Dari Adhie PDF

TINDAK LANJUT
PERBAIKAN
STRATEGIS
RSUD. A. MAKKASAU KOTA PAREPARE
TAHUN 2018
BERDIRI : TAHUN 1924
STATUS : Mengalami 2 kali peningkatan status dan status terakhir pada
tanggal 3 November 2010 yaitu menjadi Pola Pengelolaan Keuangan Ba
dan Layanan Umum Daerah (BLUD) tingkat penuh berdasarkan keputus
an Walikota Parepare No.475 Tahun 2010.
PIMPINAN :
Pernah dipimpin oleh dokter berkebangsaan Belanda dan Pakistan.
Telah mengalami 11kali pergantian pimpinan dan sejak 8 Juni 2017 dijab
at oleh Pelaksana Tugas Sementara, dr.Hj. RENNY ANGGRAEN
Y SARI, MARS, DPDK .
AKREDITASI :
Mendapatkan akreditasi untuk 12 jenis pelayanan Pada tanggal 9 februa
ri 2007 dengan nomor sertifikat HK.00.06.3.5.739.
Akreditasi Versi 2012 pada tanggal 15 Mei 2017 dengan hasil predikat k
elulusan tingkat MADYA dengan nomor : KARS-SERT/749/VI/2017.
DIREKTUR DARI MASA KE MASA
dr. Hj. Renny Anggraeny Sari, MARS, DPDK
2017-SEKARANG
dr. H. Muhammad Yamin dr.H.Kamaruddin Said,Sp.B,FICS,MARS

2015-2016 2014 - 2015
dr.Jamal Sahid, M.Kes dr. Hj. Darauleng Dm

2010 - 2014 1994 - 2000
dr. Nurfiah A. Patiroi, MHA

dr.Hj.Andi Besse Dewagong,M.Kes2000 -
2010
1987-1994
dr. Hawahid Baelang

dr.Hj. Nuraida Nurdin
1968 - 1969
1979 - 1987
dr. Hj.A.Dabiah Wahid dr. Debats & dr. Maani

1969 - 1979 1968 - 1969
AKREDITASI PELAYANAN
Pada tanggal 10 Januari 2005, Rumah Sakit Umum Daerah Andi Makkasau Kota
5 Parepare telah berhasil memperoleh sertifikat akreditasi penuh tingkat dasar oleh
PELAYANAN Tim Komite Akreditasi Rumah Sakit berdasarkan Keputusan Menkes RI No.
HK.00.06.3.5.140 untuk 5 (Lima) jenis pelayanan, antara lain: Administrasi
Manajemen, Pelayanan Medis, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Keperawatan
dan Pelayanan Rekam Medis
Pada tanggal 9 Februari 2007,RSUD Andi Makkasau Kota
12 Parepareberhasil memperoleh sertifikat akreditasi penuh tingkat
PELAYANAN lanjutan berdasarkan Keputusan Menkes RI No. HK.00.06.3.5.739 untuk
12 jenis pelayanan, antara lain: Administrasi Manajemen, Pelayanan
Medis, Pelayanan Gawat darurat, Pelayanan Keperawatan, Rekam
Medis, Farmasi, K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja), Radiologi,
Laboratorium, Kamar Operasi, Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Perinatal Resiko Tinggi.
AKREDITASI
VERSI
Pada tanggal 15Mei 2017,RSUD Andi Makkasau
KARS 2012 Kota Parepareberhasil memperoleh sertifikat
akreditasi tingkat Madyadengan nomor. KARS-
SERT/749/VI/2017 untuk 15 jenis pokja, antara
lain: MKI, PPK, PMKP, MDGS, MFK, SKP, PP, PPI, AP,
APK, HPK, MPO, KPS, PAB dan TKP.
VISI, MISI dan MOTTO
•VISI :
Menjadi Pusat Pelayanan Kesehatan dan Pendidikan
“
yang Unggul dan Berstandar Internasional ”,

•MISI :
•Meningkatkan Daya Saing Rumah Sakit Melalui Pelayanan Unggulan
•Menyelenggarakan Pelayanan, Pelatihan dan Penelitian Kesehatan
•Mewujudkan Tata Kelola Rumah Sakit yang Professional dan Transparan.
•Memberikan Pelayanan yang Bermutu dan Berorientasi Kepada Pelanggan
•MOTTO :
“KESELAMATAN PASIEN YANG UTAMA”
(The main patient safety)
STRUKTUR ORGANISASI
RSUD. A. Makkasau Kota Parepare
TENAGA DOKTER / Maret 2018
RSUD. Andi Makkasau Kota Parepare
Tenaga Dokter Spesialis 39 Orang
Tenaga PNS 31 Orang

Tenaga Kontrak 8 Orang
Tenaga Dokter Umum 14 Orang
Tenaga PNS 7 Orang

Tenaga Dokter GIGI 5 Orang
Tenaga PNS 4 Orang

TOTAL 58 Orang
PELAYANAN SPESIALISTIK
PELAYANAN UNGGULAN
1 HEMODIALISA
2 NICU
PELAYANAN KLINIK RAWAT JALAN 3 LAPAROSCOPY
4 CT SCAN
Menjaga loyalitas dan menjalin komunikasi dengan pelanggan
Kegiatan Home Visit RS. yang telah menjalani perawatan Rawat Jalan & Rawat
Inap melalui pelayanan kunjungan rumah ( Door To Door )
INOVASI
PELAYANAN Memfasilitasi Mobil Ambulance
Gratis bagi pasien yang tidak
Penyediaan Mobil mampu, yang telah menjalani
Peduli Sehat perawatan inap untuk diantar
pulang ke rumah dalam wilayah
Kota Parepare
Memberikan kemudahan bagi

Pendaftaran Online pasien rawat jalan yang tidak
Via Web & WA ingin mengantri di Loket
Pendaftaran Rawat Jalan
KERJASAMA INSTITUSI PENDIDIKAN
RSUD Andi Makkasau sebagai salah satu Rumah Sakit Jejaring Pendidikan dari
beberapa Universitas, telah melaksanakan kerjasama di Bidang Pendidikan
antara lain :
1. Kerjasama dengan Fak. Kedokteran UMI Makassar : Praktik Klinik Kepaniteraan (Ko-Ass)
2. Kerjasama dengan Fak. Kedokteran Univ. Pattimura Ambon : Praktik Klinik Kepaniteraan (Ko-Ass)
3. Kerjasama dengan Fak. Kedokteran UNHAS Makassar : Residensi Dokter Spesialis
4. Kerjasama dengan Fak. Kedokteran UNHAS : Residensi S2 Magister Keperawatan
5. Kerjasama dengan FKM UNHAS & UMI Makassar : Residensi S2 MARS dan S2 Magister Kesehatan
6. Kerjasama dengan beberapa Institusi Kesehatan lainnya : Praktik Klinik Keperawatan dan Praktik
Klinik Kebidanan
7. Kerjasama dengan beberapa Institusi Kesehatan lainnya : Praktik Klinik Laboratorium dan Farmasi
TINDAK LANJUT RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS
REKOMENDASI KARS
KELOMPOK POKJA EP
1 KELOMPOK TANDAR PELAYANAN
a Akses Pelayanan dan Kontinuitas ( APK ) 27
b Akses Pasien ( AP ) 40
c Pelayanan Pasien ( PP ) 14
d Pelayanan Anastesi dan Bedah ( PAB ) 12
e Hak Pasien dan Keluarga ( HPK ) 24
f Manajemen Penggunaan Obat ( MPO ) 16
2 KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

a Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( PMKP ) 26
b Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK ) 56
c Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengaearahan ( TKP ) 43
d Kualifikasi dan Pendidikan Staf ( KPS ) 21
e Manajemen Komunikasi dan Informasi ( MKI ) 45
3 KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP ) 6
b Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI ) 26
c Pendidikan Pasien dan Keluarga ( PPK ) 15
4 KELOMPOK SASARAN MENUJU MILLENIUM DEVELOPMENTS GOAL 13

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
POKJA APK
RSUD ANDI MAKKASAU KOTA PAREPARE
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENU- METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERA-

ELEMEN PENILAIAN HAN EP PERBAIKAN PENCAPAI-AN JAWAB NGAN
1. APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan darurat, Membuat pelatihan triage Pelatihan triage bagi Tenaga dokter dan 25 -26 April 2018 Bagian diklat 10
mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk dokter dan perawat IGD perawat mengikuti
asesmen dan pengobatan.) pelatihan triage
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. Ada sertifikat

triage
2. APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan Membuat form penundaan Membuat form - ada kebijakan Juni 2017 – Mei Manajemen 10
kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu pelayanan penundaan pelayanan tentang penundaan 2018 Pelayanan
atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan pelayanan
pengobatan. )
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan - ada Panduan

atau menunggu dan memberikan informasi penundaan
tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan pelayanan
keperluan klinik mereka.
- ada SOP
penundaan
pelayanan
3. (Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik Meningkatkan Meningkatkan - Sosialisasi SOP Juni 2017 – Mei Manajemen 5
pasien pada waktu menunggu atau penundaan dokumentasi penundaan dokumentasi penundaan penundaan 2018 Pelayanan
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) pelayanan dan pelayanan dan pelayanan
memasukkan di rekam memasukkan di rekam
medis medis
3. Informasi di dokumentasikan didalam rekam - Dokumentasi

medis. penundaan
pelayanan di rekam
medis
4. APK.1.3.(Rumah sakit berusaha mengurangi Membuat survey populasi Membuat survey Ada survey Juni 2017 – Mei Bagian rekam medis 5
kendala fisik, bahasa dan budaya serta untuk mengidentifi-kasi populasi untuk populasi pasien 2018
penghalang lainnya dalam memberikan hambatan mengidentifika-si
pelayanan. ) hambatan
1. Pimpinan dan staf rumah sakit

mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi
pasiennya.
5 (Rumah sakit berusaha mengurangi kendala Identifikasi hambatan Membuat daftar - ada kebijakan Juni 2017 – Mei Manajemen 5
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang berdasarkan survey hambatan 2018 Pelayanan
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) populasi
- ada SPO
Hambatan
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
mencari pelayanan.
6 (Rumah sakit berusaha mengurangi kendala Membuat SOP untuk Membuat SOP hambatan - ada kebijakan Juni 2017 – Mei Manajemen 5
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang mengatasi hambatan 2018 Pelayanan
lainnya dalam memberikan pelayanan. )
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak - ada SOP

dari hambatan dalam memberikan pelayanan Hambatan
7 (Rumah sakit berusaha mengurangi kendala Sosialisasi mengenai SPO Sosialisasi SPO Sosialisasi SPO Juni 2017 – Mei Manajemen 5
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang hambatan hambatan hambatan 2018 Pelayanan
lainnya dalam memberikan pelayanan. )
4. Prosedur ini telah dilaksanakan.

8. APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke Membuat panduan ICU Membuat Panduan ICU Ada Panduan ICU Juni 2017 – Mei Komite Medik, 10
dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan berdasarkan referensi berbasis bukti 2018
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah terkini
ditetapkan. )
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria SOP pasien masuk Manajemen

masuk atau pindah dari pelayanan intensif dan ICU Pelayanan
atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan
program sesuai dengan kebutuhan pasien.
9. (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari Membuat panduan ICU Membuat Panduan ICU Ada Panduan ICU Juni 2017 – Mei Komite Medik, 10
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus berdasarkan referensi berbasis bukti 2018
ditentukan dengan kriteria yang telah terkini
ditetapkan. )
2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. SOP pasien masuk Manajemen

ICU Pelayanan
10 (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari Membuat panduan ICU Rapat penetapan criteria - Undangan rapat Juni 2017 – Mei Komite Medik, 10
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus berdasarkan referensi masuk dan keluar ICU 2018
ditentukan dengan kriteria yang telah terkini dan berdasarkan
ditetapkan. ) rapat antar DPJP terkait
- Absen Manajemen
Pelayanan
3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam - Notulen rapat
pengembangan criteria
11 (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari Mengikutkan staf untuk Meningkatkan staf - ada sertifikat ICU Juni 2017 – Mei Manajemen 10
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus pelatihan ICU mengikuti pelatihan ICU 2018 Pelayanan
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. )
4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
12 (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari Pasien masuk ICU Pasien masuk ICU - bukti rekam Juni 2017 – Mei Manajemen 5
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus berdasarkan criteria di berdasarakan criteria di medis pasien 2018 Pelayanan
ditentukan dengan kriteria yang telah Panduan Panduan masuk ICU
ditetapkan. )
5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
dibutuhkan.
13 (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari Pasien keluar ICU Pasien keluar ICU - bukti rekam Juni 2017 – Mei Manajemen 5
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus berdasarkan criteria pada berdasarkan criteria pada medis pasien 2018 Pelayanan
ditentukan dengan kriteria yang telah Panduan ICU Panduan ICU keluar ICU
ditetapkan. )
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
unit tersebut.
14 APK.2.(Rumah sakit mendisain dan SK Penetapan Case Membuat Panduan Case - Ada panduan Juni 2017 – Mei Manajemen 10
melaksanakan proses untuk menyediakan Manager, dilengkapi Manager, case manager 2018 Pelayanan
pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan dengan fungsi, tugas dan
didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan tanggung jawab
para tenaga medis.)
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan SOP Case Manager - Ada SOP Case
melaksanakan proses yang mendukung Manager
kontinuitas pelayanan dan koordinasi
pelayanan yang meliputi semua yang tercantum
dalam maksud dan tujuan di atas.
15. APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, ada Membuat Panduan DPJP Membuat Panduan DPJP Ada panduan Juni 2017 – Mei Manajemen 10
staf yang berkompeten sebagai orang yang DPJP 2018 Pelayanan
bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.
)
1. Staf yang bertanggung jawab untuk

