PENDAHULUAN
tahun 2011 di Amerika Serikat, 44.030 pasien didiagnosis kanker pankreas dan
pankreas juga dinilai sebagai salah satu jenis tumor yang bersifat agresif sehingga
skrining, namun pada pasien yang telah didiagnosis kanker pankreas melalui
Penanda tumor adalah suatu substansi yang dihasilkan oleh sel tumor atau sel
lain dalam tubuh sebagai respons tubuh terhadap tumor tersebut (jinak ataupun
ganas). Penanda tumor dibentuk oleh sel normal dan sel tumor, namun penanda
tumor dihasilkan pada konsentrasi yang lebih tinggi pada sel tumor. Substansi
penanda tumor dapat ditemukan di darah, urine, feses, jaringan tumor, atau jaringan
tubuh lain yang terpapar tumor. Berbagai macam jenis penanda tumor digunakan
dapat berhubungan dengan lebih dari satu jenis tumor. Penanda tumor digunakan
pemantauan progresifitas penyakit. Kadar penanda tumor yang ideal hanya akan
1
meningkat pada serum pasien penderita tumor dan tidak akan meningkat pada
serum orang sehat atau pada pasien dengan penyakit inflamasi dan infeksi. Kadar
penanda tumor yang ideal biasanya mulai meningkat pada stadium awal tumor.4
antigen, dan penanda lain termasuk hormon dan peptida, yang mana penanda tumor
yang banyak digunakan saat ini adalah TAA. Tumor Associated Antigen (TAA)
terdiri dari carbohydrate antigen (CA), mucin, glikoprotein, dan sitokeratin. Tumor
Associated Antigen (TAA) yang paling banyak digunakan untuk kanker pankreas
adalah CA.2,3
Pada tinjauan pustaka ini akan dibahas mengenai berbagai macam penanda
tumor yang dapat digunakan untuk membantu mendeteksi dan memantau kanker
pankreas.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
memiliki panjang ±15 cm dan terdiri dari bagian kepala (caput), badan (corpus),
dan ekor (cauda). Secara histologis, pankreas terdiri dari 2 jenis sel, yaitu sel
eksokrin dan sel endokrin. Sel eksokrin merupakan sel terbanyak pankreas yang
pankreas yang kemudian akan dikeluarkan ke dalam usus halus, sedangkan sel
3
2.2 Definisi dan Klasifikasi Kanker Pankreas
Kanker pankreas adalah penyakit dimana terdapat sel abnormal pada jaringan
pankreas.7 Kanker pankreas pada dasarnya sulit untuk terdeteksi dini karena posisi
sering tidak terdeteksi pada saat pemeriksaan fisik. Mayoritas kanker pankreas tidak
Kanker pankreas dapat berasal dari sel eksokrin maupun sel endokrin sehingga
dalam klasifikasinya dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu tumor eksokrin pankreas
endokrin pankreas, yaitu 95% dan 90% diantaranya adalah jenis ductal
adenocarcinoma.11
4
Kanker pankreas merupakan salah satu jenis tumor ganas penyebab kematian
utama di dunia dan merupakan penyebab kematian ke-4 di Amerika Serikat.12 Pada
tahun 2013 di Amerika Serikat, diperkirakan 38.460 dari 45.220 pasien yang
pankreas tersebut. Kanker pankreas pada umumnya terjadi pada usia tua, hanya
13% kasus yang terjadi pada usia di bawah 55 tahun dan 69% kasus terjadi pada
sedikit. Data di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr.Kariadi Semarang pada
data di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Mohammad Hoesin tahun 2009-2013
paling berperan dalam terjadinya kanker pankreas adalah merokok dan faktor
merokok karena pada perokok lebih sering terjadi mutasi genetik dibandingkan
dengan bukan perokok. Kanker pankreas yang murni bersifat familial jarang terjadi,
faktor risiko genetik juga untuk menderita kanker pankreas. Beberapa pembawa
5
mutasi genetik seperti mutasi BRCA2 mempunyai risiko 10 kali lipat lebih besar
dan kelenjar adrenal (25%). Seperti halnya kanker kolon, kanker pankreas juga
cenderung berkembang menjadi ganas dari prekursor lesi jinak yang disebut
(PanIN) adalah lesi yang terdiri dari epitel penghasil mukus (mucin) dengan
berbagai tingkat sitologi dan arsitektur atipik yang melibatkan duktus pankreas.
