BAB II

DISKUSI DAN STUDI PUSTAKA

A. Seven Jump
1. Langkah I:Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam
skenario.
Dalam skenario ini kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut:
KasusI:
a. Limfadenitis:
peradanganpadakelenjargetahbeningkarenainfeksibakteritertentu. (Medline,
2013)
b. Inguinal dekstra: bagiandepankanandari pelvis.
c. Metamyelosit:tahapankeempatdalammaturasilekositbergranula. (Turgeon,
2012)
d. BasofildanEosinofil:lekosit yang dikategorikansebagaigranulosit. Eosin
(merah) dan basophil (Biru). (Sherwood, 2001)
e. Demam :kenaikansuhutubuhdiatas normal, rektal> 38oC oral >37.9oC
danaksila 37.2oC. (Schmidt, 1984)
f. Analgetik: obat yang mengurangi rasa nyeritanpamenghilangkankesadaran.
(Dorland, 2002)
g. Anti Inflamasi:Melawanataumenelanperadangan. (Dorland, 2002)
h. Antibiotik:zatkimiaolehmikroorganismeatausemisintesis yang
mempunyaikemampuanmembunuhmikroorganisme lain. (Dorland, 2002)
KasusII :
a. Limfadenopati: pembesaran kelenjar getahbeninglebihdari 1 cm. (CDK)
b. LED:jarak yang ditempuheritrosituntukmengendapdalamtiap–
tiapsatuanwaktutertentu. (BPP PK Hematologi UNS, 2014)
c. Blast:sel – selmuda yang belummengalamimaturisasi. (Dorland, 2002)

2
2. Langkah II : Menentukan/mendefinisikan permasalahan.
Permasalahan pada skenario ini yaitu sebagai berikut:
a. Apa hubungan demam dengan luka radang di betis kanan?
b. Mengapa kulit di sekitar luka bengkak dan berwarna kemerahan?
c. Mengapa dapat terjadi limfadenitis regional? Bagaimana patofisiologinya?
d. Mengapa dokter memberi analgetik, anti inflamasi dan antibiotik pada pasien?
e. Berapa harga normal dari hitung jenis leukosit, julmalh leukosit dan laju endap
darah (LED)? Bagaimana jika naik turun?
f. Apa yang menyebabkan hasil palpasi hangat dan nyeri tekan sehingga pasien sulit
berjalan?
g. Apa hubungan luka radang betis kanan dengan limfadenitis regional di inguinal
dekstra?
h. Kondisi apa saja yang menyebabkan jumlah leukosit dan LED naik turun?
i. Bagaimana proses terjadinya inflamasi?
j. Apa saja pemeriksaan lanjutan untuk kasus 1?
k. Apa perbedaan demam antara kasus 1 dan 2?
l. Bagaimana penatalaksanaan, diagnosis, diagnosis banding dan prognosis kasus 1?
m. Apa hubungan hepatomegali dan splenomegali dengan peningkatan leukosit?
n. Mengapa pasien mengeluh demam disertai lemas, mudah lelah?
o. Bagaimana etiologi dan mekanisme pada perdarahan?
p. Mengapa pasien pucat dan konjungtiva anemis?
q. Mengapa pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya pembengkakan gusi?
r. Apa hubungan hasil pemeriksaan fisik dengan limfadenopati?
s. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan lab?
t. Bagaimana mekanisme hasil palpasi saat nyeri dan tidak?
u. Apa saja pemeriksaan lanjutan untuk kasus 2?
v. Bagaimana penatalaksanaan, diagnosis, diagnosis banding dan prognosis kasus 2?

3
3. Langkah III:Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai
permasalahan.