koordinasi pelayanan selama pasien dirawat
diketahui dan tersedia dalam seluruh fase
asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5
tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1
EP 2)
16 (Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang SPK dan RKK dokter SPK dan RKK dokter Ada SPK dan RKK Juni 2017 – Mei Manajemen 10
berkompeten sebagai orang yang bertanggung tersedia di unit pelayanan tersedia di unit Dokter disimpan di 2018 Pelayanan
jawab terhadap pelayanan pasien) sesuai dengan tempat pelayanan sesuai dengan unit pelayanan
memberikan pelayanan tempat memberikan
pelayanan
3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah

sakit.
17 ( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang Membuat SPO Alih Membuat SPO Alih Ada SPO alih Juni 2017 – Mei Manajemen 10
berkompeten sebagai orang yang bertanggung Rawat DPJP Rawat DPJP rawat DPJP 2018 Pelayanan
jawab terhadap pelayanan pasien)
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan Formulir

pasien dari satu individu ke individu yang lain pendelegasian
dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit. tugas
18. APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan Kriteria pasien pulang ada Melengkapi PPK dengan Ada criteria pasien Juni 2017 – Mei Komite Medik 5
memulangkan pasien.) dalam Panduan Praktek criteria pasien pulang pulang pada PPK 2018
Klinik
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang

siap untuk dipulangkan.
19. ( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan Kebijakan izin pulang Membuat kebijakan izin Kebijakan izin Juni 2017 – Mei Komite Medik 10
pasien.) pasien untuk waktu pulang pulang 2018
tertentu
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses Ada formulir izin

pasien yang diperbolehkan meninggalkan pulang
rumah sakit, sementara dalam proses rencana
pengobatan dengan izin yang disetujui untuk
waktu tertentu.
20. APK.3.3.(Rekam medis pasien rawat jalan Membuat summary list Membuat summary list Ada summary list Juni 2017 – Mei Manajemen 10
yang mendapat pelayanan lanjutan berisi rawat jalan rawat jalan rawat jalan 2018 Pelayanan
resume semua diagnosis yang penting, alergi
terhadap obat, medika mentosa yang sedang
diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan
dengan prosedur pembedahan dan perawatan/
hospitalisasi di rumah sakit.)
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan

lanjutan pasien yang mana dalam resume yang
pertama dilaksanakan.
21. (Rekam medis pasien rawat jalan yang Summary list rawat jalan Membuat summary list Ada summary list Juni 2017 – Mei Manajemen 5
mendapat pelayanan lanjutan berisi resume diisi oleh dokter DPJP rawat jalan rawat jalan 2018 Pelayanan
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana

resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan
siapa yang menjaga.
22 (Rekam medis pasien rawat jalan yang Membuat summary list Membuat summary list Ada summary list Juni 2017 – Mei Manajemen 5
mendapat pelayanan lanjutan berisi resume rawat jalan rawat jalan rawat jalan 2018 Pelayanan
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi

dari resume pelayanan.
23 (Rekam medis pasien rawat jalan yang Kebijakan summary list Ada kebijakan summary Ada Kebijakan Juni 2017 – Mei Manajemen 10
mendapat pelayanan lanjutan berisi resume rawat jalan list rawat jalan summary list rawat 2018 Pelayanan
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap jalan
4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud

dengan resume saat ini.
24 (Rekam medis pasien rawat jalan yang Membuat summary list Membuat summary list Ada summary list Juni 2017 – Mei Manajemen 10
mendapat pelayanan lanjutan berisi resume rawat jalan dan rawat jalan rawat jalan 2018 Pelayanan
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap dimasukkan dalam berkas
obat, medika mentosa yang sedang diberikan RM
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara
lengkap daftar resume sesuai kebijakan.
25 APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara Panduan transfer pasien Panduan transfer Ada panduan Juni 2017 – Mei Manajemen 10
langsung, staf yang mampu terus memonitor mengatur kompetensi transfer 2018 Pelayanan
kondisi pasien.) perawat yang melakukan
rujukan
Ada SK Tim
Perujuk
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
26. APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan Membuat form Membuat form - Formulir Juni 2017 – Mei Manajemen 10
pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, permintaan ambulans dan permintaan ambulans permintaan 2018 Pelayanan
termasuk perencanaan untuk kebutuhan monitoring pasien saat dan monitoring pasien ambyulans
transportasi pasien.) rujukan saat rujukan
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan - Formulir

transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat monitoring pasien
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia saat dirujuk
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat
inap atau kunjungan rawat jalan.
27. (Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan Audit ambulance Membuat audit Ada buku Juni 2017 – Mei Manajemen 5
pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk ambulans pemeliharaan 2018 Pelayanan
perencanaan untuk kebutuhan transportasi ambulans
pasien.)
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan

keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan)
POKJA AP
RSUD ANDI MAKKASAU PAREPARE
PENANGGUNG
NO STANDAR LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
JAWAB
1 AP.2. (Semua pasien dilakukan
asesmen ulang pada interval tertentu
atas dasar kondisi dan pengobatan Terbitnya SK/ kebijakan pelayanan
Koordinasi dengan manajemen bidang
untuk menetapkan respon terhadap Penyusunan perbaikan kebijakan SK Pelayanan infokom untuk revisi
Rumah Sakit yang memenuhi standar
Juli 2017-Januari 2018 Ka.Bid Infokom 10
pengobatan dan untuk merencanakan pelayanan RSUD A.Makkasau Parepare kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
pelayanan pasien sesuai dengan
pengobatan atau untuk pemulangan kondisi rumah sakit
pasien
2
· Koodinasi dengan bagian
· Penyusunan kulifikasi staf yang
kepegawaian RS dan pokja KPS untuk · Rincian kewenangan klinik staff · Ka bid kepegawaian
kompeten
AP.3 (Staf yang kompeten kualifikasi staf yang kompeten
melaksanakan asesmen dan asesmen Maret 2018-April 2018 10
ulang)
· Mengadakan pelatihan in house · Mengikut sertakan staf yang · Sertifikat pelatihan/ in house
· Ka bid diklat dan
trainning triase untuk staf yang kompeten untuk mengikuti trainning triase bagi staf yang
perencanaan
kompeten pelatihan/in house trainning Triase kompeten
3 AP.4.1 (Kebutuhan pasien paling urgen

atau paling penting diidentifikasi) Revisi form Catatan Perkembangan · Ka bid pelayanan
Kebutuhan pasien disusun skala Pelayanan Terintegrasi (CPPT), yang Terbitnya form CPTT dan di gunakan di Juli 2017- desember
10
prioritasnya berdasarkan hasil asesmen sebelumnya belum terdapat kolom semua unit terkait 2018 · Komite rekam
verifikasi DPJP medik
1. AP. 5.1. Ada program 1. Membuat daftar tindakan dan 1. Mencari daftar tindakan dan
keamanan(safety) di laboratorium, bahan beresiko pada keselamatan di bahan beresiko pada keselamatan di
dijalankan dan didokumentasikan laboratorium laboratorium Ada daftar tindakan dan bahan yang
Identifikasi resiko keselamatan beresiko pada keselamatan di tim mutu dan
2. Membuat SPO tatalaksana
dijabarkan melalui proses yang spesifik laboratorium dan ada SPO tata laksana keselamatan pasien
tindakan yang menggunakan bahan 2. Menyusun standar prosedur Oct-17 10
dan atau mengurangi resiko tindakan yang menggunakan bahan dan manajemen
beresiko tatalaksana tindakan yang
keselamatan beresiko, ada SPO penyimpanan bahan pelayaann
menggunakan bahan beresiko dan beresiko
3. Membuat SPO tatalaksana penyimpanan bahan beresiko
penyimpanan bahan beresiko
Ada program keamanan (safety) di
laboratorium, dijalankan dan Membuat program orientasi staf baru Menyusun program orientasi untuk Ada program orientasi staf baru di
didokumentasikan di laboratorium terkait dengan staf baru di laboratorium terkait laboratorium terkait dengan prosedur
Oct-17 kepegawaian 10
Staf laboratorium diberikan orientasi prosedur dan praktek keselamatan dengan prosedur dan praktek dan praktek keselamatan atau
untuk prosedur praktik keselamatan atau keamanan kerja keselamatan atau keamanan kerja keamanan kerja
/keamanan kerja
Ada program keamanan (safety) di

laboratorium, dijalankan dan Membuat dokumentasi keikutsertaan Menyediakan daftar hadir dan foto
didokumentasikan Ada dokumentasi (daftar hadir dan
staf (daftar dan foto) apabila sebagai dokumentasi apabila
foto) keikutsertaan staf setiap ada
dilaksanakan pendidikan dan pelatihan dilaksanakan pendidikan dan pelatihan Oct-17 kepegawaian 10
Staf laboratorium mendapat pelatihan pendidikan/pelatihan dan uji fungsi
untuk uji fungsi alat,prosedur dan untuk uji fungsi alat,prosedur dan
pendidikan untuk prosedur baru dan alat, prosedur dan bahan B3 baru
bahan B3 baru bahan B3 baru
penggunaan bahan berbahaya yang
baru
2. AP.5.2. (Staf yang benar-benar

kompeten dan berpengalaman 1. Melengkapi SPKK dan RKK tenaga 1. Semua tenaga analis memiliki
melaksanakan test dan membuat analis SPKK da RKK
interpretasi hasil-hasil)
Melengkapi berkas semua tenaga
Ada staf yang kompeten dan cukup 2. Melengkapi sertifikat-sertifikat analis untuk dibuatkan SPKK dan SKK 2. Ada sertifikat-sertifikat pelatihan Oct-17 kepegawaian 10
berpengalaman melaksanakan test pelatihan yang pernah diikuti oleh serta agar dapat dikredensial. yang pernah diikuti oleh tenaga analis
tenaga analis
3. Melaksanakan kredensialing bagi 3. Semua tenaga analis sudah

tenaga analis dikredensialing
3. AP.5.3. (hasil pemeriksaan
laboratorium tersedia/selesai dalam
waktu sesuai ketetapan Rumah Sakit)
Berkoordinasi dengan komite mutu
Menyerahkan data respon time hasil
untuk implementasi kebijakan respon Ada hasil audit kebijakan respon time manajemen
urgen/gawat darurat untuk dievaluasi Dec-17 10
Ketetapan waktu melaporkan hasil time pelaporan hasil pemeriksaan pelaporan hasil urgen/ gawat darurat. pelayanan
oleh komite mutu
pemeriksaan yang urgen/ gawat urgen/gawat darurat
darurat di ukur
4. AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan 1. Telah dilkasanakan rapat
hasil tes diagnostik yang kritis sosialisasi dan kolaborasi terhadap
Melaksanakan proses kolaborasi antara penetapan ambang nilai kritis antara
Melaksanakan rapat antara
laboratorium, RM, dokter dan PPA laboratorium,RM, dokter dan PPA
laboratorium dengan RM, dokter dan manajemen
dalam rangka menyusun ambang nilai Dec-17 5
Metode kolaboratif digunakan untuk PPA dalam rangka menyusun ambang pelayanan
kritis yang sesuai dengan standar
mengembangkan prosedur untuk nilai kritis dan prosedur pelaporan.
terkini dan SPO pelaporan nilai kritis 2. Ditetapkan SPO pelaporan nilai
pelaporan hasil yang kritis dari kritis
pemeriksaan diagnostik
(Ada prosedur melaporkan hasil tes

diagnostik)
Melaksanakan rapat koordinasi dan
Ditetapkan dan disosialisasikan nilai
Melakukakan koordinasi dan kolaborasi antara laboratorium, RM,
kritis yang telah disetujui dalam rapat
kolaborasi dengan PPA terkait dalam dokter dan PPA dalam rangka Dec-17 komite medik 10
Prosedur ini menetapkan nilai ambang koordinasi antara laboratorium
penetapan nilai kritis untuk setiap tes menyususn dan menetapkan nilai kritis
kritis untuk setiap tes dengan RM, dokter san PPA.
untuk setiap tes
(Ada prosedur melaporkan hasil tes

diagnostik yang kritis)
Berkoordinasi dengan komite mutu Ada hasil monitoring dan evaluasi

Menyerahkan data hasil kritis kepada
untuk dilakukan monitoring dan pelaporan hasil kritis sehingga dapat
komite mutu untuk dilakukan Dec-17 komite medik 10
Proses dimonitor agar pemenuhan evaluasi terhadap pelaporan hasil dilakukan modifikasi sebagaimana
monitoring dan evaluasi
ketentuan dan modifikasi berdasarkan kritis mestinya
hasil monitoring
5. AP.5.4 (semua peralatan untuk

pemeriksaan laboratorium diperiksa
secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi dan ada
pencatatan terus menerus untuk Membuat program pengelolaan Menyusun program pengelolaan Ada program pengelolaan peralatan ipsrs, manajemen
Dec-17 10
Ada program pengelolaan peralatan peralatan laboratorium peralatan laboratorium laboratorium pelayanan
laboratorium dan bukti pelaksanaan
(lihat juga MFK.8,EP1)
AP.5.4 (semua peralatan untuk
pencatatan terus menerus untuk
kegiatan tersebut) Membuat program seleksi dan Menyusun program seleksi dan Ada program seleksi dan pengadaan manajemen
Dec-17 10
pengadaan alat pengadaan alat alat pelayanan
Program termasuk proses seleksi dan
pengadaan alat

kegiatan tersebut) Membuat program proses inventarisasi Menyususn program proses manajemen
Ada program proses inventarisasi alat Dec-17 10
alat inventarisasi alat pelayanan
Program termasuk proses inventarisasi
alat (lihat juga MFK.8,EP.2)

pencatatan terus menerus untuk Membuat program inspeksi dan Menyusun program inspeksi dan Ada program inspeksi dan pengetesan manajemen
Dec-17 10
Program termasuk inspeksi dan pengetesan alat pengetesan alat alau pelayanan
pengetesan alat (lihat juga MFK.8,EP3)