atipikal (PanIN-1B), papiler dengan atipikal (PanIN-2) atau bahkan dapat menjadi
6
Gambar 2.2 Progresifitas Tingkat Sitologi Kanker Pankreas
Dikutip dari Martaugh15
genetik yang berhubungan dengan gen supresor tumor dan onkogen. Abnormalitas
genetik yang paling sering terjadi adalah aktivasi mutasi onkogen Kras, inaktivasi
gen supresor tumor termasuk CDKN2A, TP53, SMAD4, dan BRCA2, dan
kromosom.15
Mutasi onkogen Kras tanpa disertai faktor lain tidak akan meningkatkan
aktivitas Kras hingga tingkat transformasi sel yang menyebabkan sel asinar
berdiferensiasi seperti yang terjadi pada PanIN dan PDAC. Mekanisme lain yang
7
berperan bersama dengan mutasi Kras tersebut adalah acinar reprogramming.
terhadap inflamasi dan aktivitas Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) yang
Gambar 2.3.15
Penanda tumor adalah suatu substansi biokimia yang bekerjasama dengan sel
kanker untuk menimbulkan proses keganasan. Penanda tumor ini dapat diproduksi
pada sel normal dengan kadar yang rendah dan diproduksi pada sel kanker dengan
kadar yang tinggi. Kadar penanda tumor yang meningkat signifikan menunjukkan
keberadaan dari sel kanker. Penanda tumor dapat berada dalam jaringan atau
8
dilepaskan ke dalam sirkulasi sehingga terdeteksi dalam serum. Syarat penanda
tumor yang ideal adalah mempunyai sensitivitas tinggi dan negatif palsu yang
rendah, mempunyai spesifisitas yang tinggi dan positif palsu yang rendah,
mempunyai akurasi 100% dalam membedakan lesi kanker dan non kanker, dapat
diperiksa. Berdasarkan syarat tersebut, sampai saat ini tidak ada penanda tumor
yang benar-benar ideal dalam mendeteksi kanker. Peran klinis penanda tumor
sebenarnya terbatas dan tidak ada penanda tumor yang terbukti berfungsi untuk
peningkatan penanda tumor, dan lain-lain. Klasifikasi yang paling sering digunakan
sehingga penanda tumor yang digunakan sama dengan penanda tumor pada kanker
masalah kesehatan di seluruh dunia. Penanda tumor yang paling sering digunakan
dalam deteksi kanker pankreas adalah CEA dan Carbohydrate Antigen (CA).
9
digunakan dalam deteksi kanker kolorektal, namun kadar CEA juga didapatkan
Antigen (CA) yang telah dikenal sebagai penanda tumor pada kanker pankreas
bahwa CA 72-4 dan CA 125 mempunyai potensi dalam deteksi kanker pankreas
walaupun lebih sering dikenal sebagai penanda tumor pada kanker gaster dan
ovarium.18 Pada kasus yang telah didiagnosis sebagai penyakit kronik pankreas,
penanda tumor kanker pankreas dapat digunakan secara efisien sebagai tes skrining,
molekul 200 kDa dan waktu paruh 7 hari. Carcinoembryonic Antigen (CEA)
ditemukan pertama kali oleh Gold and Freedman pada tahun 1965.
