BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Alamat : Jalan Gurilla Gg Bilal No 16 Medan Perjuangan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam

II. Anamnesis (Alloanamnesa)

A. Keluhan Utama
Keluar benjolan pada anus sejak ± 2 Tahun yang lalu.
B. Keluhan Tambahan
Os juga mengeluh susah BAB dan nyeri BAB sejak 3 bulan ini, BAB disertai
darah berwarna segar, nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), nyeri dada (-),
sakit kepala (-), demam (-), sesak nafas (-), penurunan nafsu makan sejak
keluhan muncul, BAK 3-4x/hari, nyeri saat berkemih (-), darah dan batu pasir
(-), BAB 1x/hari.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan keluar benjolan pada anus nya sejak ± 2 tahun yang
lalu setiap BAB. Benjolan yang keluar dari anus awalnya bisa dimasukkan
sendiri oleh pasien namun lama-kelamaan benjolan tidak bisa lagi
dimasukkan oleh pasien. Keluhan ini awalnya tidak disertai nyeri, namun
seiring berjalannya waktu pasien mulai merasakan nyeri dan bertambah hebat
sejak 3 bulan ini setiap pasien BAB, Os juga mengeluhkan BAB yang
dialaminya disertai keluar darah berwarna merah segar sejak 3 bulan ini. Os

1
 memiliki kebiasaan mengedan berlebihan setiap BAB. Keluhan ini tidak
disertai demam, nyeri dada, serta sakit kepala.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
E. Riwayat Habituasi
OS tidak suka makan sayur
F. Riwayat masa lampau :
• Penyakit terdahulu : (-)
• Trauma terdahulu : (-)
• Operasi : (-)
• Sistem saraf : (-)
• Sistem kardiovaskular : (-)
• Sistem gastrointestinal : (-)
• Sistem urinarius : (-)
• Sistem genitalia : (-)
• Sistem musculoskeletal : (-)
G. Riwayat pengobatan
Os mengaku selalu rutin berobat (pasien lupa nama obat) , namun gejala dari
penyakitnya tidak berkurang.

III. Pemeriksaan fisik

Vital sign
• Tekanan darah :120/80 mmHg
• Nadi : 80x/menit
• RR : 24x/menit
• Suhu : 36,50 C
KULIT

2
 • Warna : sawo matang, tidak terdapat hipopigmentasi dan
hiperpigmentasi
• Lesi : macula, papul, pustula, nodul, jaringan parut atau
keloid tidak ditemukan
• Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit baik
• Turgor : baik
KEPALA dan MUKA
• Bentuk ukuran : normocephali
• Wajah : simetris
• Deformitas : (-)
MATA
• Konjungtiva : normal (+/+)
• Sklera : normal (+/+), ikterik (-/-)
• Reflek cahaya : (+/+)
• Pupil : Bulat, Isokhor (+/+)
TELINGA
• Bentuk : normal
• Membran timpani : putih, hiperemis (-), reflek cahaya kilau
• Serumen : (-/-)
• Nyeri tarik aurikular : (-/-)
• Nyeri tekan tragus : (-/-)
HIDUNG
• Bentuk : normal
• Septum : terletak ditengah, deviasi (-)
• Mukosa hidung : hiperemis (-), bulu hidung (+)
Mulut dan Tenggorokan
• Bibir : normal, sianosis (-)
• Gigi : karies (+), perdarahan gusi (-)

3
 • Mukosa mulut : hiperemis (-), tanda-tanda jamur (-)
• Lidah : normal
• Tonsil : normal, hiperemis (-)
• Faring : normal
LEHER
• Kelenjar getah bening : Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
• Kelenjar tiroid : Pembesaran tiroid (-/-)
• JVP : Dalam Batas Normal
DADA (paru dan jantung)
– Inspeksi : tampak warna sawo matang pada permukaan dada, massa (-),
jaringan parut (-), vulnus (-)
Paru
– Inspeksi : simetris, gerak tertinggal (-), pelebaran sela iga (-).
– Palpasi : vocal fremitus +/+, nyeri tekan (-)
– Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks
– Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
– Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis.
– Palpasi : teraba pulsasi iktus kordis.
– Perkusi : batas jantung kanan bawah : ICS IV, linea parasternal dextra
batas jantung kiri bawah : ICS V, 2 cm medial linea
midclavicula sinistra
batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sisnistra
– Auskultasi: bunyi jantung 1&2 reguler, murmur (-), gallop (-).
ABDOMEN
– Inspeksi : permukaan perut cembung, massa (-),ulkus (-), distensi
(-) darm contour (-),darm steifung (-), sikatrik (-)
– Auskultasi : peristaltik usus (+)