Membuat program kalibrasi Menyusun program kalibrasi Ada program kalibrasi pemeriksaan manajemen
kegiatan tersebut) Dec-17 10
pemeriksaan alat pemeriksaan alat alat pelayanan
Program termasuk kalibrasi
pemeriksan alat (lihat juga MFK.8,EP.4)
kegiatan tersebut) Membuat program monitoring dan Menyusun program monitoring dan Ada program monitoring dan tindak manajemen
Dec-07 10
tindak lanjut tindak lanjut lanjut pelayanan
Program termasuk monitoring dan
tindak lanjut(lihat juga MFK.8,EP.5)

pencatatan terus menerus untuk Progam pemeliharaan dan kalibrasi alat
kegiatan tersebut) Membuat program pemeliharaan dan Menyusun program pemeliharaan dan ipsrs, manajemen
kembali telah dilakukan untuk tahun Dec-07 10
kalibrasi alat secara berkala kalibrasi alat secara berkala pelayanan
2017
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi
didokumentasi secara adekuat (lihat
juga MFK.8.1,EP.1)
6. AP.5.5 (reagensia esensial dan bahan

lain yang diperlukan sehari-hari selalu 1. Membuat panduan pengelolaan 1. Menyusun panduan pengelolaan 1. Ada panduan pengelolaan
tersedia dan dievaluasi untuk ketersediaan reagensia esensial dan ketersediaan reagen esensial dan ketersediaan reagen esesnsial dan
memastikan akurasi dan presisi hasil bahan lainnya bahan lainnya bahan lainnya
2. Membuat prosedur bila reagen 2. Menyusun SPO bila reagen tidak 2. Ada SPO bila reagen tidak manajemen
Dec-07 10
tidak tersedia tersedia tersedia pelayanan
Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan kapan reagen tidak
tersedia
AP.5.5 (reagensia esensial dan bahan
lain yang diperlukan sehari-hari selalu
tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
Melaksanakan audit reagensia secara Memeriksa jumlah dan kondisi

Ada bukti pelaksanaan audit reagensia Dec-17 10
Laboratorium telah memiliki pedoman periodik reagensia setiap bulan
tertulis dan mengikutinya untuk
mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan
presisi
7. AP.5.7 (Ditetapkan nilai normal dan
rentang nilai yang digunakan untuk
interpretasi dan pelaporan hasil
lab.klinis) Mengumpulkan sejumlah data hasil
Melakukan evaluasi tentang rentang Ada hasil evaluasi rentang nilai hali
pemeriksaan laboratorium kemudian Dec-17 10
Rentang nilai dievaluasi dan revisi nilai hasil laboratorium laboratorium
dievaluasi.
berkala seperlunya
8. AP.5.9.1 (Ada proses tes kecakapan

/keahlian (prificiency).)
Kembali mengikuti program tes

Laboratorium ikut serta dalam program Mengikuti program tes keahlian (PME) keahlian (PME)
Ada dokumentasi hasil PME 2017 Dec-17 10
tes keahlian, atau alternatifnya untuk
semua pelayanan dan tes laboratorium
spesialistik
AP.5.9.1 (Ada proses tes kecakapan

/keahlian (prificiency).)
Menyimpan sertifikat sebagai bukti Ada sertifikat sebagai bukti

Mendokumentasikan keikutsertaan
keikutsertaan dalam program tes keikutsertaan dalam program tes Dec-17 10
Catatan kumulatif dan keikutsertaan dalam program tes keahlian(PME)
keahlian (PME) keahlian (PME) tahun 2017
dipelihara
6 AP.6.2(Ada program pengamanan
Radiasi ,dilaksanakan dan - Buat program orientasi staf baru -Tim Radiologi
didokumentasikan Membuat program orientasi Staf
radiologi dan diagnostik imeging Terlaksananya program orientasi staf
- Menbuat SOP tentang prosedur dan praktek radiologi dan diagnostik imeging yang Juni 2017 s/d 2018 -Kepegawaian 10
keselamatan yang akan dilakukan oleh akan dilakukan dan didokumentasikan
unit terkait / K3
- Mendokumentasikan -PPI
7 AP.6.2 program pengamanan radiasi

dilaksanakan dan didokumentasikan -Buat program pengamanan radiasi Tim Radiologi
Melakukan pendidikan berkelanjutan Terlaksananya
dan pelatihan tentang prosedur baru pendidikan/sosialisasi/atau uji fungsi
- membuat SOP -Kepegawaian
dan bahan berbahaya bagi staf alat ,prosedur dan bahan B3 Baru dan Juni 2017 s/d 2018 10
radiologi dan diagnostik imeging melibatkan semua staf radiologi dan
dengan bukti (daftar hadir dan foto pendekomentasian keikut sertaan
-mendokumentasikan -PPI
2 AP.6.4 hasil pemeriksaan radiologi dan

diagnostik imejing tersedia tepat waktu
sesuai ketentuan Rumah Sakit -kebijakan respon time pelaporan hasil
Melakukan audit terhadap Terelaksananya audit terhadap
implementasi kebijakan respon time implementasi kebijakan respon time Juni 2017 s/d maret
Tim Radiologi 10
pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik 2018
imeging urgen atau gawat darurat imeging urgen atau gawat darurat
-membuat pelaporan hasil
pemeriksaan
1 AP.6.5 (Semua peralatan yang

digunakan untuk pemeriksaan radiologi -membuat program
dan diagnostik imeging di periksa,di
rawat dan dikalibrasi secara teratur Membuat program pengelolaan Terlaksananya program pengelolaan
dan di sertai catatan memadai dan di -membuat usulan kalibrasi alat peralatan radiologi dan diagnostik peralatan radiologi dan diagnostik Juni 2018 s/s 2018 -Tim Radiologi 10
pelihara dengan baik . imeging imeging
-membuat SOP
2 Semua peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan radiologi dan diagnostik -membuat program Membuat program pengelolaan Terlaksananya program pengelolaan -Tim Radiologi
imeging di periksa,di rawat dan peralatan radiologi dan diagnostik peralatan radiologi dan diagnostik
dikalibrasi secara teratur dan di sertai Juni 2017s/d 2018 10
imeging termasuk pemilihan dan imeging termasuk pemilihan dan
catatan memadai dan di pelihara pengadaan peralatan pengadaan peralatan
-membuat usulan kalibrasi alat -IPSRS
dengan baik .
pemeriksaan radiologi dan diagnostik - membuat program pengelolaan
imeging di periksa,di rawat dan -Tim Radiologi
peralatan
dikalibrasi secara teratur dan di sertai Membuat Program pengelolaan Terlaksananya Program pengelolaan
catatan memadai dan di pelihara peralatan dan diagnostik imeging peralatan dan diagnostik imeging Juni 2017s/d 2018 10
dengan baik . termasuk inventaris peralatan termasuk inventaris peralatan
-inventaris alat radiologi dan diagnostik
-IPSRS
imeging

pemeriksaan radiologi dan diagnostik -Membuat program pengelolaaan alat -Tim Radiologi
imeging di periksa,di rawat dan Membuat Program pengelolaan Terlaksananya Program pengelolaan
dikalibrasi secara teratur dan di sertai peralatan dan diagnostik imeging peralatan dan diagnostik imeging Juni 2017s/d 2018 10
catatan memadai dan di pelihara termasuk inpeksi dan testing termasuk inpeksi
dengan baik -testing dan inspeksi -IPSRS

pemeriksaan radiologi dan diagnostik -Program -Tim Radiologi
Membuat Program pengelolaan terlaksanan Membuat Program
imeging di periksa,di rawat dan
peralatan dan diagnostik imeging pengelolaan peralatan dan diagnostik
dikalibrasi secara teratur dan di sertai Juni 2017s/d 2018 10
termasuk kalibrasi perawatan imeging termasuk kalibrasi perawatan
catatan memadai dan di pelihara
-membuat usulan kalibrasi alat peralatan peralatan ya -IPSRS
dengan baik

pemeriksaan radiologi dan diagnostik -program -Tim Radiologi
imeging di periksa,di rawat dan Membuat Program pengelolaan terlaksananya Program pengelolaan
dikalibrasi secara teratur dan di sertai -monitoring peralatan dan diagnostik imeging peralatan dan diagnostik imeging Juni 2017s/d 2018 -IPSRS 10
catatan memadai dan di pelihara termasuk monitoring dan tindak lanjut termasuk monitoring dan tindak lanjut
dengan baik
-evaluasi
2 AP.6.6 (Film x-ray dan pembekalan lain

-panduan -Logistik Radiologi
tersedia secara teratur Membuat panduan dan program Terlaksananya panduan dan program
pengelolaan logistik radiologi dan pengelolaan logistik radiologi dan
-program -farmasi
diagnostik imeging termasuk diagnostik imeging termasuk
Juni 2017s/d 2018 10
pengelolaan ketersediaan x-ray film pengelolaan ketersediaan x-ray film
-sk pemberlakuan
,regensia dan perbekalan radiologi ,regensia dan perbekalan radiologi
lainnya lainnya
-SOP
3 Semua perbekalan disimpan dan panduan -Logistik Radiologi
didistribusikan sesuai dengan pedoman
-program Membuat panduan dan program terlaksananya panduan dan program -farmasi
pengelolaan logistik radiologi dan pengelolaan logistik radiologi dan
-sk pemberlakuan Juni 2017s/d 2018 10
diagnostik imeging termasuk diagnostik imeging termasuk
-SOP pendistribusian perbekalan radiologi pendistribusian perbekalan radiologi
-pencatatan inventaris
4 Semua pembekalan di evaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya -audit pembekalan secara periodik -Logistik Radiologi
Melakukan evaluasi dan audit terlaksananya evaluasi dan audit
Juni 2017s/d 2018 10
perbekalan radiologi secara periodik perbekalan radiologi secara periodik
-mengukur akurasi dan hasil pelayanan
-farmasi
radiologi
1 AP.6.8 (Ada prosedur kontrol mutu

dilaksanakan dan didokumentasikan -Program kontrol mutu pelayanan Membuat program kontrol mutu untuk Terlaksananya program kontrol mutu
pelayanan radiologi dan diagnostik untuk pelayanan radiologi dan 2017 s/d 2018 -Tim Radiologi 10
imejing diagnostik imejing
-hasil kontrol mutu
2 Ada prosedur kontrol mutu

dilaksanakan dan didokumentasikan -Program kontrol mutu
Membuat Program kontrol murtu terlaksananya Program kontrol murtu
2017 s/d 2018 -Tim Radiologi 10
termasuk validasi metode tes termasuk validasi metode tes
-hasil kontrol mutu volidasi metode tes

-Program kontrol mutu Membuat Program kontrol murtu terlaksananya Program kontrol murtu
dilaksanakan dan didokumentasikan
termasuk dalam pengawasan harian termasuk dalam pengawasan harian 2017 s/d maret2018 2017 s/d maret2018 10
-pengawasan harian hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan imeging hasil pemeriksaan imeging
imeging
dilaksanakan dan didokumentasikan -Program kontrol mutu
Membuat Program kontrol murtu terlaksananya Program kontrol murtu
termasuk dalam perbaikan cepat bila di termasuk dalam perbaikan cepat bila di 2017 s/d maret2018 2017 s/d maret2018 10
rtemukan kekurangan rtemukan kekurangan
-mengumpulkan data

dilaksanakan dan didokumentasikan Program kontrol mutu Membuat Program kontrol mutu terlaksananya Program kontrol mutu
termasuk pengertesan reagensia dan termasuk pengertesan reagensia dan 2017 s/d maret2018 2017 s/d maret2018 10
-mengumpulkan data larutan larutan
POKJA HAK PASIEN DAN KELUARGA
(HPK)
No STANDAR LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB NILAI
1. Membuat Rapat Penerapan
 Membuat rapat  Ada undangan dan notulen rapat  Ka bidang pelayanan
Pemahaman Hak Pasien dan Keluarga
HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung
 Membuat banner/poster mini/leaflet  Ada Kuisioner Tes
jawab untuk memberikan proses yang Juli 2017- April
1 10
mendukung hak pasien dan 2. Membuat banner, poster mini dan 2018
keluarganya selama dalam pelayanan.)  Ka bidang infokom
leaflet
 Membuat pre test dan post test  Ada banner/poster mini/leaflet
 Membuat rapat  Ada undangan dan notulen rapat