kadarnya menurun setelah kelahiran, pada orang dewasa kadarnya masih dapat
traktus gastrointestinal.19,20 Fungsi CEA tidak banyak diketahui, namun salah satu
perannya adalah untuk membantu proses agregasi dan adhesi molekul. Pada
10
keganasan, CEA diekspresikan secara berlebihan pada permukaan sel epitel
kanker.21 Selain pada keganasan, kadar CEA juga dapat meningkat pada keadaan
perokok.19
spesifik untuk keganasan kolorektal, namun kemudian pada penelitian lebih lanjut
CEA menjadi penanda non spesifik adanya keganasan tertentu karena kadar CEA
juga dapat meningkat pada kasus keganasan lain seperti tumor payudara, paru-paru,
pankreas, dan liver.20 Pada penelitian Lee, dkk.,20 juga disebutkan bahwa kadar
CEA yang meningkat pada kasus kanker pankreas sebelum terapi dapat digunakan
CEA tidak dapat digunakan sebagai tes diagnostik atau skrining untuk kanker
Pada karsinoma kolon, kadar CEA bervariasi tergantung dari stadium tumor dengan
Carbohydrate Antigen 19-9 (CA 19-9) pertama kali ditemukan oleh Koprowski,
yang ditemukan pada colorectal cell line SW1116. Dua tahun setelah penemuan
11
Carbohydrate Antigen 19-9 (CA 19-9) memiliki berat molekul 210 KDa dan
waktu paruh 4-8 hari.3,16 Carbohydrate Antigen 19-9 (CA 19-9) juga dikenal
Lewis Antigen terdiri dari dua isomer, yaitu sialyl-Lewisa (sLea) dan sialyl-Lewisx
(sLex). Sialyl-Lewisx (sLex) lebih banyak diekspresikan pada sel kanker payudara,
paru-paru, dan liver. Pada proses biosintesis Lewis-Antigen-a akan terbentuk sLea
penambahan satu residu sialic acid di rantai 2→6. Proses biosintesis Lewis Antigen
12
Disialyl-Lewisa secara normal diekspresikan pada epitel sel gastrointestinal non
kanker yang berfungsi sebagai ligan untuk monosit dan makrofag dalam
namun beberapa penelitian menemukan bahwa sLea diekspresikan juga pada epitel
sel gastrointestinal non kanker dengan kadar yang rendah dan ekspresinya akan
meningkat pada keadaan inflamasi akibat adanya proliferasi epitel yang akan
positif palsu keganasan. Pada keganasan, peningkatan sLea dapat terjadi akibat
adanya penyimpangan proses biosintesis Lewis Antigen, yaitu pada saat produksi
gangguan polaritas berupa polaritas terbalik pada epitel duktal sel kanker sehingga
intraduktus pankreas. Mekanisme inilah yang berperan pada kasus kanker pankreas
penyimpangan proses biosintesis Lewis Antigen dan polaritas terbalik sel epitel
gambar 2.5.22,23,24,25
13
Gambar 2.5 Polaritas Terbalik Kanker Pankreas
Dikutip dari Trinchera23
diekspresikan pada sel kanker kolorektal, namun seiring berjalannya waktu CA 19-
9 telah ditemukan bahwa lebih banyak diekpresikan pada sel kanker pankreas dan
kandung empedu. Pada 99,6% orang dewasa sehat, kadar CA 19-9 serum
didapatkan pada konsentrasi yang rendah, yaitu <37 U/mL.16 Beberapa keadaan
spesifik organ, namun mempunyai sensitivitas diagnostik 85% dan spesifisitas 95%
pada kasus adenokarsinoma pankreas. Selain sebagai alat diagnostik, CA 19-9 juga
14
digunakan sebagai penentu tindakan operatif (reseksi) dan dapat memprediksi
72), yang memiliki berat molekul yang besar yaitu >106 kDa dan waktu paruh 7
Peningkatan kadar CA 72-4 telah terbukti terjadi pada berbagai kasus keganasan,
yaitu keganasan pankreas, kandung empedu, kolon, dan organ reproduksi wanita,
walaupun saat ini CA 72-4 lebih banyak digunakan untuk pemantauan terapi pasien
Hospital menunjukkan bahwa ekspresi CA 72-4 berbeda pada kasus lesi jinak dan
ganas sehingga dapat digunakan untuk membedakan tumor ganas dan tumor jinak.19
yang secara normal diekspresikan pada epitel saluran reproduksi wanita sejak masa
fetus. Carbohydrate Antigen 125 (CA 125) mempunyai berat molekul 200-1000
kDa dan waktu paruh 5 hari. Protein ini ditemukan oleh Dr.Robert Bast dan peneliti
15
lainnya di Harvard Medical School pada tahun 1981. Berdasarkan beberapa
Carbohydrate Antigen 125 (CA 125) disebut juga Mucin 16 (MUC16) yang
berperan dalam fungsi tumorigenik dan metastasis pada kanker pankreas.32 Mucin
(MUC) adalah suatu O-linked glycoprotein dengan berat molekul yang besar dan
berfungsi untuk hidrasi, proteksi, dan lubrikasi permukaan sel epitel duktus.
