PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINELENG
Jl. Raya Manado Tomohon, Lorong Walana Kode Pos: 95361
Telp. (0431) 822360 Email: pkm.pineleng@gmail.com

SURAT PERJANJIAN
NOMOR……………………………..

TENTANG
……………………….
…………………………………..

Pada hari…………….., tanggal……………………………., bulan mmmmmmmmm dan

Tahun mmmmmmmmmmmm, bertempat di mmmmmmm, kami yang bertandatangan dibawah
ini :
1. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………. PIHAK I
2. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………. PIHAK II

Pasal
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Pasal
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
BUPATI MINAHASA

Materai

NAMA PEJABAT NAMA JELAS

Pangkat
NIP.

Saksi-saksi :
1. ……
2. ….
3. …..