Kepada Yth PT. AsuransiJiwa Manulife Indonesia Bagian Administra Sampoerna Strategie Square South Tower, Lantai 3-17 A. Jend, Sudirman Kav 45, Jakarta 12930 PERSETUJUAN PEMBAYARAN MANFAAT PERTANGGUNGAN ain, Nomor Polis Schubungan dengan hak pembayaran manfuat pertanggungan ats polis tersebutdiatas, dengan ini Saya menginstuksikan PT Asuransi Ja “Manulife Indonesia untuk (beri anda X pada plihan yang dikehendaki pada kolom yang tela tersedia) |. Mengambil hak pembayaran manfat pertanggungan yang telah terbentuk ats, a. ()Tahapan/pembayaran tuna, seelah dikurangi dengan pinjaman polis beseta bunganya (bia ad). b. () Dividen beserta hunga (bila ada), Dengan cara transfer ke Nama Pemilik Rekening harus sesuai dengan nama Pemegang Polls dan mokon lampirkansalinan KTP Pemegang Polls yang berlak. Bank rs Cabane se Nomor Rekening (Rupish) re ‘Nama Pemilik Rekening Bila dana dtransfer Ke lur negri,jlaskanalasannya = 2 (—_)- Mengokumutasikan hak pembayaran manfat pertanggungan yang telah terbentuk pada PT. Asuransi va Manulife Indonesia, 3. ( ) Menggunakan hak pembayaran manfaat pertanggunzan yang telah terbentuk atas tahapan / pembayaran tunai setelah sebclumnya dikurangi dengan pijaman polis beserta bunganya (bila ada) dan / atau mengambil dari dana dividen, untuk rmembayarkewajiban saya ats a ( ) PREM polis nomor Jat tempo sebesar b. ()PINJAMAN POLIS nomor sebesar Foreign Account Tax Compliance Act(FATCA) ‘Apa Pemegang Polis adalah () waren negara Amaika Seika) Non Wajfb Pak Amerika Serkat naman wajfo membayar pj Ke Amecika Sexkat_ (rena merupakanpemczanggren ard Amerika Serikat atau tah menctap di Ameria Srkat wnuk satu wakty cot) Restdcnt Alien? Amerika Sekt, tai) aj Pak Amerika Sera? Ya Tidak im Oo (Common Reporting Standard (CRS) ‘Apalah Pca Pls dala domi wai posh" i negara yrs dia Indonesia dan Ami Seria? Ya (Tidak "ka Poni Plana Tipu sls FATCA dn CRS tn tpi Pea Ps eis hrm eat dents sebagai pendodk di negaryuriadi dae Indonesia 3 Kewormspren noord ness © Alana teri negara'yrsdes doar Indonesia 4 None len sur har ins ‘. Rekeningd ogra juris i ur Indonesia Motion memberkanpensasan slasan Perncgang Polis kan merupakan domi wi pak di ngaryursiks’ ssa dengan informs its pada kolom yang sedan bah in Ponelasan Catt: ‘Sent dengan Klentuan FATCA (li aj sca rin dapat dperlch mau website IRS di wows gon), Pomogang Polis dianggspscagsi Resident ‘Als US unk juan pj ks Pemegang Polis emo uk gre id tessa stn presence et fk ao Kalender (I Jana = 3 Deseo ‘+ Masingmasing yrs moni auras terscai dalam mencntukan domi wajib pj Pada umumny domi wai jk adalah negara dimana ‘ema Anda tinge Kondis eon (cpr sckoluh lr nger, beers di lar nego, ala pela Yang Uiperpunjan) dpa mowyetabtan Anda ‘mena wai pk gas Iin au ena wai peak lev dar st negara pda wat yang brsarno (w psiak berms). Negara nzgara di mana Ada mombavar puja ponahasilan mungkn menjadi egaafagare-negara dois wa pak Anda. Untuk informa eb aut ait ‘om waj jake motion beens dengan Konsuli jak Anda atau Anda dapat langaung mnengkoes aan i bawah in maing-asing eat ATCA dan CRS pos ps po dan Osean an attomatc-oxcanysr-inplementation n-ne ‘ik infomasiPemegang Pos eri degan negara Aria Serikt (US India), mohoo juga elena! frmulr W-SBEN dan melenghpipeanyaan + davai “Apa Percuans Poi sedan atau porh