Biología y principios de periodontal cicatrización de heridas / regeneración.

El periodonto nativa incluye cemento, un ligamento periodontal con orientación funcional, hueso
alveolar y la encía. eventos patológicos y / o traumáticas pueden conducir a la pérdida o el daño
de esta estructura anatómica. Desde la década de 1970, una serie de procedimientos se han
investigado en un intento de restablecer tales tejidos perdidos. Numerosos ensayos clínicos han
mostrado resultados positivos para los diferentes protocolos quirúrgicos reconstructivos.
profundidades reducidas de sondeo, la ganancia de inserción clínica, y el relleno óseo radiográfico
se ha informado ampliamente de los defectos intraóseos y de furcación siguientes raspado y
alisado radicular, cirugía abierta a colgajo, injerto de hueso autógeno, la implantación de
biomateriales incluyendo derivados y sustitutos óseos, regeneración tisular guiada ( GTR)
procedimientos, y la implantación de los factores biológicos, incluyendo proteínas de la matriz del
esmalte.

Los estudios histológicos han demostrado que diversos procedimientos quirúrgicos periodontales
pueden dar lugar a diferentes patrones de curación. La curación por la formación de un epitelio
largo de unión (unión epitelial) se caracteriza por un epitelio delgado que se extiende apicalmente
interpuesta entre la superficie de la raíz y el tejido conjuntivo gingival (4, 23). La reparación del
tejido conectivo (nuevo adjunto) está representada por las fibras de colágeno orientadas paralelas
o perpendiculares a una superficie de la raíz previamente expuesta a la enfermedad periodontal o
de cualquier otra forma privadas de su inserción periodontal. Por el contrario, la regeneración
periodontal se caracteriza por la formación de novo de cemento, un ligamento periodontal
orientada funcionalmente, hueso alveolar, y la encía (restitutio ad integrum). Sin embargo, sería
ingenuo esperar que éstos se produzcan como claramente separada los resultados biológicos
siguientes reconstrucción de la inserción periodontal. Por ejemplo, la regeneración periodontal se
debe esperar para incluir elementos de una nueva, así como un epitelial, archivo adjunto.

La previsibilidad de los resultados siguientes procedimientos quirúrgicos es de fundamental

importancia en la medicina. Como procedimientos periodontales-regenerativa son mucho tiempo
y financieramente exigente, hay un creciente interés por los médicos para aprender de los factores
que pueden influir en el resultado clínico después de la cirugía reconstructiva periodontal con el
fin de proporcionar el mejor servicio posible a los pacientes. Este objetivo sólo puede lograrse si se
tienen en cuenta los aspectos biológicos de cicatrización y regeneración de heridas. Los objetivos
del presente artículo son para proporcionar una visión general de la curación de heridas después
de procedimientos quirúrgicos periodontales, para discutir los principios básicos de la
regeneración periodontal, y para ilustrar los factores que influyen en este proceso.

Cicatrización de la herida
La curación de heridas en sitios no orales se ha estudiado con gran detalle (Fig. 1) (5). Los
principios generales de la curación, y los eventos celulares y moleculares observados en sitios no
orales, se aplican también a los procesos de curación que tienen lugar tras periodontal cirugía.
Lesión traumática causa daño capilar y la hemorragia y, como resultado, se forma un coágulo de
sangre. La formación de un coágulo es la respuesta inmediata a cualquier trauma. El coágulo tiene
dos funciones: protege temporalmente los tejidos desnudas; y sirve como una matriz provisional
para la migración celular (5). El coágulo de sangre se compone de todos los componentes celulares
de la sangre (incluyendo células rojas y blancas de la sangre y plaquetas) en una matriz de fibrina,
fibronectina plasmática, vitronectina, y thrombosporin (24).

La formación del coágulo es seguida por una etapa temprana de la inflamación. Pocas horas
después de la lesión, las células inflamatorias (principalmente neutrófilos y monocitos) poblar el
coágulo. Estas células limpiar la herida de bacterias y tejido necrótico a través de la fagocitosis y la
liberación de enzimas y productos de oxígeno tóxicos.

Dentro de los 3 días, la reacción inflamatoria se mueve en su fase tardía. Los macrófagos migran
hacia la zona de la herida y, además de desbridamiento de la herida, secretar mediadores
polipeptídicos células implicadas en el proceso de cicatrización de heridas (5, 45) de orientación.

El macrófago juega un papel importante en la formación de tejido de granulación. Los factores de

crecimiento y citoquinas secretadas por los macrófagos están implicados en la proliferación y
migración de fibroblastos, células endoteliales y células del músculo liso en el área de la herida. El
tejido de granulación rico en células se somete al lado maduración y remodelación. Los
fibroblastos responsables de la sustitución de la matriz extracelular provisional producen una
matriz de colágeno nuevo rico. Aproximadamente 1 semana después de la herida, y una vez que la
matriz de colágeno ha sido sintetizado, algunos fibroblastos sufrir una transformación en
miofibroblastos y expresar a-actina de músculo liso. Esta transformación y síntesis es responsable
de la contracción de la herida. Las células endoteliales, responsables de la angiogénesis, migran en
la herida provisional matriz para formar tubos vasculares y bucles, y como la matriz provisional
madura, las células endoteliales se someten a muerte celular programada (apoptosis) y el número
de unidades vasculares se reduce (1, 24). Epitelización de la herida se inicia dentro de los horarios
de lesiones. Las células epiteliales de la capa basal proliferan y migran a través del coágulo de
fibrina y, finalmente, la brecha en el epitelio está sellado. Las células epiteliales en tejidos
gingivales normales utilizan receptores de la superficie, conocidas como integrinas, que se unen a
la laminina en la lámina basal. Con el fin de iniciar la migración, los queratinocitos se disuelven
este accesorio para comenzar expresando integrinas adecuadas para el entorno de la herida (1).

