Sambirejo 09 - 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kwala Begumit 09 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

6 Perdamaian 09 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 -

7 Suka Makmur 09 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 10-03-2016
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :550 Jlh. Persalinan : 14 Jlh. Kelahiran hidup: 14

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 13 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 -

2 Sido Mulyo 13 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5 -

3 Sendang Rejo 13 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Sambirejo 13 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kwala Begumit 13 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

6 Perdamaian 13 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 13 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 10-03-2016
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 00
PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :735 Jlh. Persalinan : 18 Jlh. Kelahiran hidup: 18

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 27 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 27 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 27 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 27 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 27 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 27 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 27 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 03 – 08 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :650 Jlh. Persalinan : 19 Jlh. Kelahiran hidup: 19

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 28 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 28 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 28 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 28 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 28 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 28 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 28 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 03 – 08 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :650 Jlh. Persalinan : 19 Jlh. Kelahiran hidup: 19

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 28 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 28 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 28 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 28 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 28 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 28 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 28 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 03 – 08 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang : 735 Jlh. Persalinan : 18 Jlh. Kelahiran hidup: 18

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 30 - - - 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 30 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 30 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 30 1/10 - 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 30 1/10 - - 2/10 - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 30 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 30 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 03 – 09 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Plh Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (dr. ETTY RUSMAINY) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19760411 200604 2 007 NIP: 19741223 200701 2 005
PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang : 668 Jlh. Persalinan : 19 Jlh. Kelahiran hidup: 19

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 31 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 31 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 31 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 03 – 09 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Plh. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (dr. ETTY RUSMAINY) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19760411 200604 2 007 NIP: 19741223 200701 2 005
PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang : 680 Jlh. Persalinan : 19 Jlh. Kelahiran hidup: 19

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 32 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 32 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 32 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 32 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 32 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 32 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 32 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 03 – 09 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Plh.Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (dr. ETTY RUSMAINY) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19760411 200604 2 007 NIP: 19741223 200701 2 005
PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang : 550 Jlh. Persalinan : 19 Jlh. Kelahiran hidup: 19

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 32 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 32 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 32 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 32 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 32 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 32 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 32 - 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 03 – 09 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Plh.Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (dr. ETTY RUSMAINY) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19760411 200604 2 007 NIP: 19741223 200701 2 005
PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :550 Jlh. Persalinan : 18 Jlh. Kelahiran hidup: 18

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 40 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 40 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 40 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 40 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 40 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 40 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 40 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 03 – 09 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :650 Jlh. Persalinan : 19 Jlh. Kelahiran hidup: 19

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 41 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 41 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 41 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 41 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 41 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 41 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 41 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 03 – 09 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :650 Jlh. Persalinan : 19 Jlh. Kelahiran hidup: 19

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 42 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 42 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 42 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 42 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 42 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 42 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 42 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 03 – 09 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :735 Jlh. Persalinan : 18 Jlh. Kelahiran hidup: 18

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 43 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 43 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 43 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 43 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 43 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 43 1/10- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 43 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 03 – 09 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :550 Jlh. Persalinan : 18 Jlh. Kelahiran hidup: 18

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 44 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 44 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 44 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 44 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 44 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 44 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 44 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo,1 0 – 10 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :650 Jlh. Persalinan : 19 Jlh. Kelahiran hidup: 19

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 45 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 45 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 43 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 45 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 45 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 45 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 45 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo,1 0 – 11 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :668 Jlh. Persalinan : 18 Jlh. Kelahiran hidup: 18

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 46 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 46 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 46 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 46 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 46 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 46 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 46 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo,1 0 – 11 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :735 Jlh. Persalinan : 18 Jlh. Kelahiran hidup: 18

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 47 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 47 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 47 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 47 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 47 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 47 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 47 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo,1 0 – 11 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :550 Jlh. Persalinan : 17 Jlh. Kelahiran hidup: 17

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 48 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 48 - 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 10 – 12 - 2015
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang : 178 Jlh. Persalinan : 19 Jlh. Kelahiran hidup: 19

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 48 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 48 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 10 – 01- 2016
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :180 Jlh. Persalinan : 20 Jlh. Kelahiran hidup: 20

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 2 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 2 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 2 1/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 10 – 01 - 2016
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
PPPpKasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
 PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :180 Jlh. Persalinan : 21 Jlh. Kelahiran hidup: 19

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 48 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 10 – 01- 2016
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005
PUSKESMAS : SB. Rejo jlh. Lapor: 04 Jlh. Balita Di Timbang :179 Jlh. Persalinan : 19 Jlh. Kelahiran hidup: 19

PNEOMONIA>5 THN

MARAS & KWASH

KEMATIAN BAYI

KEMATIAN NEO

ANEMIA BUMIL
KEMATIAN IBU
TETANUS NEO

KLUASIOKOR

LAHIR MATI
MARASMUS
CAMPAK
POLIO/AFP
MINGGU KE

DIARE

KOLERA

DIFTERI

BBLR

BGM
DBD

PES

TB
DESA/ ***
NO
KELURAHAN

<5th >5th <2th >2th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tanjung Jati 1 1/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

2 Sido Mulyo 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7 -

3 Sendang Rejo 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

4 Sambirejo 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

5 Kwala Begumit 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 -

6 Perdamaian 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

7 Suka Makmur 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

Ket….. jenis potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Diketahui Oleh: Sambirejo, 10 – 01 - 2016
*Minggu pengiriman laporan Ka. Puskesmas Sambirejo Yang membuat Laporan
**Diisi minggu kejadian Kec. Binjai Kab. Langkat
***Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4-18 diisi kasus/kematian (mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit.st.gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna disebutkan………………………..
Desa yang menunjukkan kenaikan………………………………………………………………………………
Kasus kelompok umur………………………………………………………………………………………………….............. (ARLINA PRIHHESTI, SKM) (HENI RAHMAYANI)
Tindak lanjut yang telah/akan diambil NIP. 19650820 1988 012 001 NIP: 19741223 200701 2 005