Anda di halaman 1dari 57

PEDOMAN PENYUSUNAN

DOKUMEN UPTD
PUSKESMAS CIMANGGU II

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CILACAP
TAHUN 2018

i
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan hidayah Nya kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen di
UPTD Puskesmas Cimanggu II. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk
memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan penyusunan dokumen di
UPTD Puskesmas Cimanggu II,

Untuk pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan harus di


dokumentasi kan, karena pada prinsipnya seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang
tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi contoh-contoh dokumen yang
dapat digunakan dalam menyusun dokumen di UPTD Puskesmas Cimanggu II.

Pada kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan terima kasih


dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman
Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Cimanggu II. Semoga dengan
digunakannya buku ini dapat mempermudah pegawai dalam menyusun dokumen –
dokumen UPTD Puskesmas Cimanggu II.

Cilacap, Januari 2018

ii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL............................................................... i
KATA PENGANTAR ............................................................ ii
DAFTAR ISI ........................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ........................................................... 1
B. Maksud dan Tujuan .................................................... 1
C. Sasaran ...................................................................... 2
D. Dasar Hukum ............................................................. 2
BAB II DOKUMENTASI
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber ........................ 3
B. Jenis Dokumen UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II..... 3
C. Jenis Dokumen yang perlu disediakan ....................... 4
BAB III Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Kebijakan ................................................................... 6
B. Manual Mutu .............................................................. 8
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ......................... 11
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan .... 13
E. Pedoman dan Panduan................................................. 16
F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan ........ 18
G. Standar Operasional Prosedur ................................... 22
BAB IV Tata Laksana Pembuatan Dokumen
A. Persiapan Pembuatan Dokumen .............................. 28
B. Tata Cara Penyimpanan Dokumen.............................. 34
C. Rekam Implementasi ........................................ ......... 35
BAB IV Penutup
Penutup ............................................................................ 36
Lampiran

iii
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
pendokumentasian di UPTD Puskesmas Cimanggu II adalah bagaimana mengatur
sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses implementasi
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, Dengan adanya sistem dokumentasi
yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil
maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu
dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun
dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar operasional
prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Pendokumentasian memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman
Penyusunan Dokumen di UPTD Puskesmas Cimanggu II

MAKSUD DAN TUJUAN


1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan yang sama dan standar dalam melakukan penyusunan / pembuatan
tata naskah seluruh dokumen terkait kegiatan di UPTD Puskesmas Cimanggu
II.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala UPTD, penanggung jawab dan
pelaksana upaya kesehatan di UPTD Puskesmas Cimanggu II dalam
menyusun dokumen-dokumen sebelum dan setelah kegiatan.

1
C. SASARAN
Kepala UPTD Puskesmas, Penanggungjawab Program, Pelaksana dan
Tim Mutu serta tim Akeditasi UPTD Puskesmas Cimanggu II.

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Pratik Mandiri Dokter Gigi;
11. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 62 tahun 2008 tentang Pedoman Pola
Klasifikasi Kearsipan Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap;
12. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 67 tahun 2017 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap;

2
BAB II
DOKUMEN DI UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber


1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal
yang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II. Regulasi internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh UPTD Puskesmas Cimanggu II.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah, Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas Cimanggu II dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di UPTD Puskesmas Cimanggu
II, sebagai dokumen yang dikendalikan.

B. Jenis Dokumen di UPTD Puskesmas Cimanggu II


1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu
II.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar UPTD Puskesmas Cimanggu II digunakan untuk
keperluan insidensial, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam

3
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan


Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
g. Rencana Usulan Kegiatan (RUK),
h. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
i. Kerangka Acuan Program/ Kegiatan.

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):


a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Program/ Kegiatan pada tiap-tiap UKM.

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)


a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas

4
Cimanggu II perlu menyiapkan rekam implementasi ( bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain antara lain foto copy ijazah,
serfikat pelatihan, serfikat kalibrasi dan sebagainya.

5
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
UPTD Puskesmas Cimanggu II yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman / panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan serta keselarasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.
Peraturan / Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut atau merupakan
lampiran dari peraturan / keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama UPTD
Puskesmas Cimanggu II ),
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran,
c. Judul : Ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “MENIMBANG” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan

6
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya.
3) Sederajat atau lebih tinggi.
4) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
5) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan urutan :
1. Undang-undang,
2. Peraturan Pemerintah,
3. Keputusan Presiden,
4. Peraturan Menteri,
5. Peraturan Gubernur,
6. Peraturan Bupati,
7. Keputusan Kepala Dinas,
8. Keputusan Kepala Puskesmas,
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor
1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya: Kesatu : Kedua : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan / Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.

