‘SUPLEMENTO 2 EI paciente dificil: quién es y cémo manejarlo The difficult patient: who he is and how to deal with him J. Agreda!, E. Yanguas? 1, Centro de Salud. San Jorge, Pamplona 2. Centro de Salud, Berriozar. Pamplona ASPECTOS GENERALES La relaci6n entre el profesional y sus pacientes es algo mas que una mera actuacién técnica, Son verdaderas interacciones humanas, con el contenido emocional que cllas conllevan. Y aunque la relaci6n profesional-paciente leva implicito un reparto de roles, no podemos evitar que el componente subjetivo aflore. Y este componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y sentimientos, es lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros despierten sensaciones negativas (contrarias a toda objetividad cientifica que deberfamos mantener)! Cuando trabajamos este tema en nuestros cursos sobre "Entrevista en Atencién Primaria’, lo primero que hacemos es preguntar a nuestros alumnos (médicos y enfermeras), quién o quiénes son para ellos, "pacientes dificiles". Normalmente surgen infinidad de calificativos: el hiperfrecuentador, el paciente psiquistrico, el que pregunta mucho, el no cumplidor, el somatizador, el paciente terminal, el agresivo, el que se alarga mucho en las explicaciones, el que acude fuera de hora..., etc. Pero si dejamos algo mas de tiempo para pensar sobre la pregunta, la gente empieza a hacer ciertas reflexiones sobre su propio quchacer: cl que me pone nervioso, el que no consigo conectar, el que me incomoda, el que no sé cémo tratarlo, el que me critica mi manera de aciuar..., etc. Como podemos observar, nos encontramos en un principio con dos tipos de factores que influyen al catalogar al paciente como dificil: los derivados de las caracteristicas del propio paciente, y los derivados de los sentimientos o emociones que dichos paciente generan en el profesional.Existen diversas definiciones sobre los pacientes de trato dificil. Veamos por ejemplo la de O'Dowd, que los define como un grupo heterogéneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo tinico rasgo comiin es la capacidad de producir distrés en el médico y el equipo que los atienden. Por otro lado, Ellis dice que paciente dificil simplemente es aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estémago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del dia. Martin lo define como la persona que provoca de forma habitual una sensaci6n de angustia 0 rechazo en el profesional, Todas estas versiones como puede observarse, describen la capacidad de dichos pacientes para causar sensaciones displacenteras en los profesionales, tales como pérdida de control, autoridad o autocstima, aversién, temor, resentimiento, desesperacién, enojo, frustraciGn, desesperanza, aburtimiento, rechazo, agresividad, etc. En Ja literatura internacional se ve reflejada, que no todos los pacientes dificiles lo son por igual para todos los profesionales de Ia salud, prefiriendo hablar més bien de “relaciones dificiles médico-paciente" o "relaciones dificiles enfermera-paciente". Esto es costoso de admitir, ya que en principio, a ninguno de nosotros nos parece que nosotros mismos somos problemiticos, sino que el trato con algunos pacientes constituye un problema, De hecho, poner al paciente la etiqueta de “dificil” o lo que es ‘equivalente, endosarle epitetos mas o menos afortunados, podria quizds no ser ms que una estrategia inconsciente del profesional para contener su propia incapacidad de ‘manejar situaciones que estos enfermos plantean, La escasa bibliografia sobre este tema demuestra que todos los profesionales encuestados admiten tener pacientes "problematicos" estimandose dicha prevalencia entre el 1 y el 3%. Sia ello le aftadimos que por lo general son pacientes hiperfrecuentadores, vendria a suponer al menos que un 10% de las consultas pueden definirse como dificiles*, Es algo comin observar en los estudios publicados, la gran variabilidad existente entre cupos, respecto al ntimero de pacientes ctiquetados como dificiles. Tal variabilidad, no podria explicarse exclusivamente a través de las caracteristicas del grupo de usuarios, aun siendo conscientes de que dichas caracteristicas tienen su importancia, sino que parecen estar relacionadas con ciertos aspectos del profesional (su personalidad, sus expeciativas, su necesidad, etc.) que influirfan en percibir y etiquetar a un paciente como problemético o dificil’ MODELO GENERAL DE LA AGRESIVIDAD Todo el mundo puede ponerse agresivo en un momento y situacién determinada, Pero hay personas que conservan maravillosamente la calma y otras, en cambio, que por casi nada “saltan" y se pelean, 23{Cuales son los elementos que configuran estas maneras distintas de ser? La experiencia vivida en los primeros afios de vida. Como nuestros padres afrontaban las situaciones de estrés, y el autodominio que nos lo inculcaron desde pequetios. Las experiencias que hemos ido teniendo a lo largo de la vida sobre nuestra capacidad de éxito o fracaso al afrontar situaciones de riesgo. Algunos escaladores reconocen que se aficionaron a este deporte como una manera de entrenarse para afrontar riesgos. La inmediatez de nuestras reacciones emocionales. Algunas personas exteriorizan sus reacciones con gran facilidad, es decir, traducen a conducta (Lloro, agresién...) sus estados emocionales. Otras, en cambio, son capaces de contenerse, eso es, de no actuar de manera inmediata frente al conflicto o frente a una emoci6n desencadenada por un conflicto. El dicho popular aconseja esta contencién cuando recomienda contar basta cien antes de cometer una locura, o consultar con la almohada, Todos estos factores nos dan un umbral de reactividad. ;De qué depende que se llegue 0 no aeste umbral? + De la sensaci6n de urgencia o peligro que tengamos. Es decir, de la pérdida de control de la situaci6n, tanto en relacién con el entorno (por ejemplo, la pérdida de control que pueda experimentar un paciente ingresado en la UCI), como pérdida de control interno, (por ejemplo, derivado de una medicacién psicotropa o una droga, pero también de la percepcién de que "esto se me va de las manos y no podré hacer nada para evitarlo". + Dela situacién emocional que uno esté atravesando, muy ligada a Jos condicionamientos del entorno y los acontecimientos vitales. Pensemos en una persona que acaba de divorciarse. + De las consecuencias que uno piensa que pueda tener una determinada situacién. + De si uno entiende que tiene derecho a hacer 0 no determinada cosa. Por ejemplo, la sensaciGn de que "me estén tomando el pelo” o de que "me estén robando" + De la reciprocidad que la persona supone a la otra. Por eso hay més discusiones con los administrativos que con los médicos, pues con estos titimos siempre hay Ia fantasia de que “a lo mejor voy a necesitarlo cuando esté muy enfermo y pongo mi vida en sus manos’ MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACION CON DETERMINADOS PACIENTES La comunicacién, como se ha desarrollado anteriormente, conlleva la interaccién entre receptor (paciente), emisor (profesional) y entorno como marco donde se Hevan a cabo 30Jos encuentros y que influye notablemente en el desarrollo de la misma, Analizando este simplificado esquema, podriamos identificar factores de cada ambito, que pueden influir en la percepcién de una relacién dificil. Factores derivados del paciente 1. Patologfa que presenta: Puede ser una enfermedad complicada por su gravedad o por otros problemas aftadidos: SIDA, cancer, afectacién emocional intensa, pérdida de autonomia del paciente. Sintomas confusos dificiles de catalogar 0 dificiles de expresar por el paciente, bien sea por miedo a un padecimiento grave o por miedo a tratamientos agresivos o simplemente por miedo a no saber expresarse. Problema mental no identificado o mal manejado. 