Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA I
Jalan DR.Sutomo no 05 Mahato Sakti Kec.Tambusai Utara
E-mail utaraone@yahoo.co.id

BUKTI PENGECEKAN PERALATAN YANG DISTERILISASI TAHUN 2017

Bulan :

Ruang an : Poli Gig i

Ceklis Ketuntasan Keg iatan Setiap 2 Har i sekali Keter ang an


No Alat yang di ster ilkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Set instr ument diag nostik

2 Set tang exo dewasa

3 Set tang exo anak

4 Bein dan Cr yer

5 Ner beken

6 Instr ument r estor asi

7 Instr ument scalling

Mengetahui ; Penanggung Jawab Sterilisasi Alat ;


Kepala Puskesmas

SOGIRIN, SKM (Supi Hermawati, AMK)


NIP. 197904092007011005
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA I
Jalan DR.Sutomo no 05 Mahato Sakti Kec.Tambusai Utara
E-mail utaraone@yahoo.co.id

BUKTI PENGECEKAN PERALATAN YANG DISTERILISASI TAHUN 2017

Bulan :

Ruangan : UGD

Tanggal
No Alat yang di sterilkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Minor Set

2 Kom kapas/kasa tertutup

3 Spekulum hidung

4 Togue spatel sedang

5 Togue spatel kecil

6 nerbeken

7 Partus Set

8 hacting Set

Mengetahui ; Penanggung Jawab Sterilisasi Alat


Kepala Puskesmas

SOGIRIN, SKM (Helki, Am.Keb)


NIP. 197904092007011005
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA I
Jalan DR.Sutomo no 05 Mahato Sakti Kec.Tambusai Utara
E-mail utaraone@yahoo.co.id

BUKTI PENGECEKAN PERALATAN YANG DISTERILISASI DI PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA I TAHUN 2017

Bulan :

Ruang an : KIA/KB

Ceklis Ketuntasan Keg iatan Setiap 2 Hari sekali Keterang an


No Alat yang di sterilkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Kom tutup

2 Cocor bebek

3 Arteri klem

4 Pinset

5 Gunting bedah

6 Klem pencabut implan

Penanggung Jawab Sterilisasi Alat


Mengetahui ;
Kepala Puskesmas

SOGIRIN, SKM ( Ayu Nurlita, Am.Keb )


NIP. 197904092007011005
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA I
Jalan DR.Sutomo no 05 Mahato Sakti Kec.Tambusai Utara
E-mail utaraone@yahoo.co.id

BUKTI PENGECEKAN PERALATAN YANG DISTERILISASI DI PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA I TAHUN 2017

Bulan :

Ruangan : Laboratorium

Ceklis Ketuntasan Kegiatan Setiap 2 Hari sekali Keterangan


No Alat yang di sterilkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Tabung reaksi 12 mm

2 Sengkelit/ose

3 Westerjen endap darah

Mengetahui ; Penanggung Jawab Sterilisasi Alat


Kepala Puskesmas

SOGIRIN, SKM
( Nur Azizah,AMF )
NIP. 197904092007011005
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA I
Jalan DR.Sutomo no 05 Mahato Sakti Kec.Tambusai Utara
E-mail utaraone@yahoo.co.id

BUKTI PENGECEKAN PERALATAN YANG DISTERILISASI DI PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA I TAHUN 2017

Bulan :

Ruang an : Poli Umum

Ceklis Ketuntasan Keg iatan Setiap 2 Hari sekali Keterang an


No Alat yang di sterilkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Minor Set

2 Kom kapas/kasa tertutup

3 Nerbeken
Mengetahui ; Penanggung Jawab Sterilisasi Alat
Kepala Puskesmas

SOGIRIN, SKM
NIP. 197904092007011005 ( Yulan Syma Amelia, Am.Keb )

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA I
Jalan DR.Sutomo no 05 Mahato Sakti Kec.Tambusai Utara
E-mail utaraone@yahoo.co.id

BUKTI PENGECEKAN PERALATAN YANG DISTERILISASI DI PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA I TAHUN 2017

Bulan :

Ruang an bersalin

Ceklis Ketuntasan Keg iatan Setiap 2 Hari sekali Keterang an


No Alat yang di sterilkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 partus set

2 hacting set

3 kasa steril
Mengetahui ; Penanggung Jawab Sterilisasi Alat
Kepala Puskesmas

SOGIRIN, SKM
NIP. 197904092007011005 (Helki, Am.Keb )