QUIRÚRGICOS
EN
GINECOLOGÍA
LEGRADO O CURETAJE
1. La paciente se coloca en posición ginecológica y se practica un lavado
perineal y del canal vaginal con sustancias antisépticas.
2. Se hace un tacto bimanual para evaluar el tamaño uterino y su posición en la
pelvis (anteversoflexión, neutro o en retroversoflexión) previo vaciamiento
vesical.
3. Se coloca el espéculo y se identifica el cuello y se limpia la vagina con
yodopovidona utilizando una pinza de Pozzi o de Bozeman. Posteriormente
se pinza el cuello con la pinza de Pozzi. Existen varias formas de hacerlo: en
el labio anterior, en el labio posterior.
4. Se introduce el histerómetro para medir el tamaño y posición de la cavidad
uterina y, en aquellos casos que sea necesario, se dilata el orificio del cuello
mediante dilatadores cervicales como: bujías de Hegar.
5. Luego se introduce la cureta y/o legra y se hace un movimiento de adentro
hacia fuera, contra las paredes de la cavidad uterina, siguiendo el sentido de
las agujas del reloj para evitar dejar alguna zona por donde no haya pasado
la cureta y/o legra haciendo énfasis en las caras anterior y posterior de la
cavidad endometrial .
6. En algunos casos, y siempre que la dilatación cervical lo permita, es
necesaria la introducción de una pinza de Foerster dentro de la cavidad
uterina con el fin de extraer restos de placenta o partes fetales, sobre todo
en abortos tardíos cuando se ha desarrollado el feto.
7. El procedimiento termina cuando la cavidad se siente limpia y antes de oír el
llamado “grito uterino”, para evitar la posibilidad de sinequia.
HISTERECTOMÍA
B. Se perfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al útero, y por debajo
de la trompa de Falopio, de los ligamentos útero- ováricos y de los vasos
ováricos.
G. Se coloca una pinza curva a través del fondo del saco vaginal lateral por
debajo del nivel del cérvix y del tejido que se incide por dentro de la pinza.
Laparotomía: el cirujano realiza una incisión larga en la parte inferior del abdomen
para acceder a los ovarios. El cirujano separa cada ovario del suministro de sangre
y tejido que lo rodea, y lo extirpa.
El cirujano introduce un tubo con una cámara diminuta a través de una incisión y
ciertas herramientas quirúrgicas especiales a través de las demás incisiones. La
cámara transmite un video a un monitor ubicado en el quirófano, que el cirujano
utiliza para guiar las herramientas quirúrgicas.
Los ovarios se separan del suministro de sangre y del tejido que los rodea, y se
colocan en una bolsa. La bolsa se saca del abdomen a través de una de las
pequeñas incisiones.
Pomeroy
Por su sencillez es una de las técnicas más difundida, aunque se le han añadido
tantas variantes que casi no se sigue la técnica clásica. Se coloca una pinza de
Babcock para formar un asa en la unión de la parte media con la parte proximal de
la trompa, se liga la base del asa con material de sutura absorbible, sin
aplastamiento y luego se secciona la parte superior del asa.
Ushida
La técnica consiste en tomar la parte media y proximal de la trompa con 2 pinzas de
Babcock, se procede a la inyección de una solución salina para separar el peritoneo
que cubre la trompa, se secciona y se exterioriza el oviducto, el cual es ligado y
cortado. Se remueve una porción de trompa que puede variar según el gusto del
operador, aunque se recomienda que no sea mayor de 1 cm para facilitar una
eventual reanastomosis. Al realizar la sección, queda un cabo proximal y uno distal,
se procede a cerrar el peritoneo con puntos continuos, de tal forma que el cabo
proximal quede dentro del ligamento ancho y el distal hacia la cavidad abdominal.
Como se observa, la arteria útero-ovárica no es ligada con esta técnica.
Parkland
Una vez identificada la trompa, se toma con un Babcock en la porción media y se
busca una porción avascular del mesosalpinx. Con una pinza de Crille se diseca y
abre un ojal, dejando libre un segmento del oviducto de aproximadamente 2,5 cm.