Kelompok mucin terdiri dari gel forming dan mucin transmembran. Mucin 1
(MUC1) banyak diekpresikan pada kanker payudara namun dapat ditemukan juga
pada sel epitel mata, cavum oral, trakea, paru-paru, dan prostat. MUC4 secara
normal tidak ditemukan di sel epitel pankreas, namun pada keganasan dapat terjadi
kesalahan ekspresi MUC4, sehingga dapat ditemukan ekspresi MUC4 pada sel
epitel pankreas. Mucin 16 (MUC16) adalah mucin terbesar yang terikat membran
dan secara normal diekspresikan di epitel ocular, saluran nafas bagian atas, pleura,
Pada kanker pankreas, terjadi kerusakan dari sel epitel duktus pankreas yang
ini kemudian akan meningkatkan kadar CA 125 pada kanker pankreas. Ekspresi
MUC16 yang tidak hanya terdapat pada sel epitel pankreas menyebabkan
peningkatan ekspresinya tidak spesifik pada kanker pankreas sehingga sebuah studi
16
di China (Chinese Study Group for Pancreatic Cancer) merekomendasikan untuk
pencitraan lain untuk meningkatkan akurasi klinis dan optimalisasi strategi terapi.28
125 secara garis besar adalah metode chemiluminometric dengan prinsip sandwich.
antibodi monoklonal. Antibodi pertama yang terdapat pada Lite Reagen adalah
dengan partikel paramagnetik. Pemeriksaan CEA ini terdiri dari beberapa tahap.
ditambahkan 50 µL Lite Reagen dan 250 µL reagen fase solid yang mengandung
paramagnetik, kemudian inkubasi selama 7,5 menit pada suhu 370C. Setelah
dilanjutkan dengan penambahan 300 µL reagen asam basa yang akan menimbulkan
17
reaksi chemiluminescence.29 Secara skematik, metode chemiluminometric dengan
Serum sebaiknya disimpan pada suhu 2-80C apabila pemeriksaan tidak dilakukan
selama 8 jam dan apabila pemeriksaan tidak dapat dilakukan dalam waktu 48 jam
maka serum sebaiknya disimpan pada suhu -200C. Pemeriksaan CEA dapat
dipengaruhi oleh serum yang hemolisis dengan kadar hemoglobin ≥500 mg/dL,
serum lipemik dengan kadar trigliserida ≥1000 mg/dL, serum ikterik dengan kadar
Nilai rujukan normal CEA adalah <3,8 ng/mL. Kadar terendah yang dapat
terdeteksi alat adalah 0,5 ng/mL, sedangkan kadar tertinggi yang dapat terdeteksi
alat adalah 100 ng/mL. Kadar CEA di bawah 0,5 ng/mL dilaporkan sebagai <0,5
ng/mL, sedangkan kadar CEA di atas 100 ng/mL harus dilakukan pengenceran
18
terlebih dahulu dan nilai yang dilaporkan adalah nilai yang didapat setelah
dilakukan pengenceran.29
yang mana kadarnya yang tinggi (>5 ng/mL) pada saat awal terdiagnosis PDAC
kanker pankreas dan menghasilkan nilai yang bervariasi tergantung stadium kanker,
antibodi monoklonal tunggal 1116-NS-19-9 untuk fase solid dan Lite Reagen.
Antibodi pada fase solid akan berikatan dengan partikel paramagnetik, sedangkan
antibodi pada Lite Reagen dilabel dengan akridinium ester. Pada tahap awal, 75 µL
berikatan dengan partikel paramagnetik, kemudian inkubasi selama 7,5 menit pada
suhu 370C. Setelah diinkubasi, kuvet dicuci dengan cairan wash yang mengandung
19
Lite Reagen yang mengandung antibodi yang telah dilabel, kemudian diinkubasi
selama 20 menit pada suhu 370C dan dicuci kembali dengan menggunakan cairan
wash dan reagent water. Setelah melalui tahap pencucian tersebut, kemudian
chemiluminescence.31
Serum sebaiknya disimpan pada suhu 2-80C apabila pemeriksaan tidak dilakukan
selama 8 jam dan apabila pemeriksaan tidak dapat dilakukan dalam waktu 48 jam
maka serum sebaiknya disimpan pada suhu -200C. Pemeriksaan CA 19-9 dapat
dipengaruhi oleh serum yang hemolisis dengan kadar hemoglobin ≥1200 mg/dL,
serum lipemik dengan kadar trigliserida ≥3000 mg/dL, serum ikterik dengan kadar
bilirubin ≥50 mg/dL, dan serum proteinemik dengan kadar protein ≥14 g/dL.26 Nilai
rujukan normal CA 19-9 adalah <37 U/mL. Kadar minimum CA 19-9 yang dapat
terdeteksi oleh alat adalah 1,2 U/mL, sedangkan kadar CA 19-9 tertinggi yang dapat
