Anda di halaman 1dari 49

ANTENATAL BLEEDING

TUGAS SEMESTER OENDEK FP REPRODUKSI

KELOMPOK 7 :

IQBAL FIKRI A

ALIF YANUR ABIDIN

LAILY AFLAKHAL YAUMI

DANNIAL BAGUS S 105070203131006

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Reproductive System 1
ANTENATAL BLEEDING

Antenatal bleeding adalah perdarahan jalan lahir sejak terjadi kehamilan hingga lahirnya janin.

Klasifikasi klinis perdarahan antenatal adalah sbb :


Early :
1. Abortus
2. Mola hidatidosa
3. Kehamilan ektopik

Late :
1. Plasenta previa
2. Solusio plasenta
3. Ruptur uteri

Reproductive System 2
Padamingguterakhirkehamilan (trimester III)

Melebarnya isthmus uteri menjadidindingcavum


uteri (SBR)
daridiferensiasissegmenatasdanperubahanservik
s

plasentatidakmampuuntukmeregan
gdanmenyesuaikanperubahanbentu Kontraksidandilatasi SBR
kdari SBR

Pelepasanpadadesiduabasalissbgtapakplasenta

Laserasi (antaraplasenta / SBR denganserviks)

Villi plasenta yang menempelpadadindingrahimrobek

Terbukanya sinus uterinpadasisiplasenta

Perdarahan (hematom) dalamdesiduabasalis

diikuti dengan nerkrosis jaringan sekitar

hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus.

Perdarahansedikitterusmenerus

ketidakmampuan uterus pendarahanawalbiasanyade


untukberkontraksisecaracu nganjumlahsedikitdanberhe
kupuntukmenghentikanalira ntiolehpembentukanbekuan
ndaripembuluhdarahygterb darah,tetapiperdarahannya
uka bisaberulangsetiapwaktu

Reproductive System 3
ABORTUS

1. DEFINISI
 Abortus adalah pengeluaran atau ekstraksi janin atau embrio yang berbobot 500 gram
atau kurang, dari ibunya yang kira – kira berumur 20 sampai 22 minggu kehamilan
(Moore, 2001).
 Abortus adalah keluarnya janin sebelum mencapai viabilitas. Dimana masa gestasi
belum mencapai usia 22 minggu dan beratnya kurang dari 500gr (Liewollyn, 2002).

2. KLASIFIKASI
a) Abortus spontanea adalah abortus yang terjadi tanpa tindakan atau terjadi dengan
sendirinya. Aborsi ini sebagian besar terjadi pada gestasi bulan kedua dan ketiga.
Abortus spontan terdiri dari beberapa jenis yaitu :
- Abortus Imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada
kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan
tanpa adanya dilatasi serviks.
- Abortus Insipiens adalah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20
minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat tetapi hasil konsepsi
masih dalam uterus.
- Abortus Inkompletus merupakan pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada
kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus.
Apabila plasenta (seluruhnya atau sebagian) tertahan di uterus, cepat atau lambat
akan terjadi perdarahan yang merupakan tanda utama abortus inkompletus. Pada
abortus yang lebih lanjut, perdarahan kadang-kadang sedemikian masif sehingga
menyebabkan hipovolemia berat.
- Abortus kompletus : Pada jenis abortus ini, semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan.
Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan
uterus sudah banyak mengecil.
b) Abortus provokatus adalah peristiwa menghentikan kehamilan sebelum janin dapat
hidup di luar tubuh ibu. Pada umumnya dianggap bayi belum dapat hidup diluar
kandungan apabila kehamilan belum mencapai umur 28 minggu, atau berat badan bayi

Reproductive System 4
belum 1000 gram, walaupun terdapat kasus bahwa bayi dibawah 1000 gram dapat terus
hidup.
- Missed abortion : kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi janin yang
telah mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih.
- Abortus habitualis adalah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut
turut. Pada umumnya penderita tidak sukar menjadi hamil, tetapi kehamilannya
berakhir sebelum 28 minggu.

3. EPIDEMIOLOGI
 Diperkirakan frekuensi Abortus spontan berkisar 10 - 15%. Frekuensi ini dapat mencapai
angka 50% bila diperhitungkan wanita yang hamil sangat dini, terlambat haid beberapa
hari, sehingga seorang wanita tidak mengetahui kehamilannya. Di Indonesia,
diperkirakan ada 5 juta kehamilan per – tahun, dengan demikian setiap tahun 500.000-
750.000 abortus spontan.
 Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO) diperkirakan 4,2 juta Abortus dilakukan setiap
tahun di Asia Tenggara, dengan perincian :
- 1,3 juta dilakukan di Vietnam dan Singapura
- antara 750.000 sampai 1,5 juta di Indonesia
- antara 155.000 sampai 750.000 di Filipina
- antara 300.000 sampai 900.000 di Thailand
 Di perkotaan Abortus dilakukan 24-57 % oleh dokter, 16-28% oleh bidan/perawat, 19 -
25% oleh dukun dan 18-24% dilakukan sendiri. Sedangkan di pedesaan Abortus
dilakukan 13-26% oleh dokter, 18-26% oleh bidan / perawat, 31-47% oleh dukun dan
17-22% dilakukan sendiri.
 Cara Abortus yang dilakukan oleh dokter dan bidan/perawat adalah berturut - turut :
kuret isap (91%), dilatasi dan kuretase (30%) sertas prostaglandin / suntikan (4%).
Abortus yang dilakukan sendiri atau dukun memakai obat/hormon (8%), jamu/obat
tradisional (33%), alat lain (17%) dan pemijatan (79%).

4. ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO


a. Faktor Janin
Perkembangan zigot abnormal. Kondisi ini menyebabkan kelainan pertumbuhan yang
sedemikian rupa sehingga janin tidak mungkin hidup terus. Abortus spontan yang

Reproductive System 5
disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan
sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus
makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum. Beberapa sebab abortus
adalah :
- Kelainan kromosom
- Pada umumnya kelainan kromosom yang terbanyak mempengaruhi terjadinya aborsi
adalah Trisomi dan Monosomi X. Trisomi autosom terjadi pada abortus trisemester
pertama yang disebabkan oleh non-disjuntion atau inversi kromosom. Sedangkan
pada monosomi X (45, X) merupakan kelainan kromosom tersering dan
memungkinkan lahirnya bayi perempuan hidup (sindrom Turner).
- Mutasi atau faktor poligenik
Dari kelainan janin ini dapat dibedakan dua jenis aborsi, yaitu aborsi aneuploid dan
aborsi euploid. Aborsi aneuploid terjadi karena adanya kelainan kromosom baik
kelainan struktural kromosom ataupun komposisi kromosom. Sedangkan pada
abortus euploid, pada umumnyanya tidak diketahuai penyebabnya. Namun faktor
pendukung aborsi mungkin disebabkan oleh : kelainan genetik, faktor ibu, dan
beberapa faktor ayah serta kondisi lingkungan (Williams,2006).
b. Faktor ibu
Berbagai penyakit ibu dapat menimbulkan abortus misalnya :
- Infeksi
- Keracunan, misalnya keracunan tembaga, timah, air raksa, dll.
- Penyakit kronis, misalnya : hipertensi
c. Trauma, misalnya laparatomi atau kecelakaan dapat menimbulkan abortus.
d. Faktor ayah
Translokasi kromosom pada sperma dapat mnyebabkan abortus (William,2006). Sperma
yang mengalami translokasi kromosom apabila berhasil menembus zona pellusida dari
ovum akan menghasilkan zigot yang memiliki material kromosom yang tidak normal
sehingga dapat menyebabkan keguguran.
e. Rektoversio uteri, viomata uteri atau kelainan bawaan uterus dapat menyebabkan
abortus. Tetapi harus diingat bahwa hanya retroversio uteri gravida lukarserato atau
mioma submukosa yang memegang peranan penting. Sebab lain dari abortus dalam
trimester 2 adalah servik inkompeten yang dapat disebabkan oleh kelemahan bawaan

Reproductive System 6
pada serviks, dilatasi servik berlebihan, konisasi, amputasi atau robekan servik luas yang
tidak dijahit.
f. Pemakainan obat dan faktor lingkungan
- Tembakau merokok dapat meningkatkan resiko abortus euploid. Wanita yang
merokok lebih dari 14 batang per hari memiliki resiko 2 kali lipat dobandingkan
wanita yang tidak merokok.
- Alkohol
abortus spontan dapat terjadi akibat sering mengkonsumsi alkohol selama 8 minggu
pertama kehamilan.
- Kafein
konsumsi kopi dalam jumlah lebih dari empat cangkir per hari tampak sedikit
meningkatkan abortus spontan.
- Radiasi
- Kontrasepsi
alat kontrasepsi dalam rahim berkaitan dengan peningkatan insiden abortus septic
setelah kegagalan kontasepsi.
g. Etiologi non-patologis, misalnya : aborsi karena permintaan wanita yang bersangkutan.
h. Antagonis rhesus
Pada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus, sehingga
terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus.

Reproductive System 7
5. PATOFISIOLOGI

6. MANIFESTASI KLINIS
- Saat masa reproduksi mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami
haid yang terlambat
- Sering terdapat rasa mulas dan keluhan nyeri pada perut bagian bawah.
Menurut Manjoer (2001), manifestasi klinik dari abortus yaitu :
a. Terlambat haid atau amenorhe kurang dari 20 minggu.
b. Pada pemeriksaan fisik : keadaan umum tampak lemah kesadaran menurun, tekanan
darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan
normal atau meningkat.

Reproductive System 8
c. Perdarahan pervaginam mungkin disertai dengan keluarnya jaringan hasil konsepsi.
d. Rasa mulas atau kram perut, didaerah atas simfisis, sering nyeri pingang akibat
kontraksi uterus.