La maduración del tejido de granulación dará lugar a la regeneración o reparación (cicatrización)

de los tejidos lesionados. Si los tejidos dañados por la regeneración curar o la reparación depende
de dos factores cruciales: la disponibilidad del tipo (s) celular sea necesario; y la presencia o
ausencia de señales y las señales necesarias para reclutar y estimulan estas células (8). Este
resumen representa una explicación simplificada de la cicatrización de heridas proceso. Las etapas
descritas pueden superponerse considerablemente y el tiempo necesario para la finalización de
cada etapa pueden variar, dependiendo de factores locales y sistémicos.

Cicatrización de heridas Periodontal

Una situación más compleja se presenta cuando un colgajo está yuxtapuesto a una superficie
radicular instrumentado privado de su inserción periodontal. En este caso, los bordes de la herida
no son dos márgenes gingivales vasculares opuestas pero comprenden el rígido no vascular
superficie dental mineralizada, por un lado, y el tejido conectivo y el epitelio de la aleta gingival,
por el otro. La herida periodontal también incluye recursos de tejido del hueso alveolar y el
ligamento periodontal. La formación del coágulo en la interfase entre el diente y un colgajo
gingival se inicia como elementos de la sangre se imponen sobre la superficie de la raíz durante la
cirugía y al cierre de la herida de una manera aparentemente aleatoria, como un Jackson Pollock
goteaba y se vierte la lona del estilo (http: // www.nga.gov/feature/pollock/pollock home.html
[consultado el 16 de febrero de 2006]). Esto representa el caso muy primera curación en la
interfase del colgajo gingival de dientes (es decir, la absorción y la adhesión de las proteínas del
plasma sobre la superficie de la raíz) (Fig. 2) (49). En cuestión de minutos, se desarrolla un coágulo
de fibrina unido a la superficie de la raíz. En cuestión de horas, se puede observar la primera fase
de la inflamación, las células inflamatorias, predominantemente neutrófilos y monocitos, se
acumulan en la superficie de la raíz, y dentro de 3 días la fase tardía de la inflamación domina el
cuadro de curación como macrófagos migran en la herida, seguido por la formación de tejido de
granulación. A los 7 días, una inserción de tejido conjuntivo puede ser visto en la superficie de la
raíz; sin embargo, también pueden observarse áreas de coágulo de fibrina en varias etapas de
maduración, según los recursos de volumen y de tejido de la herida.

Los estudios descritos anteriormente investigaron la absorción, la adhesión, y la maduración

estructural del coágulo de fibrina en la cicatrización de la herida periodontal, pero no han tenido
en cuenta la integridad funcional de la interfaz de la aleta del diente-gingival. Sólo unos pocos
estudios experimentales han evaluado como tal la integridad funcional de la herida periodontal
maduración. Hiatt et al. (11) examinaron la resistencia a la tracción de la diente-gingival interfaz
solapa después de la cirugía reconstructiva de relativamente pequeños defectos de dehiscencia
quirúrgicos sobre los dientes canino superior en el perro. Ellos encontraron que la resistencia a la
tracción aumenta de? 200 g a los 3 días después de la cirugía a 340 g en 5 a 7 días después de la
cirugía, y a> 1700 g a 2 semanas después de la cirugía. En otras palabras, encontraron que una
herida periodontal relativamente limitada podría no llegar a la integridad funcional hasta 2
semanas después de la cirugía. Estos datos sugieren que la integridad de la herida durante la fase
de cicatrización temprana se basa principalmente en la estabilización de los bordes de la encía
ofrecidos por sutura. En consecuencia, la elección de material de sutura, la colocación y la
retirada, para periodontal procedimientos quirúrgicos dirigidos a la regeneración debe ser dictado
por las observaciones que deben ser instituidos postoperatorias protocolos destinados a proteger
el lugar de la cirugía del trauma de los procedimientos de higiene oral, y la colonización e infección
de placa (21, 37).

Como se mencionó anteriormente, la regeneración de tejidos perdidos depende de la

disponibilidad del tipo de célula (s) que se necesita y la presencia o ausencia de señales y las
señales necesarias para reclutar y estimular estas células. La matriz extracelular regula cómo las
células responden a estas señales. Las células madre responsables de la regeneración de los
tejidos periodontales residen dentro del ligamento periodontal (8). El potencial regenerativo
innata del periodonto se ha investigado extensivamente y claramente parece ser dependiente de
la gestión de la herida (véase más adelante). La investigación actual se centra en la identificación
de factores biológicos que favorecen la migración y proliferación de los tejidos periodontales y
utilizar los para alterar el microambiente de la herida, favorecer la cicatrización sin impedimentos
y la regeneración del periodonto.

Los factores biológicos en la base de la regeneración periodontal

Melcher (25) postula conceptos biológicos en la base de la regeneración periodontal. De acuerdo

con ello, las estructuras periodontales se subdividen en cuatro compartimentos (corium gingival,
el ligamento periodontal, cemento y el hueso) y la naturaleza de la nueva fijación después de la
cirugía periodontal se determina por las células repoblar la surface.Karring raíz, Nyman et al. (14)
corroboró estos conceptos en una serie de experimentos. Le preguntaron:? Puede una nueva
inserción de tejido conjuntivo ser establecido para una superficie de la raíz previamente expuesta
al medio bucal y se implanta en el hueso ?? (13). En un modelo de perro, que extraen y se
resecaron corona-periodontitis- dientes afectados, escalados y raíz cepilladas la parte de la raíz
que fue afectada con periodontitis, y se implantaron las raíces en las cavidades creadas en el
hueso alveolar. Mientras que la reparación del tejido conectivo no se produjo en la parte
afectados por la periodontitis de las raíces, la parte en la que se conserva el ligamento periodontal
mostró un archivo adjunto con funcionalmente fibras periodontales orientado. Un segundo
estudio responde a la pregunta: ¿Puede una nueva inserción de tejido conjuntivo establecer a una
raíz afectados por la periodontitis implantado en el tejido conjuntivo gingival ?? (26). Usando el
modelo de perro, implantaron dientes orientados de tal manera que un lado del diente enfrentó
hueso alveolar mientras que la otra cara el tejido conjuntivo gingival. Al igual que en el estudio
anterior, no se observó la fijación del tejido conectivo en la parte periodontitis afectadas de las
raíces. Por el contrario, la mitad de la raíz, donde se conserva el ligamento periodontal mostró una
inserción de tejido conectivo.

