CONTOH FORMAT

SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT

RAWAT INAP

Propinsi : Tahun :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Rumah Sakit : Jumlah Kunjungan * :

Jumlah Kasus Rawat Inap

Jumlah Meninggal
Golongan Umur (Kasus Baru) Kasus Baru Kunjungan
No NAMA PENYAKIT ICD X Jumlah
menurut Seks Kasus (Baru &
<1 tahun 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th 45-64 th >65 th Lama)
Baru L P
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner I24.0
3 Diabetes Melitus (kencing manis)
a. DM Tipe I E10
b. DM Tipe II E11
c. DM Gestasional O24
4 Obesitas E66
5 Penyakit tiroid
a. Hipotiroid E05
b. Hipertiroid E03
6 Stroke
a. Stroke Haemorragik I60-I62
b. Stroke Non Haemorragik I63
7 Asma Bronkiale J45
8 PPOK J44
9 Osteoporosis M81
10 Gagal Ginjal Kronik N00-N19
11 Kanker payudara (Ca mammae) C50
12 Kanker retina mata (Retinoblastoma) C69
13 Kanker serviks (Ca cervix) C53
14 Kanker paru C34
15 Kanker kolorektal C18-C20
16 Leukemia C91-C95
 17 Kanker Prostat C61
18 kanker Nasopharink C11
19 Kanker Kulit C43-C44
20 Kanker hati C22
21 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99
22 Cedera akibat Kekerasan dlm rmh tangga X60-Y09
23 Cedera akibat lain W00-X59
JUMLAH

Catatan : ………./…………/…………..
 SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT
RAWAT JALAN

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Rumah Saki :

Jumlah Kasus Rawat Jalan

Golongan Umur (Kasus Baru)
No Nama ICD X
< 1 tahun 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th 45-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner I24.0
3 Diabetes Melitus (kencing manis)
a. DM Tipe I E10
b. DM Tipe II E11
c. DM Gestasional O24
4 Obesitas E66
5 Penyakit tiroid
a. Hipotiroid E05
b. Hipertiroid E03
6 Stroke
a. Stroke Haemorragik I60-I62
b. Stroke Non Haemorragik I63
7 Asma Bronkiale J45
8 PPOK J44
9 Osteoporosis M81
10 Penyakit Ginjal Kronik N00-N19
11 Kanker payudara (Ca mammae) C50
12 Kanker retina mata (Retinoblastoma) C69
13 Kanker serviks (Ca cervix) C53
14 Kanker paru C34
15 Kanker kolorektal C18-C20
16 Leukemia C91-C95
17 Kanker Prostat C61
18 kanker Nasopharink C11
19 Kanker Kulit C43-C44
20 Kanker hati C22
21 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99
22 Cedera akibat Kekerasan dalam rumah tangga X60-Y09
23 Cedera akibat lain W00-X59
JUMLAH

Keterangan :
* Jumlah kunjungan adalah total kunjungan rumah sakit
 CONTOH FORMAT

Tahun :
Bulan :
Jumlah Kunjungan * : harus diisi

Meninggal
Jumlah
Kasus Baru Menurut Kunjungan
Seks Jumlah Kasus (baru & lama)
Baru
L P
L P
………./…………/…………..
Direktur RS
 SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT
RAWAT INAP

Propinsi : Lampung Tahun : 2017

Kabupaten/Kota : Pringsewu Bulan : November
Rumah Sakit : RSUD Pringsewu Jumlah Kunjungan * : 705