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Tes Kehamilan
Positif bila janin masih hidup, bahkan 2 – 3 minggu setelah abortus.
b. Pemeriksaaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.
c. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, hematokrit, golongan darah, serta reaksi
silang analisis gas darah, kultur darah, terresistensi.
d. Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion.
e. Pemeriksaan ginekologi :
- Inspeksi vulva : perdarahan pervaginam ada atau tidak jaringan hasil konsepsi,
tercium bau busuk dari vulva.
- Inspekulo : perdarahan dari cavum uteri, osteum uteri terbuka atau sudah tertutup,
ada atau tidak jaringan keluar dari ostium, ada atau tidak cairan atau jaringan
berbau busuk dari ostium.
- Colok vagina : porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan
dalam cavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak
nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, cavum douglas tidak
menonjol dan tidak nyeri.

8. KOMPLIKASI
- Perdarahan (haemorragie)
- Perforasi
Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi
hiperretrofleksi. Terjadi robekan pada rahim, misalnya abortus provokatus kriminalis.
- Infeksi dan tetanus
Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba,
parametrium, dan peritonium. Organisme-organisme yang paling sering bertanggung
jawab terhadap infeksi pasca abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus,
Streptococci anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan
Clostridium perfringens.

Reproductive System 9
- Payah ginjal akut
- Syok, yang disebabkan oleh syok hemoragik (perdarahan yang banyak) dan syok septik
atau endoseptik (infeksi berat atau septis).
- Pada missed abortion dengan retensi lama hasil konsepsi dapat terjadi kelainan
pembekuan darah.

9. PENATALAKSANAAN SECARA MEDIS


Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika
perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila
pertolongan tidak diberikan pada waktunya.
Teknik aborsi dibedakan menjadi dua jenis yaitu :
a. Teknik bedah
- Kuretose / dilatasi
Kuretase (kerokan) adalah cara menimbulkan hasil konsepsi memakai alat kuretase
(sendok kerokan) sebelum melakukan kuratase, penolong harus melakukan
pemeriksaan dalam untuk menentukan letak uterus, keadaan serviks.
Mengosongkan isi uterus dengan mengerok isinya disebut kuretase tajam sedangang
mengosongkan uterus dengan vakum disebut kuretase isap.
- Aspirasi haid
Aspirasi rongga endometrium menggunakan sebuah kanula karman 5 atau 6 mm
fleksibel dan tabung suntik, dalam 1 sampai 3 minggu setelah keterlambatan haid
disebut juga induksi haid, haid instan dan mini abortus.
- Laporotomi
Pada beberapa kasus, histerotomi atau histerektomi abdomen untuk abortus lebih
disukai daripada kuretase atau induksi medis. Apabila ada penyakit yang cukup
signifikan pada uterus, histerektomi mungkin merupakan terpa ideal.

Reproductive System 10
MOLA HIDATIDOSA

1. DEFINISI
 Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dengan ciri – ciri stroma villus langka
vaskularisasi, dan edematus, janin biasanya meninggal, akan tetapi villus – villus yang
membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan ialah
sebagai segugus buah anggur (Winkjosastro, 2007).
 Molahidatidosa adalah kehamilan yang secara genetik tidak normal, yang muncul
dalam bentuk kelainan perkembangan plasenta (Varney, 2006).
 Secara makroskopis, mola hidatidosa yaitu gelembung – gelembung putih, tembus
pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa millimeter
sampai 1 atau 2 cm.

2. KLASIFIKASI
Menurut Sastrowinata (2004) klasifikasi Molahidatidosa adalah :
a. Molahidatidosa Komplet (MHK)
Merupakan kehamilan abnormal tanpa embrio yang seluruh villi korialisnya mengalami
degenerasi hidrofik yang menyerupai anggur. Mikroskopik tampak edema stroma villi
tanpa vaskularisasi.

b. Molahidatidosa Parsial (MHP)


Seperti pada Molahidatidosa komplet, tetapi disini masih ditemukan embio yang
biasanya mati pada masa dini. Apabila perubahan hidatidosa bersifat fokal dan kurang
berkembang dan mungkin tampak sebagian jaringan janin, biasanya paling tidak

Reproductive System 11
kantung amnion, keadaan ini diklasifikasikan sebagai Molahidatidosa persial, terjadi
pembengkakan hidatidosa yang berlangsung lambat pada sebagian villi yang biasanya
avaskular, sementara villi – villi berpembuluh lainnya dengan dirkulasi janin – plasenta
yang masih berfungsi tidak terkena, hyperplasia trofoblastik lebih fokal dari pada
generalisata.

3. EPIDEMIOLOGI
 Angka insiden melahidatidosa secara keseluruhan mencapai kurang lebih 1,5 dalam
1000 kehamilan, angka insiden ini 10 kali lebih tinggi pada wanita hamil yang berusia
lebih dari 45 tahun. Prevalensi Molahidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika dan Amerika
Latin, di bandingkan dengan Negara – Negara Barat. Di Negara – Negara dilaporkan 1 :
200 atau 200 kehamilan, di Negara – Negara berkembang 1 : 100 atau 600 kehamilan
(varney, 2006).
 Kejadian kehamilan mola hidatidosa adalah sekitar 1 setiap 1500 – 2000 kehamilan di
antara kulit putih di Amerika Serikat. Terdapat kejadian jauh lebih tinggi diantara
perempuan Asia di Amerika Serikat (1 dari 800) dan bahkan kejadian lebih tinggi pada
wanita di Asia, misalnya Taiwan (1 dari setiap 125 – 200 kehamilan). Risiko terhadap
pengembangan kehamilan mola hidatidosa kedua adalah 1% hingga 3%, atau sebanyak
40 kali lebih besar daripada risiko terhadap mengembangkan kehamilan molar
pertama.
 Di negara maju kematian mola hampir tidak ada lagi. Akan tetapi, di Negara
berkembang masih cukup tinggi yaitu berkisar antara 2,2 % dan 5,7 %.
 Di negara-negara Asia, rata - rata kejadian adalah 15 kali lebih tinggi dibandingkan di
Amerika Serikat. Jepang melaporkan 2 kasus tiap 1000 kehamilan. Di negara-negara
Timur Jauh, beberapa sumber memperkirakan rata-rata sekitar 1 kasus tiap 120
kehamilan.

Reproductive System 12
4. FAKTOR RESIKO
a. Usia
Mola hidatidosa lebih sering ditemukan pada puncak usia reproduksi. Wanita di usia
remaja awal atau pada tahun-tahun perimenopause merupakan kelompok yang
memiliki resiko paling tinggi. Wanita yang lebih tua dari 35 tahun memiliki peningkatan
resiko sebesar 2 kali lipat. Wanita berusia lebih dari 40 tahun mengalami peningkatan
resiko sebesar 4 – 10 kali lipat dibandingkan yang berusia 20 – 40 tahun. Resiko tidak
dipengaruhi oleh paritas.
b. Faktor ovum
Ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan.
c. Imunoselektif dari trofoblast
d. Keadaan sosio-ekonomi yang rendah sehingga mengakibatkan rendahnya asupan
protein, asam folat, dan beta karoten
e. Jumlah paritas yang tinggi
f. Usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun
g. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas
h. Penggunaan kontrasepsi oral untuk jangka waktu yang lama
i. Riwayat mola Hidatidosa sebelumnya
j. Riwayat abortus spontan

5. PATOFISIOLOGI
Banyak teori yang telah dilontarkan tentang patogenesis mola hidatidosa, antara lain teori
Hertig dan teori Park.
Teori Hertig, menganggap bahwa pada mola hidatidosa terjadi insufisiensi peredaran
darah akibat matinya embrio pada minggu ke 3-5 (missed abortion), sehingga terjadi
penimbunan cairan dalam jaringan mesenhin villi dan terbentuklah kista-kista kecil yang
makin lama makin besar, sampai akhirnya terbentuklah gelembung mola. Sedangkan
proliferasi trofoblas merupakan akibat dari tekanan villi yang oedematous tadi.
Sebaliknya, Park mengatakan bahwa yang primer adalah adanya jaringan trofoblas
yang abnormal, baik berupa hiperplasi, displasi, maupun neoplasi. Bentuk abnormal ini
disertai pula dengan fungsi yang abnormal, dimana terjadi absorpsi cairan yang berlebihan
ke dalam villi. Keadaan ini menekan pembuluh darah, yang akhirnya menyebabkan
kematian embrio.

Reproductive System 13
6. MANIFESTASI KLINIS
Menurut sastrawinata (2004) manifestasi klinis Molahidatidosa adalah dapat di bagi dalam
3 bagian yaitu :
a. Keluhan utama
Amenore dan perdarahan pervaginam.
b. Perubahan yang menyertai
- Uterus lebih besar dati tuanya kehamilan.
- Kadar HCG yang jauh lebih tinggi dari kehamilan biasa.
- Adanya kista lutein, baik unilaterai maupun bilateral.
- Pada kehamilan biasa, kadar HCG dalam darah paling tinggi 100.000 TU/I,
sedangkan pada Molahidatidosa bisa mencapai 5.000.000 TU/I.
c. Adanya penyulit
- Pre eklamsia
- Tirotoksikosis
- Emboli paru (Jarang)

Permulaan degenerasi Molahidatidosa tidak banyak perbedaan gejala seperti hamil muda,
yaitu mual, muntah, pusing, hanya kadang berlangsung lebih hebat. Perkembangan hamil
selanjutnya menunjukkan pembesaran rahim yang pesat disertai pengeluaran hormon
semakin meningkat, infiltrasi sel trofoblas yang merusak pembuluh darah menimbulkan
gejala perdarahan sedikit demi sedikit sampai perdarahan banyak dan pengeluaran
gelembung mola.

Menurut varney (2006) manifestasi klinis Molahidatidosa adalah :


a. Mual muntah yang menetap, sering kali menjadi parah.
b. Perdarahan uterus yang terlihat pada minggu ke 12 bercak darah atau perdarahan
hebat mungkin terjadi, tetapi biasanya hanya berupa rabas bercampur darah, yang
terjadi secara intermiten atau terus menerus.
c. Sesak nafas
d. Ovarium biasanya nyeri tekan dan membesar.
e. Tidak ada denyut jantung janin.
f. Tidak ada aktivitas janin.