Ellos junto preguntaron:? Puede una nueva inserción de tejido conjuntivo establecer para
erradicar la superficie privada de su inserción periodontal dando preferencia a las células del
ligamento periodontal ?? (27). defectos de fenestración periodontales fueron creados en los
incisivos laterales maxilares y mandibulares caninos en primates no humanos. Un filtro Millipore
se colocó para cubrir los defectos de fenestración con el objetivo de evitar que el tejido conjuntivo
gingival en contacto con la superficie de la raíz. Se observó nuevo cemento con un ligamento
periodontal orientado funcionalmente dentro de un intervalo de curación de 6 meses. Usando la
misma lógica y la tecnología, que posteriormente proporcionó la primera evidencia de que la
regeneración periodontal se puede obtener en un diente afectados por la periodontitis en un ser
humano (28).

Esta serie, y varios estudios asociados por Karring, Nyman et al., Establecido que las células de
ligamento periodontal tienen la capacidad de regenerar la inserción periodontal, mientras que el
hueso alveolar y el tejido conjuntivo gingival no poseen esta capacidad (14). Como postulado por
Melcher, estos hallazgos sugieren que si la preferencia se proporciona a las células provenientes
del ligamento periodontal, se puede producir constantemente la regeneración periodontal (25).
También se desprende de estos estudios que la oclusión de las células procedentes de la encía por
medio de barreras de tejidos, también conocidas como técnicas de GTR, es de suma importancia
para lograr la regeneración periodontal. Aunque Karring, Nyman et al. elegantemente pionero y se
aclararán conceptos biológicos en la base de la regeneración periodontal, una revisión de
adicionales estudios de investigación de la dinámica de la cicatrización de heridas y la maduración
en los defectos periodontales sugieren que otros factores juegan un papel. Las primeras
observaciones de Linghorne y O'Connell (22) sugieren que la falta de estabilidad mecánica de la
herida es el factor principal en la formación de un epitelio de unión de largo. Hiatt et al. (11)
demostraron un papel fundamental del coágulo de fibrina raíz superficie adherente como una
medida preventiva para la migración apical del epitelio gingival. Polson y Proye (34), utilizando un
modelo de mono, señalaron la importancia de la absorción sin obstáculos, la adhesión y la
maduración de un coágulo de fibrina en la cicatrización de la herida periodontal. En resumen, los
dientes fueron reimplantados después de alisado radicular del tercio coronal de la raíz (control) o
alisado radicular seguido de raíz superficial desmineralización con ácido cítrico. Mientras que la
curación por epitelio de unión largo se produjo en los controles, los dientes de la superficie
desmineralizada de raíces mostraron una? Vinculación fibrina? maduración en una inserción de
tejido conectivo. Al parecer, la desmineralización superficie de la raíz proporcionado un anclaje
estable del coágulo de fibrina sobre la de la raíz de sólo cepillada dientes, lo que permite su
maduración en una inserción de tejido conjuntivo.

En conjunto, todos estos estudios parecen apoyar la vital importancia de la absorción sin
obstáculos, la adhesión y la maduración del coágulo de fibrina para la formación de una inserción
de tejido conjuntivo más de un epitelio largo de unión, como se discutió anteriormente.

Nuestros laboratorios han desarrollado y caracterizado un modelo preclínico, designado como el

tamaño crítico Supraalveolar Periodontal Defecto Modelo (Figs 3 y 4) (17, 18, 44, 50). Este modelo
animal no se regenera espontáneamente después de la cirugía reconstructiva y sin medidas
complementarias. Además, permite la regeneración periodontal clínicamente relevante, inducida
o el apoyo de los biológicos implantados, biomateriales, o dispositivos a través de que en un
control quirúrgico. Inicialmente se utilizó este modelo para evaluar la importancia de la absorción
del coágulo de fibrina, la adhesión y la maduración de la superficie de la raíz. En un primer estudio,
superficies de las raíces fueron recubiertas con heparina, para interferir potencialmente con la
formación de coágulos de fibrina / absorción / adherencia. Se demostró que las superficies de la
raíz recubiertas con heparina exhiben formación de una unión epitelial (epitelio de unión extenso),
mientras que en los sitios de control de aire acondicionado con solución salina, el epitelio fue
detenido en o inmediatamente apical a la unión cemento-esmalte (Fig. 5) (48).