mendpatan iin behead Amerika Serkat (US Weeking Permit)? va Ltiaae Jka Ya. moor membrikan than informs mal eryatan bei ini ‘Soya morjaahan bala Say dang atau por bokra dk Amerika Sask dongan mengguaan visa (onoon meneatumkan ens vse Pemegang Pots) Dan ida pera mena wargame gua Amerika Srikat ata pernanen resident alos (pemcgans green card US)Sehubungan dengan hal-altersebut datas, Saya: ‘erat da Kesh Pesan Dat Pst Aine tes pra don pape noma rbd emegang Polis merpsan bl yng pening bi Pemep2ng Pls an APM mms bah hal ees ama eninge bt ka Pegunpla an penacian ffs! pel Penang Pals rere al Yang Deng tap bos ham! hea bal esebs meunginan Ka ak ‘enanales, mean dun meng ps yaig Petesiag Pols aun sera fenngkakan kant utah reat heraun prtan pendant pl an [Srwonse- Den tga pest be das eka tan mene plist Pence Passe ahs 1. emeyng Polis eng twa AMI aah anyon persion dar Nui Fl Grp dn Karena mepuys hewn ws ees cen Bik dda atin pemein folltspag(emsasappjan bl a sin) ss Kent aks aa dan walk way erat dengan sets ps ome flr dan pln pp don echorgnt spear yg tres iy: Pegg Poe dt AIM Gr wa wa Utena Gt fernurn pending dang) 2, Rameping Por menyetjrpegpensan informal yang iertan Kade AJM dan Ans stn mereka hepa an infra yng Kan it at was Be wake dn ‘acpi ars rok eb formas! eset hep pk bereang kal io sing eso sat pian fel San ai ai, pens ink a op aie ak men een had pers ponding ag te 5. Remeaing Pal san merertalan AJM sates agin si na pera erm ang eh Pemezang Pls eran hepa IN, ema setip es ang pat ‘menchblan pendants wah pj omen Pals seper prs enna lsat, noma apn din evar. 4 omegin Pls denn melt ak ane mk An i ang mainekn Sap mse Penang uk momen Keio kam dan pan perks angina beak ds, '. Pomezasg Pls mongers dah seu avs AI ips menotne pembeytan pads Pomezang ols au AMI dapat stun iu ment pols Pagan Pos ha Femezing Pl ata sea posto pein pont yng at dl Spr don Len at pls Pee Pls) sa ak tema ras Sang pti i pl sap vat Pomme lai tp Fn os tin enn i in in tn at as PoP) Moryatahan, 1. Saja tah menus, meng meant dn meng formu dng hop be, 2. [Rtwaselah salen ehomen sang Gbeakan stung Sean pean i ase al San sh Derk, Meet. 1. Kur penta yng hea as ar pases wats pn rhein hk PT. Asa Sa Man ane Mi") 2 haat predan nama Pemeging Pais pds eening Peng Ps da as Peregng Pl ssi erent dls Pk ps, saya lan mererkn peislsan ‘i meimotan dunes pening perk. 5, Maule tek ut meni alum peng amb jk peta dan apa Pooegang Pols ik / tum mele! dakunon sebgainana dines oe snnggng. mala poss an dang ing ees lumen ng ian sa leg. 4 Prose prea an sas as unt prt nl ser dames pendant iris oh Manali ea ena 5 Sepang pra dn etsnann poner dn lang mercer memnyaran, aks Manle san merayran Mant Pengeige Dien any am mat tg ag irs lh peri ct sepanjang patra don ema een dal ida oe rape, a prin ej gan ma ig USS pat dlhutan dengan letcanbryo nstrYng banka leh ak engin (Mani) dan bk peneina dangaung pecs da kan Gang | antares an Uns 6 Styascu in mera hs ads Maule nk ena fermi engage dan dpi ch Maas iy kepada $a beepeningan ermal suman ia ae as ann pei in dn str nd) ane meni es mma Seng Mane una tk hn menor spa danas repre pnbyash Msn danny rlaan pow ly ang wat dean pols sya a up mera pro Rede, a Ks nbn sig ae pata ns sea rls sa, Ditandatangani tangeal Pemegang Polis ‘ ) Tanda Tangan & Nama Jelas Pemegang Polis