KASUS I
a. Mengapa kulit sekitar luka bengkak dan berwarna kemerahan?
Jawab :
Kulit disekitar luka akibat parang menjadi bengkak dan kemerahan. Hal ini
mengindikasikan terjadinya reaksi peradangan atau inflamasi. Peradangan atau
inflamasi memiliki tanda-tanda pokok, yaitu :
1) Rubor (Kemerahan)
Kemerahan atau rubor , biasanya merupakan hal pertama yang terlihat di
daerah yang mengalami peradangan. Seiringnya dimulai reaksi peradangan,
arteriol yang memasok daerah luka berdilatasi (vasodilatasi), sehingga
memungkinkan lebih banyak darah mengalir ke dalam mikrosirkulasi lokal.
Kapiler-kapiler yang sebelumya kosong, atau mungkin hanya sebagian
meregang, secara cepat terisi penuh dengan darah. Keadaan ini disebut
sebagai hiperemiaatau kongesti, menyebabkan kemerahan lokal pada
peradangan akut.
2) Kalor (Panas)
Terjadi bersamaan dengan kemerahan pada reaksi peradangan akut.
Sebenarnya panas secara khas hanya merupakan reaksi peradangan yang
terjadi pada permukaan tubuh, yang secara normal lebih dingin dari 37 derajat
Celcius yang merupakan suhu inti tubuh. Daerah peradangan di kulit menjadi
lebih hangat dari sekelilingnya karena lebih banyak darah (pada suhu 37
derajat Celsius) dialirkan dari dalam tubuh ke permukaan daerah yang luka
dibandingkan daerah yang normal.
3) Dolor (Nyeri)
Rasa nyeri yang ucul pada peradangan dapat disebabkan oleh beberapa hal.
Perubahan pH lokal atau konsentrasi lokal ion-ion tertentu dapat merangsang
ujung-ujung saraf. Hal yang sama, pelepasan zat-zat kimia tertentu seperti
histamin atau zat-zat kimia bioaktif lain dapat juga merangsang saraf. Selain

4
 itu, pembengkakan jaringan yang meradang juga dapat meningkatkan tekanan
lokal sehingga dapat menimbulkan rasa nyeri.
4) Tumor (Pembengkakan)
Pembengkakan lokal yang terjadi pada reaksi peradangan dihasilkan oleh
cairan dan sel-sel yang berpindah dari aliran darah ke jaringan interstisial.
Campuran cairan dan sel-sel ini yang tertimbun di daerah peradangan disebut
eksudat. (Price, Sylvia, 2005)

b. Mengapa dokter memberikan obat analgetik, anti-inflamasi dan antibiotik?

Jawab :
1) Obat Analgetik
Pada inflamasi, tubuh mengahasilkan Prostaglandin. Prostaglandin atau PG
hanya berperan pada nyeri yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
inflamasi. Penelitian telah membuktikan bahwa PG menyebabkan sensitisasi
reseptor nyeri terhadap stimulasi mekanik dan kimiawi. Dokter memberikan
obat analgesik, biasanya obat mirip-aspirin yang hanya efektif terhadap nyeri
dengan intensitas rendah sampai sedang misalnya sakit kepala, mialgia dan
artralgia terutama nyeri yang berkaitan dengan inflamasi. Cara kerjanya obat
mirip-aspirin yaitu dengan menghambat sintesis PGbukan blokade langsung
pada reseptor PG. Oleh karena itu efeknya hanya untuk nyeri intensitas rendah
sampai sedang.
2) Obat Anti-inflamasi
Pada reaksi peradangan, produksi histamin dan bradikinin dapat
meningkatkan permeabilitas vaskular, tetapi efek vasodilatasinya tidak begitu
besar. Dengan penambahan sedikit PG, efek eksudasi histamin plasma dan
bradikinin menjadi lebih jelas. Migrasi leukosit ke jaringan radang merupakan
aspek penting dalam proses inflamasi. PG sendiri tidak bersifa kemotaktik,
tetapi produk lain dari asam arakidonat yakni leukotrien B4 merupakan zat
kemotaktik yang sangat poten. Obat mirip-aspirin tidak menghambat sistem
lipoksigenase yang menghasilkan leukotrien sehingga golongan obat ini tidak

5
 menekan migrasi sel. Walaupun demikian, pada dosis yang tinggi akan terlihat
penghambatan migrasi sel tanpa mempengaruhi enzim lipoksigenase.
3) Obat Antibiotik
Pemberian obat antibiotik pada penderita adalah untuk menghambat aktivitas
bakteri, karena pada daerah yang mengalami luka sangat rentan pada bakteri.
Cara kerja obat aktibiotik adalah dengan menghambat sintesis mukopeptida
yaitu suatu zat yang diperlukan bakteri dalam pembentukan diding sel bakteri.
(Farmakologi FK UI, 1995)