kanker pankreas menggunakan cut off 37 U/mL maka sensitivitasnya adalah 81%
dan spesifisitasnya adalah 90%. Namun apabila cut off yang digunakan adalah 1000
unresectable atau tidak dapat direseksi. Kadar CA 19-9 yang tetap tinggi, atau
meningkat, atau berkurang ≤20-50% dari kadar baseline (pre-operasi) pada pasien
20
adanya sisa tumor yang akan menimbulkan kekambuhan, sedangkan kadar CA 19-
9 yang menjadi normal, atau berkurang ≥20-50% dari kadar baseline, atau
keadaan Lewis Negative Phenotype, sedangkan hasil positif palsu dapat ditemukan
dan diinkubasi selama 60 menit pada suhu ruangan. Setelah diinkubasi, dicuci
dengan menggunakan wash solution (400 µL per kuvet) dan ketukkan kuvet pada
kertas penyerap untuk menghilangkan sisa tetesan wash solution. Tahap selanjutnya
adalah menambahkan substrate solution pada setiap kuvet dan diinkubasi selama
10 menit pada suhu ruangan. Setelah selesai, Relative Light Units (RLU) dibaca
serum. Namun selain serum dapat digunakan juga plasma EDTA dan plasma
heparin. Stabilitas spesimen adalah 5 hari pada suhu 2-80C dan dapat bertahan lebih
lama apabila disimpan pada suhu -200C. Pemeriksaan CA 72-4 dapat dipengaruhi
21
oleh serum yang hemolisis dengan kadar hemoglobin ≥400 mg/dL, serum lipemik
dengan kadar trigliserida ≥750 mg/dL, dan serum ikterik dengan kadar bilirubin
≥50 mg/dL.26 Nilai rujukan CA 72-4 adalah 4-6 U/mL. Kadar minimum CA 72-4
yang dapat terdeteksi oleh alat adalah 0,14 U/mL, sedangkan kadar CA 72-4
aspirasi cairan kista pada 9 pasien dengan kista pankreas yang tidak terdiferensiasi
dan hasil penelitian tersebut menunjukkan kadar CA 72-4 >1000 U/mL pada lesi
cystadenocarcinoma; 44,2 U/mL pada benign mucinous cystic neoplasma; dan 3,8
Sebuah studi yang dilakukan terhadap populasi di Jepang dan Asia Timur yang
72-4 dengan pemeriksaan CEA dan CA 19-9 akan menghasilkan sensitivitas 74%
rekurensi.19
monoklonal tikus yang spesifik terhadap CA 125 pada Lite Reagen. Antibodi yang
pertama adalah domain antigenik M11 yang dilabel dengan akridinium ester,
22
sedangkan antibodi kedua adalah domain antigenik OC 125 yang dilabel fluoresen.
Pemeriksaan CA 125 ini terdiri dari beberapa tahap. Pada tahap awal, 50 µL
Reagen yang mengandung antigen M11 berlabel akridinium ester dan OC 125
berlabel fluoresen, kemudian inkubasi selama 18 menit pada suhu 370C. Setelah
diinkubasi, ditambahkan 250 µL fase solid yang kemudian akan diinkubasi untuk
kedua kalinya selama 18 menit pada suhu 370C. Selanjutnya setelah diinkubasi
proses pemeriksaan ini akan melalui tahap pemisahan dan pencucian yang
kemudian dilanjutkan dengan penambahan 300 µL reagen asam basa yang akan
Serum sebaiknya disimpan pada suhu 2-80C apabila pemeriksaan tidak dilakukan
selama 8 jam dan apabila pemeriksaan tidak dapat dilakukan dalam waktu 24 jam
maka serum sebaiknya disimpan pada suhu -200C. Pemeriksaan CA 125 dapat
dipengaruhi oleh serum yang hemolisis dengan kadar hemoglobin ≥1000 mg/dL,
serum lipemik dengan kadar trigliserida ≥900 mg/dL atau kolesterol ≥500 mg/dL ,
serum ikterik dengan kadar bilirubin direk atau indirek ≥20 mg/dL, dan serum
Nilai rujukan normal CA 125 adalah <36 U/mL. Kadar minimum CA 125 yang
dapat terdeteksi oleh alat adalah 2 U/mL, sedangkan kadar CA 125 tertinggi yang
dapat terdeteksi oleh alat adalah 600 U/mL. Kadar CA 125 di bawah 2 ng/mL
23
dilaporkan sebagai <2 ng/mL, sedangkan kadar CA 125 di atas 600 ng/mL harus
dilakukan pengenceran terlebih dahulu dan nilai yang dilaporkan adalah nilai yang
Pasien dengan kadar CA 125 ≥18,4 U/mL sebelum reseksi lebih berisiko untuk
24
BAB III
RINGKASAN
Penanda tumor adalah suatu substansi yang dihasilkan oleh sel tumor atau sel
lain dalam tubuh sebagai respons tubuh terhadap tumor yang digunakan oleh para
progresifitas penyakit.
