Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth:
Bapak/Ibu/Sdr/I,Calon Responden
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tanggan dibawah ini, mahasiswa ilmu keperawatan STIKES Maluku Husada
Ambon

Nama : Caterina Padiana Liang

NPM : 1420116228

Akan mengadakan penelitian dengan judul “ Manajemen dalam penataan pelayanan

tata kelola pengamanan obat High Alert Medication di Rumah Sakit Hative Passo”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan tidak akan menimbulkan
akibat buruk bagi Bapak/Ibu/Sdr/i sebagai responden.Kerahasiaan informasi yang diberikan akan
dijaga dan hanya digunakan untuk tujuan penelitian.
Apabila Bapak/Ibu/Sdr/i menyetujui maka dengan ini saya mohon kesediaan responden
untuk mendatangkan lembaran persetujuan dan menjawab pertanyaan- pertanyaan yang akan
saya ajukandalam lembaran kuesioner.
Atas perhatian Bapak/Ibu/Sdr/i sebagai responden saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Peneliti

Caterina Padiana Liang

Lampiran 2

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami penjelasan yang diberikan oleh peneliti, maka saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian saudari Caterina
Padiana Liang yang berjudul “ Manajemen dalam penataan pelayanan tata kelola obat High
Alert Medication di Rumah Sakit Hative Passo ”.
Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap saya, sehingga
jawaban yang saya berikan adalah yang sebenarnya dan akan dirahasiakan.
Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun , saya bersedian dan
berperan serta dalam penelitian ini.

Ambon,………………………2018

Responden

(…………………………………..)
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN

MANAJEMEN DALAM PENATAAN PELAYANAN TATA KELOLA

PENGAMANAN OBAT HIGH ALERT MEDICATION
DI RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

No. Responden …………………… ( Kosongkan )

Identitas Responden

1. Nama ( Inisial) :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : ( ) Laki – laki ( ) Perempuan
4. Pendidikan Terakhir : ( ) SPK ( ) D3 ( ) S1

Petunjuk Pengisian :

Jawablah pertanyaan berikut dengan mengisi jawaban atau memberikan tanda centang ( √ ) pada
kotak yang tersedia di bawah ini :

Keterangan :

1. Jawaban Ya
2. Jawaban Tidak

No Pertanyaan Jawaban
ya Tidak
Apakah dalam penyimpanan obat High Alert
1 Medication menggunkan lemari 2 pintu dan
terkunci
Apakah pintu lemari sudah diberikan tanda atau
2 lebel obat High Alert Medication
Apakah dalam penyimpanan obat High Alert
3 Medication disendirikan dan tidak digabungkan
Apakah obat High Alert Medication disimpan
4 menurut bentuk dan sesuai dengan Alfabet
Apakah dalam penyimpanan sudah dilengkapi
5 dengan kartu stok obat
Dalam penyimpanan larutan konsetrat tidak
6 berada diunit pelayanan pasien terkecuali ada
kebijakan/ prosedur
 Dalam penyimpanan nama kedua obat sama,
7 apakah dibuat huruf besar
Nama kedua obat sama, apakah diberi warna
8 sehingga mudah terlihat
Obat – obat yang termasuk dalam kelompok High
Alert Medication yang datang dari farmasi ke
9 unit pelayanan pasien apakah sudah diberi tanda
peringatan atau lebel seperti High Alert
Medication
Apakah larutan konsetrat yang disimpan pada
10 unit pelayanan pasien sudah diberi lebel yang
benar
Sebelum obat – obat High Alert Medication
11 diberi lebel, obat tersebut di periksa tanggal dan
tahun produksi, tanggal kadarluasa, nama
produksi
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan
12 suatu kebijakan untuk membuat daftar obat – obat
yang perlu di waspadai berdasarkan data yang ada
di rumah sakit
Kebijakan atau prosedur dikembangkan agar
13 memuat prosesindentifikasi menetapkan lokasi,
pemberian lebel, dan penyimpanan elektrolit
konsetrat
Penataan obat – obat di Istalasi Farmasi rumah
14 sakit sudah dikelompokkan sesuai dengan
alphabet
Dalam tata kelola obat – obat sudah memakai
15 sistem FIFO dan FEFO
Apoteker berkerjasama dengan dokter DPJP/
16 Spesialis dalam perencanaan dan pengadaan obat
– obat yang akan dipakai sesuai dengan
kebutuhan pasien
Istalasi Farmasi Rumah sakit bertugas dan
17 bertanggung jawab menyediakan/ memberikan
informasi yang akurat dan konperhensif bagi staf
medik, serta harus membuat istalasi farmasi
sebagai sentra informasi obat
Apakah obat- obat High Alert Medication selalu
18 tersedia ketika dibutuhkan, dalam jumlah yang
cukup, mutu yang terjamin untuk mendukung
pelayanan yang bermutu
19 Melakukan monitoring kontra indikasi dan efek
samping obat secara cermat untuk
mempertimbangkan penggunaannya