Al parecer, el revestimiento de heparina comprometida la formación de coágulos de fibrina /

absorción / adherencia, ya sea por comprometer la cascada de la coagulación local, o por alguna
acción de superficie no específica, o por una combinación de estos efectos. Esta sola manipulación
experimental aparentemente impedido la maduración del coágulo de fibrina en una inserción de
tejido conjuntivo, pero dio lugar a la migración epitelial y la proliferación a lo largo de la superficie
de la raíz, probablemente como consecuencia de la exposición de el coágulo de fibrina
comprometida para herir a romperse fuerzas que actúan sobre los márgenes gingivales. En
contraste, cuando un implante de ácido poliláctico o politetrafluoroetileno expandido (EPTFE)
apoyaron las membranas bordes de la encía en defectos recubiertos de heparina, la interfase del
colgajo gingival del diente-curado por formación de tejido conjuntivo en lugar de mediante la
formación de una unión epitelial (Fig. 6) (9, 43). En sitios de la herida estabilizados por medio de
las membranas de implante de ácido poliláctico o de ePTFE, el epitelio fue detenido coronalmente
a cierta distancia desde el implante o la membrana, en sí mismo lo que indica que la estabilidad de
la herida, y no oclusión del tejido, desempeñado un papel fundamental en los resultados de la
curación. Al parecer, el implante de ácido poliláctico y la membrana ePTFE estabilizan la herida, la
protección del coágulo de fibrina frágil comprometida de woundrupturing fuerzas que actúan
sobre los márgenes gingivales. Estos estudios sugieren que la estabilidad proporcionada herida
adecuada, periodontal cicatrización de heridas puede dar lugar a la formación de una inserción de
tejido conjuntivo en lugar de una unión epitelial (epitelio de unión de largo), que a su vez debe
considerarse como una consecuencia de la falta de heridas. En perspectiva, modificación de la
superficie de la raíz de la aplicación de agentes de ataque químico y quelante puede mejorar la
adhesión del coágulo de fibrina (2, 3) y promover una inserción de tejido conectivo (34, 47). Por el
contrario, el acondicionamiento de la superficie de la raíz con construcciones de proteína puede
comprometer fibrina adherencia de coágulos y, por consiguiente, la regeneración periodontal (3,
46).

En conjunto, la evidencia sugiere que la estabilidad de la herida es esencial para el establecimiento

de una nueva inserción de tejido conectivo a una superficie de la raíz privados de su fijación
periodontal, y que los recursos de tejidos de origen desde el ligamento periodontal representan
una fuente única para la regeneración periodontal, proporcionando las células con la capacidad de
diferenciarse en cementoblastos, fibroblastos y osteoblastos. El desprendimiento del coágulo de
fibrina en maduración de la superficie de la raíz debido a la falta de estabilización herida
inexorablemente comprometer la curación de heridas periodontal, en última instancia, poner en
peligro el proceso de regeneración.

Las variables clínicas y biológicas que afectan a la regeneración periodontal

Kornman & Robertson (20) factores que pueden influir en el éxito de la gestión de defectos óseos
periodontales clasifican. Su clasificación se incluye:

• Contaminación bacteriana.

• potencial innato de curación de heridas.

• Características del sitio local.

• Procedimiento quirúrgico / técnica.

Cortellini y Tonetti (6) sugirieron árboles de decisión, a lo largo de estas líneas, para proporcionar
a los médicos con la dirección en el tratamiento de defectos periodontales intraóseos. Una vez
más, los factores del paciente y la morfología defecto parecen ser cruciales para la dirección de la
terapia. En la siguiente usamos observaciones biológicas en el Criticalsize Supraalveolar
periodontal Defecto Modelo para dilucidar los factores, incluyendo la maduración de la herida, la
oclusión de tejidos, la cicatrización intención primaria, insuficiencia de heridas y la exposición de la
membrana, las características de defecto, la provisión de espacio, y el potencial regenerativo
innata, que los médicos pueden necesitar considerar en el tratamiento de regeneración de los
defectos periodontales.

La maduración de la herida

Haney et al. (9) evaluó la cicatrización de heridas periodontal asociada con las membranas de GTR
en defectos periodontales supraalveolar y observó que la mayor parte del espacio adyacente a los
dientes por debajo de las membranas rellenas de hueso alveolar en un intervalo de curación de 4
semanas (Fig. 7) (9). Sin embargo, había limitado, en su caso, la regeneración apreciable de
cemento y un ligamento periodontal orientada funcionalmente, como evaluadas por microscopía
de luz incandescente, también observado en estudios posteriores utilizando un intervalo de 4
semanas de curación (19, 54). Por el contrario, las evaluaciones de la regeneración periodontal en
defectos periodontales supraalveolar utilizando microscopía de luz incandescente y los intervalos
de curación de 8 o 24 semanas demostraron que la formación de hueso observada se acompaña
de la regeneración de cemento y un ligamento orientación funcional periodontal (Fig 8-10) (15 ,
38, 51-53). Como las condiciones experimentales fueron similares entre estos estudios, estas
observaciones apuntan a la posibilidad de una maduración estructural retardada de la inserción
periodontal en comparación con la del hueso alveolar después de procedimientos regenerativos.

oclusión del tejido

Criterios de diseño para las membranas incluyen GTR biocompatibilidad, oclusión de la célula, el
mantenimiento del espacio, la integración del tejido, y facilidad de uso (10, 36). Aunque la
biocompatibilidad, el mantenimiento del espacio, la integración del tejido, y la facilidad de uso han
sido ampliamente evaluados, el concepto de oclusión tejido ha recibido una atención limitada.
Karaki et al. (12) evaluó la formación de hueso en sitios periodontales usando defectos
periodontales horizontales contralaterales creado quirúrgicamente en la región premolar inferior
en los perros. Una malla de oro tissueexpanding se aplicó en un lado, mientras que el lado
contralateral sirvió como control cirugía simulada.