7
5. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penandatangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. tanda tangan pejabat
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II
ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II, dituliskan nama
tanpa gelar menggunakan huruf capital..
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor, tanggal dan Judul Peraturan/
Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
Cimanggu II.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II
tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas
Cimanggu II hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi UPTD Puskesmas Cimanggu II. Manual
mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan

8
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Persyaratan dokumen
C. Pengendalian rekaman implementasi
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab dan wewenang
F. Wakil Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran.
c. Komunikasi dengan sasaran.
3. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya.
c. Identifikasi dan mampu telusur.
d. Hak dan kewajiban sasaran.
4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:

9
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

10
C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPTD Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor
yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Sistematika


Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab 1. Pendahuluan
Bab ini berisi penjelasan tentang latar belakang, maksud dan tujuan
serta landasan hukum.
Bab II. Tugas pokok dan Fungsi UPTD Puskesmas Cimanggu II
Bab ini berisi tentang struktur organisasi, susunan kepegawaian dan
kelengkapan, tugas pokok dan fungsi UPTD Puskesmas Cimanggu II
serta upaya kesehatan yang dilaksanakan.
Bab III. Gambaran pelayanan UPTD Puskesmas Cimanggu II
Bab ini berisi tentang gambaran umum puskesmas, kinerja pelayanan
kesehatan ( capaian indikator SPM bidang kesehatan ) dan status
kesehatan di wilayah kerja UPTD Puskesmas Cimanggu II.
Bab IV. Isu-isu strategis
Bab ini berisi tentang kendala eksternal, kendala internal, peluang
eksternal, peluang internal serta rumusan permasalahan strategi di
UPTD Puskesmas Cimanggu II.

11
Bab V. Visi, Misi, Tujuan, Sasaran, Srategi dan Kebijakan Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan
Bab ini berisi tentang Visi, Misi, Sasaran, Srategi dan Kebijakan
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan untuk tahun 2017 – 2022.
Bab VI. Program, Kegiatan, Indikator Kinerja
Bab ini berisi tentang program, kegiatan dan indikator kinerja
kegiatan berdasrkan Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan


Puskesmas.
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, RPJMD, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang
akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap - tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala UPTD Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana kerja ke seluruh jajaran UPTD Puskesmas Cimanggu
II.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan / Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan) dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, Gizi dan seterusnya.

12
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala UPTD
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian
diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS ( PTP ) TAHUNAN


Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan

13
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan
politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan

14
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program
/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat. Analisis masalah dan
kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun
PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci

15
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran
buku panduan penyusunan dokumen ini.
E. PEDOMAN DAN PANDUAN
Pedoman adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman / panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman /
panduan maka UPTD Puskesmas Cimanggu II menyusun / membuat sistematika
buku pedoman / panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II untuk pemberlakuan
pedoman / panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II.
3. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman / Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas Cimanggu II
dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
4. Format baku sistematika pedoman, panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas Cimanggu II

16
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan UPTD Puskesmas
Cimanggu II
BAB IV Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Cimanggu II
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

17
3. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai


dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman / panduan yang harus dibuat
adalah pedoman / panduan minimal yang harus ada di UPTD Puskesmas
Cimanggu II yang dipersyaratkan sebagai regulasi.
Bagi UPTD Puskesmas Cimanggu II yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman / panduan yang dikelola oleh bagian Tata Usaha
UPTD Puskesmas Cimanggu II.
F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN KEGIATAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
UPTD Puskesmas Cimanggu II. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan
SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program
Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap- tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.

Kerangka acuan menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan


Kabupaten sebagai berikut. Diawali dengan KOP Puskesmas letak tengah, Judul
Kerangka Acuan arial 14 bold spasi 1,
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.

18
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya.
Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci dari setiap kegiatan atau program yang
akan dilaksanakan.
d. Tata Nilai
Tata nilai atau semboyan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat di UPTD
Puskesmas Cimanggu II yaitu “ SERUNI “ yang terdiri dari :
1) SENYUM
Memberi pelayanan dengan Senyum tetapi tetap cekatan dengan tidak
menunda hal yang harus dikerjakan serta mengedepankan
profesionalisme sehingga kualitas pelayanan tetap terjaga.
2) EMPATI
Memberikan pelayanan dengan Empati yaitu memberikan pelayanan
sepenuh hati dengan memberikan perhatian dengan tulus tanpa
membeda bedakan baik status ekonomi, SARA serta lebih
mengutamakan lansia, anak balita dan kasus gawat darurat dalam
pelayanan sehari-hari.
3) RAMAH
Memberikan pelayanan dengan Ramah yaitu memberikan pelayanan
dengan 4 S, Senyum, Salam, Sapa dan Sopan serta komunikasi
menggunakan bahasa yang mudah dipahami dan mudah dimengerti.
4) UP DATE
Memberikan pelayanan dengan Ilmu dan Metode terbaru sesuai dengan
perkembangan Ilmu Kedokteran, Inovatif, Kreatif untuk berbuat yang
terbaik bagi masyarakat serta selalu belajar dan mengikuti
perkembangan ilmu kedokteran terbaru.
5) NYAMAN
Memberikan pelayanan dengan rasa Nyaman sesuai dengan prosedur
yang sudah ditetapkan sehingga kualitas dan mutu pelayanan bisa
dipertanggungjawabkan dan pasien merasa Nyaman sehingga dapat
mempercepat penyembuhan.

19
6) IBADAH
Memberikan pelayanan dengan Ikhlas tanpa pamrih karena ALLAH
semata sehingga menjadi ibadah bagi kita semua.

e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan


Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
f. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit dan lain-lain.
g. Sasaran
Sasaran program adalah target yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya / kegiatan. Sasaran Program / kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi
dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but sustainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Bila ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat

20
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.

h. Jadwal pelaksanaan kegiatan


Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap- tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Ganchart .
i. Sumber Biaya
Kegiatan Bersumber dari dana Bantuan Oprasional Kesehatan dan atau JKN.
j. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan.
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali ( kurun waktu tertentu ), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan ( setiap kurun waktu berapa lama ) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya
adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut
dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
k. Analisa dan Rencana Tindak Lanjut.
Analisa adalah kegiatan untuk mengamati secara detail sesuatu kegiatan
dengan cara mengurai komponen-komponen yang ada untuk dikaji lebih lanjut
sebagai upaya dan proses dalam menjelaskan sebuah permasalahan.
Rencana Tindak Lanjut adalah suatu proses mempersiapkan secara sistematik
kegiatan-kegiatan yang akan menjadi prioritas untuk mencapai tujuan tertentu,
yang terdiri dari perhitungan dan penentuan dari apa yang akan dijalankan
dalam rangka mencapai tujuan, dimana, bilamana, oleh siapa dan bagaimana
caranya. RTL menentukan langkah-langkah yang akan dikerjakan serta
memberikan pedoman tentang kebutuhan yang diperlukan sehingga kegiatan
yang akan dilaksanakan lebih efektif dan efisien, mengurangi ketidak pastian
kegiatan yang akan dilakukan, memberikan gambaran kebutuhan sumber daya
yang diperlukan.

21
Aspek-aspek yang perlu dipertimbangakan dalam menyusun RTL adalah:
a. Aspek Praktis
b. Aspek Ekonomis
c. Aspek Demografis
d. Aspek Tata Nilai
e. Aspek Sosial Budaya
Sedangkan ciri-ciri RTL yang baik yaitu:
1. Memudahkan mencapai tujuan
2. Disusun melalui pemahaman yang sungguh-sungguh
3. Disusun oleh mereka yang paham perencanaan
4. Rinci dan cermat
5. Sederhana
6. Realistis dan logis
7. Luwes
8. Mempertimbangkan resiko
9. Berorientasi ke depan
10. Mempunyai jangka waktu
11. Urutan
Komponen dari RTL adalah :
1. Macam/jenis kegiatan
2. Tujuan
3. Sasaran
4. Metode
5. Pelaksana
6. Waktu
7. Tempat
8. Dana/ biaya dan sumbernya
9. Keterangan

G. Standar operasional prosedur (SOP)


Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan.
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan

22
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil
kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan.
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian / unit / profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian / unit / profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
1. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
3. Prosedur untuk melakukan tindakan,
4. Prosedur penatalaksanaan,
5. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
6. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway. Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam
pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional
Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35
tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi UPTD Puskesmas Cimanggu II ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar
Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang
Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat
perorangan sebagai profesi.

