Anda di halaman 1dari 28

Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 19 September 2018 3516105111930001 nur aini nur


2 19 September 2018 3515025808640004 mithayani mitha
3 19 September 2018 3515025705800002 fatmawat wat
4 19 September 2018 3515025211730001 rehning kurnia rehning
5 19 September 2018 3515025912810005 nuraini hanum nanung
6 19 September 2018 3515025701620001 endang s endang
7 19 September 2018 3515025708620001 nurul komariah nurul
8 19 September 2018 3515025006660002 ttn ttn
9 19 September 2018 3515025006660002 kumaidah kumaidah
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

22 September 1993 p islam pulosari prambon


18 August 1964 p islam semampir prambon
17 May 1980 p islam semampir prambon
12 November 1973 p islam setro rt 5/2 prambon
19 December 1981 p islam prambon rt1/1 prambon
17 August 1962 p islam semampir 1/1 prambon
17 August 2018 p islam pulosar prambon
10 October 1989 p islam pulosari prambon
10 June 1966 p islam pulosari prambon
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah


SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
Pascasarjana Lainnya Janda/Duda
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
xxx
xxx

xxx xxx xxx


Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol


eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak


Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
kurniarehning@gmail.com Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak


Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran


Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Ya Tidak 110 80 155 55 70


Tidak Tidak 110 88 157 57 75
Tidak Tidak 120 80 159 56 80
Tidak Tidak 110 70 157 59 78
Tidak Tidak 110 80 155 55 60
Ya Tidak 110 70 154 54 77
Tidak Tidak 105 70 157 55 67
Tidak Tidak 110 60 158 56 70
Ya Tidak 110 80 158 55 77
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-09-19 3516105111930001 nur aini nur 1993-09-22 P islam pulosari prambon

2018-09-19 3515025808640004 mithayani mitha 1964-08-18 P islam semampir prambon

2018-09-19 3515025705800002 fatmawat wat 1980-05-17 P islam semampir prambon

2018-09-19 3515025211730001 rehning kurnia rehning 1973-11-12 P islam setro rt 5/2 prambon

2018-09-19 3515025912810005 nuraini hanum nanung 1981-12-19 P islam prambon rt1/1 prambon

2018-09-19 3515025701620001 endang s endang 1962-08-17 P islam semampir 1/1 prambon

2018-09-19 3515025708620001 nurul komariah nurul 2018-08-17 P islam pulosar prambon

2018-09-19 3515025006660002 ttn ttn 1989-10-10 P islam pulosari prambon

2018-09-19 3515025006660002 kumaidah kumaidah 1966-06-10 P islam pulosari prambon


pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
Pascasarjana Lainnya Janda/Duda 2
kurniarehning@gmail.com 2 2 2
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktvitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tnggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 1 2 110 80 155 55 70
2 1 2 2 110 88 157 57 75
2 2 2 2 120 80 159 56 80
2 2 2 2 110 70 157 59 78
2 2 2 2 110 80 155 55 60
2 1 1 2 110 70 154 54 77
2 2 2 2 105 70 157 55 67
2 1 2 2 110 60 158 56 70
2 1 1 2 110 80 158 55 77
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu