FORM FOOD FREQUENCY

FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE (FFQ)

NAMA RESPONDEN : Irinda Herawati DC

JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 20 tahun
HARI KE :
Nama FREKUENSI BAHAN MAKANAN YANG DIKONSUMSI Perhitungan Zat gizi
Berat
NO Bahan URT SETIAP 3X 1-2 KALI SEBULAN SETIAP TIDAK
(gram) JARANG Kalori Karbohidrat Protein Lemak Ket
Makanan HARI SEMINGGU SEMINGGU 2-3 KALI BULAN PERNAH
Makanan
1
Pokok
Beras ¾ 100 g 175 40 g 4g

gls kal
Mie basah 1 100 g  175 40 g 4g
gls kal
Kentang 2 bj 200 g  175 40 g 4g
sdg kal
Singkong 2 200 g  350 80 g 8g
ptg kal
sd
m
Roti putih 2 40 g  87,5 40 g 2g
iris kal
Kreker 
Havermut 
Lainnya,
sebutkan
………………
Ikan dan
2 hasil
olahnnya
Ikan segar 1 50 g  95 kal 10 g 6g
ptg
 Ikan asin ½ 12,5 g  47,5 5g 3g
ptg kal
Udang dan ½ 100 g  190 20 g 12 g
lainnya, gls kal
sebutkan
………….
Daging,
telur dan
3
hasil
olahannya
Daging ½ 25 g  47,5 5g 3g
sapi ptg kal
Daging 1 50 g  95 kal 10 g 6g
ayam ptg
Telur 1 30 g  47,5 5g 3g
ayam btr kal
Bakso 5 bj 50 g  47,5 5g 3g
bsr kal
Telur Asin  
lainnya,
sebutkan
………….
Kacang-
kacangan
4
dan hasil
olahannya
Kacang 5 50 g  160 16 g 12 g 6g
hijau sd kal
m
Kacang 2 20 g  80 kal 8g 6g 3g
tanah sd
m
Tahu ½ 50 g  40 kal 4g 3g 1,5 g
bj
bsr
 Tempe 1 25 g  40 kal 4g 3g 1,5 g
ptg
sdg
lainnya,
sebutkan
………….
Sayur-
5
sayuran
Bayam 1 100 g  50 kal 10 g 3g
gls
Terong 
Sawi hijau 
Kol 
Lainnya,
sebutkan
…………….
Buah-
6
buahan
Jeruk 2 100 g  40 kal 10 g
bh
sdg
Papaya ¼ 25 g  10 kal 2,5 g
bh
sdg
Mangga 1 100 g  80 kal 20 g
bh
bsr
Apel 1 150 g  80 kal 20 g
bh
sdg
Semangka ½ 75 g  20 kal 5g
ptg
sbr
Lainnya,
sebutkan
 …………….
Susu dan
7 hasil
olahannya
susu 1 200 g  110 9g 7g 7g
gls kal
Yoghurt 
Keju ¼ 7,5 g  23.75 2,5 g 1,5 g
ptg kal
Ice cream 
Lainnya,
sebutkan
…………….
Suplemen
10
serat
………………. 

ENUMERATOR

(............................................)