Temario
• Definición
• Antecedentes Históricos
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Términos importantes
• Clasificación
• Escalas de severidad clínica
• Escalas de severidad por Neuroimagen
Tratamiento
Conclusiones
Bibliografía
Lesión física o deterioro funcional del
contenido craneal secundario a un
intercambio repentino de energía
mecánica.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Cráneos trepanados en el Neolítico
Rawlings CE, Rossitch E. the history of trephination in Africa with a discussion of its current status
And continuing practice. Surg Neurol 1994, 41: 507-13.
Evidencia más antigua de trauma papiro
de Edwin Smith
Griegos – Hipócrates, Sobre las heridas de
la cabeza. (460 a 380 a. C.)
Herófilo de Calcedonia, padre de la
anatomia , estudió el cerebro y sus
meninges.
Celsus : Primera descripción del
hematoma epidural.
The Glasgow Coma Scale – a brief review Past, present, future. Acta neurol. belg., 2008, 108, 75-89
EPIDEMIOLOGÍA
ASPECTOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS DEL TRAUMA CRANEO ENCEFÁLICO EN MÉXICO. Epidemiología. Número 26
Volumen 25 Semana 26 Del 22 al 28 de junio de 2008
Temario
• Definición
• Antecedentes Históricos
• Epidemiología
• Términos importantes
• Fisiopatología
• Clasificación
• Escalas de severidad clínica
• Escalas de severidad por Neuroimagen
Tratamiento
Conclusiones
Bibliografía
Contusión
Conmoción
Reversible
Transitorio
Los signos clínicos característicos son la
abolición inmediata del conocimiento.
Supresión de los reflejos (con caída al suelo si el
s u j e t o e s t á d e p i e ) p e r i o d o b re v e d e
taquicardia
Después de un período variable el
paciente empieza a moverse abre los ojos
pero no ve.
! Hipertensión Intracraneana
Clasificación de Trauma de Cráneo
Primaria Secundaria
Lesiones de la Piel Cabelluda Hipoxia
Fractura de la Base del Cráneo Isquemia
Contusiones Edema
Hematomas Intracraneales Elevación de la presión intracraneana
Lesión Axonal Difusa Meningitis
Lesión Vascular Difusa Absceso
Lesión de Nervios Craneanos
Lesión de Tallo Hipofisiario
LESIÓN TERCIARIA
Apoptosis Necrosis
FISIOPATOLOGÍA DEL TCE
hipoxia isquemia
Calcio intracelular
leucotrienos
catecolaminas ciclooxigenasas
glutamato
gaba y opioides lliberacion de AG
ac araquidónico, TX PG2
leucotrienos y prostaciclinas
Temario
• Definición
• Antecedentes Históricos
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Términos importantes
• Clasificación
• Escalas de severidad clínica
• Escalas de severidad por Neuroimagen
Tratamiento
Conclusiones
Bibliografía
CLASIFICACIÓN
Localización
a b c
POR MECANISMO
TRAUMA ABIERTO
TRAUMA CERRADO
TRAUMA ABIERTO
Heridas pequeñas?
El debridamiento
agresivo y retiro de
cuerpos extraños no
ha demostrado ser
efectivo previniendo
infección
¿Antibióticos
profilácticos?
POR MECANISMO
Desgarros y contusiones extensas en el lado opuesto al sitio de impacto
a b c
Clasificación de
Becker
Grado I Pérdida del Estado de Alerta Transitoria
A la Exploración Física: Paciente Orientado, Conciente,
Exploración Neurológica normal
Cefalea, Nausea, Vómito.
Grado II Disminución del estado de alerta
Obedece Comandos Simples
Déficit Neurológico Localizado
Grado III Mayor Disminución del estado de alerta que Grado II
Incapaz de Obedecer Comandos
Palabras inapropiadas
Respuesta nociceptiva
Grado IV Muerte Cerebral
Escalas de severidad
Escala de Glasgow
9 a 12 13 a 15 <8
LEVE
GLASGOW 14 O
GLASGOW DE 15 +
PÉRDIDA DEL ALERTA < 5 MINUTOS
ALTERACIÓN MENTAL O MEMORIA.