(Rumah sakit bertanggung jawab untuk
memberikan proses yang mendukung Membuat Rapat Penerapan Pemahaman Juli 2017- April
2  Ka bidang pelayanan 10
hak pasien dan keluarganya selama Hak Pasien dan Keluarga . 2018
dalam pelayanan.)  Membuat pre test dan post test  Ada Kuisioner Tes
(Rumah sakit bertanggung jawab untuk melakukan sosialisasi kembali di setiap  Ka Ruangan
memberikan proses yang mendukung ruangan rawat inap dimana petugas Juli 2017- April
3  Membuat pre test dan post test  Ada Kuisioner tes 10
hak pasien dan keluarganya selama sebelumnya mengisi pre tes dilanjutkan 2018
dalam pelayanan.) post test  Ka bidang pelayanan
HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan

dengan penuh perhatian dan Membuat Rapat Penerapan Pemahaman Agustus 2017-
4  Membuat rapat  Ada undangan dan Notulen rapat  Ka bidang pelayanan 10
menghormati nilai-nilai pribadi dan Hak Pasien dan Keluarga April 2018
kepercayaan pasien.)
HPK. 1.2.(Pelayanan menghormati Setiap pasien didokumentasikan di  Lembar edukasi terisi tentang Juli 2017- April
5  Mengisi lembar edukasi  Ka rekam medik 10
kebutuhan privasi pasien ) lembar edukasi pelayanan menghormati privasi pasien 2018
6  Membuat daftar lokasi terpencil  Ada daftar lokasi terpencil  PDE

Memfungsikan CCTV, buat daftar
HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari Januari 2018-
lokasi terpencil dan rawan di RS,  Jadwal patroli petugas keamanan  CCTV berfungsi  Ka Keamanan 10
kekerasan fisik ) April 2018
jadwal security cek rs
 Ada jadwal piket/patroli petugas
keamanan
HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang
cacat, manula dan lainnya yang  Membuat lembar daftar beresiko  lembar daftar beresiko di setiap Juli 2017- April
7 Daftar kelompok beresiko  Ka ruangan 10
berisiko mendapatkan perlindungan di setiap ruangan ruangan terisi data pasien 2018
yang layak.)
 Lembar edukasi terisi tentang
HPK. 1.6.(lnformasi tentang pasien Setiap pasien didokumentasikan di Agustus 2017-
8  Mengisi lembar edukasi kerahasiaan informasi dan tentang  Ka rekam medis 10
adalah rahasia ) lembar edukasi April 2018
pembukaan dan kerahasian informasi
(lnformasi tentang pasien adalah Setiap pasien didokumentasikan di  Lembar edukasi terisi persetujuan Agustus 2017-
9  Mengisi lembar edukasi  Ka rekam medis 10
rahasia ) lembar edukasi pasien untuk membuka informasi April 2018
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak

Melakukan Pelatihan untuk petugas
10 pasien dan keluarga berpartisipasi  Melakukan In House training  Sertifikat pelatihan Apr-18  Diklat 5
admisi dan ruang rawat
dalam proses pelayanan.)
HPK. 2.2.(Rumah sakit memberitahu

pasien dan keluarganya tentang hak dan
Edukasi petugas untuk mengisi lengkap  Mengisi lembar edukasi untuk  Lembar edukasi terisi edukasi ulang Juli 2017- April
11 tanggung jawab mereka yang  Ka rekam medis 5
Lembar informed Concent edukasi ulang konsekuensi penolakan konsekuensi penolakan 2018
berhubungan dengan penolakan atau
tidak melanjutkan pengobatan.)
(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan tanggung
 Mengisi lembar edukasi untuk  Lembar edukasi terisi edukasi ulang Juli 2017- April
12 jawab mereka yang berhubungan Didokumentasikan di lembar edukasi  Ka rekam medis 5
edukasi ulang konsekuensi penolakan konsekuensi penolakan 2018
dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan)
HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung hak

pasien untuk mendapat pelayanan yang  Mengisi lembar assesmen pasien  Lembar assesmen pasien terminal Agustus 2018-
13 Proses asuhan  Ka rekam medis 10
menghargai dan penuh kasih sayang terminal terisi April 2018
pada akhir kehidupannya.)
HPK. 3.(Rumah sakit memberikan

penjelasan kepada pasien dan
keluarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap Edukasi didokumentasikan di lembar Juli 2017- April  Bidang Infokom dan bidang
14  Mengisi lembar edukasi  Lembar edukasi terisi 5
keluhan, konflik dan perbedaan edukasi 2018 pelayanan
pendapat tentang pelayanan pasien dan
hak pasien untuk berpartisipasi dalam
proses ini.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan

15 kepada pasien dan keluarganya  Panduan  Mengisi lembar edukasi  Lembar edukasi terisi  Bidang Infokom 5
mengenai proses menerima dan
Juli 2017- April
bertindak terhadap keluhan, konflik dan
2018
perbedaan pendapat tentang pelayanan
pasien dan hak pasien untuk
 SOP  Bidang Pelayanan
berpartisipasi dalam proses ini.)
Agustus 2017-
16 kepada pasien dan keuarganya  Panduan  Membuat lembar komplain  Lembar komplain terisi  Ka Ruangan Rawat Inap 10
April 2018
bertindak terhadap keluhan, konflik dan
pasien dan hak pasien untuk  SOP

kepada pasien dan keluarganya
Juli 2017- April  Bidang Infokom dan bidang
17 bertindak terhadap keluhan, konflik dan Dokumentasi  Mengisi lembar edukasi Lembar edukasi terisi 10
2018 pelayanan
pasien dan hak pasien untuk
 Lembar asesmen keperawatan terisi Januari 2018-

18 HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik Melakukan sosialisasi  Membuat pre dan post test  Ka ruangan 10
lengkap April 2018
tentang peran mereka dalam
mengidentifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dan melindungi hak
 Edukasi pengisian asesmen
pasien.)  Ada kuisioner tes
keperawatan dengan lengkap
19  Membuat SOP  Tersedia SOP Apr-18  Bidang Infokom 5

HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan Membuat SOP cara berkomunikasi
mengenai hak mereka dengan cara dan dengan pasien yang memiliki kendala
bahasa yang dapat mereka pahami.) bahasa
 Bidang Pelayanan
HPK. 6.(Pernyataan persetujuan

(lnformed Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan
20 Membuat pelatihan  Melaksanakan in house training  Pelatihan terlaksana Apr-18  Diklat 5
rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf
yang terlatih, dalam bahasa yang
dipahami pasien.)
HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya

menerima penjelasan yang memadai
Membuat SOP agar pasien dan
tentang penyakit, saran pengobatan, Januari 2018-  Ka Bidang Pelayanan dan
21 keluarganya menerima penjelasan yang  Membuat SOP  Tersedia SOP 10
dan para pemberi pelayanan, sehingga April 2018 kepala ruangan
memadai tentang penyakitnya
mereka dapat membuat keputusan
tentang pelayanan.)
HPK. 6.2.( Rumah sakit menetapkan

suatu proses, dalam konteks undang-
Januari 2018-
22 undang dan budaya yang ada, tentang Membuat SOP  Membuat SOP  Tersedia SOP  Ka Bidang Pelayanan 5
April 2018
orang lain yang dapat memberikan
persetujuan.)
( Rumah sakit menetapkan suatu
proses, dalam konteks undang-undang
Januari 2018-
23 dan budaya yang ada, tentang orang Membuat SOP  Membuat SOP  Tersedia SOP  Ka Bidang Pelayanan 5
April 2018
lain yang dapat memberikan
persetujuan.)
( Rumah sakit menetapkan suatu

proses, dalam konteks undang-undang
Januari 2018-
24 dan budaya yang ada, tentang orang Membuat SOP  Membuat SOP  Tersedia SOP  Ka Bidang Pelayanan 5
April 2018
lain yang dapat memberikan
persetujuan.)
POKJA PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH ( PAB)
No STANDAR LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KET
PAB.1.( Tersedia pelayanan anestesi

(termasuk sedasi moderat dan dalam) seluruh tenaga medis dan
untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan keperawatan serta tenaga
Membuat Panduan dan SPO tenaga Membuat Panduan dan SPO tenaga Wadir Administrasi dan
1 semua pelayanan tersebut memenuhi kesehatan lain yang berasal dari Januari 10
lain dari luar Rumah sakit lain dari luar Rumah sakit Keuangan
standar di rumah sakit, standar nasional, luar RS harus ada MOU dan surat
undang-undang dan peraturan serta izin dari komite sesuai profesinya
standar profesional.)
1. Menetapkan Indikator Pelayanan Adanya Laporan Evaluasi Kinerja

Membuat Laporan Evaluasi Kinerja
Anestesi sebagai bahan evaluasi Pelayanan Anestesi setiap
Pelayanan Anestesi setiap triwulan Januari - Wadir Administrasi dan
terkait mutu pelayanan Anestesi triwulan Sebagai data dasar : 5
Sebagai data dasar : Januari - Maret, Desember Keuangan
(Sedasi Moderat dan Sedasi Dalam) Januari - Maret, April-Juni, Juli-
April-Juni, Juli-September
Input - Proses - Ouput September
Wadir Administrasi dan

2. Peningkatan Mutu pelayanan
Keuangan
Penambahan Mesin Anestesi, Pengadaan Mesin Anestesi, Januari - Wadir Administrasi dan
Monitor , Laringoscop Monitor Desember Keuangan
Mengikutkan SDM Dokter dalam
pelatihan dan Workshop (Manajemen Januari -
Sertifikat Pelatihan Dokter 10
Dificult Airway, Manajemen Desember
Komplikasi Anestesi)
PAB.2.( Seorang individu yang kompeten a. Input ( Peningkatan Kapasitas Mengikutkan SDM Perawat Anestesi
(qualified) bertanggung jawab untuk SDM Saran Prasarana dalam dalam Workshop dan Pelatihan
2 Sertifikat Pelatihan Penata Januari -
pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk pelayanan Anestesi (Manajemen Dificult Airway,
sedasi moderat dan dalam) Anestesi Desember
Manajemen Komplikasi Anestesi,
ACLS)
Mengikutkan SDM Perawat PACU Wadir Administrasi dan

dalam Workshop dan Pelatihan Januari - Keuangan
Sertifikat Pelatihan Perawat
(Manajemen Post Anestesi, Desember
Manajemen Advance Air way)
Pembuatan SPO tentang kriteria : Adanya SPO tentang kriteria :

pasien post op Transfer ke ICU, pasien post op Transfer ke ICU,
b. Proses (Merevisi SPO) dalam pasien post op Transfer ke PACU, pasien post op Transfer ke PACU,
upaya peningkatan Mutu pelayanan pasien post op Transfer ke pasien post op Transfer ke Maret - April
Anestesi Perawatan, pasien post anestesi Perawatan, pasien post anestesi
Discharge Planing untuk kasus One Discharge Planing untuk kasus
Day Surgery One Day Surgery
PAB.3.( Kebijakan dan prosedur Pembuatan SPO Kriteria pemulihan Adanya SPO Kriteria pemulihan Kepala Instalasi Anestesi dan
Membuat SPO kriteria pemulihan
3 mengarahkan pelayanan pasien untuk Post Anestesi (Sedasi Moderat dan Post Anestesi (Sedasi Moderat Maret Terapi Intensive, Pokja 10
dan Discharge Planing dari sedasi
sedasi moderat dan dalam ) Sedasi Dalam) dan Sedasi Dalam) Pelayanan PAB
Sosialisasi dan monitoring terhadap
PAB.7.( Setiap asuhan bedah pasien semua staf Anastesi dan terapi Pelayanan Anestesi terlaksana
Menseragamkan Pelayanan Sedasi Ka. Instalasi Anestesi & Terapi
1 direncanakan dan didokumentasikan intensif dalam menggunakan sesuai dengan kebijakan dan November 10
dan anestesi di Rumah sakit Intensif, Ka. IRD Obgyn
berdasarkan hasil asesmen.) kebijakan dan prosedur pelayanan SPO yang telah dibuat
anestesi.

( Setiap asuhan bedah pasien direncanakan semua staf Anastesi dan terapi Pelayanan Anestesi terlaksana
2 dan didokumentasikan berdasarkan hasil intensif dalam menggunakan sesuai dengan kebijakan dan November 10
asesmen.) kebijakan dan prosedur pelayanan SPO yang telah dibuat
anestesi.