2. Personalidad del paciente: - Habitualmente no la podremos cambiar. Deberemos aceptarla. ~ Alteraciones psicol6gicas transitorias 0 permanentes que pueden complicar el trato & incluso molestar al profesional. ~ Caracteristicas fisicas (higiene, vestido, etc.). ~ Barreras comunicacionales o socioculturales, - Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras. 3. Circunstancias en que se desenvuelve el paciente: - Situacién socioeconémica deficiente que impide el cumplimiento de opciones terapéuticas. Nivel cultural y profesional elevado. - Entorno intimo, social y /o familiar problematico, - Experiencias previas negativas con el sistema sanitario. Factores relacionados con el profesional 1, Personalidad y profesional:- Alteraciones de Ia propia salud. Problemas familiares. = Miiltiples quehaceres que Hevan a manifestar prisa - Temperamento o carécter dificil. - Actitudes profesionales disfunciones. - Barreras comunicacionales 0 socioculturales. 2. Cireunstancias en las que se desenvuelve: - Estrés ¢ insatisfaccién laboral. - Experiencias negativas en relaci6n con pacientes. - Discontinuidad de la atencién. - Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales. - Falta de actitud positiva hacia salud mental. Factores relacionados con el entorno 1. Caracteristicas fisicas y organizativas del centro: - Areas de recepcién y circuitos inapropiados, no centrados en el usuario. iempos excesivos de espera. - Interrupciones frecuentes en la consulta. - Fallos reiterados en cuestiones burocriticas. - Problemas en la sociodemografia de Ia comunidad atendida3. TIPOLOGIA DEL PACIENTE DIFICIL Diversos autores han intentado clasificar los diferentes perfiles de pacientes dificiles y caracte! ticamente poco 0 nada ha coincidido en sus propuestas. Ademés, dicha clasificacién diferiria enormemente dependiendo del entorno sociocultural en que se desarrolle el estudio, Sin embargo, { puede afirmarse que este tipo de pacientes, como conjunto, pueden 32compartir tas caracteristicas eomunes que merece la pena destacar: - El paciente problemético suele ser un frecuentador considerable. - Acostumbra a sentirse insatisfecho de los servicios que recibe. - Su presencia se siente negativamente en el conjunto del equipo de salud. - Suele presentar mas problemas de salud crénicos que otros pacientes de igual sexo y edad. - Suclen generar mayor ndmero de exploraciones complementarias, deriv especialistas y gasto en la prescripcién - Presentan sus problemas (cténicos y agudos) de forma més compleja, inusual y variada en elementos de referencia. - Sus elementos de soporte y contencién social (familia, trabajo, relaciones, etc.) son escasos 0, en todo caso, conflictivos. - Suclen ser fieles a sus profesionales de referencia (negandose a cambiar de cupo en las ocasiones en que éste se lo ha propuesto)'. GRUPOS Y CARACTERISTICAS ESENCIALES DE LOS PACIENTES DIFICILES MAS HABITUALES EN ATENCION PRIMARIA Pasivo dependiente: gran frecuentador. Ingenuo en cuanto a su actitud seductora y aduladora y su autopercepcién de necesitar ayudas sin Ifmite. Ve al médico como un ser inagotable y sin limite de capacidades técnicas. Agradecido a pesar de lo poco que se avanza, Emotivo seductor: de fenotipo similar al anterior pero con un componente més evidente de emocionalidad, seduccién y halago. Su actitud no es ingenua, presentando componente de manipulacién emocional del profesional. No es hostil. Masoquista: no es ingenuo, ni seductor, tampoco especialmente agradecido ni hostil. Frecuentemente rechaza ayuda mediante la frmula "no hay nada que hacer" pero, sin embargo, puede consultar infinidad de ocasiones por el mismo motivo. Si un motivo de consulta se resuelve, aparece otro inmediatamente a continuacién. Suele tener siempre una justificaci6n para incumplir las indicaciones del médico (frecuentemente efectos adversos a la medicacién). A menudo presenta sintomas depresivos y parece buscar ganancias secundarias a su estado. Somatizador: pacientes que presentan repetidas veces sintomas variados en cuanto a intensidad y cualidades que, caracteristicamente, se resisten a cualquier explicacién we 2biomédica. Exigente agresivo: grandes demandantes. Utilizan con frecuencia la agresividad, la cculpabilizaciGn, Ia intimidad o la devaluacién profesional. Esgrimen sus derechos. No son conscientes de la gran dependencia que hay detrds de su actitud ("terror al abandono"). Su actitud representa un mecanismo de defensa ante un mundo hostil. Incumplidor negador: existen tres categorias basicas dentro de este grupo: ~ Aquellos que incumplen por falta de autosusceptibilidad 0 de informacién sobre su qi por pI problema, ~ Aquellos quienes, a pesar de sentirse susceptibles y estar bien informados, no desean seguir las prescripciones médicas simplemente porque se sienten seres auténomos y creen poscer valores personales suficientes para resolver sus problemas por si mismos. ~ Aquellos a Jos que a su incumplimiento se asocia un cardcter claramente autodestructivo!, MANEJO DEL PACIENTE DIFICIL Adoptar una actitud evaluativa Es imposible intentar abordar apropiadamente una relacién dificil si el profesional no adopta claramente la voluntad y actitud de estudiar objetivamente tal relaciGn. Bs decir, querer observar criticamente la situaciGn, sin dnimo justificativo. A esto se le llama actitud evaluativa. El simple hecho de plantear una visién analitica de la relacidn puede, "per se", hacer desaparecer el componente emocional de la relaci6n con el paciente, que es el que nos aparta de nuestro papel como profesional y que en general es el ‘componente problematico. Aceptar Jos sentimientos que el paciente genera en nosotros Los profesionales como seres humanos tenemos nuestra propia vulnerabilidad y, por tanto, los pacientes pueden despertar en nosotros emociones que, a veces, pucden ser realmente intensas. Tales emociones inciden en nuestra objetividad, y a través de ello, en nuestra actitud y capacidad diagndstica y terapéutica, lo que influye en el resultado de nuestra labor profesional. Obviar