c. Berapa harga normal dari jumlah, hitung jenis leukosit dan LED? Faktor apa saja
yang menyebabkan leukosit mengalami peningkatan dan penurunan jumlah?
Jawab :
Harga normal dari jumlah leukosit : 5000-10.000/mm kubik
Harga normal dari hitung jenis leukosit :
1) Basofil 0-2% atau 0-0,2 x 109/L
2) Eosinofil 0-4% atau 0-0,45 x 109/L
3) Neutrofil Batang 0-6% atau 0-0,7 x 109/L
4) Neutrofil Segmen 40-64% atau 1,8-7,0 x 109/L
5) Limfosit 22-44% atau 1,0-4,8 x 109/L
6) Monosit 0-7% atau 0-0,8 x 109/L
Harga normal Laju Endap Darah (LED) :
Pria : 0-10 mm/jam
Wanita : 0-15 mm/jam

Faktor yang menyebabkan meningkatknya leukosit (Leukositosis) :

1) Infeksi akut
Pada infeksi akut lokal biasanya terjadi pada pneumoni, meningitis,
tonsilitis dan abses. Sedangkan pada infeksi akut umum biasanya terjadi
pada demam reumatik akut, sepsis dan kolera.
2) Intoksikasi
 Metabolik : uremi, asidosis, eklampsi dan gout.

6
  Keracunan bahan-bahan kimia : Hg, epinefrin dan racun
kalajengking.
 Masuknya protein asing : vaksin
3) Pendarahan akut
4) Hemolisa akut
5) Penyakit-penyakit mieloproliferatif
6) Nekrosis jaringan seperti nekrosis tumor, nekrosis bakterial, gangren.

Faktor yang menyebabkan menurunnya leukosit (Leukopenia) :

1) Penyakit karena bakteri : thypus abdominalis, parathypus, febris undulans.

2) Penyakit karena virus : morbili, rubella, parotis, influenza, hepatitis
infeksiosa.
3) Keracunan benzol
4) Anemia pernisiosa
5) Anemia aplastik
6) Akibat sinar X

d. Pada kondisi apa saja LED meningkat?

Jawab :
Laju Endap Darah dapat meningkat pada kondisi : anemia, sferositosis,
makrositosis, Rouleaux formation.

e. Bagaimana proses terjadinya inflamasi?

Jawab :
Lingkungan luar yang terdapat disekitar kulit kita banyak terdapat berbagai
macam patogen. Jika jaringan epidermis atau dermis kulit kita mengalami luka
akibat cedera maka, patogen tersebut akan sangat mudah masuk ke dalam tubuh
dan akan terjadi inflamasi atau radang sebagai respon kerja sistem kekebalan
tubuh. Patogen tersebut masuk menembus jaringan dermis dan disambut oleh
makrofag yang memiliki sifat residen (terletak di jaringan dermis) untuk dimakan,
makrofag ini memberikan signal khemokin sehingga neutrofil aktif bergerak

7
 membantu makrofag untuk memakan patogen. Selain makrofag dan neutrofil,
dendritik sel pun akan turut berpartisipasi memakan patogen-patogen tersebut.
Peristiwa ini mengakibatkan kulit kita tampak berwarna merah dan panas (rubor-
dolor-calor). Berbeda dengan makrofag yang hanya bergerak di daerah jaringan
dermis dan neutrofil yang cenderung berubah menjadi nanah jika telah
mengalahkan patogen, dendritik sel setelah sedikit demi sedikit memakan
patogen, sel ini akan pergi menuju ke nodus limpatikus terdekat untuk
mengaktifkan berturut-turut sel T (cognate interaction) dan sel B. Ketika sel B
aktif maka akan terbentuklah sel plasma dan sel B tersebut akan terpoliferasi saat
antigen masuk ke tubuh. Setelah aktif masing-masing sel ini memiliki fungsi yaitu
sel T membentuk CD 4+T untuk mengenal sel B dalam rangka membentuk
antibodi serta mengaktifkan makrofag untuk meningkatkan kemampuan memakan
patogen, dan CD 8+T untuk membunuh sel yang terinfeksi. Sedangkan sel B akan
membentuk sel plasma. Masing-masing sel ini akan keluar dari nodus limpatikus
menuju jaringan dermis dengan membawa senjata masing-masing untuk
menghancurkan patogen-patogen yang tersisa. Kelumpuhan patogen-patogen oleh
senjata-senjata antibodi akan ditandai oleh proses bengkak (tumor) akibat
pelebaran pembuluh darah dan peristiwa akhir ditandai dengan daya kekebalan
tubuh pergerakannya menurun (functio laesa).