Si no se encuentra un espacio avascular, con el electrobisturí se pueden cauterizar
pequeños vasos en el mesosalpinx para luego perforarlo con el Crille. Se realizan
dos ligaduras con material reabsorbible, para luego resecar 2 cm del oviducto entre
las suturas.
Irving
El principio de la técnica es el de producir un circuito cerrado útero-tubárico, al
implantar la porción proximal de la trompa en la pared uterina anterior. Se aísla un
segmento del tercio proximal de la trompa, se realiza doble ligadura con una sutura
sintética reabsorbible para luego seccionar la trompa. Se libera el muñón tubárico
proximal del mesosalpinx, para luego abrir un túnel con una pinza de Crille pequeña
en la superficie anterior del útero, cerca del cuerno, y allí se implanta la trompa.
Kröener
Consiste en practicar una ligadura con material no absorbible en la porción distal de
la trompa y amputar la fimbria. Por esta razón, se la conoce también bajo el término
de fimbriectomía. La técnica es muy efectiva porque elimina la fimbria que es una
parte indispensable en el mecanismo de captación del óvulo. Ofrece la ventaja que
sólo afecta el suministro vascular de la parte distal de la trompa, sin alterar el riego
sanguíneo del ovario, y elimina la posibilidad de ligar por error el ligamento redondo,
causa frecuente de fracasos con otras técnicas.
Laparoscopia
Con la paciente en posición de decúbito dorsal, se rea-liza antisepsia de la pared
abdominal y se coloca un campo estéril abierto a nivel del ombligo. El sitio de la
punción puede ser a través de la cicatriz umbilical o en otros puntos de la pared
abdominal. Si existen incisiones abdominales previas cercanas al ombligo, es
preferible alejarse unos 3 cm en sentido cefálico, si la laparotomía fue infraumbilical
y en sentido caudal, si fue supraumbilical.
CESÁREA
CESÁREAS TRANSVERSAS:
Pfannenstiel
Maylard
Cherney
Joel Cohen
Pfannenstiel
2 dedos por arriba de la sínfisis del pubis. Con una curvatura anatómica del pliegue
y de una longitud de +- 15cms continua con profundización a todo lo largo del tejido
subcutáneo hasta la fascia de los rectos, se realiza un ojal en la línea media y se
incide transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas
con dientes, Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas
de Kocher, luego de separan los músculos rectos con los dedos o tijeras de
disección si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal.
MAYLARD:
Incisión inicial a tres cm de la sínfisis totalmente transversal recta. Los músculos
rectos abdominales son divididos.
CHERNEY:
Los músculos rectos son defleccionados desde la base en el pubis con doble
ligadura.
JOEL COHEN:
La incisión es a 3 cm de la sínfisis. Se incide inicialmente de manera cortante solo
en la línea media y luego se separan los tejidos subcutáneos y musculares con los
dedos en una disección roma.
CONIZACIÓN
Es un procedimiento para obtener una muestra de tejido anormal del cuello uterino
para su análisis posterior. Con este procedimiento se consigue una muestra más
grande que la obtenida por medio de una biopsia cervical en sacabocados o
una biopsia dirigida por colposcopia.
ABORDAJE
1. posición de litotomía
2. se evacua la vejiga con sonda de foley o Nelaton 12-14 o 16
3. se separan los labios con seda 2.0 aguja de ½ circulo punta redonda de
25mm.
4. se introduce el especulo vaginal para poder visualizar el cuello del útero el
cual se tracción con pinzas de tenáculo o de cuello.
5. se aplica solución de lugol con aplicadores o torundas con el fin de teñir el
tejido sano (marrón) y el malo (rojo) o con ácido acético la lesión se torna
blanca.
6. se colocan dos puntos de transfixión con catgut cromado 2.0 o 1 aguja de ½
circulo punta redonda de 35mm.
7. en las paredes del cuello uterino a las 3 y 9 horas de las manecillas del reloj,
más allá del tejido malo, tomando tejido malo y reparando con pinzas Kelly.
se introduce una Cureta de Novack para delimitar la profundidad de la
muestra al resecar.