esta realidad universal puede hacer que el profesional se sienta solo, culpable, avergonzado, frustrado 0 resentido. No se trata de querer evitar sentir tales emociones, sino de ser conscientes de su existencia y aceptarlas como justificables © comprensibles. Sélo a partir de entonces podremos analizar y, por tanto, tratar de mejorar la situacién. El profesional debe tener claro que, ante todo, sus sentimientos y su actitud hacia el paciente debe ser positiva, es decir, debe siempre basarse en el trato respetuoso, digno,amable y bien intencionado. Si el profesional no consigue orientarse en esa direccién, es preferible que transfiera el cuidado del enfermo a otro colega. Si esto le sucede en un porcentaje significativo de pacientes, el andlisis de la situacién debe ser mas profundo y global. Analizar la situacién. Descartar la patologia mental Analizar es esencialmente un acto de honestidad autocritica, Este proceso de reflexién puede ser doloroso, pues con frecuencia los sentimientos conflictivos se han producido al situarse la relaci6n en terrenos altamente sensibles: muerte, separacién, sexualidad, dependencia, autoestima, terrenos en los que sin duda es més cémodo obviar el debate que afrontarlo. Una vez que se ha planteado deberemos valorar lo mas objetivamente posible la ituacién, cual es nuestro papel y el del paciente en el problema, buscaremos sus causas nucleares y valoraremos si el paciente presenta 0 no un proceso psicopatol6gico. Para que este andlisis sea mas objetivo es a veces necesario contar con Ia opinién de otros profesionales, incluso del psiquiatra que ademds de diagnosticar mejor la situacién puede establecer planes de acci6n pertinentes. ‘Un fenémeno interesante es el de la infectividad emocional. Es decir, la capacidad que tienen algunos pacientes para transferirnos sus sentimiesstos més profundos. Este fenémeno explica que muchas veces la ansiedad, la pérdida de autoestima, de control, etc., que un paciente nos hace sentir, no seria més que la misma emocidn que, originariamente experimenta el enfermo nos ha sido transmitida por él. De este modo, a partir del andlisis de nuestros sentimientos, podriamos inferir el estado emocional del paciente y a partir de aqu{ establecer planes de cuidados mejor orientados. Plantear acciones globales Modificaciones en el entorno Pueden existir ciertos factores ambientales que favorecen situaciones problemiticas. Influyen en todos los pacientes, pero de manera especial en los mas susceptibles pudiendo motivar reacciones desproporcionadas en cada visita. En la medida que estos factores podamos corregirlos, la calidad de la relacién en la consulta puede mejorar: Tiempo excesivo de espera a veces después de haberse apresurado a llegar puntual, 0 dificultades habituales de comunicaciGn en el centro. (Saber pedir perdén aunque no sea ‘nuestra culpa, los pacientes lo olvidan enseguida si ven que se les tiene en cuenta).Ademés, intentar solucionar esta situacién, Interrupciones frecuentes pueden violentar la intimidad del paciente y ponerlo a la Gefensiva. La actitud de escucha atenta puede restaurar el equilibrio perdido, pero debe acompaiiarse de otras medidas. Fallos reiterados en cuestiones burocraticas. Los profesionales no podemos encogernos de hombros aunque no sea un fallo personal. Debemos manifestar el mayor interés posible y en ocasiones suplir las deficiencias mediante lamadas telefénicas u otras actividades, Las sugerencias de los pacientes y los defectos observados por ellos 0 nosotros buena herramienta para mejorar ias condiciones ambientales. ‘Modificaciones en el perfil profesional En ocasiones las dificultades residen en los profesionales. Aunque clasicamente se ha discutido la posibilidad de moditicar el patrn de comportamiento profesional, tanto los grupos de pares (tipo Balint), como estrategias de formacién en comunicacién de base cognitiva-conductual han mostrado su eficacia para modificar y mejorar aspectos deficitarios de los profesionales. En todos Jos supuestos que hemos mencionado anteriormente en relacién con el profesional, que pueden ser frecuentes, debemos pensar que cuando estamos con el Paciente nuestros intereses se deben centrar en é1 sin dejar traslucir si uno esta triste, cansado, disgustado, o simplemente no se encuentra bien. La prisa que nos Ileva, al tener otros quehaceres nos puede conducir a eludir responsabilidades derivando en exceso, 0 a estar pensando en lo que tenemos que hacer a continuacién y pasar por alto algén detalle importante. Anie un temperamento dificil, el profesional tiene que hacer esfuerzos para dominarse si el paciente dice algo ofensivo 0 chocante; considerar todo como un sintoma més de la enfermedad y esto no puede ofender a nadie, Incluso demostrar amabilidad dentro de la manera de ser de cada cual, Plantear acciones orientadas al caso dificil Desde una perspectiva global, vamos a mencionar unas claves esenciales para el tratamiento ante los pacientes dificiles: Minimizar la medicalizacién del caso. Dentro de lo razonable, mantener la continuidad, Utilizar la experiencia y el conocimiento previo sobre el paciente, a fin de establecerobjetivos coneretos, progresivos y asumibles que marquen la pauta a seguir con el paciente, tanto desde el aspecto de control clinico, como del nuevo marco ‘comunicacional que se establezca, Cuidar la autoestima profesional, basando nuestras acciones en criterios cientificamente aceptables, Basar toda la estrategia en los aspectos més constructivos de la personalidad del paciente, favoreciendo la negociacién, Ia corresponsabilizaci6n, y el pacto entre profesional y usuario, Rechazar la fantasia de establecer una relacién perfecta. Reconocer que lo mas probable es que la relaci6n con su paciente problematico siempre sera menos satisfactoria que lo que serfa deseable. Recordar que el problema no suele implicar ‘inicamente a la relacién de un profesional con el paciente sino que, probablemente afecta también a la relaciGn con el resto de ‘componentes del equipo asistencial. En esta linea, el planteamiento de los objetivos de manejo debe ser disefiado, pactado, asumido y aplicado por el conjunto de profesionales implicados', EL PACIENTE AGRESIVO. EI primer paso es siempre el mismo: permanecer en nuestra propia "sintonia" emocional, independientemente de las emociones negativas que pueda aportamos en un momento determinado el paciente. Ahora bien, ello no suele ser facil, ya que no nos bastard con desearlo ni proponérnoslo, sino que deberemos entrenarnos en ello. Al principio nos costara esfuerzo, sobre todo porque los acontecimientos mentales son vveloces y percibimos los mensajes de desconfianza o agresividad cuando estamos respondiendo automaticamente a ellos. Tanto es asi que como ya hemos visto, algunos autores han propuesto hacer el "diagndstico” de "paciente dificil” precisamente a partir de estas emociones negativas que nos generan, y no