Reproductive System 14
g. Nyeri perut bagian bawah, pada rupture tuba nyeri terjadi tiba – tiba dan hebat,
menyebabkan penderita pingsan sampai syok.
h. Perdarahan pervaginam yang berwarna coklat.

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
- Inspeksi
muka dan kadang – kadang badan kelihatan pucat kekuning-kuningan
yang disebut sebagai mola face; gelembung mola yang keluar.

- Palpasi
uterus lembek dan membesar tidak sesuai kehamilan; adanya fenomena
harmonika kalau darah dan gelembung mola keluar maka tinggi fundus uteri akan
turun lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru; tidak teraba bagian-bagian
janin dan balotemen yang gerak janin
- Auskultasi
Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin (pada mola hidatidosa parsial mungkin
dapat didengar BJJ); terdengar bising dan bunyi khas.
b. Uji sonde uterus
Tandanya yaitu sonde yang dimasukkan tanpa tahanan dan dapat diputar 3600 dengan
deviasi sonde kurang dari 100.
c. Peningkatan kadar beta HCG darah atau urin.
d. USG menunjukkan gambaran badai salju (snow flake pattern). atau gambaran seperti
sarang lebah (honey comb) dengan atau tanpa kantong gestasi atau janin. Pemeriksaan
ini sebaiknya dilakukan pada setiap pasien yang pernah mengalami perdarahan pada
trimester awal kehamilan dan memiliki uterus lebih besar dari usia kehamilan. USG
dapat menjadi pemeriksaan yang spesifik untuk membedakan antara kehamilan
normal dengan mola hidatidosa.

Reproductive System 15
e. Foto thoraks
Terdapat gambaran emboli udara.
f. Pemeriksaan T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis.
g. Hitung darah lengkap dengan apusan darah : lazimnya ditemukan anemia defisiensi
besi, eritropoesis megaloblastik jarang.
h. Urinalisis : biasanya normal proteinuria memberi kesan adanya kaitan dengan kaitan
pre eklamsia.
i. Pemeriksaan tindak lanjut, meliputi :
- Lama pengawasan 1 – 2 tahun.
- Selama pengawasan, pasien dianjurkan untuk memakai alat kontrasepsi kondom,
pil kombinasi atau diafragma. Pemeriksaan fisik dilakukan setiap kali pasien
datang untuk kontrol.
- Pemeriksaan kadar beta HCG dilakukan setiap 1 minggu sampai ditemukan
kadarnya yang normal 3 x berturut-turut.
- Setelah itu pemeriksaan dilanjutkan setiap bulan sampai ditemukan kadarnya
normal 6 x berturut-turut.
- Bila telah terjadi remisi spontan (kadar beta HCG, pemeriksaan fisik dan foto
thorax semuanya normal) setelah 1 tahun maka pasien tersebut berhenti
menggunakan kontrasepsi dan dapat hamil kembali.
- Bila selama masa observasi, kadar beta HCG tetap atau meningkat dan pada
pemeriksaan foto thorax ditemukan adanya tanda-tanda metastasis maka pasien
harus dievaluasi dimulai pemberian kemoterapi.

8. KOMPLIKASI
a. Bisa disertai preeklampsia pada usia kehamilan yang lebih muda.
b. Tirotoksikosis, prognosis lebih buruk, biasanya meninggal akibat krisis tiroid.
c. Emboli sel trofoblas ke paru
Emboli trofoblas dapat menyebabkan insufisiensi pernapasan akut. Faktor risiko
terbesar untuk komplikasi ini adalah rahim lebih besar dari yang diharapkan untuk usia
kehamilan 16 minggu. Kondisi ini bisa berakibat fatal.
d. Sering disertai kista lutein, baik unilateral maupun bilateral, kista menghilang jika mola
sudah dievakuasi.
e. Mola dengan kista lutein mempunyai resiko 4x lebih besar berdegenerasi.

Reproductive System 16
9. PENATALAKSANAAN SECARA MEDIS
Terapi mola hidatidosa ada 3 tahapan, yaitu :
1) Perbaikan keadaan umum
- Koreksi dehidrasi
- Transfusi darah bila ada anemia (Hb 8 gr% atau kurang).
- Bila ada gejala pre eklamsia dan hiperemesis gravidarum, diobati sesuai dengan
protokol penanganan dibagian obstetri.
- Bila ada gejala-gejala tirotoksikosis, dikonsul ke bagian penyakit dalam.
- Penatalaksanaan hipertiroidisme
Jika gejala tirotoksikosis berat, terapi dengan obat-obatan antitiroid, ß-bloker, dan
perawatan suportif (pemberian cairan, perawatan respirasi) penting untuk
menghindari presipitasi krisis tiroid selama evaluasi.
Tujuan terapi adalah untuk mencegah pelepasan T4 yang terus-menerus dan
menghambat konversi menjadi T3 untuk memblok aksi perifer hormon tiroid dan
untuk mengobati faktor-faktor presipitasi.
- ß-bloker digunakan untuk mengontrol takikardi dan gejala lain yang diaktivasi
saraf simpatis. Propanolol dimulai pada dosis 1-2 mg tiap 5 menit secara intravena
(dosis maksimum 6 mg) diikuti dengan propanolol oral pada dosis 20-40 mg tiap
4-6 jam.
2) Pengeluaran jaringan mola
Bila sudah terjadi evakuasi spontan lakukan kuretase untuk memastikan kavum uteri
sudah kosong. Bila belum lakukan evakuasi dengan kuret hisap. Bila serviks masih
tertutup dapat didilatasi dengan dilator nomor 9 atau 10. Setelah seluruh jaringan
dievakuasi dengan kuret hisap dilanjutkan kuret tajam dengan hati-hati untuk
memastikan kavum uteri kosong.
Penggunaan uterotonika tidak dianjurkan selama proses evakuasi dengan kuret hisap
atau kuret taja. Untuk menghentikan perdarahan, uterotonika diberikan setelah
evakuasi. Induksi dengan medikamentosa seperti prostaglandin dan oksitosin tidak
dianjurkan karena meningkatkan emboli trofoblas.
Teknik evakuasi mola hidatidosa ada 2 cara yaitu :
Kuretase pada pasien mola hidatidosa :
- Dilakukan setelah pemeriksaan persiapan selesai (pemeriksaan darah rutin dan
kadar beta HCG dan foto toraks), kecuali bila jaringan mola telah keluar spontan.

Reproductive System 17
- Bila kanalis servikalis belum terbuka maka dilakukan pemasangan laminaria dan
kuretase dilakukan 24 jam kemudian.
- Sebelum melakukan kuretase, sediakan darah 500 cc dan pasang infuse dengan
tetesan oxytosin 10 IU dalam 500 cc Dextrose 5%.
- Kuretase dilakukan 2x dengan interval minimal 1 minggu.

Histerektomi
Syarat melakukan histerektomi :
- Umur ibu 35 tahun atau lebih.
- Sudah memiliki anak hidup 3 orang atau lebih.

3) Terapi profilaksis dengan sitostatika


Diberikan pada kasus mola dengan risiko tinggi akan terjadi keganasan misalnya pada
umur tua dan paritas tinggi yang menolak untuk dilakukan histerektomi atau kasus
mola dengan hasil histopatologi yang mencurigakan. Biasanya diberikan Methotrexate
atau Actinomycin D. Indikasi pemberian kemoterapi pada penderita pasca mola
hidatidosa adalah sebagai berikut :
- Kadar hCG yang tinggi > 4 minggu pascaevakuasi (serum >20.000 IU/liter, urine >
30.000 IU/24 jam).
- Kadar hCG yang meningkat progresif pascaevakuasi
- Kadar hCG berapapun juga yang terdeteksi pada 4 bulan pascaevakuasi.
- Kadar hCG berapapun juga yang disertai tanda-tanda metastasis otak, renal,
hepar, traktus gastrointestinal, atau paru-paru.

4) Penatalaksanaan pascaevakuasi
Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola
hidatidosa, lama pengawasan berkisar 1 sampai 2 tahun.
- Pengamatan lanjut meliputi pemeriksaan pelvis dan hCG setiap minggu sampai
hCG negatif, bila ditemui anemia atau infeksi harus diberikan pengobatan yang
adekuat. ß-hCG negatif diikuti tiap minggu 2 kali pemeriksaan, bila tetap negative
dilakukan tiap bulan sampai dengan bulan keenam, lalu tiap 2 bulan sekali selama
6 bulan.

Reproductive System 18
- Diberikan kontrasepsi oral setelah kadar hCG normal. Bila penurunan hCG sesuai
dengan kurva regresi, pasien diperkenankan hamil setelah 6 bulan. Dapat juga
dengan metode barier, namun IUD tidak dianjurkan. Bila penurunan labat, tunda
kehamilan lebih lama lagi.
- Bila terjadi kehamilan lakukan USG dan lakukan pemeriksaan hCG postpartum
untuk menyingkirkan reaktifasi residu dari mola.
- Pasien dengan besar uterus 4 kali lebih besar dari usia gestasi dan adanya kista
lutein, maka risiko untuk menjadi karsinoma adalah 50%.

Reproductive System 19
KEHAMILAN EKTOPIK

1. DEFINISI
 Kehamilan Ektopik Terganggu adalah implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi di luar
endometrium (Mansjoer A, 2000).
 Kehamiian Ektopik Terganggu adalah kehamilan yang terjadi bila telur yang dibuahi
berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri (Prawiroharjo S, 2002).
 Kehamilan ektopik adalah setiap implantasi yang telah dibuahi di luar cavum uterus.
Implantasi dapat terjadi di tuba falopi, ovarium, serviks dan abdomen. Namun kejadian
kehamilan ektopik yang terbanyak pada tuba falopi (Murria, 2002).
 Kehamilan ektopik adalah suatu komplikasi dalam kehamilan dimana ovum yang sudah
dibuahi berimplantasi di jaringan lain selain dinding uterus. Pada konsepsi yang normal,
ovum dibuahi oleh sperma pada tuba falopii kemudain ovum yang sudah dbuahi
tersebut akan bergerak sepanjang tuba menuju uterus sekitar 3 – 4 hari kemudian.
Kehamilan tuba dapat terjadi dikarenakan tuba falopi terhalang atau rusak dan tidak
dapat dilewati oleh embrio.