6. Tujuan Penyusunan SOP


Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

23
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh: SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu Dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan tahun 2017.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Cimanggu
II ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas:

Judul SOP

Nomor Kode
Nomor Revisi
Ditetapkan oleh :
Tgl. Mulai Berlaku
UPTD Ka.UPTD Puskesmas
SOP
PUSKESMAS Halaman Cimanggu II
CIMANGGU II
Nama Kepala Puskesmas
NIP

24
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

2) Komponen SOP

1. PENGERTIAN
2. TUJUAN

3. KEBIJAKAN

4. REFERENSI
5. ALAT DAN BAHAN

6. LANGKAH-LANGKAH :

7. RUANG TERKAIT
8. DOKUMEN TERKAIT
9. REKAMAN HISTORIS

• Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit, sedangkan untuk pengertian,
tujuan, kebijakan, langkah-langkah, dan ruang terkait
Petujuk Pengisian SOP
1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
b) Ukuran logo Pemerintah Daerah adalah 2 cm x 3 cm dan logo Puskesmas
adalah 2,5 cm x 2,5 cm
c) Warna logo adalah hitam putih.
d) Huruf pada kolom ditetapkan menggunakan ukuran 10.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak sebelah kanan diberi logo Puskesmas, kotak sebelah kiri diberi
Logo pemerintah daerah dan nama Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul / nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku
di UPTD Puskesmas Cimanggu II, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.

25
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di ap halaman selanjutnya dibuat
footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II : diberi tandatangan
Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
005 tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Alat dan Bahan : merupakan bagian sesuatu yang akan digunakan untuk
membuat SOP.
f) Langkah-langkah: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
g) Ruang terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana
diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen
terkait.
h) Dokumen Terkait : SOP yang disusun bisa berkorelasi dengan Pokja
lain.

26
i) Perubahan SOP: jika dalam SOP pertama terdapat perubahan yang
mendasar terkait isi dari SOP yang pertama.
j) Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu
II hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel / unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperha kan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengiku
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperha kan aspek keselamatan pasien.
k) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap
SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP.
2) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.

27
c) Perbaikan / revisi perlu dilakukan bila:
Alur SOP tidak sesuai
 Sudah dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan ilmu ( IPTEK ) dan Teknologi
pelayanan kesehatan
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas
d) Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas
Cimanggu II.

28
BAB IV
TATA LAKSANA PEMBUATAN DOKUMEN

A. PERSIAPAN PEMBUATAN DOKUMEN


Tata laksana penyusunan/pembuatan dokumen sangatlah penting.
 Penulisan nama dalam naskah dinas, penggunaan kertas dan
pengetikan harus sesuai dengan pedoman tata naskah dinas UPTD
Puskesmas Cimanggu II.
 Penulisan nama pejabat yang menduduki jabatan Struktural dan
Fungsional menggunakan gelar, pangkat dan Nomor Induk Pegawai (
NIP ).
 Ukuran kertas yang digunakan adalah Folio / F 4 ( 21,5 cm x 33,30 cm )
 Pengetikan :
o Penggunaan jenis huruf pica ( abjad )
o Arial font size 12 ( dua belas ) Spasi 1 ( satu ) sesuai kebutuhan.
o Batas pengetikan
 Tepi luar atas kertas : 3 cm
 Tepi luar bawah kertas : 3 cm
 Tepi luar kiri kertas : 3 cm
 Tepi luar kanan kertas : 2,5 cm
 Posisi Portraid
3 cm

3 cm 2,5 cm

2 cm
 Posisi Lanscape
3 cm

2,5 cm 2,5 cm

2,5 cm

29
1. Penyusunan / pembuatan dokumen baru
a. Kebijakan ( Peraturan atau Keputusan Kepala UPTD Puskesmas )
 Kebijakan ( Peraturan atau Keputusan Kepala UPTD Puskesmas )
disusun oleh bagian Tata Usaha setelah mendapat masukkan dari
Unit kerja yang mengajukan pembuatan kebijakan sesuai dengan
ketentuan tata naskah yang berlaku.
 Rancangan kebijakan diusulkan oleh Penanggung Jawab Program
untuk diperiksa oleh Kepala Tata Usaha apakah sudah sesuai
dengan isi kebijakan tersebut.
 Kebijakan ( Peraturan atau Keputusan Kepala UPTD Puskesmas )
disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II.
b. Pedoman dan Panduan
 Pedoman dan panduan disusun oleh Pelaksana Program dan Unit
Kerja bersama-sama dengan pelaksana Progran dan Unit Kerja
yang terkait.
 Isi materi pedoman dan panduan dikoreksi oleh Penanggung
Jawab Program sedangkan teknis penyusunan pedoman dan
panduan dikoreksi oleh bagian Tata Usaha dan disahkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas melalui surat keputusan pemberlakuan
pedoman atau panduan.
c. Standar Operasional Prosedur
 Sebelum membuat SOP maka Unit Kerja terlebih dahulu
mengidentifikasi apakah prosedur / kegiatan apa saja yang
dibutuhkan dan mengidentifikasi, apakah prosedur kegiatan
tersebut sudah ada SOP nya atau belum.
Bila sudah ada SOP nya apakah masih efektif atau tidak.
 SOP disusun oleh Unit Kerja yang akan menggunakan SOP
bersama-sama dengan Unit Kerja lain yang terkait dengan SOP
tersebut.
 Materi / isi SOP dikoreksi oleh Tim yang menyusun SOP,
sedangkan teknis penyusunannya dikoreksi oleh Penanggung
Jawab Program.
 Prosedur / langkah-langkah SOP menggunakan bahasa yang
dikenali oleh pemakai, jelas singkat, mudah dilaksanakan.

