Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR REKAM MEDIS NO RM

RAWAT INAP
Nama :________________
Tempat/tgl.lahir :___ /___ /____ (Tgl/Bln/Thn)
Umur :___ Jenis Kelamin 1. LK 2. PR
Alamat :_____________ RT.__ RW.__ Cara Kunjungan
Kel/Des :__________ Kec
:__________ 1. Datang Sendiri
Kota/Kab :_________ Kode Pos 2. Rujukan Rumah sakit lain
:_________ 3. Rujukan Puskesmas
Tlp/No.Hp :___________ 4. Dikirim Dokter/klinik
Agama : 5. Kasus Polisi
Status Perkawinan : 1.Kawin 2. Tdk Kawin 6. ______
Pekerjaan : 1. PNS 2. Swasta 3. Wiraswasta Cara Pembayaran
4. Mahasiswa 5. Pelajar 1. Bayar Sendiri
6. ..... 2. BPJS/JKN

Nama Penanggung Jawab :_________________


Alamat Penanggung Jawab :_________________ RT.______ RW.______
Kel/Des :_____________ Kec :___________
Kota/Kab:_____________ Kode Pos :___________
Tlp/Hp :_______________

Tanggal Poli Catatn : T,N,R,S,BB,Lab Pemeriksaan Klinik &Diagnosa Terapi dan TT dan
Klinik dan Anamnesa Tindakan Nama
Jelas
Dokter