Kanker pankreas adalah penyakit dimana terdapat sel abnormal pada jaringan
pankreas yang dapat berasal dari sel eksokrin maupun endokrin pankreas.
penanda tumor yang sering digunakan untuk membantu deteksi, diagnosis, ataupun
(CEA), Carbohydrate Antigen 19-9 (CA 19-9), Carbohydrate Antigen 72-4 (CA
72-4), dan Carbohydrate Antigen 125 (CA 125). Keempat penanda tumor tersebut
dapat digunakan untuk membantu deteksi kanker pankreas dengan sensitivitas dan
ini belum didapatkan penanda tumor khusus yang dapat mendeteksi kanker
25
SUMMARY
The tumor marker is a substance produced by tumor cells or other cells in the
body in response to a tumor used by clinicians to help detect, diagnose, and monitor
disease progression.
Pancreatic cancer is a disease where there are abnormal cells in the pancreas
tissue that can come from both exocrine and endocrine cells of the pancreas. The
asymptomatic in its early stages. Some of the most commonly used tumor markers
Carbohydrate Antigen 72-4 (CA 72-4), and Carbohydrate Antigen 125 (CA 125).
These four tumor markers can be used to help detect pancreatic cancer with varying
their sensitivity and specificity in helping to detect, diagnose, and monitor disease
progression, but until now there has been no specific tumor marker that can detect
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Lee KJ, Yi SW, Chung MJ, Park SW, Song SY, dkk. Serum CA 19-9 and
CEA levels as a Prognostic Factor in Pancreatic Adenocarcinoma. Yonsei
Med J. 2013;54(3):643-49
10. Jensen, Robert T. Pancreatic Endocrine Tumor. Dalam: Hawkey CJ, editor.
Textbook of Clinical Gastroenterology and Hepatology. United States of
America: Blackwell Publishing Ltd; 2012. Hlm 844-57
11. Pancreatic Cancer UK. Type of Pancreatic Cancer Fact Sheet. 2012
27
13. Malhotra L, Ahn DH, Bloomston M. The Pathogenesis, Diagnosis, and
Management of Pancreatic Cancer. Journal of Gastrointestinal & Digestive
System. 2015;5(2):1-11
14. Auliya BO, Syadra BR, Safyudin. Karakteristik Penderita Kanker Pankreas
di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Muhammad Hoesin Palembang Tahun
2009-2013. MKS;2015:47(1)
20. Lee P, Jain S, Pincus MR, Bowne WB, McPherson RA. Diagnosis and
Management of Cancer Using Serological and Tissue Tumor Marker.
Dalam: McPherson RA, editor. Henry’s Clinical Diagnosis and
Management by Laboratory Methods. United States of America: Elsevier;
2011. Hlm 1385-93
28
25. Kanagi R. Carbohydrate Antigen Sialyl Lewis-a – Its Pathophysiological
Significance and Induction Mechanism in Cancer Progression. Chang Gung
Med. 2007;30(3):189-209
28. Bafna S, Kaur S, Batra SK. Membran Bound Mucins: The Mehanistic Basis
for Alterations in the Growth and Survival of Cancer Cells. Oncogene.
2010;29(20):2893-904
32. Poruk KE, Gay DZ, Brown K, Mulvihill JD, Boucher KM, dkk. The Clinical
Utility of CA 19-9 in Pancreatic Adenocarcinoma: Diagnostic and
Prognosis Updates. Curr Mol Med. 2013;13(3):340-51
34. Liu L, Xu HX, Wang WQ, Wu CT, Xiang JF, dkk. Serum CA 125 is a Novel
Predictive Marker for Pancreatic Cancer Metastasis and Correlates with The
Metastasis-Associated Burden. Oncotarget. 2016;7(5):5943-56
29