KASUS II

a. Bagaimana etiologi dan mekanisme perdarahan hidung pada kasus II?

Jawab :
Pada penderita leukimia, proses infiltrasi di sumsum tulang mengakibatkan
sumsum tulang dipenuhi oleh sel leukemik sehingga terjadi penurunan jumlah
megakariosit yang berakibat menurunnya produksi trombosit.Sedangkan
mekanismenya disebabkan lepasnya lapisan mukosa hidung yang mengandung
banyak pembuluh darah kecil. Lepasnya mukosa akan disertai luka pada
pembuluh darah yang mengakibatkan pendarahan.

8
b. Kenapa pasien mengalami pucat dan konjungtiva anemis?
Jawab :
Pada penderita leukimia, proses infiltrasi di sumsum tulang mengakibatkan
sumsum tulang dipenuhi oleh sel leukemik sehingga terjadi penurunan produksi
sel darah merah atau eritrosit, sehingga akan menimbulkan gejala klinis pada
penderita anemia, yaitu diantaranya pucat dan konjungtiva anemis.

c. Mengapa pada pasien tidak ditemukan pembengkakan gusi?

Jawab :
Pembengkakan pada gusi biasanya mengindikasikan pada leukemia akut. Berarti
pada pasien tersebut sudah menderita leukemia, tetapi belum akut, karena tidak
disertai pembengkakan gusi.

d. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dengan hasil laboratorium?

Jawab :
Hasil pemeriksaan fisik :
Pucat, suhu aksiler 38,5 derajat Celsius, konjungtiva anemis, tidak ada
pembengkakan gusi, limfadenopati leher, multiple, ukuran 1-2 cm, keras dan tidak
nyeri tekan dan sulit digerakkan.
Hasil Lab :
Hb = 7,5 gr/dL, leukosit 124.000/mm kubik, trombosit 12000/mm kubik hitung
jenis leukosit = blast 87%
Analisis hasil dari pemeriksaan fisik dan hasil lab menunjukkan keterkaitan.
Jumlah Hb normal pada laki-laki adalah 13,0 – 18,0 g/dL. Sedangkan pada pasien
jumlah Hb nya dibawah normal. Jumlah Hb yang dibawah normal ini
menyebabkan timbulnya gejala klinis yaitu pucat dan konjungtiva anemis (gejala
khas pada penderita anemia).
Jumlah leukosit normal adalah 5000-10.000/ mm kubik. Sedangkan pada pasien,
jumlah leukositnya melebihi batas normal. Hal ini menunjukkan adanya
abnormalitas yang salah satunya bisa disebabkanproses infiltrasi di sumsum
tulang mengakibatkan sumsum tulang dipenuhi oleh sel leukemik, sehingga

9
 leukosit yang dihasilkan sangatlah banyak. Akan tetapi dengan melimpahnya
jumlah leukosit yang dihasilkan, banyak leukosit yang immature, sehingga tidak
bisa berfungsi secara maksimal.

e. Mekanisme hasil tidak nyeri pada pasien?

Jawab :
Benjolan pada leher akibat limfadenopati pada pasien menunjukkan tidak nyeri,
akan tetapi keras dan sulit digerakkan. Hal ini bisa menunjukkan tingkat
keganasan karena, benjolan tersebut telah terfiksasi.