30
d. Program Kerja
 Program kerja disusun oleh Penanggung Jawab Program dengan
melibatkan staf pada unit kerja dan mempertimbangkan sasaran
mutu dan sumber daya yang dimiliki unit kerja yang ada.
 Program ditanda tangani oleh Penanggung Jawab Program dan
diketahui oleh Kepala UPTD Puskesmas.
Kepala Subag Tata Usaha UPTD Puskesmas Cimanggu II, Penanggung
jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu UPTD Puskesmas Cimanggu II
dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu,
b) Fungsi tim mutu Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II.

2. Identifikasi dokumen
Identifikasi dokumen merupakan kegiatan memberi identitas suatu dokumen
sehingga dokumen akan mudah diketahui oleh Unit Kerja atau Pelaksana
Program dan seseorang yang berhubungan dengan dokumen.
Identitas dokumen meliputi :
a. Ketetapan Kepala UPTD Puskesmas ( tanggal SK, nomor SK, nama SK,
Lampiran SK, tembusan )
b. Surat-surat ( tanggal, nomor surat, lampiran, perihal, tembusan )
c. Standar Operasional Prosedur ( nama / judul SOP, nomor SOP, tanggal
terbit / berlaku, revisi, halaman )
d. Program Kerja ( judul, tanggal penyusunan / pembuatan )
e. Dokumen rekam medis ( nama / judul formulir, nomor formulir )
Tata cara penulisan identitas dokumen
a. Penulisan nomor surat keputusan / penetapan Kepala UPTD
Puskesmas, surat tugas / undangan dilakukan oleh bagian Tata Usaha

31
sesuai dengan ketentuan penyusunan tata naskah yang berlaku di
Puskesmas.
b. Penulisan identitas SOP ( judul / nama, nomor SOP, tanggal berlaku /
tanggal terbit, revisi, halaman ) dikoordinasikan dengan bagian Tata
Usaha.
c. Penulisan identitas dokumen dilakukan oleh Unit Kerja atau Pelaksana
Program saat membuat dokumen. Khusus untuk penomoran SOP diatur
secara seragam menggunakan kode kerja.
d. Penetapan nomor formulir rekam medis dilakukan oleh bagian Rekam
Medis dan Pengolahan Data Elektronik ( SIMPUS )
e. Penomoran Kebijakan, Peraturan Atau Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Cimanggu II.
445.4 / 001 / I / 2017

Tahun Penerbitan
Bulan Penerbitan
No urut dokumen
Kode Puskesmas

f. Penomoran pedoman dan panduan.


A / I / Ped / III / 2018 / 001
Nomer Urut dokumen
Tahun Penerbitan
Bulan Penerbitan
Pedoman
Bab
Kode Pokja
Keterangan :
Kode Pokja : A : Admen
B : UKM
C : UKP

32
A / II / Pan / II / 2017/ 001
Nomer Urut dokumen
Tahun Penerbitan
Bulan Penerbitan
Panduan
Bab
Kode Pokja
Keterangan :
Kode Pokja : A : Admen
B : UKM
C : UKP

g. Penulisan nomor SOP :


C / VIII / SOP / I / 2018 / 001
Nomer Urut
Tahun Penerbitan
Bulan Berlaku
SOP
Bab
Kode Pokja
Keterangan :
Kode Pokja : A : Admen
B : UKM
C : UKP

h. Penulisan nomor KAK / KAP


B / IV / KAK / I / 2018 / 001
Nomer Urut
Tahun Penerbitan
Bulan Penerbitan
KAK / KAP
Bab
Kode Pokja
Keterangan :
Kode Pokja : A : Admen
B : UKM
C : UKP

33
Prosedur penyusunan, pencatatan dan identifikasi Dokumen di UPTD
Puskesmas Cimanggu II harus ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Cimanggu II, yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di UPTD Puskesmas
Cimanggu II.

2. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II.

3. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

4. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen


Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II menunjuk salah satu Staf Tata Usaha
sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
5. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal dan Internal

B. TATA CARA PENYIMPANAN DOKUMEN


1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di Bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas Cimanggu
II, sesuai dengan ketentuan yang berlaku tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman / tata naskah. Penyimpanan dokumen
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
2. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya UPTD Puskesmas
Cimanggu II, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang
sudah tidak berlaku tersebut ke Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya
ada dokumen yang masih berlaku saja. Bagian Tata Usaha dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di UPTD Puskesmas
Cimanggu II.
3. Dokumen di unit upaya UPTD Puskesmas Cimanggu II harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

4. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen UPTD Puskesmas Cimanggu
II dikelompokan masing-masing bab / kelompok pelayanan / UKM dengan

34
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.
5. Revisi atau perubahan dokumen
Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
a. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
b. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
c. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

C. Rekam implementasi

1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari


kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD
Puskesmas Cimanggu II dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan
yang direncanakan.
2. Catatan / rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Bagian Tata Usaha membuat Panduan Pengendalian Dokumen
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
3. Catatan / rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakses kembali.
4. Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas
Cimanggu II dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari
pedoman ini.

35
BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya pengelolaan dokumen adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN


DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman / panduan, standar operasional prosedur dan
program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas
Cimanggu II, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen UPTD
Puskesmas Cimanggu II ini diharapkan dapat membantu seluruh staf UPTD
Puskesmas Cimanggu II dalam penyusunan, pembuatan, pengidentifikasian dan
penyimpanan dokumen yang ada.
Untuk selanjutnya akan disusun pula buku Panduan Pengendalian Dokumen
UPTD Puskesmas Cimanggu II sebagai panduan dalam pengendalian dokumen di
UPT Puskesmas Cimanggu II.

36
LAMPIRAN

37
Lampiran 1.

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II
Jln. Raya Panimbang – Cimanggu TELP. (0280)6261378
CIMANGGU
Kode Pos 53256

KERANGKA ACUAN
Nomor : B / IV / KAK / I / 2018 / 001
TENTANG
PROGRAM ORIENTASI KARYAWAN BARU

I. PENDAHULUAN
Porgram orientasi adalah……..
Program orientasi diperuntukkan untuk karyawan baru yang masuk di
puskesmas……, baik karyawan pindahan dari puskesmas/tempat lain,
maupun karyawan baru.
Program orientasi meliputi orientasi umum dan orientasi khusus.
Orientasi umum adalah……
Orientasi khusus adalah

II. LATAR BELAKANG:


Agar karyawan memahami tugas yang diemban dan dapat melakukan
komunikasi dan koordinasi dengan baik dalam pelaksanaan tugas dan
pekerjaan, maka setiap karyawan baru perlu dan wajib mengikuti program
orientasi.

III. Tujuan
A. Tujuan Umum:…..
B. Tujuan Khusus:……

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan;


A. Kegiatan Pokok:
1. Orientasi Umum, dengan rincian kegiatan:…….

38
2. Orientasi Khusus, dengan rincian kegiatan……
Contoh :
No Kegiatan pokok Rincian kegiatan
A Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan Gigi dan Pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut ibu hamil mulut
Rujukan
B Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan Gigi dan Pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut ibu hamil mulut
Sikat gigi bersama
Rujukan
C Pemeriksaan Penyuluhan
kesehatan gigi dan Pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut lansia mulut
Rujukan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN;


A. Orientasi Umum dilakukan selama lima (5) hari, dengan cara:
karyawan baru diperkenalkan ke seluruh unit pelayanan……..dst
B. Orientasi Khusus di tempat kerja karyawan akan ditempatkan empat (4)
minggu, dengan cara………
C.
VI. Sasaran;
Sasaran dari kegiatan orientasi adalah karyawan baru, dan karyawan
pindahan dari tempat kerja yang lain yang ditetapkan melalui SK Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……
Contoh :
Lintas
Kegiatan Pelaksana Lintas sektor
No program Ket
pokok program terkait
terkait
A Pemeriksaan -Menyusun Program KIA Kader Sumber
kesehatan rencana Menyusun Mengkoordinir biaya BOK
gigi dan kegiatan jadwal bumil untuk KIA
kegiatan ada diperiksa

39
mulut ibu pemeriksaan kesehatan
hamil kes. Gilut ibu gilut
hamil pada
Memantau
saat
kesehatan
pelaksanaan
gilut bumil
kelas bumil
B Pemeriksaan Menyusun Program gizi
kes. Gilut rencana Menyusun
anak pra kegiatan jadwal ada
sekolah pemeriksaan
Koordinasi
kes gilut
dengan
balita saat
LP/LS
penimbangan
balita
Menentukan
posyandu
tempat dan
waktu
Menyusun
jadwal
Menyiapkan
pemeriksaan
form
kes. Gilut
laporan dan
pada anak
rujukan
BGM dan
Menyiapkan kurang Gizi
bahan
penyuluhan