8. se hace una incisión en el cuello uterino en forma de cono, esto se debe
hacer tomando tejido sano
9. se reseca todo el cono y el cirujano lo entrega al instrumentador quirúrgico el
cual debe marcar con seda 2.0 aguja de ½ circulo punta redonda de 25mm
la parte posterior a las 12 horas según la manecillas del reloj, que
generalmente lo hace el cirujano.
10. con el reparo de la pared lateral del útero, se colocan puntos separados con
catgut cromado 2.0 ó 1 con aguja de ½ circulo punta redonda de 35 mm.
11. la cauterización de los bordes es opcional y se realiza con monopolar.
GLÁNDULA DE BARTHOLÍNO
La glándula de Bartholin es un órgano diminuto a cada lado de los labios vaginales
cerca de la apertura de la vagina. La función de las glándulas de Bartholin es
segregar un líquido que lubrica la entrada de la vagina.
Anestesia: general e intravenosa
Posición: litotomía o ginecológica
TECNICA QUIRURGICA
1. Antisepsia del bulbo vaginal
2. Preparación del campo
3. Se realiza una incisión con bisturí, sobre el borde de la base del labio
mayor en sus límites de la mucosa, casi continuando el labio menor,
adoptando una semicurva en cierta forma de relieve que hace el
quiste. El corte solo implica la piel
4. Se toma el borde cutáneo con dos pinzas kocher o de allis, y se
tracciona hacia afuera, el cirujano introduce el dedo índice en la
vagina para hacer presión sobre la glándula la cual se empuja hacia
fuera
5. Se realiza disección de las adherencias que presenta la cúpula, con
tijera curva de metzembaum, cuidando de no herirla, al tropezar con
los pedículos vasculares
6. Se realiza hemostasia con pinzas con kocher y su ligadura-
7. Continua la disección y la separación de las glándulas con pinzas de
diente de ratón, y gasa montada en pinzas péan
8. En casos de vaciamiento de cavidad se rellena con gasa cerrando el
orificio con pinzas de aro que facilitan luego la extracción de la
glándula y su separación llevándolo de uno a otro
9. Se separa la pared vaginal o pared interna con pinzas de ratón
(disección adson) y tijera de metzembaum.
10. Se realiza hemostasia con pinzas kelly o mosquito.
11. Se hace aproximación del lecho cruento con pinzas de dientes de
ratón (disección adson con garra), porta aguja de boseman, aguja
circular redonda fina.
12. Se deja un drenaje de penrose
13. Se limpia a la paciente
14. Se realiza tapado vaginal para mejor hemostasia con gasa
yodofórmica que se mantiene sin movilizar durante 2 días
15. Higiene de los genitales externos.
EPISIORRAFIA
Reparación de la episiotomía por medio de sutura
Se clasifica en:
1) Precoz: inmediatamente después del parto.
2) Tardía: entre 12 y 24 h después del parto.
3) Secundaria: se trata de una restauración cuando no hubo una cicatrización
adecuada.
Primer tiempo
Previa revisión del cérvix y canal del parto con ayuda de 2 valvas vaginales.
Sutura de mucosa vaginal con Catgut crómico de 0.
Inicio de la sutura por detrás del Angulo de la mucosa (1cm).
Súrgete continuo hasta la horquilla vulvar 1cm antes de llegar a las
carúnculas.
Realización de nudo.
Segundo tiempo.
Se afronta con puntos simples.
Se afronta el elevador del ano y sus fascias.
Comprobar que se ha tomado este músculo al observar cómo se eleva
Tercer tiempo.
De preferencia puntos separados.
Se suturan los músculos bulbocavernoso y las fascias superficiales
Cuarto tiempo
Se sutura piel: con puntos invertidos separados y después con sub dérmico
continuo.
Sutura absorbible 2-0 o 3-0, Cierre continuo de mucosa y la submucosa
vaginales
Después del cierre de la herida vaginal y la reaproximación de los márgenes
incididos, la aguja se coloca de tal forma que pueda repararse perineo.
Súrgete continuo mismo tipo de sutura para afrontar fascia y músculos del
perineo.
La sutura continua se dirige hacia arriba con una técnica su cuticular.