En comparación con el control quirúrgico, la formación de hueso se mejoró en defectos que

reciben la malla de oro. Evidentemente, la osteogénesis en un entorno periodontal

puede proceder de la presencia de prestación estricta espacio sin oclusión de la encía

tejidos conectivos. Un concepto de regeneración que utiliza el suministro espacio sin oclusión del
tejido conectivo se desprende de esta observación. Por lo tanto, una

estudio se inició para evaluar la posibilidad de la regeneración periodontal sin oclusión del tejido
gingival (52). Reforzado estructuralmente, spaceproviding, membranas de ePTFE macroporosos se
implanta quirúrgicamente en periodontal supraalveolar

defectos y en comparación con las membranas oclusivas (Fig. 10). Estas observaciones demuestran
claramente que la oclusión del tejido no es un requisito absoluto para

la regeneración periodontal, como los sitios que reciben la membrana porosa mostraron
regeneración significativa de cemento, un ligamento periodontal orientación funcional y el hueso
alveolar similar a la observada en los sitios que reciben la membrana oclusiva. Hubo, sin embargo,
notables diferencias clínicas entre las condiciones experimentales. Considerando que todos los
sitios que reciben la membrana porosa mantenidos en la penumbra para la curación intención
primaria, el 50% de los sitios de recepción de la membrana oclusiva exhibido dehiscencia de la
herida y la exposición de la membrana. Obviamente la supervivencia solapa membrana soportada
porosa, siendo probablemente menos de un desafío al soporte vascular de la gingival

flaps que la membrana oclusiva. Los resultados de este estudio apoyan en última instancia, un
concepto de la regeneración periodontal después de la cirugía de colgajo gingival, incluyendo la
curación intención primaria y la provisión espacio sin membranas de barrera.

Cierre por primera intención vs dehiscencia de la herida y la exposición de la membrana

el fracaso de la herida incluyendo la exposición de la membrana es una calamidad de la utilización

de técnicas de terapia periodontal GTR-regenerativa, haciendo que el procedimiento impredecible
en la práctica clínica (35, 41). La membrana puede ser difícil para sumergir completamente por los
tejidos gingivales en cierre de la herida, o puede exhibir la exposición subclínica o pobre retención
de la aleta, incluso después de las mejores intenciones para la curación intención primaria, y por lo
tanto queda expuesta durante la secuela de curación. experiencia e histológicas clínicas
evaluaciones de cicatrización de la herida periodontal en defectos periodontales supraalveolar
demuestran que las membranas se vuelven GTR expuestos con frecuencia, posiblemente como
consecuencia del apoyo nutricional en peligro a los tejidos gingivales la superposición (38, 52). Las
bacterias orales, provocando una reacción inflamatoria en los regenerados por debajo de la
membrana, a su vez colonizan los sitios expuestos. En los primeros estudios, los animales
experimentan membrana la exposición recibió tratamiento antibiótico sistémico y enjuagues
diarios con una solución de gluconato de clorhexidina en toda la secuela de curación. Aunque este
tratamiento mantiene la salud gingival óptima en sitios no expuestos, los sitios expuestos exhiben
grandes infiltrados inflamatorios y tejidos necróticos con conocimientos limitados, en su caso, los
signos de regeneración periodontal en la evaluación histológica (Fig 7 y 8). Por el contrario, cuando
las membranas GTR se retiraron inmediatamente después de la exposición, seguido de cierre de la
herida sobre el regenerado expuesto, los tejidos recién formados maduraron en el hueso alveolar,
cemento y una con orientación funcional del ligamento periodontal, incluso en sitios donde
ocurrió la exposición / membrana de dehiscencia de la herida tan pronto como 1 semana después
de la cirugía (52). en los sitios donde se permite la regeneración periodontal progresar sin
obstáculos en condiciones para la curación de primera intención, completa o casi completa, la
regeneración de la inserción periodontal se convierte en una posibilidad inminente (figura 8-10)
(38, 51-53). Los importancia clínica de estas observaciones biológicas ha sido demostrada en una
evaluación retrospectiva de la terapia GTR en 38 pacientes sanos que recibieron tratamiento de
defectos periodontales intraóseos con una profundidad promedio de defecto 6,5 ± 1,6 mm y la
profundidad de sondaje con un promedio de 7,6 ± 1,5 mm (41). Sondeo de ganancia del nivel de
hueso en sitios sin exposición de la membrana promedio de 4,1 ± 2,3 mm, en contraste con 2.2 ±
2.3 mm para los sitios con exposición de la membrana. Estas observaciones probables aplican a
todas las tecnologías de membrana hasta que se demuestre lo contrario. Las observaciones
demuestran la importancia crítica de primaria (no expuesta) de curación intención para la
regeneración periodontal.

Características de defecto, la provisión de espacio, y el potencial regenerativo innata