tanto por su percepcién objetiva. Por consiguiente, a veces es mas facil autodiagnosticar nuestras emociones negativas que las del propio paciente, sobre todo cuando la condueta hastil de éste no es muy pronunciada’ Lo que no haremos sera intentar razonar con el paciente hostil, Las emociones fuertes suelen “cerrar” nuestra capacidad para asimilar informacién. Es indtil intentarlo y lo que se requiere en Jos momentos iniciales de ta entrevista es aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado, y refugiarnos en una escucha relajada, confiando que opere el contrabalanceo emocional ("tras aflorar emociones negativas muy fuertes, el individuo se ve llevado hacia emociones més neutras ¢ incluso positivas") y nos dé oportunidad de actuar. Si el paciente viene agresivo el problema es suyo, si yo me activo, el problema es mio también Mientras esto ocurre evitaremos pronunciarnos sobre lo que el paciente nos diga. Todo 37Jo que le digamos lo interpretard de la manera que més le interese. Debemos transmititle aceptacisn ¢ interés por lo que nos dice, pero no pronunciarnos en un primer momento. Para ello, debemos estar entrenados en el autocontrol emocional (permanecer en nuestra propia sintonia emocional, independientemente de las emociones negativas que en determinado momento pueda tracrnos el paciente). El reconocimiento de un error puede desactivar de inmediato a un paciente agresivo, Si no es posible un acuerdo o sie] tema a debate carece de interés, se puede intentar una reconduccién por objetivos ("el objetivo mas importante es la salud del paciente”). De cualquier manera, en toda es, el punto mas trascendente, es delimitar el objetivo mismo de la negociaciGn, Con frecuencia, basta con que la persona agresiva vvea que queremos ayudarle sinceramente, para que se convierta en uno de nuestros Una vez logrado el clima de sosiego necesario (es solo cuestién de tiempo), podemos actuar como lo hariamos en cualquier otra consulta, Si consideramos la consulta del paciente como inaceptable y no queremos que se repita, resulta pertinente mostrarle nuestros sentimientos. Segin responda, nos da una idea de la capacidad que tenemos para influir en su conducta, Si insiste o repite, 0 preveemos que se repetira y se ha roto Ja mutua confianza y respeto, podemos anticiparnos mediante una propuesta de nueva relaci6n: "estoy acostumbrado a un trato amigable con mis pacientes; si usted piensa que eso no va a poder ser con usted, puede ser conveniente para ambos plantearse si yo soy l profesional més adecuado para hacerme cargo de su salud®". CONCLUSIONES El componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y sentimientos, es lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros despierten sensaciones negativas, dentro de las interacciones humanas que diariamente Hevamos a cabo en nuestras consultas. Estas sensaciones displacenteras entre los profesionales se traducen en pérdida de control, autoridad o autoestima, aversi6n, temor, resentimiento, desesperacién, enojo, frustracién, desesperanza, aburrimiento, rechazo, agresividad, etc., pero la variabilidad existente entre cupos, respecto al ntimero de pacientes ctiquetados como dificiles cs tal, que no se explica exclusivamente por el grupo de usuarios, sino que parece estar relacionada con ciertos aspectos del profesional que influirfan en percibir y etiquetar a un paciente como problemético o dificil No es posible cambiar al paciente dificil 0 problemético, ni su enfermedad o sus cunstancias, pero sf podemos mejorar nuestro modo de afrontarlo (de fondo, no s6lo de forma). Aceptar que hemos de intentarlo en nuestra situacién actual y real, con las limitaciones existentes, sin esperar que Lleguen unas condiciones ideales de salud, espacio, compafieros, cupo, etc. Esto no excluye tratar de mejorar esta situacién todo lo posible. 38Si la situacién se hace insoportable, se puede romper la relacién clinica (puesto que el respeto ha de ser mutuo), indicando al paciente la conveniencia de elegir otro profesional. Existen estrategias eficaces para modificar habilidades comunicativas, mejorando con ello nuestra capacidad para afrontar relaciones problemiticas. Bee sumario bisquedas ___e-mall subir 39Sumario biisquedas e.mail SUPLEMENTO 2 Entrevista motivacional The motivational interview S. Lizarraga, M. Ayarra Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, Grupo Comuni Salud de Huarte (Navatea), mn y Salud de Navarra, Centro de INTRODUCCION Una de las tareas prioritarias de los profesionales sanitarios es promover comportamientos saludables en los pacientes, tanto para mejorar su nivel de salud como para prevenir enfermedades. Tradicionalmente, esta tarea se ha centrado en proporcionar informacién, mas o menos personalizada, con la idea de que una persona bien informada desarrollara estilos de vida mas saludables. Pero una buena informacién no es suficiente para provocar cambios en muchas personas como lo demuestra el alto nivel de tabaquismo de los profesionales sanitarios. Esta tarea suele provocar, con frecuencia, impotencia, frustracién y/o indignacién al comprobar el "poco caso” de los pacientes @ Jos bien intencionados y fundamentados consejos'. La motivacién, o deseo de cambio, para modificar conductas y habitos insanos depende de muchos factores. Necesitamos aprender a desarrollar habilidades que nos faciliten trabajar la motivacion de los pacientes. MODELOS DE ENTREVISTA CLiNICA INFORMATIVO Y MOTIVACIONAL: DIFERENCIAS Las técnicas motivacionales se basan principalmente en el respeto al paciente, a sus creencias y escala de valores*. Intentan estimular la motivacién y favorecer el posicionamiento hacia hébitos sanos enfatizando los puntos de vista del paciente y su libertad de escoger. No es posible motivar a nadie a sacrificarse si no ve muy claro que va a sacar beneficio. Tampoco nadie empieza un cambio si no tiene claro que podra con 4041, siendo muy subjetiva la percepcién de la magnitud de esta tarea. Aunque existen otros modelos de entrevista para el cambio de hibitos (coercitivo, argumentativo, persuasivo), destacamos las diferencias basicas entre entrevista informativa clasica y entrevista motivacional centrada en el paciente? (Tabla 1). Tabla 1. Modelos de entrevista clinica tnformativoy molivacronal Modelo informative Mode motivacional ‘Da consejox experios. —— > imi i mothacen para par a acco, Intenta persuade: > + Frvorece ol postcionamento ayudando en Ta rellemn, Repite los consejos. + Resume Jos puntos de vista, Actda con autoridad. = Acta colaborando para ayudar a decidir Dor ef cambio Es riosdo, + Fs te apticacién progresiva MODELO DE ESTADIOS DEL CAMBIO Prochaska y Diclemente, estudiando procesos de cambio en las personas, encontraron que aquellas que consiguen una mejora en sus estilos de vida pasan a través de una serie de estadios, cada uno con una actitud mental y un tipo de motivaciGn diferentes. Describieron el