PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENGKUBANG
Jalan Pasar Damar Desa Mengkubang Kecamatan Damar
Email : puskesdamar@belitungtimurkab.go.id, pkm.mkb@gmail.com

SURAT IZIN

Nomor : / /PKM-MKB/20……

TENTANG
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..

Dasar : a. ……………………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………………..

MEMBERI IZIN :

Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Untuk : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal dan Tahun

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat/ Gol
NIP…………………………