Menyiapkan
alat

Membuat
laporan
kegiatan

40
VII. Jadual Pelaksanaan Kegiatan;
(susun matriks jadual pelaksanaan kegiatan)
Contoh :
JADUAL KEGIATAN AUDIT INTERNAL

TAHUN 2018

Kegiatan UNIT KERJA


YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT

1. Penyusunan
rencana program X
audit

2. Penyusunan
X X X X
Kerangka Acuan

3. Pemberitahunan
kepada unit yang X X X X
akan diaudit

4. Pelaksanaan Audit UKM KIA Gizi Keslin Dst


g
UKP Pendaf Poli Dst
taran umum UGD

Tim Audit Tim 1 Dst


(sebut
kan
nama)

Tim 2
(sebut
kan
nama)

5. Analisis hasil X X X X X X X X X X X
audit

6. Tindak lanjut X X X X X X X X X X X
hasil audit

7. Monitoring X X X X X X X X X X X
pelaksanaan tindak
lanjut audit

8. Menyusun X X X X
laporan audit

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya.


Setelah selesai mengikuti program orientasi, dilakukan penilaian terhadap
karyawan baru dengan cara:…….

41
Karyawan baru harus menyusun laporan kegiatan orientasi yang
diserahkan kepada Kepala Puskesmas.
Hasil penilaian terhadap karyawan baru disampaikan kepada Kepala
Puskesmas

IX. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan


Penanggung jawab program orientasi wajib mendokumentasikan,
melaporkan, dan melakukan kegiatan program orientasi, dan melaporkan
tiap semester kepada Kepala Puskesmas

42
Lampiran 2.

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II
Jln. Raya Panimbang – Cimanggu TELP. (0280)6261378
CIMANGGU
Kode Pos 53256

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS CIMANGGU II
Nomor : 445.4 / 001 / I / 2018

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS CIMANGGU II
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UTPD PUSKESMAS CIMANGGU II,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan


yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II
perlu disusun kebijakan mutu dan keselamatan pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009


tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang keselamatan Pasien;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

43
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II


TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS
CIMANGGU II.
Kesatu : Kebijakan pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Cimanggu II
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ketiga : Segala akibat yang timbul dari keputusan ini dibebankan kepada
anggaran DIPA UPTD Puskesmas Cimanggu II.

Ditetapkan di : Cimanggu
pada tanggal : 02 Januari 2018
KEPALA UPTD
PUSKESMAS CIMANGGU II,

Chris Setyawan

44
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
NOMOR : 445.4 / 001 / I / 2017
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS UPTD
PUSKESMAS CIMANGGU II

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
kriteria sebagai berikut: Pendidikan minimal SMA, Mempunyai sertifikat
pelatihan rekam medis, Mempunyai sertifikat pelatihan simpus.
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien,
alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis.
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, jadwal
pelayanan dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan
yang lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran.
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.
7. Hak-hak pasien meliputi:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
d. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas.
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain (second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di
dalam maupun di luar Puskesmas.
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
j. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
k. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.
l. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.

45
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas.
o. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas
terhadap dirinya.
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Menggugat dan atau menuntut puskesmas apabila rumah sakit itu
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana.
r. Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
8. Kewajiban pasien meliputi:
1. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya,
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter,
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di saryankes,
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib
diidentifikasi dan ditindak lanjuti.

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN


1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten melakukan pengkajian.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai
dengan kebutuhan.
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu.
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan.
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang kompeten.
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi
harus tersedia.
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan
layanan harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan.
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan
dengan peralatan dan tempat yang memadai.
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien
dan petugas.

46
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur
klinis yang dibakukan.
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam
tim layanan yang terpadu.
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien.
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai
budaya pasien.
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
meperhatikan efisiensi sumber daya.
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi.
20. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

C. PELAKSANAAN LAYANAN:
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur
pelayanan klinis.
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam
rekam medis.
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam
rekam medis.
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapatkan persetujuan.
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent)
wajib didokumentasikan.
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak
lanjut.
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan
sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat.
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus berisiko tinggi.
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal).

47
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan
prosedur pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti
prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas.
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian
layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindak lanjuti.
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus
dijamin kesinambungannya.
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan
keputusan tersebut.
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan
prosedur baku.
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent.
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan.
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai
dengan rencana layanan.