( Setiap asuhan bedah pasien direncanakan semua staf Anastesi dan terapi Pelayanan Anestesi terlaksana
3 dan didokumentasikan berdasarkan hasil intensif dalam menggunakan sesuai dengan kebijakan dan November 10
asesmen.) kebijakan dan prosedur pelayanan SPO yang telah dibuat
anestesi.
PAB.7.2.( Ada laporan operasi atau catatan Sosialisasi dan monitoring terhadap
Ka. Instalasi Anestesi & Terapi
semua staf Anastesi dan terapi Pelayanan Anestesi terlaksana
operasi singkat dalam rekam medis pasien Menseragamkan Pelayanan Sedasi Intensif, Ka. IBS Obgyn, seluruh
15 intensif dalam menggunakan sesuai dengan kebijakan dan November 10
untuk keperluan pelayanan dan anestesi di Rumah sakit SMF yang melakukan
kebijakan dan prosedur pelayanan SPO yang telah dibuat
berkesinambungan.) pembedahan
anestesi.
PAB.7.3.( Status fisiologis setiap pasien

dimonitor terus menerus selama dan segera Sosialisasi dan monitoring terhadap
setelah pembedahan dan dituliskan dalam semua staf Anastesi dan terapi Pelayanan Anestesi terlaksana
Intensif, Ka. IBS Obgyn, seluruh
status pasien intensif dalam menggunakan sesuai dengan kebijakan dan 10
SMF yang melakukan
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya kebijakan dan prosedur pelayanan SPO yang telah dibuat
pembedahan
dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi anestesi.
umum atau regional maupun sedasi.)
Menseragamkan Pelayanan Sedasi
dan anestesi di Rumah sakit
(Status fisiologi setiap pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera setelah Sosialisasi dan monitoring terhadap
pembedahan dan dituliskan dalam status semua staf Anastesi dan terapi Pelayanan Anestesi terlaksana
Intensif, Ka. IBS Obgyn, seluruh
pasien catatan: Hal ini akan dinilai bila intensif dalam menggunakan sesuai dengan kebijakan dan 10
SMF yang melakukan
tindakan dilakukan dengan anestesi lokal kebijakan dan prosedur pelayanan SPO yang telah dibuat
pembedahan
17 tanpa anestesi umum atau regional anestesi. November
maupun sedasi)
Sosialisasi dan monitoring terhadap Ka. Instalasi Anestesi & Terapi

PAB. 7. 4 (Asuhan Pasien setelah Membuat panduan dan SPO semua staf Anastesi dan terapi Pelayanan Anestesi terlaksana Intensif, Ka. IBS Obgyn, seluruh
pembedahan direncanakan dan tatalaksana Asuhan medis dan intensif dalam menggunakan sesuai dengan kebijakan dan SMF yang melakukan 10
didokumentasikan) keperawatan pasca bedah kebijakan dan prosedur pelayanan SPO yang telah dibuat pembedahan dan seluruh staf
anestesi. keperawatan di kamar operasi

Melengkapi panduan dan revisi SPO semua staf kamar operasi /Anastesi Pelayanan Anestesi terlaksana Intensif, Ka. IBS Obgyn, seluruh
Asuhan Pasien setelah pembedahan di
rencana pasca bedah oleh DPJP dan terapi intensif dalam sesuai dengan kebijakan dan SMF yang melakukan 10
rencanakan dan di dokumentasikan
sesuai dengan tata naskah akreditasi menggunakan kebijakan dan SPO yang telah dibuat pembedahan dan seluruh staf
prosedur pelayanan anestesi. keperawatan di kamar operasi
membuat dan melengkapi Panduan
semua staf kamar operasi /Anastesi Intensif, Ka. IBS Obgyn, seluruh
Asuhan Pasien setelah pembedahan di dan SPO dokumentasi keperawatan
dan terapi intensif dalam SMF yang melakukan 10
rencanakan dan di dokumentasikan pasca bedah sesuai tata naskah
menggunakan kebijakan dan pembedahan dan seluruh staf
yang dikeluarkan oleh KARS

membuat dan melengkapi Panduan semua staf kamar operasi /Anastesi Intensif, Ka. IBS Obgyn, seluruh
Asuhan Pasien setelah pembedahan di
dan SPO peran PPA lain sesuai tata dan terapi intensif dalam SMF yang melakukan 10
rencanakan dan di dokumentasikan
naskah yang dikeluarkan oleh KARS menggunakan kebijakan dan pembedahan dan seluruh staf

membuat panduan dan SPO rencana
semua staf kamar operasi /Anastesi Intensif, Ka. IBS Obgyn, seluruh
Asuhan Pasien setelah pembedahan di pelayanan pasca bedah
dan terapi intensif dalam SMF yang melakukan 10
rencanakan dan di dokumentasikan didokumentasikan dalam rekam
menggunakan kebijakan dan pembedahan dan seluruh staf
medis selama 24 jam
POKJA PELAYANAN PASIEN
No. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
EP
pelaksanaan pelayanan memastikan semua asuhan yang
PP.2.( Ada prosedur untuk terkoordinasi dan diberikan kepada pasien
JUNI
mengintegrasikan dan terintegrasi dalam terdokumentasi dan terkordinasi evaluasi dan analisa data Rekam Medik dan bidang
1 DESEMBER 5
mengkoordinasikan asuhan yang rencana dan catatan dalam lembar rencana dan catatan pada rekam medis pasien pelayanan
2017
diberikan kepada setiap pasien.) perkembangan pelayanan perkembangan pelayanan teritegrasi
terintegrasi dengan jelas pada tiap unit pelayanan
kelengkapan pencatatan
PP.2.1.( Asuhan kepada pasien memastikan semua tindakan
intervensi asuhan evaluasi dan analisa data Rekam Medik dan bidang
2 direncanakan dan tertulis di rekam dilakukan sesuai dengan intervensi Dec-07 10
keperawatan di lembar pada rekam medis pasien pelayanan
medis pasien.) dan tercatat di rekam medis pasien
renpra MR.7.c/22
pelaksanaan pelayanan 1. evaluasi, analisis data

PP.2.2.( Mereka yang diizinkan
terkoordinasi dan memastikan lembar integrasi telah dan informasi assesment
memberikan perintah / order Rekam Medik dan bidang
3 terintegrasi dalam lembar dilengkapi oleh tiap tiap bagian pasien. 2. pengintegrasian Dec-17 10
menuliskan perintah ini dalam rekam pelayanan
integrasi pasien di rekam pelayanan yang terkait dan pengkoordinasian
medis pasien di lokasi yang seragam)
medis antar unit pelayanan
pelaksanaan kebijakan
PP.3.( Kebijakan dan prosedur membuat pelatihan BTCLS dan in ada pelatihan BTCLS dan
dan prosedur pelayanan
4 mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi house training untuk pasien dengan PPGD, in house training Apr-17 diklat dan biang pelayanan 10
pasien dengan resiko
dan ketentuan pelayanan risiko tinggi.) resiko tinggi secara bertahap Triage dan code blue
tinggi
PP.3.8.( Kebijakan dan prosedur pelaksanaan kebijakan

mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, dan prosedur pelayanan membuat tempat prioritas bagi pasien terdapat tempat prioritas
5 Dec-17 bidang pelayanan 5
mereka yang cacat, anak-anak dan pasien dengan resiko dengan usia lanjut bagi pasien lansia
populasi yang berisiko disiksa.) tinggi
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan kebijakan
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang dan prosedur pelayanan terdapat tempat prioritas
membuat tempat prioritas bagi pasien
6 cacat, anak-anak dan populasi yang pasien dengan resiko bagi pasien dengan Dec-17 diklat dan biang pelayanan 5
dengan disability
berisiko disiksa.) tinggi disability

asuhan pasien usia lanjut, mereka yang dan prosedur pelayanan ada program pelatihan
7 membuat pelatihan code pink Jun-18 bidang pelayanan 5
cacat, anak-anak dan populasi yang pasien dengan resiko code pink
berisiko disiksa.) tinggi
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan kebijakan ada kebijakan tentang
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang dan prosedur pelayanan bimbingan psikologis pada pasien bimbingan psikologis pada
8 Dec-17 bidang pelayanan 10
cacat, anak-anak dan populasi yang pasien dengan resiko dengan tindak kekerasan pasien dengan tindakan
berisiko disiksa.) tinggi kekerasan

asuhan pasien usia lanjut, mereka yang dan prosedur pelayanan
9 SDA SDA bidang pelayanan SDA
cacat, anak-anak dan populasi yang pasien dengan resiko
berisiko disiksa.) tinggi
pelaksanaan pelayanan
terkoordinasi dan pendokumentasian pemberian nutrisi
ada follow up
PP.5.( Pasien yang berisiko nutrisi terintegrasi dalam pada pasien dengan resiko nutrisi
10 pendokumentasian gizi di Dec-17 bidang pelayanan 10
mendapat terapi gizi.) rencana dan catatan buruk(malnutrisi) di form gizi dan
cppt
perkembangan pelayanan dilakukan monitoring gizi setiap hari
terintegrasi
ada program in house

PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan pelaksanaan manajemen in house training manajemen nyeri managemen nyeri (
11 Jun-18 bidang pelayanan 10
rasa nyeri.) nyeri bagi perawat dan tenaga medis lain proposal, materi,
sertifikat, daftar hadir)
pelaksanaan panduan
PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan ada SK penunjukan
12 rohani bagi pasien pembuatan SK rohaniawan Dec-17 bidang pelayanan 10
akhir kehidupan.) rohaniawan
terminal
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
STANDAR/ PENANGGUNG
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN JAWAB
Menyiapkan data populasi Ada data Populasi penduduk dari

Buat data populasi pasien berdasarkan
berdasarkan demografi dari BPS BPS, Ada data 10 besar
PPK 1 / Rumah sakit merencanakan demografi dan pola penyakit. Optimalkan
Kota Parepare dan data populasi penyakit Rawat Jalan dan Rawat Inap, Rekam Medis, Bidang
1 pendidikan konsisten dengan misi, jenis Pengorganisasian unit kerja dan buat Januari 2018 5
berdasarkan 10 besar penyakit Ada data jumlah kunjungan di rumah Perencanaan, PKRS
pelayanan dan populasi pasien. program edukasi sesuai jenis pelayanan
serta mengoptimalkan sakit Ada sarana
dan populasi pasien
pengorganisasian PKRS dan Prasarana yang mendukung PKRS
Membuat jadwal kegiatan dalam

Lengkapi Program kerja unit kerja PKRS Ada Jadwal Kegiatan yang terlampir
Program kerja PKRS dan
PPK 1 / Tersedia mekanisme atau struktur dengan jadwal pelaksanaan kegiatan. pada Program Kerja, Ada bukti
melengkapi Renstra dan RKA yang PKRS, Bidang
2 pendidikan yang memadai di seluruh rumah lengkapi Renstra dan RKA yang pelaksanaan kegiatan, Belum ada Januari 2018 5
mendukung terselenggaranya Perencanaan
sakit mendukung terselenggaranya edukasi anggaran khusus PKRS dalam Renstra
edukasi kepada pasien dan
kepada pasien dan keluarga dan RKA.
keluarga
Melaksanakan edukasi
Ada Formulir Edukasi Teritegrasi yang
PPK 1 / Struktur dan sumber daya pendidikan Laksanakan edukasi terintegrasi oleh para terintegrasi oleh para pemberi
3 terisi lengkap oleh para pemberi Agustus 2018 PKRS, Bidang Pelayanan 10
diorganisasikan secara efek f pemberi asuhan asuhan (Dokter, Perawat,
asuhan
Fisioterapi, Gizi, Farmasi dll)
PPK 3 / Rumah sakit mengiden ﬁkasi dan

menjalin kerjasama dengan sumbersumber Evaluasi dan perbaharui semua MOU,
Memperbaharui MOU, Menyusun
yang ada di komunitas yang mendukung susun jadwal kegiatan serta Ada MOU Baru, Ada Jadwal PKRS, BIDANG HUKUM
4 dan mendokumentasikan semua Januari 2018 10
promosi kesehatan berkelanjutan dan dokumentasikan semua kegiatan yang Kegiatan, Ada dokumentasi kegiatan DAN KEMITRAAN
kegiatan
pendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat telah terlaksana serta lakukan evaluasi
juga APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
Buat mekanisme atau prosedur rujukan

Melaksanakan rujukan sesuai
PPK 3 / Bila kondisi pasien mengindikasikan, dan laksanakan rujukan sesuai kebutuhan
prosedur dan kebutuhan pasien, Ada SPO Rujukan, Ada formulir
pasien dirujuk ke sumber-sumber yang pasien. Dokumentasikan proses rujukan
5 mendokumentasi kan bukti rujukan, Ada dokumentasi bukti Januari 2018 PKRS, Bidang Pelayanan 5
tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP sebagai bukti pasien dirujuk ke sumber-
proses rujukan ke sumber yang rujukan ke sumber yang tersedia.
2). sumber yang tersedia di komunitas bila
tersedia.
diperlukan
PPK 4 / Terkait dengan pelayanan yang Melaksanakan edukasi dengan
Buat media edukasi misal: leaflet, brosur
diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang media edukasi seperti leaflet,
dll dan laksanakan edukasi bagi pasien dan Ada Media edukasi penggunaan obat
penggunaan seluruh obat-obatan secara brosur mengenai penggunaan
keluarganya tentang penggunaan seluruh berupa leaflet, brosur dll Ada
6 efektif dan aman, serta tentang potensi efek seluruh obat-obatan secara aman Agustus 2017 PKRS, FARMASI 10
obat obatan secara aman . formulir edukasi yang terisi lengkap
samping obat, pencegahan terhadap potensi kepada pasien dan keluarga serta
Dokumentasikan dalam formulir edukasi oleh apoteker.
interaksi obat dengan obat OTC dan atau mendokumentasikan dalam
pasien sebagai bukti implementasi
makanan. formulir edukasi.
melaksanakan edukasi dengan

Buat media edukasi misal: leaflet, brosur media edukasi seperti leaflet,
PPK 4 / Terkait dengan pelayanan yang dll dan laksanakan edukasi bagi pasien dan brosur mengenai keamanan dan Ada media edukasi keamanan
PKRS, SUBBID BINA
diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keluarganya tentang keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan penggunaan peralatan medis berupa
7 Maret 2018 ASUHAN DAN 10
keamanan dan efektivitas penggunaan efektivitas penggunaan peralatan medis. medis kepada pasien dan leaflet, brosur dll Ada formulir
KEPERAWATAN
peralatan medis. Dokumentasikan dalam formulir edukasi keluarga serta edukasi yang terisi.
pasien sebagai bukti implementasi. mendokumentasikan dalam
formulir edukasi.
Melaksanakan edukasi dengan

Lakukan edukasi pada semua pasien
PPK 4 / Terkait dengan pelayanan yang media edukasi seperti leaflet dll Media edukasi gizi berupa leaflet,
berdasarkan assesmen gizi , lengkapi
8 diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang berdasarkan assesmen gizi serta brosur dll serta dokumen bukti Januari 2018 PKRS, GIZI 10
dengan materi berupa leaflet dll serta
diet dan nutrisi yang benar. mendokumentasikan dalam formulir edukasi.
dokumentasikan
formulir edukasi

