Isilah pernyataan berikut ini dengan jawaban yang sesuai dengan suasana hati anda masing-

masing dengan pilihan :

a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering
d. Setiap hari
e. Tidak ingat sama sekali

1. Aku (...) merasa sedih dan tidak bahagia

2. Aku (...) merasa kecil dan tidak ada harapan masa depan
3. Aku (...) tidak dapat menikmati/bosan segala hal
4. Aku (...) merasa bersalah
5. Aku(...) merasa pantas dihukum
6. Aku (...) merasa jadi orang gagal
7. Aku (...) kecewa dan benci terhadap diri sendiri
8. Aku (...) menyalahkan diri untuk semua kejadian buruk
9. Aku (...) ingin bunuh diri jika ada kesempatan
10. Aku (...) menangis atau tidak bisa menangis meskipun ingin
11. Aku (...) merasa terganggu
12. Aku (...) kehilangan minat terhadap orang lain
13. Aku (...) sulit membuat keputusan apapun
14. Aku (...) merasa tidak menarik dan berpenampilan buruk
15. Aku (...) kesulitan untuk belajar
16. Aku (...) merasa lelah untuk melakukan apapun
17. Aku (...) sulit tidur dan sering terbangun malam hari
18. Aku (...) tidak punya selera makan
19. Aku (...) kehilangan berat badan >2kg
20. Aku (...) khawatir keadaan fisik sehingga sulit memikirkan yang lain
21. Aku (...) tidak tertarik pada lawan jenis