modelo de estadios de cambio (Fig. 1), también Hamado rueda del cambio, donde éstos se sittan circularmente y no funcionan como ctapas en un solo sentido. Refleja la realidad de que, en cualquier proceso de cambio, la persona gira varias veces alrededor del proceso antes de alcanzar un cambio estable. Contemplacion ———P petermnacién Precortemplactin Cambio ae 1a 4 Mantenimiento CONSOLIDACION Figura 1. Modelo de estadios del catia, En la prictica clinica se observan altibajos en la posicién que va ocupando el paciente en el continuo de la rueda del cambio respecto a hébitos de salud insanos. Cada estadio registra una actitud mental diferente e implica un tipo de motivacién altambién distinto: - Precontemplaci6n. En esta fase la persona no ve, o no quiere ver, ningdin problema en su conducta como lo demuestran frases del tipo "de algo hay que morir", "yo soy fuerte y ami el alcohol no me hace daiio” y "mi abuelo murié con 95 afios y fumaba”. - Contemplaci6n. La persona empieza a tener algunas dudas sobre su conducta. Empieza a sopesar los pros y contras aunque no se ve todavia con énimo de intentar un cambio: ""Tendria que dejar el tabaco porque Ilevo muchos afios fumando” o "Me gustarfa hacer iis ejercicio pero me aburre". ~ Determinacién. En este momento de la rueda Ja persona decide intentar un cambio y requiere tener confianza en poder controlar la nueva conducta: "El dia de mi cumpleafos dejaré de fumar". ~ Cambios. En esta fase se pone en priictica la decisién tomada, - Mantenimiento. La persona ha de concentrarse activamente en mantener el cambio y consolidarlo ya que las tentaciones (atraccién por la conducta antigua) estn presentes. - Recaida, Se vuelve a la conducta anterior y a estadios anteriores, precontemplaci6n 0 contemplacién. La ayuda que el profesional puede ofrecer a sus pacientes consiste en facilitar avances hacia el siguiente estadio, conociendo que tienen necesidades y caracterfsticas diferentes en cada uno de ellos. Podemos identificar en qué fase del proceso se encuentra y ayudarle a ir transitando dentro del circulo hacia el cambio de habitos y su mantenimiento*, Este modelo resulta muy ditil en atencién primaria por varias razones: - Facilita un trabajo més realista y eficiente al poder realizar un diagnéstico motivacional y una wtilizaci6n de estrategias adaptadas a cada estadio; es decir, al grado de motivacién para el cambio de un habito que presenta una persona en un momento concreto, - Plantea una ayuda continuada, con pequefios avances, alejada del todo o nada que ulilizamos habitualmente. Intervenciones breves pero pertinentes y repetidas a lo largo de un periodo, mas o menos largo de tiempo, pueden ser eficaces y gratificantes. - La recaida no se considera un fracaso, del paciente ni del profesional, sino una parte del proceso normal de cambio. Cada recaida no es la misma y representa un avance hacia el éxito del cambio ya que los intentos fallidos sirven de aprendizaje que acercan a la persona a la meta de consolidar un cambio.QUE HACE CAMBIAR A LAS PERSONAS La motivacién, 0 deseo de cambio, fluctiia de un momento a otro y de una situacion a otra, y puede verse influida por muchos factores. Los principios mas importantes del cambio son los siguientes: - La motivacién intrinseca: la capacidad de cambio esté en el interior de cada persona y € poco susceptible de ser incrementada desde fuera por "transfusiones de voluntad’. La voluntad no es otra cosa que la motivacién para el cambio y los sanitarios podemos ser facilitadores de ese cambio. - Laeleccién y el control propios: la persona esté mas motivada para hacer cambios ‘cuando se basan més en sus propias decisiones que si una figura de autoridad le dice lo que tiene que hacer. - El autoconvencimiento auditivo: se tiende a creer con més fuerza aquello que una persona se oye decir en voz alta a si misma. Por esto es importante que el paciente saque sus propios argumentos y si los sanitarios se los repetimos ayudamos a que los oiga dos o tres veces ("Dices que quieres dejar de Lumar porque te va mal para la respiraci6n"). - La autoconfianza o percepcién de autoeficacia: si una persona cree que pued serd mds facil que lo consiga. Esto tiene gran influencia en la capacidad par nueva conducta y mantenerla como habito. - La ambivalencia: quiero 0 no quiero cambiar? Con frecuencia es el mayor obsticulo para el cambio. Esté presente en casi todos nuestros actos y atin més en las conductas adictivas ("Querrfa adelgazar pero me gusta mucho comer”). - El traje a medida: cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la etapa en que se encuentre en el proceso de cambio. ~ La relaci6n interpersonal: La motivaci6n y la resistencia del paciente al cambio pueden estar poderosamente influenciadas por el tipo de relacién interpersonal que desarrolle el profesional de la salud. A pocas personas les gusta que les digan lo que deben hacer y Jas indicaciones u drdenes del sanitario pueden provocar oposicién al cambio ("Tienes ‘que dejar de beber"). Es importante aprender cmo actuar para aumentar la conciencia del paciente sin provocar su reactancia psicol6gica (rechazo a perder libertad de decisién 0 actuacién). Afortunadamente muchas personas consiguen hacer cambios profundos en sus vidas sin ninguna ayuda profesional. Todos ellos comparten una serie de argumentos: no legan a promover un cambio por casualidad sino que van acumulando buenas razones para iniciar una conducta més sana, y progresivamente aumentan su compromiso y determinacién, cosa que les permitira resistir el sufrimiento que tendrén cuando lo intenten’. Una buena informaci6n puede producir cambios en la conducta de ciertas personas pero en otras muchas no. Motivar, o ayudar a cambiar, es conseguir que el 43paciente descubra cuéles son sus elementos 0 razones motivadores. QUE ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL Lacatrevista motivacional (EM) es un tipo de entrevista clinica centrada en el paciente que, fundamentalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta 0 habito insano para promover cambios hacia estilos de vida més saludables. Facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio’, tratando de ayudarle a reconocer y ocuparse de sus problemas presentes y futuros y potenciando su percepcién de eficacia, No pretende cambiar el estilo de trabajo de cada profesional sino aportar herramientas que permitan afrontar situaciones que no han podido ser resueltas por las, estrategias habituales empleadas en promover cambios de conducta en los pacientes’. La EM permite al profesional de atencién primaria provocar un aumento en ka motivacién del paciente teniendo en cuenta cual es su nivel de motivacién basal y respetando siempre sus tiltimas decisiones sin penalizarlo por ello. Es mas eficaz decirle al paciente “entiendo que te resulta dificil controlar la comida" que decirle "si no controlas la comida no entiendo para qué acudes a la consulta a pesarte”, ya que el hecho de acudir significa que no cs indiferente a su situacién actual y algiin tipo de ayuda podremos prestar. PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL "EL terapeuta centrado en el paciente necesita ofrecer tres caracteristicas decisivas ara facilitar el cambio: empatia, calidez emocional y autenticidad”. Carl Rogers La EM consta de una serie de elementos teGricos y préeticos que tratan de mejorar las habilidades de comunicacién de los profesionales de atencién primaria. Se basa en cinco prineipios: - Expresar empatia. Significa aceptar y respetar al paciente pero no, necesariamente, aprobarlo. Implica un cierto grado de solidaridad emocional intentando comprender sus pensamientos y emociones preguntindonos ,cémo me sentiria yo en sus circunstancias?, ;coincide la emocién que yo tendria con la que él me expresa?, ;cémo Je transmito que le comprendo?