Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

SINGARAJA
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 18080020177
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : DESAK KETUT SITA ASIH X Kacamata


No.Kartu BPJS : 0000141973121 X Lensa Lensa Kiri Kanan

Tgl. Lahir : 28 December 1966 Spheris +1.50 +1.50


Jenis Kelamin : Perempuan
Cylindris -1.00 -0.50

No SJP : 2201R0050818V000422 Keterangan :

PPK Asal SJP : RSU KERTHA USADA


Tanggal SJP : 03 August 2018 Tanggal, 03 August 2018
Legalisator Rumah Sakit

03/08/2018 10.23.20 ( Coder RSU Kertha Usada )

Anda mungkin juga menyukai