2. KLASIFIKASI
Klasifikasi kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi dari kehamilan
ektopik, dapat dibedakan menurut :
a. Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba fallopi.
Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba (95%).
b. Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh kehamilan
ektopik dimana sel telur yang dibuahi bernidasi di ovarium.
c. Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang sekali terjadi.
Nidasi terjadi dalam selaput lendir serviks. Dengan tumbuhnya telur, serviks
mengembang. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu sehingga
umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan kuretase.
d. Kehamilan Abdominal
e. Kehamilan ini terjadi satu dalam 15.000 kehamilan, atau kurang dari 0,1% dari seluruh
kehamilan ektopik. Kehamilan Abdominal ada 2 macam :
- Primer , dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perut.

Reproductive System 20
- Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi ditempat yang lain misalnya di dalam
saluran telur atau ovarium yang selanjutnya berpindah ke dalam rongga abdomen
oleh karena terlepas dari tempat asalnya.
f. Kehamilan Heterotopik adalah kehamilan ektopik yang dapat terjadi bersama dengan
kehamilan intrauterin.
g. Kehamilan intraligamenter
Kehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah.
h. Kehamilan tubouteina merupakan kehamilan yang semula mengadakan implantasi
pada tuba pars interstitialis, kemudian mengadakan ekstensi secara perlahan-lahan ke
dalam kavum uteri.
i. Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana zigot yang semula mengadakan
implantasi di sekitar bagian fimbriae tuba, secara beangsur mengadakan ekstensi ke
kavum peritoneal.
j. Kehamilan tuboovarial digunakan bila kantung janin sebagian melekat pada tuba dan
sebagian pada jaringan ovarium.

3. EPIDEMIOLOGI
 Lebih dari 30 tahun, insidensi kehamilan ektopik telah meningkat secara dramatis di
negara – negara industri. Insidensi yang dilaporkan bervariasi antara 100 – 175 per
100.000 wanita berusia 15 – 44 tahun. Yang terpenting, pada kasus kehamilan ektopik
tercatat 10% kasus dari seluruh kasus kehamilan yang berhubungan dengan kematian.
 Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai resiko 10%
untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami
kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami
kehamilan ektopik terganggu berulang.
 Kehamilan ektopik merupakan salah satu kehamilan yang berakhir abortus, dan sekitar
16 % kematian oleh sebab perdarahan dalam kehamilan dilaporkan disebabkan oleh
kehamilan ektopik yang pecah.
 Di RSU Dr. Pirngadi Medan selama periode tahun 1997-2000 terdapat 122 kasus
kehamilan ektopik terganggu, pada periode tahun 1999-2003 frekuensi kehamilan
ektopik berkisar 1 dalam 41 kehamilan.

Reproductive System 21
 Di RSUD Arifin Achmad Pekan Baru Periode 1 januari 2003-31 Desember 2005
terdapat 133 kasus kehamilan ektopik terganggu diantara 7.498 kasus kebidanan (1,77
%).
 Pada periode 1999-2006 terdapat 103 kasus kehamilan ektopik terganggu di RSU
St.Elisabeth Medan.
 Berdasarkan survey pendahuluan di Rumah Sakit Umum Pusat H.Adam Malik Medan
tercatat bahwa jumlah penderita kehamilan ektopik terganggu tahun 2003-2008
terdapat 63 kasus, dengan rincian tahun 2003 sebanyak 8 orang, tahun 2004 sebanyak
11 orang, tahun 2005 sebanyak 10 orang, tahun 2006 sebanyak 13 orang , tahun 2007
sebanyak 12 orang, dan tahun 2008 sebanyak 9 orang.

4. FAKTOR RESIKO
a. Usia
Umur merupakan faktor resiko yang penting terhadap terjadinya kehamilan ektopik.
Sebagian besar wanita mengalami kehamilan ektopik berumur 20-40 tahun dengan
umur rata-rata 30 tahun. Menurut Linardakis (1998) 40% dari kehamilan ektopik
terjadi antara umur 20-29 tahun.
b. Paritas
Insiden kehamilan ektopik meningkat seiring dengan pertambahan paritas. Kejadian ini
lebih banyak terjadi pada multipara.
c. Ras/Suku
Kehamilan ektopik lebih sering di temukan pada wanita kulit hitam dari pada wanita
kulit putih. Perbedaan ini diperkirakan karena peradangan pelvis lebih banyak
ditemukan pada golongan wanita kulit hitam.
d. Tingkat Pendidikan
Ibu dengan pendidikan lebih tinggi cenderung lebih memperhatikan kesehatannya
selama kehamilan bila dibanding dengan ibu yang tingkat pendidikannya lebih rendah.
e. Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat penyakit yang berhubungan dengan resiko kehamilan ektopik adalah infeksi,
tumor yang mengganggu keutuhan saluran telur, dan keadaan infertil. Sekali pasien
pernah mengalami kehamilan ektopik ia mempunyai kemungkinan 10 sampai 25%
untuk terjadi lagi.

Reproductive System 22
f. Riwayat Kehamilan Jelek
Riwayat kehamilan yang berhubungan dengan resiko kehamilan ektopik adalah
kehamilan ektopik, induksi abortus berulang dan mola.
g. Riwayat infeksi pelvis
Kira-kira sepertiga sampai separuh dari pasien dengan kehamilan ektopik mempunyai
riwayat infeksi pelvis sebelumnya.
h. Riwayat kontrasepsi
Riwayat kontrasepsi membantu dalam penilaian kemungkinan kehamilan ektopik.
Pada kasus-kasus kegagalan kontrasepsi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi
oral atau dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), rasio kehamilan ektopik
dibandingkan dengan kehamilan intrauterin adalah lebih besar daripada wanita-wanita
yang tidak menggunakan metode kontrasepsi. Kejadian kehamilan ektopik pada
akseptor AKDR dilaporkan 12 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pemakai kondom.
Diperkirakan terjadi 2 kehamilan ektopik per 1000 akseptor AKDR setiap tahun.
i. Riwayat operasi tuba
Adanya riwayat pembedahan tuba sebelumnya baik prosedur sterilisasi yang gagal
maupun usaha untuk memperbaiki infertilitas tuba semakin umum sebagai factor
resiko terjadinya kehamilan ektopik.
j. Merokok
Merokok pada waktu terjadi konsepsi meningkatkan meningkatkan insiden kehamilan
ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan jumlah dan afinitas reseptor
andrenergik dalam tuba.
k. Pengaruh proses bayi tabung
Beberapa kejadian kehamilan ektopik dilaporkan terjadi pada proses kehamilan yang
terjadi dengan bantuan teknik-teknik reproduksi (assisted reproduction). Kehamilan
tuba dilaporkan terjadi pada GIFT (gamete intrafallopian transfer), IVF (in vitro
fertilization), ovum transfer, dan induksi ovulasi. Induksi ovulasi dengan human
pituitary hormone dan hCG dapat menyebabkan kehamilan ektopik bila pada waktu
ovulasi terjadi peningkatan pengeluaran estrogen urin melebihi 200 mg sehari.
l. Infeksi saluran telur (salpingitis) dapat menimbulkan gangguan pada motilitas saluran
telur dan dapat menimbulkan divertikel (penonjolan keluar berbentuk kantung),
sehingga menjadi semacam jebakan bagi sel telur.

Reproductive System 23
5. PATOFISIOLOGI

6. MANIFESTASI KLINIS
Trias gejala dan tanda dari kehamilan ektopik adalah riwayat keterlambatan haid atau
amenorrhea yang diikuti perdarahan abnormal (60-80%), nyeri abdominal atau pelvik
(95%).
Biasanya kehamilan ektopik baru dapat ditegakkan pada usia kehamilan 6 – 8 minggu
saat timbulnya gejala tersebut di atas. Gejala lain yang muncul biasanya sama seperti gejala
pada kehamilan muda, seperti mual, rasa penuh pada payudara, lemah, nyeri bahu, dan
dispareunia. Selain itu pada pemeriksaan fisik didapatkan pelvic tenderness, pembesaran
uterus dan massa adneksa (Massa biasanya teraba dengan konsistensi lunak dan disertai
nyeri).
a. Nyeri
Nyeri dirasakan biasanya pada perut bagian bawah, yang disebabkan karena distensi
tuba. Nyeri abdomen dapat disertai hemoperitoneum, nyeri pleuritik atau nyeri bahu
yang disebabkan karena iritasi diafragma.
b. Perdarahan abnormal

Reproductive System 24
Kebanyakan wanita dengan kehamilan ektopik mengalami amenorrhea, dan hanya
seperempat saja yang tidak mengalami amenorrhea. Amenorrhea yang terjadi, diikuti
dengan perdarahan yang berupa perdarahan berwarna coklat gelap, dapat terjadi
intermitten ataupun kontinyu.
c. Perubahan uterus
Uterus mungkin dapat terdorong ke salah satu sisi karena massa ektopik atau karena
ligamen yang terisi oleh darah. Pada 25 % wanita, uterus membesar sesuai dengan
stimulasi hormon selama kehamilan.

Ditemukannya desidua uterus tanpa trofoblas dapat merupakan tanda kehamilan ektopik
namun tidak absolut.