Buat media edukasi misal: leaflet, brosur
media edukasi seperti leaflet,
dll dan laksanakan edukasi bagi pasien dan
brosur mengenai manajemen
PPK 4 / Terkait dengan pelayanan yang keluarganya tentang manajemen nyeri. Ada media edukasi manajemen nyeri
nyeri kepada pasien dan keluarga
9 diberikan, pasien dan keluarga dididik Dokumentasikan dalam formulir edukasi berupa leaflet, brosur dll Ada Februari 2018 PKRS, ANESTESI 5
serta mendokumentasikan dalam
manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3). pasien sebagai bukti implementasi serta formulir edukasi yang terisi.
formulir edukasi dan
lakukan monitoring terhadap
memonitoring perkembangan
perkembangan nyeri
nyeri.
Lakukan edukasi untuk semua pasien dan media edukasi seperti leaflet,
PPK 4 / Terkait dengan pelayanan yang Ada media edukasi Tehnik
keluarga yang membutuhkan tentang brosur mengenai pelayanan
10 diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang Rehabilitasi berupa leaflet, brosur dll Januari 2018 PKRS, FISIOTERAPI 5
pelayanan rehabilitasi medik , lengkapi rehabilitasi medik kepada pasien
teknik rehabilitasi. Ada formulir edukasi yang terisi.
dengan materi edukasi berupa leaflet dan keluarga serta
mendokumentasikan dalam
PPK 5 / Informasi verbal perlu diperkuat
Buat materi edukasi tertulis lengkap
dengan materi secara tertulis yang terkait Membuat materi tertulis berisi
sesuai populasi sebagai pelengkap edukasi Ada Materi informasi dan edukasi
dengan kebutuhan pasien dan konsisten informasi dan edukasi lengkap
11 dan informasi yang disampaikan kepada tertulis yang akan diberikan kepada Februari 2018 PKRS 5
dengan pilihan pembelajaran pasien dan sesuai populasi yang akan
pasien dan keluarganya dan berikan pasien
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud dan diberikan kepada pasien
materi tertulis kepada pasien
Tujuan, dan MKI.3)
lakukan edukasi pasien dan keluarga Melakukan edukasi kolaborasi
PPK 6 / Bila ada indikasi, pendidikan pasien Ada dokumentasi catatan edukasi
12 kolaborasi secara komprehensif sesuai sesuai kebutuhan pasien dan Juli 2018 PKRS 10
dan keluarga diberikan secara kolabora f kolaborasi pada form. Rekam Medis.
kebutuhan , dokumentasikan mendokumentasikan
PKRS,SUBBIDANG
PPK 6 / Mereka yang memberikan pendidikan Ada bukti pelatihan konseling berupa
Tetapkan kualifikasi staf (edukator) yang Menetapkan kualifikasi edukator KEPEGAWAIAN, DIKLAT
13 harus memiliki pengetahuan yang cukup sertifikat atau surat tugas mengikuti Januari 2018 5
harus dimiliki akan memberikan edukasi Sesuai Juknis PKRS Tahun 2008 DAN PENGEMBANGAN
tentang subjek yang diberikan. pelatihan.
SDM
Tetapkan waktu untuk masing masing

menetapkan waktu untuk setiap
PPK 6 / Mereka yang memberikan pendidikan materi edukasi yang diberikan dan Ada waktu yang ditetapkan dalam PKRS, SUBBIDANG
14 materi dan mendokumentasikan Maret 2018 10
harus menyediakan waktu yang adekuat. dokumentasikan dalam form yang formulir edukasi REKAM MEDIS
dalam formulir edukasi.
tersedia
Latih staf tentang komunikasi efektif agar

Memberikan pelatihan tentang PKRS, SUBBIDANG
PPK 6 / Mereka yang memberikan pendidikan memiliki kompetensi yang baik dalam
komunikasi efektif kepada seluruh Ada Bukti pelatihan berupa sertifikat, KEPEGAWAIAN, DIKLAT
15 harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi memberikan edukasi. Siapkan bukti Desember 2017 5
staf yang berkompeten daftar hadir dan materi pelatihan. DAN PENGEMBANGAN
(lihat juga PAB.5.1, EP 2) pelaksanaan pelatihan (TOR, daftar hadir
memberikan edukasi. SDM
dan materi pelatihan)
RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
NO INDIKATOR PENANGGUNG
STANDAR ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU KET
EP PENCAPAIAN JAWAB
Menyusun Revisi Kebijakan Ada Kebijakan Pelayanan

Melaksanakan Revisi Kebijakan Pelayanan 1.Ka.Bid pelayanan
MPO.1.Kebijakan mengarahkan semua tahapan Pelayanan Farmasi yang mengarah Farmasi yang mengarah pada
Farmasi yang mangarah pada semua
3 manajemen obat dan penggunaan obat dalam pada semua tahapan manajemen semua tahapan manajemen Juli 2017 10
tahapan manajemen obat dan penggunaan
Rumah Sakit obat dan penggunaan obat dalam obat dan Penggunaan Obat 2.Ka.Instalasi
obat dalan Rumah
Rumah Sakit dalam Rumah Sakit Farmasi
MPO.1 Sekurang-kurangnya ada satu review atas

Melaksanakan Review Manajemen Obat Menyusun Review Manajemen Ada Review Manajemen
4 system manajemen obat yang di dokumentasikan Februari 2018 Ka.Instalasi Farmasi 10
setiap tahun Obat setiap tahun Obat setiap tahun
selama 12 Bulan terakhir
Ada Kebijakan dan SPO 1. Ka.Bid pelayanan

Membuat Kebijakan dan SPO atas Menyusun Kebijakan dan SPO atas yang mengatur mekanisme
MPO.2.1 Ada Metode untuk mengawasi
1 Pengawasan dan Penggunaan obat dalam Pengawasan dan Penggunaan Obat Pengawasan dan Sep-17 10
penggunaan obat dalam rumah sakit 2. Tim KFT
Rumah sakit dalam Rumah Sakit Penggunaan Obat di Rumah
Sakit 3. Ka.Instalasi Farmasi
T Membuat Jadwal kegiatan/pertemuan Menyusun Jadwal secara periodic

secara periodic dengan melibatkan para dan berkesinambungan
1. Ka.Bid pelayanan
praktisi pelayanan , yang membahas Melaksanakan kegiatan/pertemuan
Ada Dokumentasi
MPO.2.1Para Praktisi Pelayanan Kesehatan tentang : yang membahas
implementasi kegiatan yaitu
dilibatkan dalam proses
: Notulen Rapat,Laporan
3 pemesanan,penyaluran,pemberian dan proses 1. pengawasan dan 10
1. Pengawasan dan Penggunaan Obat di evaluasi terhadap
monitoring pasien, juga diikutsertakan dalam penggunaan obat, serta
RS Mulai dari Pemilihan s.d monitoring penggunaan obat Juli 2017 2. Tim KFT
mengevaluasi dan menjaga daftar obat mengevaluasi penggunaan obat
pasien Formularium di RS
Formularium
2. Evaluasi penggunaan obat formularium 2. Evaluasi Penggunaan obat
3. Ka.Instalasi Farmasi
di Rumah sakit Formularium
1.Membuat SPO sebagai mekanisme untuk 1.Menyusun SPO pelaksanaan

melaksanakan monitoring obat baru Monitoring obat baru dan KTD 1.Tim KFT
MPO.2.1.Bila ada obat yang baru ditambahkan
digunakan dan KTD tidak diantisipasi tidak diantisipasi Ada SPO dan
dalam daftar, ada proses atau mekanisme untuk
5 Pendokumentasian Kegiatan Juli 2017 10
memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD 2. buat jadwal kegiatan
2. Dokumentasi Kegiatan Monitoring Monitoring obat baru 2.Komite Mutu RS.
tidak diantisipasi monitoring
3.Ka Instalasi Farmasi
MPO.2.1. Daftar ditelaah sekurang-kurangnya Membuat Review setahun sekali atas Menyusun Review formularium Ada Review Formularium 1. Tim KFT
Februari
6 setahun sekali berdasarkan atas informasi tentang Formularium berdasarkan informasi tentang setahun sekali berdasrkan safety berdasarkan safety dan 10
2018
safety dan efektivitas safety dan efektivitas dan efektivitas efektivitas 2. Ka. Instalasi Rs
Ada rekonsiliasi obat 1. Apoteker Farklin

MPO.4.Order Pertama obat dibandingkan dengan Petugas Farmasi konsisten
Melaksanakan Rekonsiliasi obat secara dilaksanakan oleh petugas
6 daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai melaksanakan Rekonsiliasi obat Oktober 2017 2. Dokter DPJP
konsisten sesuai prosedur Farmasi dan ada
prosedur yang ditetapkan Rumah Sakit sesuai standar
dokumentasi kegiatan 3. Perawat
Membuat kebijakan Penetapan Batasan 1. Ka.Bid Pelayanan
MPO 4.2.Ada proses untuk menetapkan batas Ada kebijakan tentang
petugas untuk menulis resep/pemesanan Menyusun Regulasi tentang
bagi petugas, bila perlu , untuk praktek penulisan batasan petugas untuk
2 obat( misanya obat anastesi hanya oleh batasan petugas untuk menulis Juli 2017 2. Ka.Instalasi 10
resep atau pemesanan obat ( lihat juga menulis resep/pemesanan
Spesi Anastesis, Obat Kemoterapi hanya resep/pemesanan obat
KPS,10,EP 1) obat
oleh spesi Ongkologi)
3. Farmasi
. 1. Ka.bid Pelayanan
Menyusun rencana kegiatan Ada Rencana kegiatan in
MPO 5.Staf yang menyiapkan produk steril Melaksanakan Pelatihan untuk petugas pelaksanaan pelatihan untuk house training pada petugas
3 April 2018 5
dilatih dalam hal teknik aseptik yang menyiapkan produk steril petugas yang menyiapkan produk yang menyiapkan produk
2. Ka.bid Perencanaan
steril steril tgl 28 – 29 April 2018
dan Litbang
1. Ada kebijakan dan SPO

tentang pemberian obat
dengan sistem UDD
Membuat kebijakan dan SPO tentang Revisi Kebijakan pelayanan
2. Pendelegasian ke perawat
MPO. 5.2 Obat disalurkan dengan bentuk yang pemberian obat dengan sistem UDD untuk farmasi dan SPO tentang
3 pemberian obat dengan Juli 2017 1. .Ka.Bid pelayanan 5
paling siap diberikan pasien Rawat Inap ,IGD dan IBS serta Pemberian obat dengan sistem
sistem UDD.
implementasi pelaksanaan UDD
3. Implementasi pemberian
2. . Ka.instalasi Farmasi
secara UDD
1. Ada regulasi tentang

tentang petugas yang
berkompeten dan berwenang
MPO.6 Rumah Sakit mengidentifikasi petugas, memberikan obat .
Menyusun regulasi tentang petugas
melalui uraian jabatannya atau proses pemberian Membuat regulasi tentang petugas yang
1 yang berwewenang memberikan 10
kewenangan, mendapatkan otoritas untuk berwewenang memberikan obat
obat 2. Ada Pendelegasian tugas Juli 2017 1. Ka.Bid Pelayanan
memberikan obat
3. Ada Uraian tugas 2. Ka.Instasi Farmasi
1. Ada Kebijakan tentang

petugas yang berwewenang
1 . Ka.Bid pelayanan
yang memberikan obat
MPO.6. Hanya mereka yang mempunyai izin dari sesuai dengan kompetensi.
Membuat Kebijakan tentang petugas yang Menyusun kebijakan tentang
dari Rumah Sakit dan pember i lisensi yang
2 berwewenang memberikan obat petugas yang berwewenang Juli 2017 10
terkait undang-undang dan peraturan bisa
berdasarkan kompetensinya memberikan obat
memberikan obat
2. Ka.Bid Ketatausahaan
2 Ada Uraian tugas
1. Ka.Bid pelayanan
Menyusun kebijakan tentang Ada Regulasi yang mengatur
MPO.6. Ada Proses untuk menetapkan batasan, Membuat batasan kewenangan petugas
3 batasan petugas dalam pemberian tentang batasan petugas Juli 2017 2. Ka.Bid Ketatausahaan 10
bila perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas dalam memberikan obat
obat dalam pemberian Obat
1. Apoteker Farklin
Ada Dokumentasi
MPO.7.Efek yang tidak diharapkan Melaksanakan secara konsisten
Ada Pencatatan efek obat yang tidak Pencatatan efek obat yang
4 didokumentasikan dalam status pasien pencatatan efek obat yang tidak Juli 2017 2. Dokter 10
diharapkan dalam Status/ RM pasien tidak diharapkan dalam
sebagaimana diharuskan oleh kebijakan diharapkan dalam RM pasien
Rekam Medik Pasien
3. Ka. Tim Perawat
Ruangan
1. Apoteker Farklin
Ada dokumentasi laporan
MPO.7 .Efek yang tidak diharapkan dilaporkan Membuat Laporan secara periodik / bulan Menyusun laporan secara periodik
efek obat yang tidak
5 dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh tentang kejadian efek obat yang tidak /bulan tentang efek obat yang tidak Juli 2017 2. Dokter 10
diharapkan secara periodik
kebijakan diharapkan diharapkan
per bulan ke KFT
3. Ka. Tim Perawat
Ruangan
1. Apoteker Farklin
1. Ada dokumentasi
MPO.7.1.Rumah Sakit menggunakan informasi
analisa terhadap laporan data
pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk Melakukan analisis terhadap laporan KNC Membuat dan mengisi Formulir
4 KNC dan KTD , laporan Juli 2017 2. Dokter 10
memperbaiki proses penggunaan obat (lihat juga dan KTD Analisis KNC DAN KTD
tersebut diserahkan ke
PMK.7,EP 3)
Bag.Mutu RS 3. Ka. Tim Perawat
Ruangan
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU
STANDAR/
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
ELEMEN PENILAIAN
 Laporan PMKP Direktur
Program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Melengkapi Laporan hasil PMKP
Adan laporan PMKP yang di
1 dilaporkan oleh pimpinan dan dilaporkan dari Pimpinan  Bukti pengiriman dan Apr-18 10
sampaikan ke pemilik Ketua PMKP
rumah sakit kepada RS ke Pemilik secara periodik penerimaan laporan
pengelola
Kabid Pelayanan , ka.sub