4. Langkah IV: Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan

sementara mengenai permaasalahan pada langkah 3.
Kasus I

Laki-laki, 35 th
Demam 1 hari

Inspeksi Palpasi Laboratorium

- Peradanganbeti - Hangat, - Leukosit= 26.000

s 2 hari nyeritekan sel/uL
- Bengkak&mer - Limfadenitis - LED = 35 mm/jam
ah regional pada - Hitungjenislekosit:
inguinal dextra, basophil 1%,
multiple 1-2 cm, eosinophil 1%,
batastegas, metamyelosit 2%,
lunak,mudahgera netrofilbatang 6%,
k, nyeritekan netrofilsegmen 75%,
limfosit 4%, monosit
11%

- Analgetik
10
- Anti inflamasi
- Antibiotic
 Kasus II

Laki-laki, 30 th
6 bulandemam, lemas,
capai,
perdarahanhidung

Fisik Palpasi Abdomen Laboratorium

- Pucat Limfadenopatileh - Hepatomegaly

- Aksiler 38,5o C er, multiple, 1- - Splenomegaly - Hb= 7,5 gr/dL
- Konjungtivaanemis 2cm, keras, - Jumlah lekosit=
- Pembengkakan gusi tdknyeritekan, 124.000/mm 3
- Jumlahtrombosit
(-) sulitdigerakkan
12 x 10 3 /mm 3
- Hitungjenislekosi
t= blast 87%

Rujukke RS

11
5. Langkah V: Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru yang diperoleh.
a. Hubungan demam dengan luka radang di betis kanan.
b. Proses terjadinya limfadenitis regionalbesertapatofisiologinya.
c. Pemeriksaan lanjutan untuk kasus 1 dan 2.
d. Hubungan luka di betis kanan dengan limfadenitis regional inguinal dekstra.
e. Kondisi yang menyebabkan peningkatan jumlah leukosit dan LED.
f. Perbedaan demam pada kasus 1 dan 2.
g. Hubungan hepatomegali dan splenomegali dengan meningkatnya jumlah leukosit.
h. Penyebab pasien mengeluhkan demam, lemas, dan mudah lelah sejak 6 bulan yang
terakhir.
i. Etiologi dan mekanisme perdarahan hidung.
j. Hubungan hasil pemeriksaan fisik dengan limfadenopati.
k. Mekanisme hasil palpasi nyeri dan tidak nyeri.
l. Alasandokter harus merujuk pasien ke rumah sakit.

6. Langkah VI : Mengumpulkan informasi baru

Belajar mandiri

7. Langkah VII: Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi yang diperoleh.
a. Hubungan demam dengan luka radang di betis kanan
Demam adalah kenaikan temperatur tubuh yang melebihi variasi harian
normal dan terjadi bersama dengan kenaikan set point hipotalamus. (Longo, et al.,
2012).
Substansi yang menyebabkan demam disebut pyrogen. Pyrogen eksogen
berasal dari luar tubuh, kebanyakan produk mikrobial, toksin mikrobial, maupun
seluruh bagian mikroorganisme. Contohnya adalah lipopolisakarida yang
diproduksi oleh bakteri Gram negatif. Produk pyrogenic dari bakteri Gram positif
termasuk enterotoxin dari Staphylococcus aureus dan racun streptococcal grup A
dan B, disebut juga superantigen.

12
 Beberapa sitokin (protein yang meregulasi imun, inflamasi, dan proses
hematopoietik) juga dapat menyebabkan demam, sehingga disebut sitokin
pyrogenik (dulu pyrogen endogen [Longo, et al., 2012]). Yang
termasuksitokinpyrogenikadalah IL-1, IL-6, tumor necrosis factor (TNF), ciliary
neurotropic factor (CNF), dan interferon (IFN) α.
Spektrum yang luas dari produk-produk bakteri dan jamur serta virus
dapat menginduksi sintesis dan pelepasan sitokin pyrogenik. Proses inflamasi,
trauma, nekrosis jaringan, dan komplek antigen-antibodi juga dapat menginduksi
produksi IL-1, TNF, dan/atau IL-6. (Longo, et al., 2012).
Beberapa tipe sel dapat memproduksi sitokin pyrogenik. Sitokin pirogenik
akan dilepaskan dari sel dan akan masuk ke sirkulasi sistemik. Efeknya adalah
terinduksinya sintesis prostaglandin E2 (PGE2). Pelepasan PGE2 dari endotelium
hipotalamus memicu reseptor PGE2 di sel glia.
Stimulasiinimempercepatpengeluarancyclic adenosine 5’-monophosphate (cyclic
AMP), yang merupakan neurotransmitter. Hal iniakanmempengaruhineural
endingpadapusattermoregulasi. Kenaikanpelepasan Cyclic AMP
menyebabkankenaikan set point hipotalamus. (Longo, et al., 2012).
Reseptorberbedadaribeberapaproduk microbial berlokasi di
endoteliumhipotalamus, disebutreseptorToll-like. AktivasilangsungreseptorToll-
likejugamengakibatkanproduksi PGE2 dandemam.

