Nombres Paterno Materno TipoTrab TipoDoc

LUCIO CESAR MENDOZA CONDORI OPERATIVOS DNI

ANTONIO ARNALDO MONTES NUÑEZ OPERATIVOS DNI
ALAN NICOLAS TACCA CAHUAPAZA OPERATIVOS DNI
NroDoc Sexo EstadoCivil
41146109 M CASADO
29526979 M CASADO
43077122 M CASADO
 Direccion Telefono FechaNac
PJ ALTO AMADOS SANCHEZ CERRO S/N SACHACA 054-479994 9/26/1981
Jr. Huancavelica Nro 305 Pampa de Camarones- Yanahuara 957105623 1/17/1959
Av. Jesus Z."D",COM. "23" MZ D-7 - PPJJ Ciudad Blanca 054-479994 1/18/1959
 Correo Moneda Remuneracion
erostransac@gmail.com S 1200.00
erostransac@gmail.com S 930.00
erostransac@gmail.com S 931.00

3061.00
Fecha de ingreso a la empresa
08/05/2017
01/11/2017
11/09/2018
Plantilla Trabajadores SCTR

Campo Obligatorio Todos los campos resaltados con amarillo son obligatorios

SCTR VIDA LEY

TipoTrab 1 = Operativos E=Empleado
2 = Administrativos O=Obrero

EstadoCivil S:SOLTERO
C:CASADO
V:VIUDO
D:DIVORCIADO
N:CONVIVIENTE

FechaNac Formato dd/mm/yyyy Ejemplo

dd/mm/yyyy 1/20/2005

Moneda D=Dólares Si se envía el campo remuneración lleno , se debe indicar la mone

S=Soles

TipoDoc DNI
eración lleno , se debe indicar la moneda
 Datos del Cliente 

RUC 206007059

Razón Social ESTACION DE SERVICIOS DOMINIC SRL

Dirección (Dpto,Prov,Distrito): AV. PROGRESO Nro. 501 Huaranguillo-Sachaca-Arequipa

Teléfonos: 054-479994

Correo Electronico: grifodominic@gmail.com

Datos del Contrato

EMISION NUEVA x
Tipo de solicitud (marcar con X)
INCLUSION

Numero de Poliza:

Fecha de Vigencia (Inicio y Fin)  18SET2018- 18OCT2018

Tasa Acordada

Actividad de Riesgo a realizar

ADMINISTRACION DE COMBUSTIBLE
(especificar al detalle)

NO INGRESAN A MINA

Indicar si los trabajadores

ingresan a (marcar con X)

OTROS (especificar): LABORATORIO DE ENSAYOS Y CONTROL DE

CALIDAD

Condicion del trabajo a realizar

ESPORADICO
(marcar con X)

tiempo que durará el trabajo

Especificar tiempo en dias,
semanas, meses y/o aproximado
Ubicación de Riesgo (especificar
ADMINISTRACION DE COMBUSTIBLE
al detalle)

Total de Nº de Trabajadores: 3

Monto Planilla:
nte 

206007059

N DE SERVICIOS DOMINIC SRL

. 501 Huaranguillo-Sachaca-Arequipa
IMPORTANTE:
054-479994 siempre completar
telefono y correo
electronico
grifodominic@gmail.com

rato

RENOVACION

EXCLUSION

8SET2018- 18OCT2018

STRACION DE COMBUSTIBLE

INGRESAN A MINA

OFICINAS ADMINISTRATIVAS X
CAMPAMENTO

ALMACEN/DEPOSITO X
SUPERFICIE X
SOCAVON

BORATORIO DE ENSAYOS Y CONTROL DE

PERMANENTE

tiempo estimado del trabajo

30 DIAS
STRACION DE COMBUSTIBLE