9 a 12 <8
13 a 15
MODERADO
GLASGOW DE 9 A 12
O PÉRDIDA DEL ALERTA IGUAL O MAYOR A 5
MINUTOS
DEFITIC NEUROLÓGICO FOCAL
SEVERO!GLASGOW DE 5 -8
CRÍTICO!GLASGOW DE 3 - 4
Lesiones Hemorragias
hipóxicas
Mecanismo
Localización
a b c
POR LOCALIZACIÓN…
FRACTURAS DE BASE DE CRÁNEO
a b c
ESCALAS POR NEUROIMAGEN
Fractura de cráneo
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia intraventricular
Contusión cerebral
Daño axonal focal o difuso con edema cerebral
CATEGORIZACION TOMÓGRAFICA
Trauma severo
J Neurotrauma 9:287-92,1992
Escala de Rotterdam
Es más reciente
Trata de superar las limitaciones de la
escala de Marshall
Resultados prometedores
Cisternas basales
Epidural (extradural) 4
Intradural 56
•
Subdural 13
•
Subaracnoideo 3
•
Hematoma parenquimatoso no 15
relacionado con la superficie cerebral
•
Hematoma parenquimatoso en continuidad 25
con la superficie cerebral
Hemorragia epidural aguda
epidural subdural
Hemorragia Subaracnoidea
Es el resultado del
desgarro de las venas
subependimarias o la
extensión de una
hemorragia
intraparenquimatosa o
subaracnoidea
Temario
• Definición
• Antecedentes Históricos
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Términos importantes
• Clasificación
• Escalas de severidad clínica
• Escalas de severidad por Neuroimagen
Tratamiento
Conclusiones
Bibliografía
TRATAMIENTO
EVALUACIÓN INICIAL
PREHOSPITALARIA
HIPOTENSIÓN
30%
(PAS<90 mm Hg)
ER Pre Pre
ER ER ER
ALCOHOL
TOXI
Glu
TP , TTP
ES
BHC
Los pacientes con TCE severo y síntomas
sugerentes de posible herniación secundaria a
PIC aumentada deben ser tratados
urgentemente.
30º Hipotermia
hiperventilación
Elevación de la Cabeza
Terapia osmótica
(manitol 1g/kg iv)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
SUBDURAL
EPIDURAL INTRAPARENQUIMATOS
SUBDURAL
Sangrado
generalmente
venoso por
ruptura de venas
puente o senos
venosos, en el
espacio subdural
Hematoma Subdural
Prototipo paciente
En la TAC se observan como colecciones
hiperdensas, crescénticas y extracraneales
Agudo <14 días del TCE
Presentación clínica
Bullock MD PhD, y otros, surgical managemente of acute Subdural Hematomas. Volume 58 numbe
3 march 2006 Neurosurgery
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Independientemente de su Glasgow
Hematoma mayor de 10 mm
Bullock MD PhD, y otros, surgical managemente of acute Subdural Hematomas. Volume 58 numbe
3 march 2006 Neurosurgery
QX No QX
Glasgow < 8 GS 9
No detetioro
Pupilas
PIC >20 mmHg.
Dism 2 pts
No quirúrgico
GS menor a 9
Desplazamiento de línea media menor a 5 mm
Hematoma menor de 10 mm
Técnicas quirúrgicas
! Trepanación
! Craneotomía
! Craniectomía
descompresiva
subtemporal
! Hemicreaniectomia
larga descompresiva.