13
 Gambar 1.Proses InduksiDemam. (Longo, et al., 2012)

b. Patofisiologi dari limfadenitis regional

Limfadenitis dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh
yang berasal dari kelenjar getah bening itu sendiri seperti limfosit, sel plasma,
monosit dan histiosit atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk
mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi sel-sel ganas
atau timbunan dari penyakit metabolite macrophage (gaucher disease).

c. Hubungan luka meradang di betis kanan dengan limfadenitis regional di

inguinal dekstra
Penambahan sel-sel pertahanan tubuh atau yang terjadi pada kelenjar
getah bening di daerah inguinal dekstra menyebabkan kelenjar getah bening
tersebut membesar (limfadenitis). Penambahan sel-sel ini bertujuan untuk
membasmi antigen yang masuk dari luka pada betis kanan.

d. Pemeriksaan lanjutan untuk kasus 1

Pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui diagnosis pasti pada kasus 1:

14
 1) Hitung leukosit
2) Hitung jenis leukosit
3) Laju Endap Eritrosit (LED)
4) Elektroforesis Protein Serum (EPS)
5) Protein-protein fase akut: Alfa1-antikimotripsin, alfa1-antitripsin,
komplemen C3, C4, seruloplasmin, CRP, haptoglobin, fibrinogen,
orosomukoid (asam alfa 1 glikoprotein). (Speicher and Smith, 1996)

e. Diagnosis dan diagnosis banding kasus 1

Diagnosis : Infeksi dari luka pada betis kanan yang
mengakibatkan limfadenitis
Diagnosis Banding : tumor kelenjar getah bening

f. Penatalaksanaan dan prognosis kasus 1

Penatalaksanaan yaitu dengan pemberian antibiotik untuk mengobati
infeksi apapun, analgesik (penghilang rasa sakit) untuk mengontrol rasa sakit,
anti-inflamasi obat untuk mengurangi peradangan, serta kompres air dingin untuk
mengurangi peradangan dan nyeri . Pembedahan mungkin diperlukan untuk
menguras abses.
Pengobatan yang tepat dengan antibiotik biasanya mengarah ke pemulihan
lengkap. Bengkak menghilang mungkin dalam waktu berminggu-minggu, atau
bahkan berbulan-bulan.

g. Hubungan hepatomegali dan splenomegali dengan kenaikan leukosit

Pembesaran pada hati (hepatomegali) dan limpa/ lien (splenomegali) dapat
disebabkan karena infiltrasi dari sel-sel kanker. Pada kondisi leukemia, terjadi
kenaikan jumlah sel-sel leukemia (bisa sel blast maupun sel matur). Sel-sel
tersebut dapat menginfiltrasi hati dan lien, sehingga terjadi kondisi hepatomegali
maupun splenomegali.

15
 h. Sebab keluhan demam disertai lemas dan mudah lelah pada 6 bulan terakhir
Kondisi dengan suhu tubuh melebihi 38,3⁰C, durasi melebihi tiga minggu,
dan tidak didapatkan diagnosis setelah satu minggu investigasi pasien disebut
Fever of Unknown Origin (FUO). Kondisi FUO ini bisa dibagi menjadi 4, yakni:
FUO klasik, FUO Nocosomial, FUO Neutropenik, dan FUO karena HIV. Kondisi
FUO sendiri bisa tidak teridentifikasi penyebabnya, kondisi miscellanous
(beberapa penyakit yang dimasukkan ke kondisi ini dalam studi), infeksi, maupun
neoplasma. (Longo, et al., 2012).

Tabel 1.Penyebab FUO yang melebihi 6 bulan.(Longo, et al., 2012).