®. La respuesta empatica es una habilidad bien definida que se adquiere con entrenamiento y permite comprender y aceptar lo que el otro expresa’, Permite expresar, sinceramente, la Solidaridad con gestos (tocar ligeramente al paciente) y con palabras (“entiendo que te sientas mal por lo que ha ocurrido"). La ‘empatia es la espina dorsal de la EM porque, ante el dolor que prevé el paciente por el cambio, el sentir que tiene un apoyo emocional resulta muy til. ~ Desarrollar la discrepancia: lograr que el paciente reconozca dénde se encuentra y donde querria estar respecio al hébito 0 conducta a modificar. Interesa aumentar su nivel 44de conflicto, especialmente entre la conducta actual y los valores importantes de su vida". Trabajar la emocién que genera la incomodidad de la duda y/o conflicto es el ‘mayor motor para el cambio. Para aumentar la eficacia de la entrevista es importante conseguir que el paciente verbalice sus discrepancias. tar argumentar y discutir con el paciente sobre la conveniencia o utilidad de un ‘cambio porque esto le puede crea resistencia. Los argumentos directos y los intentos de conyencerle tienden a producir oposicién ante las indicaciones, sugerencias u Grdenes para el cambio. Esta oposicién se llama reactancia psicolégica (cuanto mas se empefia el sanitario més se cierra el paciente), y surge con frecuencia cuando la persona tiene la percepcién de que su capacidad de cleccién esta limitada y, en general, cuando la sensacién de libertad se coarta'’. Antes de informar es conveniente preguntar al paciente si tiene o quiere informaci6n al respecto con frases como quieres que te explique algo sobre...” También es importante no precipitarse con un cémulo de informacién siendo mis iitil informar poco a poco ¢ ir preguntando {qué te parece esto que te he dicho?, centrindonos en los conflictos del paciente.. ~ Trabajar las resistencias del paciente evitando las actitudes del sanitario que pueden facilitarlas: tratar de imponer un cambio por "su bien", plantear implicita 0 explicitamente que la relaci6n asistencial conileva la obligatoriedad de un cambic al paciente ante el no cambio, etc. . efi - Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. Creer en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante, ya que tiene una gran influencia en la capacidad de iniciar una nueva conducta y en mantenerla, Los resultados previos satisfactorios refuerzan la creencia del paciente en su capacidad para conseguirlo y nuestra ayuda aqui puede estar en analizar con él esos resultados potenciando su positividad ("Es dificil dejar el alcohol del todo y ti 1o conseguiste"). No podemos olvidar que el paciente es responsable de escoger y realizar el cambio y nosotros le prestamos ayuda si lo desea, TECNICAS DE APOYO NARRATIVO Carl Rogers, cuya teorfa sobre las condiciones bésicas del terapeuta para la facilitacion del cambio en el paciente es la més claramente articulada y puesta a prueba, afirmaba que una relaci6n interpersonal centrada en el paciente proporciona la atmésfera ideal para cl cambio al permitirle un andlisis de si mismo en un ambiente seguro’. La amplia investigacién realizada de este tipo de comunicacién esta permitiendo demostrar un impacto importante en los resultados clinicos’ y en la satisfacci6n de los usuarios". Existen cinco técnicas que ayudan a que el paciente pueda sentirse aceptado y entendido, y que vaya avanzando en verse a si mismo, y a la situaci6n en que se encuentra, de una forma clara como primer paso para el cambio: 1. Preguntas abiertas. Son aquellas que no pueden contestarse solamente con una o dos palabras a diferencia de las preguntas cerradas, por ej. ;Qué te preocupa al ver estos anilisis? 0 ,c6mo afecta el tabaco a tu vida? Este tipo de preguntas permiten y animan al paciente a explicarse aumentando asf su percepcién del problema. Una personacuando habla clabora informacién y emociones asociadas a lo que va diciendo. Una buena manera de comenzar una EM es con una pregunta abierta del tipo ¢... qué aspectos de tu salud te preocupan mas? 2. Escucha reflexiva, Es una de las habilidades fundamentales de la EM. Se trata de averiguar lo que intenta decir el paciente y devolvérselo por medio de afirmaciones, que son frases sin interrogacién final. Estas afirmaciones pueden ser de cinco tipos: - Repeticién de alguna palabra dicha por el paciente y que nos parece importante. ~ Refraseo. Es como lo anterior pero cambiando alguna palabra por sinénimos 0 alterando ligeramente lo dicho para clarificarlo, - Parafraseo. Aqui se refleja lo dicho con nuevas palabras porque el profesional intuye el significado de lo hablado por el paciente. - Sefialamiento emocional. Es la forma més profunda de reflexi6n y consiste en decir frases que muestran sentimientos 0 emociones: "Te veo un poco triste”, "parece que esto que bablamos te emociona". - Silencios. Utilizados de forma adecuada tienen un potente efecto reflexivo en el paciente porque de forma no verbal le estamos indicando que le entendemos y aceptamos. Permiten, también, un tiempo imprescindible de autoobservacién acerca de Jo que acaba de decir y sentir."® Con la escucha reflexiva se trata de intentar comprender y deducir lo que el paciente quiere decir con exactitud. 3. Reestructuracién positiva, Significa afirmar y apoyar al paciente, destacar sus aspects positivos y apoyar lo dicho por él mediante comentarios y frases de comprensién. Sirve para rehabilitar su autoestima y el sentido de autoconfianza ( "Debe ser dificil para ti mantenerte sin cocaina", "Pareces una persona muy optimista"). A ‘medida que el paciente se siente escuchado y aceptado por el terapeuta, él se vuelve capaz de escucharse y aceptarse, aumenta la comprensi6n y el control sobre si mismo y ‘Su sensacién de poder", 4. Resumir intentando destacar de lo dicho por el paciente lo que nos parece mis crucial. 5. Afirmaciones de automotivacién. Favorecerlas y provocarlas mediante preguntas evocadoras que pueden ser sobre diferentes aspectos: - Reconocimiento del problema: ;De qué manera esto ha sido importante para ti? - Expresién de preocupacis: {C6mo te sientes con tu forma de beber? 