Meningkatkan kembali bina asuhan
Program PMKP meliputi  Melampirkan program Program PMKP unit kerja
2 sosialisasi program PMKP pada Jul-17 keperawatan , 10
seluruh unit kerja kerja PMKP di unit kerja terlampir
seluruh unit kerja ka.sub.penunjang medik
dan Kepala Unit Kerja
 Pelaporan indikator
mutu unit kerja ke komite  Ada laporan hasil
peningkatan mutu dan pencapaian PMKP ke Komite Ketua Komite PMKP
Program menangani Melakukan pertemuan triwulan keselamatan pasien setiap PMKP
koordinasi dari semua secara optimal dengan direktur, bulan
3 komponen dari kegiatan kepala bidang, kepala unit Juli – April 10
pengukuran mutu dan ruangan, komite PPI, komite  Melampirkan bukti
pengendalian keperawatan dan komite medik koordinasi dengan semua  Ada sensus harian dari
komponen berupa sensus unit kerja, daftar hadir dan Kepala unit kerja
harian, notulen rapat dan notulen rapat
daftar hadir)
Pimpinan menetapkan SK penetapan area prioritas Penetapan proses dan

Ada SK penetapan area Komite PMKP dan kepala
4 prioritas rumah sakit dalam dalam kegiatan evaluasi telah mekanisme dari program Mei 10
prioritas unit
kegiatan evaluasi ada PMKP
Pimpinan menetapkan Kegiatan PMKP di area prioritas
Pelaksanaan kegiatan PMKP Hasil kegiatan PMKP Januari -
5 prioritas rumah sakit dalam telah dilaksanakan dengan Komite PMKP 10
di area prioritas terlampir Desember
kegiatan evaluasi konsisten
Bukti penyampaian hasil

Menyiapkan data secara teratur Menyampaikan hasil
Peningkatan mutu dan kegiatan program PMKP
melalui media sosial intern program PMKP kepada staff
6 keselamatan pasien di yang dilakukan melalui rapat Juli Komite PMKP 10
(WhatsApp intern RS) dan rapat atau unit kerja secara rutin
informasikan ke staf koordinasi dan media sosial
triwulanan. setiap 3 bulan
intern (WhatsApp)
Direktur
Membuat Program pelatihan
Staf di beri pelatihan untuk Melaksanakan Program
7 mutu dan keselamatan pasien Ada program diklat PMKP Juli Komite PMKP 10
ikut serta dalam program diklat PMKP
untuk pimpinan dan staf
Diklat RS
Ada narasumber intern yang
Pelatihan program PMKP Juni- Direktur
Staf di beri pelatihan untuk Mengikuti pelatihan PMKP yang telah mengikuti pelatihan
8 dengan narasumber Desember 0
ikut serta dalam program dilakukan oleh KARS PMKP yang diadakan oleh
bersertifikat KARS 2018 Diklat RS
KARS
Melatih peserta dengan Direktur

Melakukan pelatihan secara
Staf di beri pelatihan untuk materi sesuai dengan
9 bertahap sesuai dengan Ada bukti pelatihan Desember Diklat RS 5
ikut serta dalam program pekerjaan rutin sehari-hari
pekerjaan rutin
secara bertahap Komite PMKP
 Melakukan evaluasi
Pedoman praktek klinis dan  Evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan CP secara rutin
clinical pathways dan atau CP secara teratur Ada bukti pelaksanaan CP
setiap 3 bulan
10 protocol klinis di gunakan dan hasil dari evaluasi Jan-18 Komite Medik 5
untuk pedoman dalam  Melampirkan hasil evaluasi  Membuat PDSA implemetasi CP
memberikan asuhan klinik terhadap adanya varians
penerapan CP
pada hasil pelaksanaan CP
Pimpinan menetapkan  Penyampaian laporan
indikator kunci untuk Melengkapi dan melaporkan program PMKP
monitor struktur, proses seluruh program kegiatan Ada hasil laporan PMKP
 Melampirkan surat
11 dan hasil (outcome) dari PMKP kepada direktur dengan yang di sampaikan ke Apr-18 komite mutu, direktur 10
bukti penyetoran laporan
rencana peningkatan mutu tembusan kepada Dewan Direktur dan Pemilik
pelayanan dan keselamatan Pengawas RS per triwulan
 Melampirkan surat
pasien
bukti penerimaan laporan
Analisis dari proses

dilakukan dengan
membandingkan secara
internal,membandingkan Melakukan perbandingan data Melakukan Perbandingan Ada bukti pelaksanaan
12 dengan RS lain, dengan rumah sakit lain dan data dengan rumah sakit perbandingan data dengan Jan-17 Komite PMKP 10
membandingkan dengan standar serta praktek yang ada lain secara periodik RS lain dan standar
standard an
membandingkan dengan
praktek yang ada
Melaksanakan Proses validasi

Rumah sakit menggunakan Melakukan validasi data
data pada area klinis sebelum Ada bukti pelaksanaan
13 proses internal untuk pada indikator kunci area Jul-17 Komite PMKP 10
menyampaikan ke publik atau validasi data pada area klinis
melakukan validasi data klinis
unit kerja
Pimpinan RS menjamin
bahwa data yang di Membuat kebijakan tentang Menerapkan Kebijakan Direktur
14 publikasikan atau validasi data yang akan publikasi validasi data yang Ada kebijakan validasi data May-17 10
ditempatkan di website dipublikasikan ke publik sudah ada Komite PMKP
dapat di percaya
Pimpinan RS menjamin
Melengkapi Pelaksanaan
bahwa data yang di Mlakukan validasi dan
validasi dan realibilitas data Ada bukti validasi dan Komite PMKP dan bagian
15 publikasikan atau realibilitas data sebelum Januari 10
yang akan disampaikan ke reabilitas data infokom
ditempatkan di website disampaikan ke publik
publik
dapat di percaya
Di lakukan analisis jika data Meningkatkan proses Komite PMKP
Melakukan Analisis reaksi ada analisis tapi tidak ada Juni 2017-
16 menunjukkan adanya variasi pelaporan insiden keselamatan 10
obat jika ada insiden kejadian Mei 2018
dan kecendrungan dari KTD pasien Kepala Unit kerja
Di lakukan analisis jika data Meningkatkan proses Komite PMKP

ada analisis tapi tidak ada Juni 2017-
17 menunjukkan adanya variasi pelaporan insiden keselamatan Analisis kesalahan obat 10
kejadian Mei 2018
dan kecendrungan dari KTD pasien Kepala Unit kerja
Di lakukan analisis jika data Jika ada kejadian insiden Komite PMKP
Analisis insiden lain Juni 2017-
18 menunjukkan adanya variasi lainnya (outbreak), maka akan buatkan sop 0
(outbreak) Mei 2018
dan kecendrungan dari KTD dilakukan analisis Kepala Unit kerja
Membuat analisis terhdap

Komite PMKP
adanya KNC
Rumah sakit menetapkan
Membuat rencana tindak lanjut Menganalisis semua Ada bukti pelaksanaan
19 proses untuk melakukan Jan-18 Ka.Instalasi Farmasi 10
terhadap KNC tersebut kejadian nyaris cedera analisis data KNC
identifikasi dan analisis KNC.
Ka.unit kerja
Perbaikan mutu dan

Melengkapi program PMKP Melaksanakan program Ada laporan pelaksanaan
20 keselamatan pasien tercapai Apr-18 Komite MUTU PMKP 10
sesuai dengan standar PMKP dan program PMKP
dan di pertahankan
Komite PMKP
Perbaikan mutu dan Pelaksanaan identifikasi Ada proses identifikasi area Komite Medik
Melakukan analisis dan rencana Mei 2017 -
21 keselamatan pasien tercapai area prioritas dan rencana prioritas yang terintegrasi 5
tindak lanjut secara konsisten April 2018
dan di pertahankan perbaikannya dengan CP Komite Keperawatan
Unit kerja
Membuat laporan PMKP Direktur
Prioritas perbaikan mutu terkait design kegiatan Ada laporan pelaksanaan
Melengkapi bukti laporan PMKP
dan keselamatan pasien berdasarkan hasil dari perubahan-perubahan
22 yang berisi perubahan- april Komite PMKP 5
dilakukan diarea perbaikan penilaian pelaksanaan program PMKP yang di
perubahan yang ditetapkan
yang di tetapkan pimpinan program PMKP yang tidak tetapkan
tercapai standar Ka. Bidang Pelayanan
Prioritas perbaikan mutu Ada kebijakan tentang Direktur,bidang infokom

Perubahan kebijakan dan
dan keselamatan pasien Membuat kebijakan perubahan perbaikan perubahan dan bidang pelayanan
23 prosedur berdasarkan hasil Jan-18 5
dilakukan diarea perbaikan berdasarkan hasil analisis data berdasarkan dari analisis
analisis data
yang di tetapkan pimpinan data Komite PMKP
Program manajemen risiko

digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi Melengkapi Program Melaksanakan Program Ada program manajemen
24 KTD yang tidak diharapkan Manajemen Risiko Klinis Manajemen Risiko Klinis risiko dan kerangka Jan-17 Komite PMKP 10
terjadi dan mengurangi beserta kerangka acuannya beserta kerangka acuannya acuannya
risiko terhadap keselamatan
pasien dan staf
Program manajemen risiko Direktur

di gunakan untuk
melakukan identifikasi dan Ada data dari proses
Membuat FMEA berdasarkan FMEA berdasarkan prioritas
25 mengurangi KTD yang tidak identiifkasi manajemen Jan-18 Komite PMKP 5
data KNC dan KPC risiko
diharapkan terjadi dan risiko
mengurangi risiko terhadap
keselamatan pasien dan staf Pokja SKP
Program manajemen risiko

di gunakan untuk
melakukan identifikasi dan
Membuat rencana tindak lanjut Melaksanakan Rancang Ada bukti pelaksanaan dari
26 mengurangi KTD yang tidak Apr-18 KOMITE MUTU 5
dari hasil analisis FMEA ulang hasil FMEA rancang ulang dari FMEA
diharapkan terjadi dan
mengurangi risiko terhadap
keselamatan pasien dan staf
POKJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PENANGGUNG
NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU KET.
JAWAB
Pembuatan SK kebijakan direktur Adanya aturan tata hubungan di pedoman

Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi Ada pedoman terkait dengan tata
tentang penetapan mekanisme pengorganisasian PPI terkait dengan hubungan
PPI.2.1 program pencegahan dan pengendalian hubungan koordinasi dalam Jun-17 PPI dan komite PPI 10
koordinasi pelaksanaan program PPI koordinasi dengan pelayanan yang lain di RS
infeksi. pelaksanaan program PPI.
dipedoman organisasi. dan di luar rumah sakit.
Terlaksanannya kordinasi dengan rapat

Koordinasi kegiatan pencegahan dan Rapat pertemuan koordinasi dengan Melakukan koordinasi dengan dokter terkait Juni, Semptember dan
PPI.2.2 bersama terkait dengan program PPI: PPI dan komite PPI 10
pengendalian infeksi melibatkan dokter dokter. dengan program PPI setiap 3 bulan Desember 2017
- Ada dokumen rapat pertemuan.

Koordinasi kegiatan pencegahan dan Rapat pertemuan koordinasi dengan Melakukan koordinasi dengan perawat terkait bersama terkait dengan program PPI : Juni, Semptember dan
PPI.2.3 PPI dan komite PPI 10
pengendalian infeksi melibatkan perawat perawat. dengan program PPI setiap 3 bulan Ada bukti dokumen rapat pertemuan Desember 2017
koordinasi.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan Melakukan koordinasi dengan seluruh unit di Terlaksanannya kordinasi dengan rapat
Rapat pertemuan koordinasi dengan Juni, Semptember dan
PPI.2.4 pengendalian infeksi melibatkan profesional RS terkait dengan program PPI setiap 3 bersama terkait dengan program PPI. - PPI dan komite PPI 10
profesional lain. Desember 2017
pencegahan dan pengendalian infeksi. bulannya. Ada bukti rapat pertemuan.