Configuración del defecto se considera que es un factor crítico que influye en el resultado de la
terapia periodontalregenerative en la práctica clínica. Profundas, defectos intraóseos estrechas
parecen ser candidatos favorables para cirugía regenerativa en comparación con los defectos de
ancho, poco profundo (6), al igual que los defectos intraóseos de tres paredes en comparación con
los de dos y de una sola pared defectos intraóseos. regeneración periodontal supracrestal
generalmente no se considera una posibilidad clínica. Desde un punto de vista conceptual, parece
lógico que, estrechas, de tres paredes defectos intraóseos profundos deben reaccionar
favorablemente sobre los sitios menos profundos, más amplias y más abiertos. La abundancia
relativa de recursos de tejido que contribuyen a la regeneración de defectos intraóseos threewall,
el área del defecto de ser más o menos limitado por el ligamento periodontal residual, debe
aumentar el potencial de estos sitios egenerative más que en los de dos y de una sola pared
defectos intraóseos, proporcionando que se mantengan las condiciones para la curación de
primera intención. Sin embargo, las observaciones de la curación y regeneración periodontal
herida en este texto, basado en el tamaño crítico Supraalveolar Periodontal Defecto Modelo,
demuestran la posibilidad biológica de extensa, si no completa, la regeneración de la unión
periodontal, incluyendo hueso alveolar, en supracrestal, cero pared defectos periodontales (Fig 8-
10) (38, 51-53).
Los primeros informes, la evaluación de la tecnología GTR utilizando membranas de barrera y
defectos periodontales supraalveolar, seleccione un papel fundamental de los servicios en el
espacio de la terapia periodontal regenerativo. Haney et al. (9) informaron de una correlación
significativa (r = 0,997; p = 0,002) entre el espacio proporcionado por la membrana y el hueso
recién formado (Fig. 7). Sigurdsson et al. (38) mostraron que los sitios sujetos a disposición espacio
exhibieron extensa regeneración ósea en comparación con la de los controles (Fig. 8). En otras
palabras, una gran área de la herida resultó en un aumento de la regeneración ósea. Sigurdsson et
al. (38) informaron de una mayor regeneración ósea en comparación con los reportados por
Haney et al. (9), aunque el espacio debajo de la membrana GTR no estaba completamente lleno de
hueso alveolar. Más bien, el hueso recién formado asumió una forma fisiológica a lo largo de la
superficie de la raíz, al igual que el hueso gresident precedin, y el espacio restante debajo de la
membrana fue ocupado por tejido conectivo denso (Figs 8 y 9). Hubo, sin embargo, las variaciones
metodológicas entre los estudios que pueden explicar las diferencias observadas en la magnitud
de la regeneración ósea alveolar. Haney et al. (9) que se utiliza el cierre de heridas transgingival y
posicionado membranas GTR clínicos individuales alrededor del cuello de los dientes, mientras
que Sigurdsson et al. (38) colocado una membrana proporcionar espacio-estructuralmente
reforzado de tal manera que los dientes y la membrana se sumergió por completo, la sutura de las
aletas en la parte superior de la membrana. El área de la herida delimitada por la membrana fue
obviamente aumentó en el último estudio. Se puede especular que la variación en el
posicionamiento de la disposición espacio de la membrana influenciado y que esto, a su vez,
influyó en el potencial de regeneración de los sitios de defecto. Observaciones similares han sido
reportados por Cortellini et al. (7) y Tonetti et al. (40) en los estudios clínicos dirigidos a los
factores que afectan a la respuesta de curación de los defectos intraóseos tras la cirugía de colgajo
GTR y el acceso a investigar. la provisión de espacio y la estabilidad de la herida también se han
defendido como principales factores que influyen en la magnitud de la regeneración ósea en tres
paredes en comparación con los de dos y de una sola pared defectos intraóseos en un modelo de
perro (16). El efecto de las características de defectos y disposición del espacio, y el potencial
regenerativo innata ha recibido un análisis más detallado utilizando el tamaño crítico
Supraalveolar periodontal Defecto Modelo. Polimeni et al. (29-33) que se utiliza la altura del hueso
alveolar regenerada a lo largo de la superficie de la raíz como un parámetro para la regeneración
periodontal para evaluar el potencial biológico para la regeneración en diversas condiciones. Otros
parámetros incluyen el ancho de la cresta alveolar en la base del defecto y el área de la herida
delineado por la base del defecto, la extensión lateral de una membrana de GTR, la unión
cemento-esmalte, y la superficie del diente (Fig. 11) . El uso de la altura del hueso alveolar
regenerada como parámetro sustituto para la regeneración periodontal se basa en observaciones
que sugieren una correlación significativa entre la altura del hueso de nueva formación a lo largo
de la superficie de la raíz y la regeneración de la unión periodontal que se extiende justo coronal
de la cresta alveolar en supraalveolar defectos periodontales (r = 0,96; p = 0,001; G. & C. Polimeni
Susin 2005, inédito). Estas observaciones sugieren que tal como el ligamento periodontal
proporciona el borde de ataque de los tejidos periodontales en regeneración. Un primer estudio
evaluó el papel del espacio-provisión para la regeneración periodontal. Supraalveolar, defectos
periodontales, habiendo recibido ya sea un proporcionando espacio-, porosa membrana de ePTFE
o cirugía simulada, fueron objeto de análisis histométricas (incluyendo la investigación de la
regeneración vertical del hueso y el análisis de la anchura de la cresta alveolar alveolar en la base
de la defecto) después de un intervalo de curación de 8 semanas (33). La regeneración ósea en los
sitios que reciben la membrana spaceproviding fue significativamente mayor que en los sitios que
recibieron cirugía simulada (p = 0,0003). Se observó una relación significativa entre la anchura de
la cresta alveolar en la base del defecto y la regeneración ósea, sin diferencia significativa entre los
sitios que recibieron diferentes tratamientos (P ¼ 0,84). Se puede concluir, por tanto, dicha
disposición espacial tiene un efecto significativo en la regeneración periodontal. En particular, la
anchura de la cresta alveolar en la base del defecto parece influir en la provisión de espacio
efectiva, el apoyo a la regeneración. Sitios que proporcionan una amplia base de alveolar
mostraron un aumento en la regeneración, mientras que los sitios que presentan una base
estrecha mostraron regeneración limitada para las dos condiciones de tratamiento. Uno puede
especular que, en presencia de una base ancha alveolar, el colgajo mucoperióstico cumple la
misma función mecánica como el, la membrana ePTFE poroso que proporciona el espacio,
mientras que en presencia de una base estrecha, la aleta y el colapso solapa membrana apoyada
en la superficie del diente, proporcionando espacio limitado para la regeneración. En otras
palabras, las características del colgajo mucoperióstico solo, o el apoyo de la membrana de ePTFE
poroso que proporciona el espacio, no son diferentes, desde un punto de vista mecánico de
cuerda.

