PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENGUMBUK
Ala,at Jalan Raya Pengumbuk Desa Tebing Abang RT 011 RW 03 Kecamatan
Rantau Bayur Kode Pos 30968
Email puskesmaspengumbuk@gmail.com

Nomor : 441/282/PKM-Pgbk/VII/2018 Pengumbuk, Juli 2018

Lampiran :- Kepada YTH,
Perihal : pemberitahuan dan pelaksanaan Kepala Sekolah
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan imunisasi campak rubella (MR) untuk usia sasaran usia 9 bulan -
<15 tahun, yang dilaksanakan pada bulan agustus dan september 2018 di kabupaten banyuasin
kecamatan rantau bayur maka dengan ini kami lampirkan chek list kampanye sosialisasi campak
rubella (MR) yang harus disetujui oleh orang tua siswa/siswi.

Nama Orang Tua :

Nama siswa/siswi :

Paud/Tk/SD/MI/SMP/MTS :

Kelas :

Apakah anak mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :

No Nama penyakit Keterangan
1. Leukimia (kanker darah) YA/ TIDAK
2. Anemia berat (Kurang Darah) YA/TIDAK
3. Kelainan Darah Lainya YA/TIDAK
4. Kelainan Fungsi Ginjal Berat YA/ TIDAK
5. Kelainan jantung Bawaan YA/ TIDAK
6. Transfusi darah YA/ TIDAK
7. Riwayat Alergi Terhadap Vaksin Imunisasi YA/ TIDAK
8. Riwayat step/Kejang bila sedang Demam Tinggi YA/ TIDAK
9. Down sindrom YA/ TIDAK
10. Autisme YA/TIDAK
11. Riwayat Alergi Obat YA/ TIDAK
Jika ada sebutkan.............
12. Apakah dalam masa pengobatan YA/ TIDAK
Demikianlah surat pemberitahuan ini, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos

Nip . 197305121997031008
 Pengumbuk, Juli 2018
Kepada YTH,
Kepala Sekolah
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan imunisasi campak rubella (MR) untuk usia sasaran usia 9 bulan -
<15 tahun, yang dilaksanakan pada bulan agustus dan september 2018 di kabupaten banyuasin
kecamatan rantau bayur maka dengan ini kami lampirkan chek list kampanye sosialisasi campak
rubella (MR) yang harus disetujui oleh orang tua siswa/siswi.

Nama Orang Tua :

Nama siswa/siswi :

Paud/Tk/SD/MI/SMP/MTS :

Kelas :

Apakah anak mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :

No Nama penyakit Keterangan
1. Leukimia (kanker darah) YA/ TIDAK
2. Anemia berat (Kurang Darah) YA/TIDAK
3. Kelainan Darah Lainya YA/TIDAK
4. Kelainan Fungsi Ginjal Berat YA/ TIDAK
5. Kelainan jantung Bawaan YA/ TIDAK
6. Transfusi darah YA/ TIDAK
7. Riwayat Alergi Terhadap Vaksin Imunisasi YA/ TIDAK
8. Riwayat step/Kejang bila sedang Demam Tinggi YA/ TIDAK
9. Down sindrom YA/ TIDAK
10. Autisme YA/TIDAK
11. Riwayat Alergi Obat YA/ TIDAK
Jika ada sebutkan.............
12. Apakah dalam masa pengobatan YA/ TIDAK

Demikianlah surat pemberitahuan ini, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Murid

(........................................)
Catatan :
Lembaran ini mohon dikembalikan kepada sekolah yang bersangkutan paling lama 1 hari setelah
menerima lembaran ini.