PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPT.PUSKESMAS SINGKAWANG UTARA II
Jalan Demang Akub Kelurahan Naram Singkawang Kode Pos 79151

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Disebut dengan pihak I

Dengan ini memberikan WEWENANG, kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Disebut dengan pihak II

Untuk Melakukan Tindakan/ Pelaksanaan :

1. Sebagai penanggung jawab Puskesmas Pembantu Sungai Rasau.
2. Menandatangani laporan Kegiatan Puskesmas Pembantu Sungai Rasau.
3. Mengikuti rapat/ pertemuan dan melakukan koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
4. Pengambilan keputusan yang dikoordinasikan dengan Kepala
Puskesmas Singkawang Utara II

Apabila Pihak I sedang meninggalkan tugas dan keperluan lainnya.

Pelimpahan wewenang diberikan sejak tanggal 15 September sampai dengan

tanggal 12 Oktober 2018.

Demikian Surat Pendelegasian Wewenang ini dibuat dengan penuh tanggung

jawab, agar dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Singkawang
pada Tanggal : ......................

Pihak ke I Pihak ke II

.......................................... ..........................................
NIP. .................................. NIP. ..................................