D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN:


1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku.
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan
proses pemulangan/rujukan.
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter
yang menangani.
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan.
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis, prosedur/tindakan
yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut.
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas
yang kompeten.

48
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:
a. Pasien dengan perdarahan hebat yang terus menerus.
b. Pasien dengan tanda-tanda infeksi berat.
c. Pasien dengan penyakit yang memerlukan peralatan dan
penunjang diganosis yang tidak ada di puskesmas.
d. Pasien dengan penurunan kesadaran.
e. Pasien dengan kegagalan perfusi jaringan.
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi
tentang tindak lanjut layanan.

49
Lampiran 3

PENDAFTARAN PASIEN

No. Dokumen :

No. Revisi :
Ditetapkan oleh :
SOP Ka.UPTD Puskesmas
Tanggal Terbit :
UPTD PUSKESMAS Cimanggu II
CIMANGGU II Halaman :

Chris Setyawan, S.KM


NIP. 19680525 199203 1 010

1. Pengertian Pendaftaran adalah mencatat data sosial / mendaftar pasien


untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan, dan
mencatat hasil pelayanan.
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas pendaftaran untuk
memberikan pelayanan pendaftaran kepada semua pasien yang
berkunjung ke puskesmas
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II No. tentang
1. Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Cimanggu II
4. Referensi Permenkes no. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
5. Langkah- 1) Pasien datang
langkah 2) Pasien mengambil nomor antrian
3) Pasien menunggu nomor antrian dipanggil petugas
4) Pasien baru menunjukan tanda pengenal identitas (ktp/kartu
askes PNS/kartu Jamkesmas/BPJS mandiri/KK)
5) Pasien lama menyerahkan kartu berobat
6) Petugas mencatat dibuku register pendaftaran
7) Petugas menanyakan unit yang dituju
8) Petugas mengarahkan pasien ke poli tujuan
7. Ruang terkait 1. Ruang Pendaftaran dan Rekam medis

3. Ruang Periksa Umum, Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan


mulut, Ruang Kesehatan Anak, Ruang Kesehatan Ibu, KB,
Ruang Imunisasi.

2. Unit Laboratorium

8. Rekaman
Historis N Tgl mulai
Yang dirubah Isi Perubahan
Perubahan o diberlakukan

50
Lampiran 4

DAFTAR DOKUMEN ASLI

Unit kerja : ...................... Halaman :……

No. No. Dokumen Nama Judul Jenis Tanggal Revisi Ket


(SK/SOP) Dokumen Dokumen berlaku

Catatan :

jenis dokumen diisi : kebijakan, pedoman, panduan, SOP atau program kerja

Cimanggu, ………………..20….
Ka TU UPTD Puskesmas Cimanggu II

………………………………………

51
Lampiran 5

NOTULEN RAPAT

LOKAKARYA MINI BULANAN

Tempat penyelenggaraan :……………………..

Waktu hari,tanggal, jam :……………………..

Pimpinan rapat :…………………………

Peserta rapat :……………

1. Agenda rapat:
a…….
b…….
c…….

2. Pembukaan:
Rapat dibuka oleh Kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas memberikan
pengarahan sebagai berikut:………..

3. pembahasan pertemuan yang lalu:………….

4. Pembahasan rapat hari ini:

a……….., dst
b. tanggapan……dst

c………….dst
d. tanggapan…….dst

5. Lain-lain:…….
6. Kesimpulan:……..dst
7. Penutup.

Mengetahui Notulen
Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu II

…………………….. …………………………

52
Lampiran 6

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN

Nama petugas yang dievaluasi :……………………………………….

Petugas yang melakukan evaluasi :……………………………………….

Nama pelatihan :……………………………………….

Tanggal pelaksanaan evaluasi : 1 Maret sd 15 Maret 2017

No Kriteria evaluasi Penilaian


Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Pelaksanaan
rencana tindak
lanjut sesudah
pelatihan
2 Pelaksanaan
prosedur yang
dipelajari selama
pelatihan
3 Kerjasama
dengan petugas
lain
4 Koordinasi
dengan petugas
lain
5 Perubahan
perilaku dalam
pelayanan
6 Sosialisasi hasil
pelatihan kepada
petugas lain
Dsb
Kesimpulan:

Tindak lanjut;

(Catatan: untuk kategori penilaian agar disesuaikan dengan jenis pelatihan)

53
Lampiran 8

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP (14)


DINAS KESEHATAN (14)
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II (18)
Jalan Raya Panimbang-Cimanggu Telp. ( 0280 ) 6261378 (10)
e-mail : pkmcmg2@gmail.com (10)

Kode Pos : 53256 (10)

54