Jumlah Kasus Rawat Inap

Golongan Umur (Kasus Baru) Kasus Baru menurut
No NAMA PENYAKIT ICD X Seks Jumlah
<1 tahun 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th 45-64 th >65 th Kasus Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I10 1 1 2 0 2
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Diabetes Melitus (kencing manis) 0 0 0
a. DM Tipe I E10 1 0 1 1
b. DM Tipe II E11 0 0 0
c. DM Gestasional O24 0 0 0
4 Obesitas E66 0 0 0
5 Penyakit tiroid 0 0 0
a. Hipotiroid E05 0 0 0
b. Hipertiroid E03 0 0 0
6 Stroke 0 0 0
a. Stroke Haemorragik I60-I62 0 0 0
b. Stroke Non Haemorragik I63 0 0 0
7 Asma Bronkiale J45 0 0 0
8 PPOK J44 1 1 1 1 2
9 Osteoporosis M81 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronik N00-N19 3 2 3 1 2 2 8 5 13
11 Kanker payudara (Ca mammae) C50 0 0 0
12 Kanker retina mata (Retinoblastoma) C69 0 0 0
13 Kanker serviks (Ca cervix) C53 0 0 0
14 Kanker paru C34 0 0 0
15 Kanker kolorektal C18-C20 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0
17 Kanker Prostat C61 0 0 0
 18 kanker Nasopharink C11 0 0 0
19 Kanker Kulit C43-C44 0 0 0
20 Kanker hati C22 0 0 0
21 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99 0 0 0
22 Cedera akibat Kekerasan dlm rmh tangga X60-Y09 0 0 0
23 Cedera akibat lain W00-X59 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 5 1 3 4 11 7 18

Catatan : Pringsewu, 15 Desember 2017

Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhan an Direktur RSUD Pringsewu
Ka.Bag.Tata Usaha

Hendri Wasono, S.Sos

NIP. 196001221981031003
RAWAT JALAN

SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT

RAWAT JALAN
Propinsi : Lampung Tahun
Kabupaten/Kota : Pringsewu Bulan
Rumah Sakit : RSUD Pringsewu Jumlah Kunjungan *

Jumlah Kasus Rawat Jalan

Golongan Umur (Kasus Baru)
No Nama ICD X Kasus Baru Menurut Seks Jumlah
< 1 tahun 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th 45-64 th >65 th Kasus Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I10 5 4 12 7 12 16 29 27 56
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Diabetes Melitus (kencing manis) 0 0 0
a. DM Tipe I E10 0 0 0
b. DM Tipe II E11 1 0 1 1
c. DM Gestasional O24 0 0 0
4 Obesitas E66 0 0 0
5 Penyakit tiroid 0 0 0
 a. Hipotiroid E05 2 1 2 1 3
b. Hipertiroid E03 1 1 1 1 2
6 Stroke 0 0 0
a. Stroke Haemorragik I60-I62 1 0 1 1
b. Stroke Non Haemorragik I63 0 0 0
7 Asma Bronkiale J45 1 2 3 2 4 4 8
8 PPOK J44 1 2 3 4 2 6
9 Osteoporosis M81 0 0 0
10 Penyakit Ginjal Kronik N00-N19 1 2 1 2 5 1 6
11 Kanker payudara (Ca mammae) C50 0 0 0
12 Kanker retina mata (Retinoblastoma) C69 0 0 0
13 Kanker serviks (Ca cervix) C53 0 0 0
14 Kanker paru C34 0 0 0
15 Kanker kolorektal C18-C20 1 1 0 1
16 Leukemia C91-C95 1 1 0 1
17 Kanker Prostat C61 0 0 0
18 kanker Nasopharink C11 1 0 1 1
19 Kanker Kulit C43-C44 0 0 0
20 Kanker hati C22 0 0 0
21 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99 0 0 0
22 Cedera akibat Kekerasan dalam rumah tangga X60-Y09 0 0 0
23 Cedera akibat lain W00-X59 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 1 0 1 5 3 6 5 18 11 18 18 47 39 86

Pringsewu, 14 Desember 2017

Keterangan : an Direktur RSUD Pringsewu
* Jumlah kunjungan adalah total kunjungan rumah sakit Ka.Bag.Tata Usaha

Hendri Wasono, S.Sos

NIP. 196001221981031003
 Jumlah Meninggal
Kunjungan
(Baru &
Lama) L P
 0 0

: 2017
: November
: 3550

Jumlah
Kunjungan
(baru & lama)

58

3
4
4

10
7

1
2

100