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- Hemoglobin, hematokrit, dan hitung leukosit
Pemeriksaan hemoglobin (Hb) dan jumlah sel darah merah berguna menegakkan
diagnosa kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan
dalam rongga perut.
- Gonadotropin korionik (hCG Urin)
Tes urin paling sering menggunakan tes slide inhibisi aglutinasi dengan sensitivitas
untuk gonadotropin korionik dalam kisaran 500 – 800 mlU/ml. Kemungkinan bernilai
positif pada kehamilan ektopik hanya sampai 50-60%. Kalaupun digunakan tes jenis
tabung, dengan gonadotropin korionik berkisar antara 150-250 mlU/ml, dan tes ini
positif pada 80-85% kehamilan ektopik. Tes yang menggunakan ELISA (Enzyme-Linked
Immunoabsorbent Assays) sensitif untuk kadar 10-50 mlU/ml dan positif pada 95%
kehamilan ektopik.
- β-hCG serum
Pengukuran kadar β-hCG secara kuantitatif adalah standar diagnostik untuk
mendiagnosa kehamilan ektopik. Pada kehamilan normal intrauterin, kadar β-hCG
serum naik 2 kali lipat tiap 2 hari selama kehamilan. Peningkatan kadar β-hCG serum
kurang dari 66% menandakan suatu kehamilan intrauterin abnormal atau kehamilan
ektopik.

Reproductive System 25
- Kuldosentesis
Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui ada tidaknya darah
dalam kavum douglasi atau mengidentifikasi hematoperitoneum. Serviks ditarik
kedepan kearah simfisis dengan tenakulum, dan jarum ukuran 16 atau 18 dimasukkan
melalui forniks posterior kedalam kavum douglasi.
- Ultrasonografi
Diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantung gestasi diluar uterus yang didalamnya
terdapat denyut jantung janin. Pada kehamilan ektopik terganggu dapat ditemukan
cairan bebas dalam rongga peritoneum terutama dalam kavum douglasi.
Ultrasonografi transvaginal dapat digunakan untuk memperlihatkan kehamilan
intrauterine pada hari ke-24 pascaovulasi, atau 38 hari setelah periode menstruasi
terakhir, yaitu lebih awal 1 minggu dibandingkan USG transabdominal. Kantung gestasi
merupakan struktur pertama yang dikenaldengan USG transvaginal. Uterus yang
kosong dengan kontraksi BhCG > 1500 U/mL mengindentifikasi adanya kehamilan
ektopik.
- Laparoskopi
Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan
ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui
prosedur laparaskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis
dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglasi, dan ligamentum latum. Adanya
darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan. Akan
tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparatomi.
- Laparatomi
Tindakan ini lebih disukai jika wanita tersebut secara hemodinamik tidak stabil atau
tidak mungkin dilakukan laparoskopi.

7. KOMPLIKASI
Komplikasi dari kehamilan ektopik dapat terjadi akibat kurang tepatnya diagnosis,
terlambat mendiagnosis, ataupun terlambat memberikan terapi. Terlambatnya
diagnosis ataupun terapi dapat mengakibakan ruptur tuba ataupun ruptur uteri, diikuti
dengan perdarahan masif, syok, DIC dan kematian.
Selain itu adapula komplikasi lain seperti :
a. Jaringan trofoblas yang persisten

Reproductive System 26
b. Kehamilan Ektopik yang persisten
Adalah komplikasi yang paling sering ditemui dan merupakan alasan utama interves
sekunder setelah tindakan pembedahan konservatif. Salpingektomi merupakan
tindakan yang dapat diandalkan dan memberikan jaminan tidak berulangnya kehamilan
ektopik.

8. PENATALAKSANAAN SECARA MEDIS


A) Penatalaksanaan Ekspektasi
Penatalaksanaan ekspektasi didasarkan pada fakta bahwa sekitar 75% pasien dengan
kehamilan ektopik akan mengalami penurunan kadarβ-hCG. Pada penatalaksanaan
ekspektasi, kehamilan ektopik dini dengan kadar β-hCG yang stabil atau cenderung
turun diobservasi ketat. Oleh sebab itu, tidak semua pasien dengan kehamilan ektopik

Reproductive System 27
dapat menjalani penatalaksanaan seperti ini. Penatalaksanaan ekspektasi dibatasi
pada β-hCG yang keadaan-keadaan berikut :
- kehamilan ektopik dengan kadar menurun,
- kehamilan tuba,
- tidak ada perdarahan intraabdominal atau ruptur,
- diameter massa ektopik tidak melebihi 3,5 cm
Sumber lain menyebutkan bahwa kadarβ-hCG awal harus kurang dari 1000 mIU/mL,β
dan diameter massa ektopik tidak melebihi 3.0 cm. Dikatakan bahwa penatalaksanaan
ekspektasi ini efektif pada 47-82% kehamilan tuba.
B) Penatalaksanaan Medis
Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan
dan sel hasil konsepsi. Kandidat-kandidat penerima tatalaksana medis harus memiliki
syarat-syarat berikut ini : keadaan hemodinamik yang stabil, bebas nyeri perut bawah,
tidak ada aktivitas jantung janin, tidak ada cairan bebas dalam rongga abdomen dan
kavum Douglas, harus teratur menjalani terapi, harus menggunakan kontrasepsi yang
efektif selama 3-4 bulan pascaterapi, tidak memiliki penyakit-penyakit penyerta, sedang
tidak menyusui, tidak ada kehamilan intrauterin yang koeksis, memiliki fungsi ginjal,
hepar dan profil darah yang normal, serta tidak memiliki kontraindikasi terhadap
pemberian methotrexate. eberapa metode terminasi kehamilan ektopik secara medis :
1. Methotrexate
Tentunya methotrexate menyebabkan beberapa efek samping yang harus
diantisipasi, antara lain gangguan fungsi hepar, stomatitis, gastroenteritis dan depresi
sumsum tulang.
Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel. Dosis
tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular), sedangkan dosis multipel
yang diberikan adalah sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5,
dan hari ke-7. Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke
dalam regimen pengobatan dengan dosis 0.1 mg/kg (intramuskular), dan diberikan
pada hari ke-2, 4, 6 dan 8.
2. Actinomycin
Neary dan Rose melaporkan bahwa pemberian actinomycin intravena selama 5 hari
berhasil menterminasi kehamilan ektopik pada pasien-pasien dengan kegagalan
terapi methotrexate sebelumnya.

Reproductive System 28
3. Larutan Glukosa Hiperosmolar
4. Penatalaksanaan bedah
- Salpingostomi
Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang
berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopi. Pada
prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil
konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera
terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi
umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian
dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur
ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun laparoskopi. Metode per
laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum
terganggu.
- Salpingektomi
Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun
yang sudah terganggu, dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun
laparoskopi. Salpingektomi diindikasikan pada keadaan – keadaan berikut ini :
 kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu),
 pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif,
 terjadi kegagalan sterilisasi,
 telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya,
 pasien meminta dilakukan sterilisasi,
 perdarahan berlanjut pascasalpingotomi,
 kehamilan tuba berulang,
 kehamilan heterotopik, dan massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm.

Reproductive System 29
5) Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi
Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari fimbrae
tanpa melakukan fimbraektomi. Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan
dengan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas
dari implantasinya. Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter
cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan.
6) Kehamilan abdominal
- Bila mudah, kantong dan plasenta diangkat
- Bila besar atau susah (kehamilan abdominal lanjut),
- anak dilahirkan dan tali pusat dipotong dekat plasenta, plasenta ditinggalkan dan
dinding perut ditutup.

Reproductive System 30
PLASENTA PREVIA

1. DEFINISI
 Plasenta Previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah
uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium
uteri internal). Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus
(Wiknjosastro, 2005).
 Plasenta Previa adalah plasenta dengan implantasi di sekitar segmen bawah rahim,
sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum.
 Plasenta previa merupakan implantasi plasenta di bagian bawah sehingga menutupi
ostium uteri internum, serta menimbulkan perdarahan saat pembentukan segmen
bawah rahim. (Menurut Cunningham 2006).

Terdapat para ahli yang menyatakan klasifikasi dari plasenta previa yaitu diantaranya :
 De Snoo, berdasarkan pada pembukaan 4 – 5 cm
a. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pembukaan 4 – 5 cm teraba plasenta
menutupi seluruh ostium uteri internal.
b. Plasenta previa lateralis, bila pembukaan 4 – 5 cm sebagian pembukaan ditutupi
oleh plasenta, dibagi :
- Plasenta previa lateralis posterior : bila sebagian menutupi ostium bagian belakang.
- Plasenta previa lateralis anterior : bila sebagian menutupi ostium bagian depan.
c. Plasenta previa marginalis : bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang
ditutupi plasenta.
 Beberapa penulis Amerika menyebutkan bahwa :
a. Plasenta previa totalis : seluruh ostium ditutupi plasenta
b. Plasenta previa pertialis : sebagian ostium ditutupi plasenta
c. Plasenta letak rendah (low-lying placenta) : tepi plasenta berada 3 – 4 cm di atas
pinggir pembukaan, pada pemeriksaan dalam tidak teraba.

Reproductive System 31
2. EPIDEMIOLOGI
 Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1.000 persalinan dan mempunyai
tingkat kematian 0.03%.
 Di Indonesia, RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara
200 persalinan.
 Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 0,03%. Bayi yang lahir
dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah dibandingkan
bayi yang lahir tanpa plasenta previa. Resiko kematian neonatal juga tinggi pada bayi
dengan plasenta previa, dibandingkan dengan bayi tanpa plasenta previa.

3. ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO


Faktor resiko dari placenta previa meliputi :
a. Umur dan paritas
- Pada primigravida, umur di atas 35 tahun lebih sering lebih sering daripada umur 25
tahun. Menurut Kloosterman (1973) frekuensi plasenta previa pada primigavida
yang berumur lebih dari 35 tahun kira – kira 10 kali lebih sering dibandingkan
dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun. Pada grande multipara
yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibanding grande
multipara yang berumur kurang dari 25 tahun (Wiknjosastro, 2005).
- Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah.
- Di Indonesia, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil
: hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana
endometrium masih belum matang (inferior).
b. Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada usia muda.
c. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, kuretase,
dan manual plasenta.
d. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil
konsepsi.
e. Tumor-tumor : seperti mioma uteri, polip endonetrium.
f. Kadang-kadang pada kasus malnutrisi.
(Wiknjosastro, 2005)

Reproductive System 32
4. PATOFISIOLOGI
Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari
plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa,
perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal.
Perdarahan berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya, apalagi kalau
sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak kehamilan 20 minggu segmen
bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti
oleh plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan
darah berwarna merah segar.
Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari
dinding uterus perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot
segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan, tidak sebagai serabut
otot uterus untuk menghentikan perdarahan kala III dengan plasenta yang letaknya normal
makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan
pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang
mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai.