4
 – Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri ketok regio plank (-), pekak
alih (-), pekak sisi (+N).
– Palpasi : supel, nyeri tekan perut kanan atas, murphy sign (-) nyeri
epigastrium (+)
EKSTREMITAS
– superior dan inferior : sensorik +/+, motorik 5/5, deformitas (-), nyeri
gerak (-), reflek fisiologis (+), reflek patologis (-)

RESUME
Os datang dengan keluhan keluar benjolan pada anus nya sejak ± 2 tahun yang
lalu setiap BAB. Benjolan yang keluar dari anus awalnya bisa dimasukkan sendiri
oleh pasien namun lama-kelamaan benjolan tidak bisa lagi dimasukkan oleh
pasien. Keluhan ini awalnya tidak disertai nyeri, namun seiring berjalannya waktu
pasien mulai merasakan nyeri dan bertambah hebat sejak 3 bulan ini setiap pasien
BAB, Os juga mengeluhkan BAB yang dialaminya disertai keluar darah berwarna
merah segar sejak 3 bulan ini. Os memiliki kebiasaan mengedan berlebihan setiap
BAB. Keluhan ini tidak disertai demam, nyeri dada, serta sakit kepala.

IV. Diagnosis Klinis

Hemoroid Derajat III

V. Diagnosis Banding
– Prolaps Rekti
– Polip Adenomatosa
– Karsinoma Kolorektal

VI. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal /satuan

5
Hemoglobin 13,8 11.7 – 15.5 g/dL

Leukosit 10.310 4.000 – 11.000 /ul

Batang *0 2–6 %
Segmen 74 53 – 75 %
Limposit 20 20 – 45 %
Monosit 4 4–8 %
Eritrosit 4,4 3,8-5,2 10ʻ /uL

Hematokrit 41.2 35 – 47 %

Trombosit 333,000 150000 – 440000 /ul

MCV 93.6 80 – 100 Fl
MCH 31.3 26 – 34 pg
MCHC 33.5 32 – 36 %
Gula darah sewaktu 104 <140 mg/dl

VIII. Rencana Terapi

 IVFD RL 20 gtt/menit
 Diet MII TKTP
 Clindamycin 300 mg 3x1
 Luka operasi disemprot dengan betadine cair + Nacl 0,9% / 6 jam (setiap
BAB)

IX. Bedah
– Hemoroidektomi

6
 BAB 1V
ANALISA KASUS

Seorang perempuan usia 40 tahun datang dengan keluhan keluar benjolan pada
anus nya sejak ± 2 tahun yang lalu setiap BAB. Benjolan yang keluar dari anus
awalnya bisa dimasukkan sendiri oleh pasien namun lama-kelamaan benjolan tidak
bisa lagi dimasukkan oleh pasien. Keluhan ini awalnya tidak disertai nyeri, namun
seiring berjalannya waktu pasien mulai merasakan nyeri dan bertambah hebat sejak 3
bulan ini setiap pasien BAB, Os juga mengeluhkan BAB yang dialaminya disertai
keluar darah berwarna merah segar sejak 3 bulan ini. Os memiliki kebiasaan
mengedan berlebihan setiap BAB. Keluhan ini tidak disertai demam, nyeri dada, serta
sakit kepala.

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign
• Tekanan darah :120/80 mmhg
• Nadi : 80x/menit
• RR : 24x/menit
• Suhu : 36,80 C

Kesimpulan :
Suatu Hemoroid Derajat III

VIII. Rencana Terapi

7
 - IVFD RL 20 gtt/menit
- Diet MII TKTP
- Clindamycin 300 mg 3x1
- Luka operasi disemprot dengan betadine cair + Nacl 0,9% / 6 jam (setiap BAB)

IX. Bedah
– Hemoroidektomi