Sementaraitu, lemasdanmudahlelahtermasukdalamkondisi anemia.Hal
inijugadibuktikandenganrendahnyaHbpadahasilpemeriksaanlaboratorium.

i. Etiologi dan mekanisme peradangan

Peradangan (inflamasi) merupakan respon fisiologis terhadap stimulasi-
stimulasi seperti infeksi maupun luka jaringan.
Padastageawalresponinflamasi, tipeselutama yang
menginfiltrasijaringanadalahneutrofil. (Kindt, et al., 2007)
Dalamresponterhadap mediator responinflamasiakut,
selendotelvaskulerakanmeningkatkanekspresiE-dan P-selectin.
Trombindanhistaminmenginduksipeningkatanekspresi P-selectin,
sedangkansitokinseperti IL-1 atau TNF-α menginduksipeningkatanekspresi E-

16
selectin.Neutrofil yang bersirkulasimengekspresikanmucinsepertiPGSL-
1atautetrasakaridasialylLewisadansialylLewisx, yang mengikat E- dan P-selectin.
Ikatantersebutmemediasipenambahanneutrofilpadaendotelvaskuler, yang
membiarkanseluntukmelakukanrollingketujuan.Padawaktuini, chemokinesseperti
IL-8 atauchemoattractant lain melakukanaksipadaneutrofil, memicuG-protein-
mediatedmengaktifkansinyal yang
mengawaliperubahankonformasipadamolekuladhesi integrin,
mengakibatkanadhesineutrofildanmigrasitransendotelialberikutnya.
Padajaringan,
neutrofilteraktivasiakanmenngekspresikankenaikanreseptorchemoattractants, yang
mengakibatkankemotaksis. Di antara mediator inflamasi yang
bersifatkemotaktikterhadapneutrofiladalahbeberapa chemokine,
produksplitkomplemen (C3b, C5a, dan C5b67), fibrinopeptida, danleukotrien.
Selainitu, molekul yang
dilepaskanmikroorganismejugabersifatkemotaktikterhadapneutrofil.Neutrofil yang
teraktivasimengekspresikankenaikanjumlahreseptor Fc
untukantibodidanreseptoruntukkomplemen, yang
memungkinkanseliniuntukberikatansecaralebihefektifkeantibodiataupatogenterbu
ngkuskomplemen, sehinggameningkatkanfagositosis.(Kindt, et al., 2007).
Neutrofil yang memfagositpatogentadi, jugamelepaskan mediator yang
jugaberperandalamresponinflamasi.Di antaranyaadalah protein
inflamatorimakrofag (MIP-1αdan MIP 1-β), chemokine yang
menarikmakrofagkebagian yang
terinflamasi.Makrofagteraktivasimeningkatkanfagositosisdanpelepasan mediator
dansitokin yang berkontribusipadaresponperadangan.
Makrofagmensekresikantigasitokin (IL-1, IL-6, dan TNF-α) yang
menginduksiperubahanlokalmaupunsistemikpadaresponperadanganakut.Baik
TNF-α maupun IL-1
akanmenginduksipeningkatanekspresimolekuladhesidanselendotelvaskuler. TNF-
α juga menstimulasi ekspresi E-selectin. IL-1 juga menginduksi ekspresi ICAM-1
dan VCAM-1 yang berikatan dengan integrin pada limfosit dan monosit.

17
 Neutrofil, monosit, dan limfosit akan mendeteksi molekul adhesi pada pembuluh
darah dan akan berpindah melewati dinding pembuluh darah menuju jaringan.
Inflamasi kronik akan terjadi ketika mikroorganisme dapat menghindari
pembersihan oleh sistem imun. Akumulasi dan aktivasi makrofag adalah tanda
inflamasi kronik.
Dua jenis sitokin, IFN-γ dan TNF-α memainkan peran utama pada
perkembangan inflamasi kronik.Sel TH1, NK (natural killer), dan TCmelepaskan
IFN-γ, sedangkanmakrofagteraktivasimensekresi TNF-α.IFN-γ
dapatmengaktivasimakrofag, sehinggameningkatkanaktivitasfagositosis.

Gambar 2.Overview dariresponperadanganakut.(Kindt, 2007).