46Cuiles son las razones que tu ves para cambi - Optimismo por el cambio: ,Qué te hace pensar que podrias cambiar si lo desearas? Una forma general de pregunta es: ;Qué més...? El que el paciente continge realizando afirmaciones automotivadoras y analizando la ambivalencia dependerd, en parte, de nuestra manera de responder siendo importante hacerlo de forma que comuniquemos aceptacisn, reforcemos la autocxpresiGn y estimulemos un andlisis continuo, EL trabajo del profesional, en este tipo de entrevista, es facilitar la expresién por el propio paciente de los argumentos para cambiar como forma de resolver su ambivalencia y que avance hacia una decisién de cambio. Idealmente sc trata de conseguir que el paciente quiera convencernos de la necesidad de que é1 cambie®. TECNICAS PARA INCREMENTAR EL NIVEL DE CONCIENCIA RESPECTO AL CAMBIO. Para que el didlogo sea fluido y eficaz avanzando hacia la determinaci6n de! cambio las siguientes técnicas sirven de ayuda: ~ Reforzar de forma verbal y no verbal las afirmaciones de automotivacién del paciente - Hacer decisi6n balanceada, que significa indicar los aspectos positivos y negativos de ambas conductas, antigua y nueva a adquirir, que el paciente haya explicitado: "Dices que beber alcohol tiene cosas buenas como...y otras malas como...y también dices que no beber tiene como positivo... y como negativo...". - Provocar la elaboracién pidiendo ejemplos concretos y especificos, clarificando el c6mo, cuando, etc. - Utilizar los extremos imaginando la peor de las consecuencias posibles. - Mirar hacia atrés y/o hacia delante. Visualizar con el paciente cémo era antes de adquirir el habito y/o c6mo se encontrar después de abandonarlo. - Explorar valores realmente importantes para la vida del paciente (;qué es importante en tu vida?). ~ Utilizar la paradoja, hacer de abogado del diablo”. Esta técnica puede ser desbloqueadora de situaciones aparentemente irresolubles pero es bastante arriesgada. Requiere adiestramiento y no puede utilizarse con cualquier persona ya que precisa un cierto nivel de autoestima, Al ponerse el profesional del lado de los argumentos de! paciente éste puede observar "desde fuera" lo absurdo de su sitnacién. Tipos de intervenciones parad6jicas son: "No creo que valga la pena que lo intentes" 0 "Por lo que dices, probablemente en este momento lo més acertado es que sigas bebiendo lo 4?mismo". TRAMPAS A EVITAR, El conocimiento de las estrategias generales tiles para afrontar la entrevista ‘motivacional implica comprender qué es lo que no se debe hacer. William R. Miller Hay varias trampas que interfieren répidamente en el progreso del paciente hacia el deseo del cambio. Son maneras de encarar la entrevista que generan resistencias en el paciente! - Pregunta-Respuesta. Significa formular preguntas que el paciente responde con frases cortas y simples. Implican una interaccién entre un experto activo y un paciente pasivo Y no facilita la reflexi6n y elaboracién por parte del paciente. Se evita con preguntas abiertas y escucha reflexiva, Como norma general conviene evitar el formular tres, preguntas abiertas seguidas. ~ Confrontaci6n-Negacién. Es lo més frecuente y la trampa que mas interesa evitar3-5. Cuanto mas enfrentemos al paciente con su situaci6n, él se volverd mas resistente y reacio al cambio con respuestas del tipo "No creo que sea tan serio el problema porque olvide cosas cuando bebo". - Trampa del experto. Ofrecer, con la mejor intencidn, respuestas y soluciones al paciente llevan, a éste, a asumir un rol pasivo totalmente contrario al enfoque de la EM. - Etiquetaje. Clasificar a un paciente por un hébito con etiquetas que, a menudo, acarrean un cierto tipo de estigma en la gente ("Eres alcohélico"). Los problemas se pueden analizar sin necesidad de poner las etiquetas que provocan resistencias innecesarias, - Focalizacién prematura por lo que al sunitario le parece més importante mientras el paciente desea hablar sobre otros temas que le preocupan y que son mas amplios. Es importante evitar implicarse en una lucha sobre qué tema es mas apropiado para iniciar la entrevista y el empezar con las preocupaciones del paciente facilita la tarea. Si intentamos centrar répidamente el tema, por ejemplo en una adiceién del paciente, éste se distanciaré y se pondré a la defensiva. - Culpabilizacién. Desaprovechar tiempo y energfa en analizar de quién es la culpa del problema pone al paciente a la defensiva. La culpa es irrelevante y conviene afrontarla con reflexién y reformulaciGn de las preocupaciones del paciente. ACTUACIONES ADAPTADAS A LOS ESTADIOS DEL CAMBIO. El lema general es no adclantar nunca al paciente ni forzarlo a que tome decisiones 48precipitadas. Para esto es fundamental vencer nuestra ansiedad respecto a tener que hacer algo enseguida y a obtener resultados evidentes répidamente. Debemos trabajar la motivaci6n de los pacientes desde una perspectiva estadio-especifica y no s6lo desde la consideraci6n de un cambio hacia el estadio de acciGn. Estadio de precontemplacién La persona no considera la conducta motivo de preocupacién aunque gente de su entorno cercano sufra las consecuencias. En esta fase podemos intentar, previa creacién de un clima adecuado, incrementar el nivel de contradicci6n para que afloren motivos de preocupacién, Hay que evitar las resistencias, la informaci6n no solicitada y la peticién de cambios prematuros, siendo importante aprovechar el momento y la oportunidad de intervenir. Esta de contemplacién Aqui el paciente ya considera el problema y la posibilidad del cambio pero la ambivalencia puéde cronificar este estadio y hacerlo muy frustrante. Nuestra actuacién se centrard en desarrollar estrategias adecuadas para moverlo hacia la determinacién sin olvidar que la toma de decisiones la hace el propio individuo y no tanto por la informacién recibida. Las estrategias mas adecuadas parecen las técnicas de apoyo narrativo y tienen como finalidad aumentar la disonancia cognitiva del paciente (Giscordancia entre conocimientos y conducta) dentro de un clima empatico, ya que la persona se encuentra més receptiva a conectar con las implicaciones personales que comporta el cambio. Son iitles, en esta fase, el diario de salud y la hoja de balance. El diario de salud es un registro escrito de la frecuencia con que suceden los hechos que se quieren estudiar y otros aspectos importantes relacionados con ella. Ayuda al paciente a aumentar la autopercepciGn sobre la conducta y sus consecuencias y al sanitario a realizar observaciones que le permitan proponer cambios espectficos en los, habitos. Es mas util y preciso que la recogida de informaci6n sea diaria en lugar de semanal. La hoja de balance es un registro escrito de las razones para continuar igual y las razones para desear el