Un enfoque clínico de la provisión de espacio para la regeneración periodontal ha incluido la

colocación de los biomateriales óseos para apoyar las membranas GTR. Trombelli et al. (42)
evaluaron la regeneración después de procedimientos GTR, incluyendo la colocación de un
biomaterial reabsorbible hueso en defectos periodontales supraalveolar (Fig. 12). Se encontró una
correlación positiva significativa entre la provisión de espacio por la membrana y la regeneración
alveolar, y una correlación negativa significativa entre la densidad de los biomateriales y
regeneración alveolar (P <0,01). En otras palabras, el biomaterial obstruido el espacio, evitando de
este modo la regeneración. Polimeni et al (32). evaluado regeneración periodontal siguiendo
procedimientos GTR, incluyendo la colocación de un biomaterial reabsorbible hueso (Fig. 13).
Bilateral, supraalveolar, defectos periodontales, después de haber recibido una membrana de
ePTFE clínica con (cGTR) o sin (GTR) del biomaterial coralderived, estaban sujetos a histométricas
análisis, incluyendo la regeneración vertical de hueso alveolar en relación con la provisión de
espacio por la membrana de ePTFE, después de una 4 -Semana intervalo de curación. Se ha
observado significativamente mayor regeneración ósea en los sitios que reciben cGTR en
comparación con RTG sola (p <0,0001). Sitios que proporcionan las áreas de heridas más grandes
mostraron una mayor regeneración ósea en comparación con los sitios que muestran las áreas de
heridas menores (P <0,0001). Sin embargo, la agrupación de los sitios por los umbrales de área de
la herida mostró que la regeneración ósea no fue significativamente diferente en los sitios que
reciben cGTR comparación con GTR solo, independientemente del tamaño de la zona de la herida
(P> 0,5). Este estudio mostró que el biomaterial prestación influencias espacio de coral derivado
mediante la mejora de la zona de la herida. La estructura física del biomaterial apareció para evitar
que la membrana de GTR se colapse sobre la superficie de la raíz. Este efecto general apoya la
formación de hueso mejorada en los sitios que reciben cGTR en comparación con los sitios que
reciben GTR solo. Sin embargo, cuando se ajusta por el efecto del área de la herida, un análisis de
dos vías de varianza no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los protocolos. En
consonancia con esta observación, la estratificación de la zona de la herida en subgrupos no reveló
diferencias significativas entre los protocolos.

Esto debe ser interpretado para indicar que el biomaterial coralderived no exhibió propiedades
osteoconductivas. En otras palabras, no aumentar el potencial osteogénico del sitio. Estas
observaciones corroboran las evaluaciones histopatológicas de este biomaterial en sitios
periodontales (19). Por otro lado, el biomaterial coral derivada no parece obstruir la regeneración,
en contraste con la observada para otros biomateriales partículas utilizado para apoyar el
suministro espacio o para servir como conductos osteoconductivas en conjunción con GTR (39,
42). La investigación futura, la evaluación de las propiedades osteoconductive de biomateriales
que se utilizará para la provisión de espacio / regeneración, se debe tener en cuenta el potencial
osteogénico nativa. metodología y análisis adecuado deben aplicarse para distinguir este efecto de
cualquier efecto osteoconductive del biomaterial.

En una evaluación separada, Polimeni et al. (29) estimaron el efecto de oclusión celular y la
provisión de espacio en la regeneración periodontal. Espacio-proporcionar membranas de ePTFE
oclusivos y porosas se implanta para proporcionar GTR en defectos periodontales supraalveolar
(Fig. 14). Los bordes de la encía se avanzaron para la curación intención primaria que se dejó
progresar durante 8 semanas. El análisis histométrico evaluó la regeneración de hueso alveolar en
relación a la provisión de espacio por las membranas de ePTFE. El análisis bivariado mostró que el
suministro espacio y oclusión de la membrana mejora de forma significativa la regeneración ósea.

Sitios que reciben la membrana oclusiva GTR, y sitios con espacio prestación mejorada, mostraron
significativamente mayor regeneración ósea que los sitios que reciben la membrana porosa GTR (p
= 0,03) o que exhiben prestación espacio más limitado (p = 0,0002). Sin embargo, se observó una
relación significativa entre la regeneración ósea y la provisión de espacio para los sitios que
reciben el oclusivo (b ¼ 0,194; P <0,02) y la poroso (b ¼ 0,229; P <0,0004) membranas GTR,
independientemente del tratamiento (p = 0,14) . En otras palabras, la relación entre la provisión
de espacio y la regeneración fue significativa tanto para las membranas GTR poroso y el oclusivos.
Regeneración seguido patrones similares en ambos grupos. Se puede especular que el proceso de
curación con el apoyo de estos diferentes membranas es similar, o al menos influenciada de
manera similar mediante la provisión de espacio. Sin embargo, la magnitud de la regeneración fue
significativamente mayor en los sitios que reciben las membranas GTR oclusivos en comparación
con los que en los sitios que reciben la membrana porosa GTR, cuando se ajusta el efecto de la
área de la herida. Por lo tanto, incluso si el suministro espacio parece ser un factor crítico para la
regeneración, oclusividad membrana parece proporcionar efectos adyuvantes. Aunque puede que
no sea legítimo considerar oclusión célula como un prerrequisito absoluto para la regeneración
periodontal (52), parece que el uso de membranas cellocclusive puede optimizar la magnitud de la
regeneración.
La influencia del hueso alveolar residente en la regeneración ósea en conjunción con GTR, en
presencia o ausencia de oclusividad celular, se evaluó en un análisis posterior (31). , membranas
de ePTFE oclusivos o porosos espacio-proporcionando se implantaron en defectos periodontales
supraalveolar contralaterales para ayudar GTR en condiciones para la curación intención primaria
(Fig. 14). El intervalo de curación fue de 8 semanas, después de lo cual se recogieron secciones de
bloque para el análisis histométrico, incluyendo el análisis de la regeneración del hueso alveolar en
relación a la provisión de espacio por la membrana y la anchura de la cresta alveolar GTR en la
base del defecto. No hubo diferencias significativas en la regeneración alveolar media entre los
sitios que recibieron la membrana de GTR poroso con una estrecha vs. una base ancha alveolar
después de ajustar por área de la herida (2,2 vs. 2,5 mm, respectivamente; p = 0,36). En contraste,
el análisis utilizando los sitios que recibieron la membrana de GTR oclusivo reveló
significativamente mayor regeneración ósea en los sitios de una amplia en comparación con una
base alveolar estrecha (3,3 vs. 2,5 mm, respectivamente; p = 0,02). El análisis de regresión mostró
una relación significativa (p = 0,05) entre la provisión de espacio y regeneración ósea para todos
los grupos, excepto para los sitios con una amplia base de recepción de la membrana alveolar
oclusiva GTR (p = 0,5). El presente estudio (llevado a cabo en la presencia de oclusión del tejido y
controlar por área de la herida) establecido que los sitios que presentan una base ancha alveolar
pueden tener un mayor potencial osteogénico de sitios con una base estrecha. Esta observación
sugiere que el potencial osteogénico del hueso residente desempeña un papel en regeneration.On
periodontal otra parte, en ausencia de oclusión de tejido (GTR membranas porosas) y el control de
área de la herida, los sitios que muestran una amplia base de alveolar no mostraron una una
mayor potencial osteogénico en comparación con los sitios con una base estrecha. Uno puede
especular que esto podría ser una consecuencia de la membrana de GTR proporcionar espacio
poroso que permite el acceso gingival tejido conectivo a la zona de la herida. En consecuencia, los
recursos de tejidos, incluyendo moléculas, células y vascularidad procedentes de tejido conjuntivo
gingival, pueden tener un efecto inhibidor sobre la osteogénesis, y / o la migración y la
proliferación de elementos de tejido del tejido conjuntivo gingival ocupado competitivamente el
espacio para el hueso para formar en . Por lo tanto, el hueso alveolar residente puede influir de
manera significativa la magnitud de la regeneración ósea alveolar, mientras que la presencia
relativa de las células del tejido conjuntivo gingival puede atenuar este efecto.