Melakukan koordinasi dengan melibatkan
koordinasi kegiatan PPI melibatkan urusan Rapat pertemuan koordinasi dengan bersama terkait dengan program PPI Juni, Semptember dan
PPI.2.5 house keping terkait dengan program PPI setiap PPI dan komite PPI 10
rumah tangga ( house keeping ) House Keeping . dengan melibatkan house keping : - Desember 2017
3 bulan
Ada bukti rapat pertemuan.
Kerja sama dengan DINKES terkait

Koordinasi kegiatan PPI melibatkan tenaga
dengan KLB dan melakukan Melakukan koordinasi dengan melibatkan Dokumentasi koordinasi dengan dinkes Juni, Semptember dan
PPI.2.6 lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas PPI dan komite PPI 5
perbandingan angka HAIs dengan dinkes, dan rs laiinya. terkait dengan KLB dan RS laiinya. Desember 2018
rumah sakit.
rumah sakit setipe yaitu RS Bone .
Program survelance dimasukkan PPI,bidang

Ada sistem manajemen informasi untuk Memasukkan program Surveilens PPI di SIM Ada usulan program surveilens PPI
PPI.4 dalam sistem informasi rumah sakit Mar-18 perencanaan, dan 5
mendukung program PPI di RS yang terintegrasi dalam SIM RS.
dan sintem komputer offline. PDE RS.
ada kebijakan tentang Program

pemeriksaan kesehatan petugas gizi,
Program kesehatan karyawan (cekup Terlaksananya program konfrehensif dan
Ada program komprehensif dan rencana dan laiinya, terlaksananya vaksin untuk
dan vaksin) kebersihan tangan, rencana menurunkan resiko infeksi rterkait PPI, Kepegawaian
PPI.5.2 menurunkan resiko infeksi terkait pelayanan petugas yang berisiko, terlaksananya Oct-17 10
survelence resiko infeksi (HAIs) dan dengan pelayanan kesehatan pada tenaga dan K3
kesehatan pada tenaga kesehatan penanganan petugas pasca pajanan.
APD. kesehatan serta rekomendasi tindak lanjut.
Bukti dokumentasi implementasi
program.
Melaksanakan program penurunan

Menyusun program untuk menurunkan Menentukan target penurunan infeksi terlaksananya program untuk menurunkan
PPI.5.6 risiko infeksi secara terukur dan bukti Oct-17 PPI dan komite PPI 10
infeksi secara terukur. dengan metode PDSA resiko infeksi secara terukur
dokumentasi pelaksanaan.
Melengkapi program surveilens angka infeksi Pelaksanaan survelence ISK akibat Melengkapi program surveilens angka infeksi
ada program surveilens angka infeksi
(5 ) fokus program dengan kerangka acuan pemasangan kateter, IADP akibat (5 ) fokus program dengan kerangka acuan
PPI.6.1 (5 ) fokus program dengan kerangka Oct-17 PPI dan komite PPI 10
yang jelas, agar dapat dilaksanakan dengan pemasangan IVL, VAP akibat yang jelas, agar dapat dilaksanakan dengan
acuan yang jelas.
benar. ventilator, IDO akibat tindakan OP. benar.
Pelaksanaan data dari butir a) sampai
Melengkapi formulir surveilens, analisis data dengan f) disentral dengan bukti Melengkapi formulir surveilens, analisis data ada Formulir surveilens yang lengkap,
PPI.6.2 yang terkumpul secara tajam, hasil analisis / analisis dan interpretasi data, bukti yang terkumpul secara tajam, hasil analisis / ada hasil analisis data, ada evaluasi dan Oct-17 PPI dan komite PPI 10
evaluasi ditindak lanjut. penetapan proritas untuk menurunkan evaluasi ditindak lanjut. tindak lanjut.
tingkat infeksi.
Pelaksanaan tentang strategi Dokumentasi Tindak lanjut hasil

Melakukan tindak lanjut hasil analisis data Melakukan tindak lanjut hasil analisis data dan
PPI.6.3 pengendalian infeksi berdasarkan atas analisis dan lakukan ulang Program Oct-17 PPI dan komite PPI 10
dan lakukan ulang program PPI. lakukan ulang program PPI.
proritas, sesuai dengan EP 2. PPI
Melakukan rekomendasi untuk diterbitkan

regulasi pelatihan untuk staf RS serta Melakukan pelatihan untuk staf RS Melakukan rekomendasi untuk diterbitkan Dokumentasi Sosialisasi dan In house
PPI.7.3 November 2017 PPI dan komite PPI 10
perubahan prosedur dalam menurunkan risiko dalam menurunkan resiko infeksi. regulasi pelatihan untuk staf RS. training
infeksi.
Membuat SK direktur dan melakukan PPI,

Menyusun kebijakan peralatan dan material Menyusun kebijakan peralatan dan material ada Kebijakan pengelolaan single use
monotoring yang terkait dengan CSSD,ka.bid.pelay
PPI.7.1.1.2 single use yang di re use termasuk sistem single use yang di re use termasuk sistem yang di re use, ada daftar yang di re use November 2017 10
pengelolaan material single us yang anan, Ka.Sub.Bid.
monitoring monitoring dan dokumen pelaksanaan monitoring
re use. Penunjang medik.
Mengimplementasikan kebijakan secara Mengimplementasikan kebijakan secara

ada dokumentasi implementasi PPI,
konsisten dan dokumentasikan mproses Melaksanakan kebijakan terkait konsisten dan dokumentasikan mproses
pengelolaan kadarluarsa terkait dengan CSSD,ka.bid.pelay
PPI.7.1.1.3 pengelolaan kadar luarsa dan menetapkan dengan proses pengelolaan alat pengelolaan kadar luarsa dan menetapkan November 2017 10
penggunaan re use dari alat sekali anan, Ka.Sub.Bid.
kondisi untuk penggunaan reuse dari alat kadarluarsa dan penggunaan reuse. kondisi untuk penggunaan reuse dari alat sekali
pakai. Penunjang medik.
sekali pakai. pakai.
Melaksanakan kebijakan secara

Melakukan monitoring terhadap Melakukan implementasi kebijakan secara
konsisten dan dokumentasikan proses PPI,
implementasi kebijakan secara konsisten dan konsisten dan dokumentasikan proses
pengelolaan kadar luarsa dan Terdapat dokumentasi monitoring dan CSSD,ka.bid.pelay
PPI.7.1.1.4 dokumentasikan mproses pengelolaan kadar pengelolaan kadar luarsa dan menetapkan November 2017 10
menetapkan kondisi untuk kebijakan. anan, Ka.Sub.Bid.
luarsa dan menetapkan kondisi untuk kondisi untuk penggunaan reuse dari alat sekali
penggunaan reuse dari alat sekali Penunjang medik.
penggunaan reuse dari alat sekali pakai. pakai.
pakai.
Melakukan pemantauan kontrol enginering Melakukan pemantauan kontrol enginering PPI,

Monitoring terkait dengan kegiatan
untuk menimimalisasi risiko infeksi di area untuk menimimalisasi risiko infeksi di area ada bukti hasil audit kontrol risiko Juni, semptember dan GIZI,ka.bid.pelaya
PPI.7.4.2 pelayanan makanan terhadap resiko 10
kegiatan pelayanan makanan dan kegiatan pelayanan makanan dan infeksi kegiatan pelayanan makanan Desember 2017 nan, Ka.Sub.Bid.
infeksi.
pengenadalian mekanik dan permesinan. pengenadalian mekanik dan permesinan. Penunjang medik.
Melakukan evaluasi dan pengelolaan Melakukan evaluasi dan pengelolaan terhadap

Melakukan pemeriksaan kualitas ada bukti bukti dokumen evaluasi PPI dan,Ka.Bid.
PPI.7.5.2 terhadap risiko dampak renovasi atau risiko dampak renovasi atau konstruksi Oct-17 10
udara paska konstruksi pasca renovasi terhadap kualitas udara Pelayanan, Sanitasi
konstruksi terhadap kualitas udara. terhadap kualitas udara.
ada dokumentasi pendidikan staf

Melakukan pendidikan staf yang memadai sosialisi terhadap staf ruang Melakukan pendidikan staf yang memadai PPI, Diklat
PPI.8.6 terkait dengan pengelolaan pasien Oct-17 10
tentang pengelolaan pasien infeksius. perawatan penyakit infeksi. tentang pengelolaan pasien infeksius. RS,Kepegawaiaan.
infeksi
Melakukan integrasikan secara konsisten Koordinasi kegiatan PPI program Melakukan integrasikan secara konsisten
ada bukti dokumentasi kordinasi PPI dan Komite
PPI.10.1 kegiatan PPI kedalam program peningkatan peningkatan mutu dan kesemalatan kegiatan PPI kedalam program peningkatan Dec-17 10
dengan komite Mutu kegiatan PPI Mutu
mutu dan keselamatan pasien RS pasien di RS. mutu dan keselamatan pasien RS
Melakukan tindak lanjut tata ulang yang Melakukan tindak lanjut tata ulang yang
bukti dokumentasi tindak lanjut secara
konsisten dari hasil analisis risiko infeksi Melakukan tindak lanjut hasil analisis konsisten dari hasil analisis risiko infeksi Komite PPI dan
PPI. 10.3.1 konsisten dari hasil analisis risiko Jan-18 10
berdasarkan data dan informasi yang didapat berdasarkan data infeksi. berdasarkan data dan informasi yang didapat Tim PPI
infeksi
dan kecenderungan. dan kecenderungan.
Membuat program untuk

Melakukan proses menurunkan risiko level Melakukan proses menurunkan risiko level ada dokumentasi penurunan resiko Komite PPI dan
PPI.10.3.2 menurunkan resiko kejadian infeksi Jan-18 10
serendah mungkin, dokumentasikan. serendah mungkin, dokumentasikan. infeksi ke tingkat serendah mungkin Tim PPI
berdasarakan hasil data analisis.
Mengkomunikasikan secara periodik hasil Melakukan rapat koordinasidengan Mengkomunikasikan secara periodik hasil
ada laporan secara periodik hasil Komite PPI dan
PPI.10.5.1 pengukuran PPI di RS kepada staf medik, staf medik atas hasil monitoring PPI pengukuran PPI di RS kepada staf medik, Jan-18 10
pengukuran kepada staf medik. Tim PPI
dokumentasikan. di RS. dokumentasikan.
Mengkomunikasikan secara periodik hasil Melakukan rapat koordinasi dengan Mengkomunikasikan secara periodik hasil
ada laporan secara periodik hasil Komite PPI dan
PPI.10.5.2 pengukuran PPI di RS kepada staf perawat, staf perawat atas hasil monitoring PPI pengukuran PPI di RS kepada staf perawat, Jan-18 10
pengukuran kepada staf perawat. Tim PPI
dokumentasikan. di RS. dokumentasikan.
Melakukan pendidikan staf tentang Melaksanakan sosialisasi terkait Melakukan pendidikan staf tentang kebijakan, dokumentasi Sosialisasi terkait dengan
PPI dan Diklat
PPI.11.4 kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek dengan kebijakan prosedur dan prosedur, dan praktek-praktek program PPI dan kebijakan,prosedur dan praktek Feb-18 10
RS,kepegawaiaan
program PPI dan dokumentasi. program PPI. dokumentasi. program PPI.
Membuat proposal edukasi staf yang

Melakukan edukasi staf secara periodik dgn Ada bukti TOR, Sertifikat, dan hasil PPI dan Diklat
PPI.11.5 di anggarkan setiap tahunnya dalam Melakukan edukasi staf secara periodik. Feb-18 10
TOR dan sertifikat. evaluasi In house training. RS,kepegawaiaan.
program pendidikan dan pelatihan

Dari Adhie PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dari Adhie PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TINDAK LANJUT

dr. H. Muhammad Yamin dr.H.Kamaruddin Said,Sp.B,FICS,MARS

dr.Jamal Sahid, M.Kes dr. Hj. Darauleng Dm

dr. Nurfiah A. Patiroi, MHA

dr. Hawahid Baelang

dr. Hj.A.Dabiah Wahid dr. Debats & dr. Maani

yang Unggul dan Berstandar Internasional ”,

Tenaga Dokter Spesialis 39 Orang

Tenaga PNS 31 Orang

Tenaga Dokter Umum 14 Orang

Tenaga PNS 7 Orang

Tenaga Dokter GIGI 5 Orang

Tenaga PNS 4 Orang

PELAYANAN KLINIK RAWAT JALAN 3 LAPAROSCOPY

Memberikan kemudahan bagi

2 KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

3 KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN

4 KELOMPOK SASARAN MENUJU MILLENIUM DEVELOPMENTS GOAL 13

No. STANDAR/ LANGKAH PEMENU- METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERA-

2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. Ada sertifikat

2. Pasien diberi informasi alasan penundaan - ada Panduan

3. Informasi di dokumentasikan didalam rekam - Dokumentasi

1. Pimpinan dan staf rumah sakit

3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak - ada SOP

4. Prosedur ini telah dilaksanakan.

1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria SOP pasien masuk Manajemen

2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. SOP pasien masuk Manajemen

4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.

5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

1. Staf yang bertanggung jawab untuk

3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah

5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan Formulir

2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang

5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses Ada formulir izin

1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan

2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana

3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi

4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan - Formulir

6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan

RSUD ANDI MAKKASAU PAREPARE

3 AP.4.1 (Kebutuhan pasien paling urgen

Ada program keamanan (safety) di

2. AP.5.2. (Staf yang benar-benar

3. Melaksanakan kredensialing bagi 3. Semua tenaga analis sudah

(Ada prosedur melaporkan hasil tes

(Ada prosedur melaporkan hasil tes

Berkoordinasi dengan komite mutu Ada hasil monitoring dan evaluasi

5. AP.5.4 (semua peralatan untuk

AP.5.4 (semua peralatan untuk

AP.5.4 (semua peralatan untuk

AP.5.4 (semua peralatan untuk

AP.5.4 (semua peralatan untuk

6. AP.5.5 (reagensia esensial dan bahan

Reagensia esensial dan bahan lain

Melaksanakan audit reagensia secara Memeriksa jumlah dan kondisi

8. AP.5.9.1 (Ada proses tes kecakapan

Kembali mengikuti program tes

AP.5.9.1 (Ada proses tes kecakapan

Menyimpan sertifikat sebagai bukti Ada sertifikat sebagai bukti

7 AP.6.2 program pengamanan radiasi