cambio. Sirve para clarificar las dificultades y los beneficios de la conducta y de cualquier cambio. En su forma mas sencilla es una hoja de dos columnas y resulta dil dividirla en apartados sobre diferentes aspectos bio-psico-sociales. Estadio de determinacién hacia el cambio ‘Aunque se haya decidido iniciar el cambio la ambivalencia no suele estar totalmente resuelta, Tenemos que evitar las prisas aunque resulte tentador insistir en esta fase. Conviene evaluar la intensidad y el nivel de compromiso para el cambio: Existe una valoracion realista, por parte del paciente, de las dificultades presentes? Tras valorar que haya indicadores de cambio y que el paciente lo haya verbalizado podemos colaborar con él en la claboracién de un plan de accién aceptable, con objetivos concretos, tiles, 43alcanzables y medibles a corto plazo (,Suprimir la ingesta de alcohol o disminuirla?). El hecho de que el paciente verbalice su compromiso de cambio aumenta las posibilidades de éxito. Estadio de a in, de cambios activos Aunque el paciente suele referir que siente que ahora esté tomando el control de su vida, ésie es un momento muy estresante y duro de sobrellevar por lo que suele ser necesaria uuna ayuda priictica y emocional. Debemos incrementar el sentido de autoeficacia del paciente y podemos oftecerle informacién sobre otros modelos que hayan tenido éxito. ‘Tanto en esta fase como en la siguiente hay que estar muy atentos para proporcionar apoyo, si fuera necesario, y minimizar la frecuencia de las recafdas. Estadio de mantenimiento ‘Tras un primer periodo de cambio, en que estd elevado el sentimiento de confianza en la propia capacidad para controlar Ia nueva conducta, aparece una crisis de distinta intensidad en cada persona. En esta crisis interviene, entre otros factores, la afioranza por el placer asociado a la conducta que est abandonando. Para prevenir las recaidas, que ya hemos comentado que es un fenémeno muy frecuente, podemos evaluar con el paciente las situaciones de alto riesgo y desarrollar conjuntamente habilidades de afrontamiento para consolidar la nueva conducta; ";Qué hards cuando te ofrezcan tabaco?" Estadio de recaida Las recaidas han de entenderse como algo frecuente y normal en el proceso del cambio ¢ incluso necesario en un contexto de aprendizaje como es el cambio de hébitos arraigados. Conviene distinguir entre una caida ocasional, "un simple resbal6n”, y una recaida mantenida, Una actitud por nuestra parte célida, exenta de punicidn y con un mensaje claro de que un desliz aislado no tiene que implicar una recafda puede ser efectiva para reforzar el sentido de autoestima del paciente y que no abandone la nueva conducta iniciada’. Conviene evaluar los intentos previos de cambio y los sentimientos asociados a la aparicién de la conducta (culpa, enfado, placer, alivio de estrés), asi como Ja falta de habilidades para aftontar la nueva conducta o la presencia de situaciones estresantes del entorno, Mientras que las estrategias motivacionales son més importantes en los primeros estadios del cambio (precontemplacién, contemplacién y determinacién) el desarrollo de habilidades de afrontamiento y un adecuado sentimiento de autoestima son los aspectos fundamentales de los dltimos estadios (Tabla 2), 50Tabla 2 Tareas y estrateyuas adapladas alos estadios del cambio. ESTADIOS TAREAS EaTRATEGHS Precomtemplativo © Priorizar el habito y estadiario | & Apoyonarrativo Rowe potions bora apadeceenens | g| far tampa ‘rab nanan | 2 Resonocetstenca vain yiniaprmanencan | § '* Aumentar la anttoe/icacia y la auto | talvacioa | Contempntve _—) > Aumerar as centrauccones enue || > Loanieror Wlwamee ao | * feathery cgude | hata denn connec es [1 Aja ebalance Detcraimadn | > Gir eipataie vealed Tice son Dawatowcanbur |” Gompromiay de cams Pregutan etacoran a ee ee + Desanollarua plan de actuacin | 3 conitnto [Assen |» Amentar is autoaneacia Z Be bildoct cambio | + Klerman soricincer | 4 i a ‘Apoyo narraiwo * Preguntas activadoras hhayan tenido éxito Preven Tas recatdas ‘Auimentar a avtoeticacta Mantenimtonio Mantione el cambio Jas sttuaciones de riesgo y elaboracion de estrate ‘as para afrontarlas > Sefialamiento emocional = Reestructuracion pastiv 1 | I T+ ideabiicacion conjunta d | | | Recaida ‘+ Reconsirinr postiivamente y ayudar Vacive a a conducia | arenvar el proceso cntertar + Aarmentar fa autoetteacta y la automotivacton Como conclusién, sefialar que la primera estrategia de la EM consistiria en realizar una aproximacién al paciente que le permita posicionarse respecto al habito insano. Esta primera tarea logra situar al paciente cn un estadio en el continuo del cambio y permite el empleo de estrategias comunicacionales adaptadas a cada necesidad. Posteriormente, persigue promover una toma de conciencia por parte del paciente de un habito insano, aumentando los niveles de contradiccién entre sus creencias y sus actos y, por tanto, aumentando los niveles de conflicto. Por dltimo, trata de ayudar a hacer efectiva la voluntad que puede emerges de las sucesivas entrevsias que se mantengan con cada persona*®, ENTREVISTA MOTIVACIONAL BREVE Las técnicas de EM representan mayor ayuda para los profesionales de atencién primaria que para el resto debido a la continuidad de la asistencia que se presta. Necesitamos tenicas breves y eficaces para aplicarlas en nuestra realidad de tiempo de consulta escaso y gran variedad de situaciones que requieren cambios conductuales profundos para su resolucién. Hay dos principios basicos que centran este planteamiento: 1. Evitar Ia confrontaci6n con el paciente, situaci6n frecuente cuando nos centramos en informar y el paciente no esta seguro de si desea el cambi 512. Facilitar que el paciente verbalice motivos de preocupacién por su conducta. La entrevista motivacional breve puede aplicarse en una entrevista corta, entre 30 segundos y 15 minutos. Estas breves intervenciones resultan eficaces y, ademas, incrementan nuestra satisfaccién como profesionales. ~ Tiene cuatro momentos diferenciados: 2 + Inicio de la entrevista: introducir un tema/problema mediante una pregunta abierta y previa solicitud de permiso ({Quieres que hablemos de ... ?). a - ExploraciGn de motivos de preocupacién: comporta que el paciente empiece a elaborar sobre si mismo y le ayudamos con técnicas de apoyo narrativo (;Qué dificultades crees a que tienes para hacer ejercicio?). - Elecei6n de opciones para el cambio mediante preguntas abiertas y escucha reflexiva (Dices que cuando empiczas un régimen te pones triste y apagada). - Finalizar realizando un sumario de lo expresado por el paciente y preguntandole si es correcto (;e he comprendido bien?). Y "Somos aquello que hacemos repetidamente. La excelencia, pues, no es un acto sino un habito” ~ Aristételes, ss) Agradecimientos A los pacientes de Huarte, que nos permiten-aprender trabajando con ellos. 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