Posteriormente, Polimeni et al. (30) evaluaron la influencia de la prestación de los huesos y el

espacio alveolar en la regeneración ósea en los implantes de dientes y titanio, comparando
observaciones al periodontal supraalveolar y defectos peri-implante supraalveolar (Fig. 15). Los
sitios experimentales habían sido objeto de GTR utilizando membranas de ePTFE poroso que
proporciona el espacio. El intervalo de curación fue de 8 semanas. El análisis histométrico evaluó
la regeneración ósea alveolar (altura) con respecto a la provisión de espacio por la membrana y la
anchura de la cresta alveolar en la base del defecto. El análisis estadístico utilizado los modelos
lineales mixtos. Los resultados revelaron una correlación significativa entre el ancho y el área de la
herida ósea (r = 0,56, p <0,0001). En general, la anchura del hueso y área de la herida tuvieron
efectos estadísticamente significativos sobre el grado de regeneración ósea (p <0,0005 y P
<0,0001, respectivamente). la regeneración ósea se correlacionó linealmente con la anchura del
hueso en periodontal (P <0,001) y el implante (p = 0,04) sitios, y con el área de la herida en
periodontal (p <0,0001) y el implante (p = 0,03) sitios. Las relaciones de regeneración ósea con
estas dos variables no fueron significativamente diferentes entre los dientes y los implantes
(ancho hueso, P ¼ 0,83; área de la herida, P ¼ 0,09). Al controlar la zona de la herida, la
regeneración ósea fue significativamente mayor en periodontal que en los sitios de implante (p =
0,047). Por lo tanto, el análisis sugiere histométrico patrones similares de la regeneración ósea en
los sitios periodontales e implantes. se observaron similitudes en el comportamiento de los
factores que influyen en la regeneración ósea para ambos sitios periodontales y de implantes. La
anchura de la cresta alveolar y el espacio provisto por la membrana ePTFE poroso resultó en una
relación significativa con el grado de regeneración ósea alveolar para ambos sitios. Ajuste del
efecto de la área de la herida, los sitios periodontales mostraron significativamente mayor
regeneración ósea de los sitios de implante. Esta observación sugiere diferencias biológicas
fundamentales entre los sitios periodontales e implantes. Si bien la regeneración ósea en sitios
periodontales puede ser inducida por vascular y elementos celulares secuestrados en el ligamento
periodontal, o por efectos de sinergia entre la unión periodontal y el hueso alveolar residente, la
regeneración en los sitios de implante parece ser dependiente únicamente de la potencial
regenerativo evidentemente limitado de el hueso alveolar. En consecuencia, los principios válidos
para GTR en sitios periodontales no necesariamente pueden aplicarse inmediatamente a los
implantes. Además, desde un punto de vista clínico, estas observaciones sugieren que los
procedimientos biológicos de hueso regenerativa en los sitios de implante pueden ser
considerablemente más difícil que en los sitios periodontales.

conclusiones

La evidencia científica actual apunta a la presencia de células provenientes del ligamento

periodontal, hieren la estabilidad, la provisión de espacio, y la curación de primera intención,
como biológico fundamental y factores clínicos que se deben cumplir para obtener la regeneración
periodontal.

Sólo una profunda comprensión de las variables biológicas y clínicas que afectan el resultado de
los procedimientos periodontales-regenerativa permitirá a los médicos operar factores biológicos
y clínicos de manera efectiva con el fin de optimizar el resultado clínico y aumentar la
previsibilidad de la terapia periodontal regenerativo.

Es evidente que la búsqueda de nuevas terapias regenerativas requiere la evaluación preclínica en

modelos de detección de roedores wellcharacterized para determinar el potencial biológico y la
seguridad, y el análisis discriminante en modelos animales grandes (designados como modelos de
defectos de tamaño crítico) para establecer el potencial clínico y eficacia. La evaluación clínica se
debe limitar a las terapias que muestran resultados prometedores en estos modelos preclínicos.