PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD
dr. Arni Sufilianti
PUSKESMAS
NIP. 19741110 200312 2 011
GROGOL

1. Pengertian Pengisian rekam medis adalah kegiatan tulis-menulis di rekam medis yang berisi
identitas pelanggan, odontogram, keluhan pelanggan dan riwayat penyakit yang
diderita dari hasil anamnesa, hasil pemeriksaan klinis, diagnosa, kode
diagnosa,rencana perawatan, dan resep yang diberikan kepada pelanggan

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian rekam medis

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas

4. Referensi Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi, Sub-Direktorat Pelayanan Kesehatan

Gigi dan Mulut Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan
RI 2014

5. Prosedur 1. Alat :
a. Alat tulis
b. Rekam medis

6. Langkah – 1. Petugas memastikan identitas pelanggan dengan menanyakan kembali

langkah identitas pelanggan kepada pelanggan yang bersangkutan
2. Petugas mengisi odontogram
3. Petugas mencatat hasil anamnesa
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaan klinis
5. Petugas mencatat diagnosa
6. Petugas mencatat rencana terapi
7. Petugas mencatat terapi yang telah dilakukan
8. Petugas mencatat resep yang telah diberikan
9. Petugas memberikan paraf dan identitas petugas
7. Diagram Alir Petugas Petugas
_______________________________________ _____________
Mulai
Memastikan identitas pelanggan dengan menanyakan Mengisi
kembali identitas pelanggan kepada pelanggan odontogram

Petugas Petugas Petugas Petugas

_____________ _____________ _____________ _____________
Mencatat kode Mencatat Mencatat hasil Mencatat hasil
diagnosa diagnosa pemeriksaan klinis anamnesa

Petugas Petugas Petugas Petugas

_____________ __________________ _____________ ___________________
Mencatat Mencatat terapi yang Mencatat resep yang Memberikan paraf dan
rencana terapi telah dilakukan telah diberikan identitas petugas

Selesai

8. Hal – hal
yang perlu
diperhatikan

9. Unit Terkait

10. Dokumen Daftar tilik pemakaian electric scaler

terkait

11. Rekaman
historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan

2/2