18
j. Hubunganhasilpemeriksaanfisikdenganlimfadenopati
Kondisipembesaran kelenjar limfa/ getah bening dapat dipengaruhi oleh
berbagai hal. Akan tetapi, penyebab yang mengarah pada hasil pemeriksaan fisik
lainnya adalah kondisi leukemia. Pada kondisi limfadenopati karena kanker yang
bermetastasis, tekstur dari kelenjar limfanya adalah keras, tidak dapat digerakkan
dan nontender. (Longo, et al., 2012). Selain itu, munculnya pucat, konjungtiva
anemis, dan perdarahan hidung bisa dikarenakan tertekannya produksi eritrosit
dan trombosit akibat tingginya produksi leukosit yang melebihi normal (sel-sel
leukemia) (Turgeon, 2012).

k. Pemeriksaan lanjutan untuk kasus 2

Secara klinis, Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) dan Leukemia
Mieloblastik Akut (LMA) memiliki gambaran serupa. Pemeriksaan lanjutan
dilakukan untuk menegakkan diagnosis kasus 2 ini berdasarkan morfologi dan
pewarnaan sitokimia. Pewarnaan sitokimiayang menggunakan pewarna
mieloperoksidase, sudan black, dan esterase non spesifik akan mewarnai LMA,
dan pewarna PAS dan TdT akan mewarnai LLA. (McPherson and Sacher, 2004)
Diagnostik pasti leukemia ditegakkan dengan melakukan aspirasi sumsum
tulang yang memperlihatkan limfoblas lebih dari 25%. Sebaiknya juga dilakukan
pemeriksaan imunologik, sitogenetik, karakteristik biokimia sel, serta
pemeriksaan cairan spinal (Schwartz, 2004).Pemeriksaan lainnya menggunakan
PCR, X-Ray, CT-scan, MRI, serta pemeriksaan hematologi rutin (CBC).
(McPherson and Sacher, 2004)

l. Diagnosis dan diagnosis banding kasus 2

Diagnosis : Acute Lymphocytic Leukemia
Diagnosis banding : Acute Myeloid Leukemia

19
m. Penatalaksanaan dan prognosis kasus 2

Strategi dalam mengobati Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) adalah

berusaha mengeradikasi semua sel ganas sehingga tidak ada yang tersisa untuk
menimbulkan kekambuhan.

Kemoterapi kombinasi dilakukan menggunakan obat-obat yang

menimbulkan efek merusak yang berbeda-beda terhadap sel yang sedang
membelah dan ditujukan untuk mengganggu pertumbuhan sel pada stadium yang
berbeda-beda. Tiga obat yang sering digunakan adalah vinkristin, prednison, dan
L-asparaginase.
Profilaksis SSP biasanya dilakukan dengan memberikan metotreksat ke
dalam cairan spinal dan iradiasi kranium. Kemoterapi pemeliharaan juga
dilanjutkan selama 2 sampai 3 tahun dengan 6-merkaptopurin dan metotreksat.
(McPherson and Sacher, 2004)
Prognosis sangat baik pada diagnosis antara usia 2 dan 9 tahun, hitung sel
darah putih perifer tidak lebih dari 20.000/mikroliter, sedikit atau tidak ada organ
yang terkena, dan status imunoglobulin normal. Jenis kelamin laki-laki, etnis
berkulit hitam, dan adanya leukemia SSP adalah tanda-tanda prognosis
buruk.Jumlah kromosom juga mempengaruhi prognosis, dengan hiperploidi
memiliki prognosis terbaik sedangkan kariotipe hipodiploid atau diploid normal
kurang menguntungkan. Selain itu adanya kromosom Philadelphia t(9;22)
merupakan tanda kurang menguntungkan. (McPherson and Sacher, 2004)

n. Alasan dokter merujuk pasien ke rumah sakit

Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) merupakan bagian dari
Standar Pendidikan Profesi Dokter Indonesia yang disahkan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI), berisi tentang area kompetensi, kompetensi inti,
komponen kompetensi, kemampuan yang diharapkan pada akhir pembelajaran,

20
serta lampiran yang berisi daftar pokok bahasan, daftar masalah, daftar penyakit,
dan daftar keterampilan klinis untuk pencapaian kompetensi.
Pada kasus 2 di skenario ini, pasien didiagnosis mengidap leukemia akut
berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.
Leukemia akut dalam SKDI termasuk dalam daftar penyakit bagian sistem
hematologi dan imunologi dengan tingkat kemampuan 2 yang berarti tingkat
kemampuan yang harus dicapai lulusan dokter adalah mampu membuat diagnosis
klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya serta harus mampu menindaklanjuti sesudah
kembali dari rujukan. (Konsil Kedokteran Indonesia, 2012)

21
22