5. MANIFESTASI KLINIS
a. Perdarahan tanpa nyeri.
Perdarahan dapat terjadi ketika penderita tidur. Perdarahan pertama biasanya tidak
banyak sehingga tidak akan berakibat fatal. Perdarahan berikut biasanya lebih banyak
apalagi kalau dilakukan pemeriksaan dalam (Manuaba, 2002).
b. Darah berwarna merah segar, berlainan dengan solusio berwarna kehitam - hitaman.
Sumber perdarahan adalah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari
dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta (Wiknjosastro,
2005). Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena serabut otot SBR tidak mampu
berkontraksi untuk menghentikan darah. Makin rendah letak plasenta makin dini
perdarahan.
c. Turunnya bagian terbawah janin kedalam pintu atas panggul akan terhalang karena
adanya plasenta dibagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala,
kepalanya akan didapatkan belum masuk kedalam pintu atas panggul yang mungkin
karena plasenta previa sentralis, menolak ke samping karena plasenta previa persialis,
menonjol diatas simfisis karena plasenta previa posterior, atau bagian bawah janin

Reproductive System 33
sukar ditentukan karena plasenta anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti
letak lintang atau letak sunsang (Wiknjosastro, 2005).
d. Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena sering
mengadakan perlekatan yang erat dengan dinding uterus. Apabila plasenta telah lahir
perdarahan postpartum seringkali terjadi karena kekurangmampuan serabut otot
segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan dari bekas
(Wiknjosastro, 2005).
e. Insersio plasenta, atau karena perlukaan servik dan segmen bawah uterus yang rapuh
dan mengandung banyak pembuluh darah besar, yang dapat terjadi bila persalinan
berlangsung pervaginam (Wiknjosastro, 2005).

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. USG : Biometri janin, indeks cairan amnion, kelainan kongenital, letak dan derajat
maturasi plasenta. Lokasi plasenta sangat penting karena hal ini berkaitan dengan
teknik operasi yang akan dilakukan.
b. Kardiotokografi (KTG) : dilakukan pada kehamilan > 28 Minggu
c. Laboraturium : darah perifer lengkap. Bila dilakukan PDMO atau operasi, perlu
diperiksa faktor pembekuan darah, waktu perdarahan dan gula darah sewaktu
pemeriksaan lainnya dilakukan atas indikasi medis.

7. KOMPLIKASI
a. Prolaps tali pusat
b. Prolaps Plasenta
c. Plasenta Melekat
d. Robekan-robekan jalan lahir
e. Perdarahan post partum
f. Infeksi
g. Bayi Prematuritas atau kelahiran mati
h. Placenta previa bisa menyebabkan komplikasi pada ibu dan juga janin
Pada janin :
 Hambatan pertumbuhan janin intra uterus (intra uterin groth restriction) karena
kurangnya pasokan dari placenta.
 Peningkatan insiden terjadinya kelainan congenital.

Reproductive System 34
Pada ibu :
 Perdarahan yang mengancam nyawa ibu
 Peningkatan kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan
 Penigkatan resiko terjadinya placenta acreta
8. PENATALAKSANAAN SECARA MEDIS
Episode pendarahan signifikan yang pertama biasanya terjadi di rumah pasien, dan
biasanya tidak berat. Pasien harus dirawat dirumah sakit dan tidak dilakukan pemeriksaan
vagina, karena akan mencetuskan perdarahan yang sangat berat. Dirumah sakit TTV pasien
diperiksa, dinilai jumlah darah yang keluar, dan dilakukan close match. Kehilangan darah
yang banyak memerlukan transfusi.
Dilakukan palpasi abdomen untuk menentukan umur kehamilan janin, presentasi,
dan posisinya. Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan segara setelah masuk, untuk
mengkonfirmasi diagnosis.
Penatalaksanaan selajutnya tergantung pada perdarahan dan umur kehamilan janin.
Dalam kasus perdarahan hebat, diperlukan tindakan darurat untuk melahirkan bayi (dan
plasenta) tanpa memperhitungkan umur kehamilan janin. Jika perdarahan tidak hebat,
perawatan kehamilan dapat dibenarkan jika umur kehamilan janin kurang dari 36 minggu.

Penatalaksanaan Keperawatan
Sebelum dirujuk anjurkan pasien untuk tirah baring total dengan menghadap ke kiri, tidak
melakukan senggama, menghidari peningkatan tekanan rongga perut (misal batuk,
mengedan karena sulit buang air besar).
- Pasang infus NaCl fisiologis. Bila tidak memungkinkan, beri cairal peroral, pantau
tekanan darah dan frekuensi nadi pasien secara teratur tiap 15 manit untuk
mendeteksi adanya hipotensi atau syok akibat perdarahan. Pantau pula BJJ dan
pergerakan janin. Bila terjadi renjatan, segera lakukan resusitasi cairan dan transfusi
darah bila tidak teratasi, upaya penyelamatan optimal, bila teratasi, perhatikan
usia kehamilan.
Penanganan di RS dilakukan berdasarkan usia kehamilan. Bila terdapat renjatan, usia
gestasi kurang dari 37 minggu, taksiran Berat Janin kurang dari 2500 g, maka :
- bila perdarahan sedikit, rawat sampai sia kehamilan 37 minggu, lalu lakukan
mobilisasi bertahap, beri kortikosteroid 12 mg IV/hari selama 3 hari

Reproductive System 35
- Bila perdarahan berulang, lakukan PDMO kolaborasi (Pemeriksaan Dalam Di atas Meja
Operasi), bila ada kontraksi tangani seperti kehamilan preterm. Bila tidak ada renjatan
usia gestaji 37 minggu atau lebih, taksiran berat janin 2500g atau lebih lakukan PDMO,
bila ternyata plasenta previa lakukan persalinan perabdominam, bila bukan usahakan
partus pervaginam.

Reproductive System 36
SOLUSIO PLASENTA

1. DEFINISI
 Solusio plasenta atau disebut juga abruptio placenta atau ablasio placenta adalah
separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya di uterus (korpus uteri) dalam
masa kehamilan lebih dari 20 minggu dan sebelum janin lahir.
 Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari implantasi
normalnya (korpus uteri) setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin lahir.
 Cunningham dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta sebagai separasi prematur
plasenta dengan implantasi normalnya korpus uteri sebelum janin lahir. Jika separasi ini
terjadi di bawah kehamilan 20 minggu maka mungkin akan didiagnosis sebagai abortus
imminens.
 Abdul Bari Saifuddin dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta adalah terlepasnya
plasenta dari tempat implantasi normalnya sebelum janin lahir, dan definisi ini hanya
berlaku apabila terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500
gram.

Trijatmo Rachimhadhi membagi solusio plasenta menurut derajat pelepasan


Plasenta :
- Solusio plasenta totalis, plasenta terlepas seluruhnya.
- Solusio plasenta partialis, plasenta terlepas sebagian.

Reproductive System 37
- Ruptura sinus marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas.

Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan solusio


plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu :
- Ringan : perdarahan kurang 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda
renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan, kadar
fibrinogen plasma lebih 150 mg%.
- Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan,
gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan,
kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%.
- Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin
mati, pelepasan plasenta bisa terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan.

2. EPIDEMIOLOGI
 Data yang didapatkan dari kasus solusio plasenta di RS Dr. Cipto Mangunkusumo
menunjukkan bahwa kejadian solusio plasenta meningkat dengan meningkatnya umur
dan paritas ibu, hal ini dapat dipahami karena makin tua umur ibu makin tinggi frekuensi
penyakit hipertensi menahun dan makin tinggi paritas ibu makin kurang baik
endometriumnya (Wiknjosastro, 2005).
 Solusio plasenta merupakan salah satu penyebab perdarahan antepartum yang
memberikan kontribusi terhadap kematian maternal dan perinatal di Indonesia. Solusio
plasenta merupakan 30% dari seluruh kejadian perdarahan antepartum yang terjadi
(WHO, 2003).
 Menurut penelitian yang dilakukan oleh Suyono, Lulu, Gita, Harum, Endang (2003),
frekuensi solusio plasenta di RSUD Dr. Moewardi Surakarta antara tahun 2001 – 2003
adalah sebesar 0.65 % atau 1 : 154 persalinan (Suyono et all, 2003).
 Frekuensi solusio plasenta juga meningkat dengan meningkatnya paritas ibu. Di RSUD
Moewardi Surakarta frekuensi tertinggi terdapat pada ibu dengan paritas 7 atau lebih
yaitu 3 dari 257 persalinan 1,19%, sedangkan frekuensi terendah ditemukan pada ibu
dengan paritas 0 (nullipara) yaitu 4 orang dari 1682 persalinan 0,23%. Oleh karena itu
tingginya paritas juga mempengaruhi tingginya kejadian solusio plasenta (Suyono, et all.,
2003).

Reproductive System 38
 Di RSUD Arifin Achmad pekanbaru sebagian besar kasus solusio plasenta juga terjadi
pada ibu-ibu dengan paritas 2-4 sebesar 62,06%, diikuti oleh ibu-ibu dengan paritas ≥ 5
sebesar 28% (Israr, 2006).
 Telah dilakukan penelitian secara deskriptif retrospektif yang mengambil data dari
Rekam Medik RSUD Arifin Achmad Pekanbaru terhadap kasus-kasus solusio plasenta
selama periode 1 Januari 2002 sampai 31 Desember 2006. Dari hasil penelitian
diperoleh 12709 kasus kebidanan termasuk 33 kasus diantaranya adalah solusio
plasenta (0,26%) dimana jumlah ibu yang meninggal (6,9%). Jumlah bayi yang hidup
setelah perawatan intensif (51,72%%) lebih tinggi dari jumlah bayi yang meninggal
(37,93%) dan dari bayi yang hidup dengan keadaan baik (10,35%).

3. ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO


Penyebab primer solusio plasenta belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa
kondisi yang menjadi predisposisi :
- Hipertensi kronis dan preeklamsia
- Bertambahnya usia dan paritas ibu
- Trauma
- Merokok dan penggunaan kokain
- Dekompresi uterus yang mendadak
- Tekanan pada vena kava inferior karena pembesaran uterus.
- Pernah mengalami solusio plasenta pada kehamilan sebelumnya.
- Anomali uterus atau tumor uterus
- Malnutrisi/defisiensi gizi.
- Para ahli juga mengemukakan teori mengenai penyebab solusio plasenta :
“Akibat turunnya tekanan darah secara tiba-tiba oleh spasme dari arteri yang menuju ke
ruangan interviller, maka terjadilah anoksemia dari jaringan bagian distalnya.
Sebelum menjadi nekrosis, spasme hilang dan darah kembali ke dalam intervili,
namun pembuluh darah distal tadi sudah sedemikian rapuh sehingga mudah
pecah, kemudian terbentuk hematoma yang lambat laun melepaskan plasenta dari
rahim”.

Reproductive System 39
Beberapa faktor yang berhubungan dengan terjadinya solusio plasenta :
- Faktor kardio-reno-vaskuler
Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia.
Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh
kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut
mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh
kehamilan. Disini terlihat solusio plasenta cenderung berhubungan dengan adanya
hipertensi pada ibu.
- Faktor trauma
Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli; Tarikan pada tali pusat yang
pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau pertolongan
persalinan.
- Faktor paritas ibu
Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Holmer mencatat
bahwa dari 83 kasus solusio plasenta yang diteliti dijumpai 45 kasus terjadi pada
wanita multipara dan 18 pada primipara. Pengalaman di RSUPCM menunjukkan
peningkatan kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu dengan paritas tinggi. Hal ini
dapat diterangkan karena makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan
endometrium.
- Faktor kebiasaan merokok
Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio
plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok ≤ 1 (satu) bungkus per hari. Ini
dapat diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih
luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya. Deering dalam
penelitiannya melaporkan bahwa resiko terjadinya solusio plasenta meningkat 40%
untuk setiap tahun ibu merokok sampai terjadinya kehamilan.
- Riwayat solusio plasenta sebelumnya
Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat
solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan
berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil lainnya yang tidak
memiliki riwayat solusio plasenta sebelumnya.

Reproductive System 40
4. PATOFISIOLOGI
Dalam banyak kejadian perdarahan berasal dari kematian sel (apoptosis) yang disebabkan
oleh iskemia dan hipoksia. Semua penyakit ibu yang dapat menyebabkan pembentukan
trombosis dalam pembuluh darah desidua atau dalam vaskular vili dapat berujung kepada
iskemia dan hipoksia setempat yang menyebabkan kematian sejumlah sel dan
mengakibatkan perdarahan sebagai hasil akhir. Perdarahan tersebut menyebabkan desidua
basalis terlepas kecuali selapisan tipis yang tetap melekat pada miometrium. Dengan
demikian, pada tingkat permulaan sekali dari proses terdiri atas pembentukan hematom
yang bisa menyebabkan pelepasan yang lebih luas, kompresi dan kerusakan pada bagian
plasenta yang berdekatan. Pada awalnya mungkin belum ada gejala kecuali terdapat
hematom pada bagian belakang plasenta yang baru lahir. Dalam beberapa kejadian
pembentukan hematom retroplasenta disebabkan oleh putusnya arteria spiralis dalam
desidua. Hematoma retroplasenta mempengaruhi penyampaian nutrisi dan oksigen dari
sirkulasi maternal/plasenta ke sirkulasi janin. Hematoma yang terbentuk dengan cepat
meluas dan melepaskan plasenta lebih luas/banyak sampai ke pinggirnya sehingga darah
yang keluar merembes antara selaput ketuban dan miometrium dan selanjutnya keluar
melalui serviks ke vagina (revealed hemorrhage). Perdarahan tidak bisa berhenti karena
uterus yang lagi mengandung tidak mampu berkontraksi untuk menjepit pembuluh arteria
spiralis yang terputus. Walaupun jarang terdapat perdarahan tinggal terperangkap di dalam
uterus (concealed hemorrhage).
Nikotin dan kokain keduanya dapat menyebabkan vasokonstriksi yang bisa menyebabkan
iskemia dan pada plasenta sering dijumpai bermacam lesi seperti infark, oksidatif stres,
apoptosis, dan nekrosis, yang kesemuanya ini berpotensi merusak hubungan uterus dengan
plasenta yang berujung kepada solusio plasenta.

5. MANIFESTASI KLINIS
Gejala dan tanda solusio plasenta sangat beragam, sehingga sulit menegakkan diagnosisnya
dengan cepat.
Dari penelitian oleh Hard dan kawan-kawan diketahui bahwa 15% dari kasus solusio
plasenta didiagnosis dengan
- persalinan premature
- idiopatik, sampai kemudian terjadi gawat janin
- perdarahan hebat

Reproductive System 41
- kontraksi uterus yang hebat
- hipertoni uterus yang menetap
Gejala-gejala ini dapat ditemukan sebagai gejala tunggal, tapi lebih sering berupa gejala
kombinasi.

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- USG : menilai implantasi plasenta dan seberapa luas terlepasnya plasenta dari tempat
implantasinya, biometri janin, indeks cairan amnion, kelainan bawaan dan derajat
maturasi plasenta.

7. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu :
- Syok perdarahan
- Gagal ginjal
- Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering pada solusio plasenta, pada
dasarnya disebabkan hipovolemia oleh karena perdarahan. Biasanya terjadi nekrosis
tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan
penanganan yang baik
- Kelainan pembekuan darah
- Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh
hipofibrinogenemia.
- Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire.
- Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di
bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini
menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru
yang biasa disebut Uterus couvelaire. Tapi apakah uterus ini harus diangkat atau
tidak tergantung pada kesanggupannya menghentikan perdarahan.
- Komplikasi yang dapat terjadi pada janin :
1. Fetal distress dan gangguan pertumbuhan/perkembangan
2. Hipoksia dan anemia
3. Kematian

Reproductive System 42
4. PENATALAKSANAAN SECARA MEDIS
Terapi Konservatif (ekspektatif)
Resusitasi cairan : memperbaiki hipovolemi atau mengatasi syok dan anemia
Darah (harus diberikan darah secepatnya untuk menghindari syok dan anemia, mencegah
terjadinya nekrosis korteks renalis karena penyempitan pembuluh darah ginjal akibat
perdarahan atau tekanan intrauterin yang tinggi sehingga berakibat anuria/oligouria dan
uremia).
- Mengganti darah yang hilang 1000-2000 ml (2-4 g fibrinogen)
- Liat reaksi transfusi pada 50 ml pertama pada setiap kantong darah dan beri Ca
glukonas 10ml 10% IV setiap 3 kantong darah untuk mencegah terjadinya efek anti
koagulasi akibat pemberian transfusi.
- Cairan : Beri NaCl, RL, Dekstrose, atau Aminofusi, Jangan beri plasma ekspander
karena akan terjadi reaksi dengan fibrinogen.
- Obat – obatan α blocker (obat antihipertensi yg membantu pembuluh darah tetap
terbuka).
- DBP (dehydrobenzperidol) = Droperidol 2,5mg (1ml)/500ml cairan infuse.
- Hydergin : 0,3-0,6 mg/500ml cairan infuse
- Obat – obatan kortikosteroid (untuk antiinflamasi, mencegah retensi
- Na dan mempertahankan ketahanan kapiler)
- Dexamethasone : 20mg/ampul dengan dosis 3-5 mg/kgBB IV lambat 3-5 menit, ulangi
tiap 2-6 jam.

Mengatasi kelainan pembekuan darah


Periksa COT (Clot observation test) tiap 1 s/d 4 jam pasca persalinan :
- Darah segar
- Fibrinogen 4g (6-10g) dilarutkan dalan Dextrose 5%
- Trasylol 500.000 U selanjutnya 200.000 untuk 4 jam
- Transamin 10-15 ml IV/infuse
- Mengatasi kelainan ginjal
- Darah segar/RL untuk mempertahankan Hct >30% dan diuresis >1ml/menit

Manitol: dosis maksimal 200g/menit (1 botol = 500ml 20% = 100g)


- 12,5 g (57ml) infus 5 menit, jika diuresis >60ml/jam

Reproductive System 43
- teruskan sampai 100ml/jam
- 20g (100ml) infus 5-10 menit, sampai diuresis ≥100ml/jam
- Diuresis dipertahankan dengan pemberian Lasix 80-120 mg IV

Terapi Aktif
Prinsipnya melakukan tindakan agar anak segera dilahirkan dan perdarahan
berhenti, misalnya dengan operatif obstetrik. Langkah-langkahnya :
- Amniotomi dan pemberian oksitosin kemudian diawasi serta pimpin partus spontan.
- Bila pembukaan sudah lengkap atau hampir lengkap dan kepala sudah turun sampai
Hodge III – IV , maka bila janin hidup, lakukan ekstraksi vakum atau forsep, tetapi bila
janin meninggal, lakukanlah embriotomi.
- Seksio sesarea biasanya dilakukan pada : Solusio plasenta dengan anak hidup,
pembukaan kecil, Solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak,
tetapi pembukaan masih kecil; Solusio plasenta dengan panggul sempit atau letak
lintang.

