Anda di halaman 1dari 28

Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 19 September 2018 3516105111930001 nur aini nur


2 19 September 2018 3515025211730001 rehning kurnia rehning
3 19 September 2018
4 19 September 2018
5 19 September 2018
6 19 September 2018
7 19 September 2018
8 19 September 2018
9 19 September 2018
10 19 September 2018
11 19 September 2018
12 19 September 2018
13 19 September 2018
14 19 September 2018
15 19 September 2018
16 19 September 2018
17 19 September 2018
18 19 September 2018
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

22 September 1993 p islam prambon


12 November 1973 p islam prambon
prambon
prambon
prambon
prambon
prambon
prambon
prambon
prambon
prambon
prambon
prambon
prambon
prambon
prambon
prambon
prambon
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah o


Pascasarjana Menikah O
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
xxx
xxx

xxx xxx xxx


Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol


eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak


kurniarehning@gmail.com
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak


xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran


Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 110 80 155 56 73 Normal


xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

Negatif Negatif Negatif Ikut Ikut


xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera

Tidak Ikut
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-09-19 3516105111930001 nur aini nur 1993-09-22 P islam prambon
2018-09-19 3515025211730001 rehning kurnia rehning 1973-11-12 P islam prambon
2018-09-19 prambon
2018-09-19 prambon
2018-09-19 prambon
2018-09-19 prambon
2018-09-19 prambon
2018-09-19 prambon
2018-09-19 prambon
2018-09-19 prambon
2018-09-19 prambon
2018-09-19 prambon
2018-09-19 prambon
2018-09-19 prambon
2018-09-19 prambon
2018-09-19 prambon
2018-09-19 prambon
2018-09-19 prambon
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah o 2 2 2
Pascasarjana Menikah O kurniarehning@gmail.com

Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 110 80 155 56 73 2
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
2 2 2 2 2 1
penyuluhan_cedera
1 posbindu