Anda di halaman 1dari 7

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Pola Nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway manajemen


selama … X 24 jam pola nafas efektif, 1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
dengan criteria : perlu
2. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
Respiratory status : Airway patency 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan
- Suara napas bersih 4. Pasang mayo bila perlu
- Tidak ada sianosis 5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Tidak sesak napas 6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
- Irama napas dan frekuensi napas dalam 7. Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan
rentang nor-mal 8. Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
- Tidak ada sianosis 9. Monitor respirasi dan status oksigen
- Sputum berkurang
Respirasi Monitoring
Respiratory status : ventilation) 1. Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
- Respirasi dalam rentang normal 2. Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot
- Ritme dalam batas normal tambahan, dan retraksi
- Ekspansi dada simetris 3. Monitor crowing, suara ngorok
- Tidak ada sputum di jalan napas 4. Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe
- Tidak ada penggunaan otot-otot 5. Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun
tambahan / tidak ada dan catat adanya suara tambahan
- Tidak ada retraksi dada 6. K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles
- Tidak ditemukan dispneu 7. Catat karakteristik dan durasi batuk
- Napas pendek-pendek tidak ditemukan 8. Monitor secret di saluran napas
- Tidak ditemukan taktil fremitus 9. Monitor adanya krepitasi
- Tidak ditemukan suara napas 10. Monitor hasil roentgen thorak
tambahan 11. Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila
perlu
12. Resusitasi bila perlu
13. Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau
terapi in-halasi)

Terapi Oksigen
1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan trakhea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian
oksigen
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head
box 5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran oksigen
7. Monitor selang oksigen
8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran
oksigen
9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan oksigen
11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan
oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas

2. Syok Hipovolemik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji dan catat status perfusi perifer. Laporkan temuan
selama …x 24 jam diharapkan klien bermakna : ekstremitas dingin dan pucat, penurunan
mempunyai perfusi yang adekuat, dengan amplitude nadi, pengisian kapiler lambat.
criteria : 2. Pantau tekanan darah pada interval sering ; waspadai pada
pembacaan lebih dari 20 mmHg di bawah rentang normal
Kriteria hasil : klien atau indicator lain dari hipotensi : pusing, perubahan
- Amplitudo nadi perifer meningkat mental, keluaran urin menurun.
- Pengisian kapiler singkat (< 2 detik) 3. Bila hipotensi terjadi, tempatkan klien pada posisi telentang
- Tekanan darah dalam rentang normal untuk meningkatkan aliran balik vena. Ingat bahwa tekanan
- CVP > atau = 5 cm H2O darah > atau = 80/60 mmHg untuk perfusi koroner dan arteri
- Frekuensi jantung teratur ginjal yang adekuat.
- Keluaran urin > atau = 30 ml/jam 4. Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk menentukan
- Akral hangat keadekuatan aliran balik vena dan volume darah; 5-10 cm
- Nadi teraba H2O biasanya dianggap rentang yang adekuat. Nilai
- Membran mukosa lembab mendekati 0 menunjukkan hipovolemia, khususnya bila
- Turgor kulit normal terkait dengan keluaran urin menurun, vasokonstriksi, dan
- Berat badan stabil dan dalam batas normal peningkatan frekuensi jantung yang ditemukan pada
- Kelopak mata tidak cekung hipovolemia.
- Tidak demam 5. Observasi terhadap indicator perfusi serebral menurun :
- Tidak ada rasa haus yang sangat gelisah, konfusi, penurunan tingkat kesadaran. Bila indicator
- Tidak ada napas pen-dek /kusmaul positif terjadi, lindungi klien dari cidera dengan meninggikan
pengaman tempat tidur dan menempatkan tempat tidur pada
posisi paling rendah. Reorientasikan klien sesuai indikasi.
6. Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner menurun :
nyeri dada, frekuensi jantung tidak teratur.
7. Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20 mg/dl) dan
kreatinin (>1,5 mg/dl) meninggi ; laporkan peningkatan.
8. Pantau nilai elektrolit terhadap bukti ketidak seimbangan ,
terutama Natrium (>147 mEq/L) dan Kalium (>5 mEq/L).
Waspadai tanda hiperkalemia : kelemahan otot, hiporefleksia,
frekuensi jantung tidak teratur. Juga pantau tanda
hipernatremia, retensi cairan dan edema.
9. Berikan cairan sesuai program untuk meningkatkan volume
vaskuler. Jenis dan jumlah cairan tergantung pada jenis syok
dan situasi klinis klien : RL, Asering
10. Siapkan untuk pemindahan klien ke ICU/PICU

3. Ketidakefektifan termoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitoring


selama …x 24 jam diharapkan suhu tubuh 1. Suhu klien
dalam batas normal, dengan criteria hasil : 2. Masukan dan haluaran
- Suhu dalam batas normal (36,5ºC-37,5 Mandiri
ºC) 1. Mengkaji saat timbulnya demam
- Nadi normal (120-150 x/menit) 2. Berikan kompres pada saat suhu melebihi batas normal
- Produksi keringat tidak berlebih 3. Anjurkan klien untuk memakai pakaian dari bahan yang
- Akral hangat tipis/menyerap keringat
Pendidikan Kesehatan
1. Jelaskan tanda-tanda hipotermi dan hipertermi, seperti kulit
kemerahan, kulit kebiruan.
2. Ajari pentingnya mempertahankan masukan cairan yang
adekuat untuk mencegah dehidrasi
3. Berikan penjelasan tentang penyebab peningkatan atau
penurunan suhu tubuh.
4. Berikan penjelasan pada keluarga tentang hal-hal yang
dapat dilakukan untuk mengatasi peningkatan atau
penurunan suhu tubuh.
Kolaborasi
1. Dengan tim medis untuk pemberian obat penurun panas.
4 Kekurangan Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit
selama 3 x 24 jam keseimbangan dan Pantau intake dan output
elektrolit dipertahankan secara maksimal
Kriteria hasil : Timbang berat badan setiap hari
 Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60
Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3
x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt ) lt/hr
 Turgor elastik , membran mukosa bibir
basah, mata tidak cowong, UUB tidak Kolaborasi :
- Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)
cekung.
 Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali- Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur
perhari
- Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)

5 Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Posisikan pasien semi fowler
3x24 jam diharapkan pertukaran gas membaik Keluarkan Secret dengan suction
Kriteria Hasil: Berikan Bronkodilator bila perlu
Mendemontrasikan peningkatan ventilasi Atur intake cairan
Menghindari distress penafasan Monitor suara nafas pasien
TTV Normla
6 Kerusakan Intergritas Kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Anjurkan pasien menggunakan baju yang longgar
jam diharapkan kerusakan intergrtas kulit Jaga kebersihan kulit
tidak terjadi Mobilisasi pasien
Kriteria hasil : Monitor kulit adanya kemerahan
Intergritas kulit membaik Monitor status nutrisi pasien
Tidak ada luka
Perfusi jaringan baik

Beri Nilai