- Histerektomi dapat dipertimbangkan bila terjadi afibrinogemia dan kalau persediaan


darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup

Reproductive System 44
RUPTUR UTERI

1. DEFINISI
 Ruptur uterus adalah robekan uterus yang dapat ditemukan pada sebagian besar bagian
bawah uterus, termasuk robekan pada vagina.
 Suatu robekan pada dinding uterus yang terjadi karena uterus tidak dapat menerima
tekanan.

2. EPIDEMIOLOGI
 Sebuah kajian deskriptif tentang profil kematian janin dalam rahim di RS Hasan
Sadikin, Bandung periode 2000-2002 mendapatkan 168 kasus kematian janin dalam
rahim dari 2974 persalinan. Penyebab kematian janin dalam rahim paling tinggi oleh
karena faktor ibu yaitu ibu dengan penyulit kehamilan ruptur uteri dan penyulit
medis diabetes melitus.

3. ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO


Ruptura uteri bisa disebabkan oleh anomali atau kerusakan yang telah ada
sebelumnya, karena trauma, atau sebagai komplikasi persalinan pada rahim yang
masih utuh.
Etiologi biasanya dihubungkan dengan pembedahan untuk mengangkat fibroid (tumor
benigna fibromuskular dan uterus). Selain itu juga karena beberapa alasan sbb :
a. Dinding rahim yang lemah
- Bekas seksio caesarea
- Bekas miomektomi
- Bekas perforasi karena kuretase
- Bekas histerofaria
- Bekas pelepasan plasenta secara manual
- Pada gemeli dan hidramnion dimana dinding rahim tipis dan regang
b. Karena peregangan yang luar biasa dari rahim

Reproductive System 45
4. PATOFISIOLOGI
Saat his korpus uteri berkontraksi dan mengalami retraksi. Dengan demikian, dinding
korpus uteri atau segmen atas rahim menjadi lebih tebal dan volume korpus uteri menjadi
lebih kecil. Akibatnya tubuh janin yang menempati korpus uteri terdorong ke dalam
segmen bawah rahim. Segmen bawah rahim menjadi lebih lebar dan karenanya dindingnya
menjadi lebih tipis karena tertarik keatas oleh kontraksi segmen atas rahim yang
kuat, berulang dan sering sehingga lingkaran retraksi yang membatasi kedua segmen
semakin bertambah tinggi.
Apabila bagian terbawah janin tidak dapat turun oleh karena suatu sebab (misalnya :
panggul sempit atau kepala besar) maka volume korpus yang bertambah mengecil pada
waktu ada his harus diimbangi perluasan segmen bawa rahim ke atas.
Dengan demikian lingkaran retraksi fisiologis semakin meninggi kearah pusat melewati
batas fisiologis menjadi patologis yang disebut lingkaran bandl (ring van bandl). Ini
terjadi karena, rahim tertarik terus menerus kearah proksimal tetapi tertahan dibagian
distalnya oleh serviks yang dipegang ditempatnya oleh ligamentum – ligamentum pada sisi
belakang (ligamentum sakrouterina), pada sisi kanan dan kiri (ligamentum cardinal) dan
pada sisi dasar kandung kemih (ligamentum vesikouterina).
Jika his berlangsung terus menerus kuat, tetapi bagian terbawah janin tidak kunjung
turun lebih ke bawah, maka lingkaran retraksi semakin lama semakin tinggi dan segmen
bawah rahim semakin tertarik ke atas dan dindingnya menjadi sangat tipis. Ini
menandakan telah terjadi rupture uteri iminens dan rahim terancam robek. Pada saat
dinding segmen bawah rahim robek spontan dan his berikutnya dating, terjadilah
perdarahan yang banyak (rupture uteri spontanea).
Ruptur uteri pada bekas seksio sesarea lebih sering terjadi terutama pada parut pada
bekas seksio sesarea klasik dibandingkan pada parut bekas seksio sesarea profunda. Hal ini
disebabkan oleh karena luka pada segmen bawah uterus yang tenang pada saat nifas
memiliki kemampuan sembuh lebih cepat sehingga parut lebih kuat. Ruptur uteri pada
bekas seksio klasik juga lebih sering terjadi pada kehamilan tua sebelum persalinan dimulai
sedangkan pada bekas seksio profunda lebih sering terjadi saat persalinan. Rupture
uteri biasanya terjadi lambat laun pada jaringan – jaringan di sekitar luka yang menipis
kemudian terpisah sama sekali. Disini biasanya peritoneum tidak ikut serta, sehingga terjadi
rupture uteri inkompleta. Pada peristiwa ini perdarahan banyak berkumpul di ligamentum
latum dan sebagian lainnya keluar.

Reproductive System 46
5. MANIFESTASI KLINIS
- Partus yang lama
- Gelisah dan ketakutan disertai rasa nyeri di perut
- Setiap his, ibu memegang perutnya dan mengerang kesakitan, bahkan meminta supaya
anaknya secepatnya dilahirkan walau dioperasi sekalipun.
- Frekuensi napas dan denyut nadi cepat
- Adanya tanda – tanda dehidrasi karena partus lama serta tanda mulut kering, lidah
kering, merasa panas dan badan panas demam.
- His lebih lama, lebih kuat, lebih sering dan terus – menerus.
- Pada palpasi SBR nyeri (di atas simfisis).
- Pada pemeriksaan dalam terdapat tanda – tanda obstruksi seperti edema atau partio
vagina dan kaput pada kepala janin yang besar.
- DJJ irreguler beberapa menit setalah ruptur.
- Perasaan ingin berkemih, urine mengandung darah.

Pada ruptura uteri komplit jari-jari tangan pemeriksa dapat menemukan beberapa hal
berikut :
- jari jari tangan dalam bisa meraba permukaan rahim dan dinding perut yang licin.
- dapat meraba pinggir robekan, biasanya terdapat pada bagian depan di segmen
bawah rahim dapat memegang usus halus atau omentum melalui robekan.
- dinding perut ibu dapat ditekan menonjol ke atas oleh ujung-ujung jari-jari tangan
dalam sehingga ujung jari-jari tangan luar saling mudah meraba ujung jari-jari tangan
dalam.

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a) Pemeriksaan fisik
- Observasi mata apakah terdapat tanda anemia; adanya pembesaran kelenjar
tiroid / tidak; observasi abdomen apakah terdapat bekas jahitan seksio;
- Terdapat tanda syok : frekuensi, napas cepat, denyut nadi cepat dan kuat.
Palpasi terdapat krepitasi pada kulit perut yang menandakan adanya emfisema
subkutan. Nyeri tekan pada perut, terutama tempat robekan.
Inspeksi
Auskultasi

Reproductive System 47
b) USG

7. KOMPLIKASI
Syok hipovolemik karena perdarahan yang hebat dan sepsis akibat infeksi adalah dua
komplikasi yang fatal pada peristiwa ruptura uteri.
a) Syok hipovolemik
Terjadi bila pasien tidak segera mendapat infus cairan kristaloid yang banyak untuk
selanjutnya dalam waktu yang cepat digantikan dengan transfusi darah.
b) Infeksi berat umumnya terjadi pada pasien kiriman dimana ruptura uteri telah terjadi
sebelum tiba di rumah sakit dan telah mengalami berbagai manipulasi termasuk periksa
dalam yang berulang. Jika dalam keadaan yang demikian pasien tidak segera
memperoleh terapi antibiotika yang sesuai, hampir pasti pasien akan menderita
peritonitis yang luas dan menjadi sepsis pasca bedah.

8. PENATALAKSANAAN SECARA MEDIS


Pada kasus ruptura uteri harus dilakukan tindakan segera. Jiwa wanita yang
mengalami ruptura uteri paling sering tergantung dari kecepatan dan efisiensi dalam
mengoreksi keadaan hipovolemia dan mengendalikan perdarahan.
Perlu ditekankan bahwa syok hipovolemik mungkin tidak bisa dipulihkan kembali
dengan cepat sebelum perdarahan arteri dapat dikendalikan, karena itu, dengan adanya
alasan ini, keterlambatan dalam tindakan pembedahan tidak bisa diterima. Sebaliknya,
darah harus ditransfusi dengan cepat dan seksio sesarea atau laparatomi segera
dimulai.
Malahan penderita hendaknya dirawat 3 minggu sebelum jadwal persalinan.
Dapat dipertimbangkan pula untuk melakukan seksio sesarea sebelum jadwal persalinan
dimulai,asal kehamilannya benar-benar lebih dari 37 minggu.

Apabila sudah terjadi ruptura uteri, tindakan yang terbaik adalah laparatomi. Janin
dikeluarkan lebih dahulu dengan atau tanpa pembukaan uterus (hal yang terakhir ini
jika janin sudah tidak di dalam uterus lagi), kemudian dilakukan histerektomi. Janin
tidak dilahirkan pervaginam, kecuali janin masih terdapat seluruhnya dalam uterus
dengan kepala sudah turun jauh dalam jalan lahir dan ada keragu-raguan terhadap
diagnosis ruptura uteri. Dalam hal ini, setelah janin dilahirkan, perlu diperiksa dengan satu

Reproductive System 48
tangan dalam uterus apakah ada ruptura uteri. Pada umumnya pada ruptura uteri tidak
dilakukan penjahitan luka dalam usaha untuk mempertahankan uterus. Hanya dalam
keadaan yang sangat istimewa hal itu dilakukan; dua syarat dalam hal ini harus dipenuhi,
yakni pinggir luka harus rata seperti pada ruptura parut bekas seksio sesaria, dan tidak ada
tanda-tanda infeksi. Pengobatan untuk memerangi syok dan infeksi sangat penting dalam
penanganan penderita dengan ruptura uteri.
Pada kasus-kasus yang perdarahannya hebat, tindakan kompresi aorta dapat
membantu mengurangi perdarahan. Pemberian oksitosin intravena dapat mencetuskan
kontraksi miometrium, dan selanjutnya vasokonstriksi sehingga mengurangi perdarahan.

Reproductive System 49