EPIDURAL
SUBDURAL INTRAPARENQUIMATOS
Factores Pronósticos
Bullock y cols. Surgical management of acute epidural hematomas. Volume 58 number 3 march
2006 Neurosurgery
Factores Pronósticos
Pupilas
! 20 a 30% en pacientes sometidos a cirugía
! Un estudio mostró que la midriasis ipsilateral no se asociaba con
resultados adversos y era reversible después de la cirugía
! La midriasis bilateral sin embargo se asociaba con más mortalidad
! La midriasis contralateral del hematoma también se asocia con
mas mortalidad
! 30% con respuestas pupilares normales también tuvieron
desenlaces desfavorables
Bullock y cols. Surgical management of acute epidural hematomas. Volume 58 number 3 march
2006 Neurosurgery
Factores Pronósticos
Lesiones asociadas:
! 30 y 50% de los pacientes adultos
! Predominantemente contusiones y
hemorragia intracerebral seguida de
hematoma subdural y edema cerebral
! Es un factor desfavorable para la cirugía
Bullock y cols. Surgical management of acute epidural hematomas. Volume 58 number 3 march 2006 Neurosurgery
SUBDURA EPIDURA
INTRAPARENQUIMATOS
LESIONES INTRAPARENQUIMATOSAS
Daño difuso Edema cerebral Hematomas intracerebrales
Focales No focales
Infartos contusiones
Indicaciones quirúrgicas
Ha habido varios estudios enfocados en definir que los
pacientes quienes tienen riesgo de deterioro neurológico
son los que mejor responderían a manejo quirúrgico
Los predictores de falla en el manejo no quirúrgico incluyen
! Localización de la lesión
! Hipertensión intracraneana
! Presencia de hemorragia subracnoidea
! Volumen de la lesión
! Eventos hipóxicos
Estudio prospectivo !85 pacientes ! PIC era el
predictor poderoso de desenlace.
La TAC, edema y el Glasgow fueron otros predictores
pero se concluyó que dependía de la localización de
la hemorragia intracerebral.
Excepto en lesiones frontales
Bullock R, Gole J, Blake: Traumatic intracerebral hematoma Which patientes should undergo
suergical evacuation? CT scan features an ICP monitoring as a basis for decision making. Surg
Neurol 32: 181187, 1989
Estudio retrospectivo de 202 pacientes con
hemorragia intracerebral que la
craneotomía mejoraba significativamente
los resultados.
Los factores que se tomaron en
consideración incluyeron la escala de
Glasgow y el volumen del hematoma
mayor a 16 cm3
Bullock R, Gole, Randall Chesnut. Neurosurgeyr 58:52-25-25 2006. Surgical Management of Traumatic
TAC: lesión ocupante de espacio mayor a 25 cm3
Quirúrgico No Quirúrgico
746
23% 11%
724
European Brain Injury Consortium
45% 42%
Bullock R, Gole, Randall Chesnut. Neurosurgeyr 58:52-25-25 2006. Surgical Management of Traumatic Parenchymal Lesions
Solo un estudio prospectivo
La evidencia indica que la asociación a
! disfunción neurológica progresiva,
! hipertensión intracraneana refractaria al tratamiento
medico,
! signos radiológicos de efectos de masa
MANEJO EXPECTANTE
• Con estudios de imagen seriados en
aquellos en los que existe estabilidad
neurológica sin evidencia por imagen
de efecto de masa
Cuidados
intensivos
El principal objetivo en el manejo crítico del TCE severo es
limitar el daño cerebral secundario
Optimización de la oxigenación
Mantenimiento de la PPC
Manejo de la PIC
Manejo de la TA
Gucosa
otros
Un único episodio dobla la mortalidad
Marcador independiente
Manitol vs barbituricos
Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury.
Myburgh J; Cooper J; Finfer S; Bellomo R; Norton R; Bishop N; Kai Lo S; Vallance S. N Engl J Med. 2007 Aug
30;357(9):874-84.
The SAFE Study Investigators The New england journal of medicine A Comparison of Albumin and Saline for Fluid. Resuscitation in the Intensive Care Unit
¿ Inicio de terapia antitrombótica ?
! Tema controversial
No terapia antitrombótica
Terapia antitrombotica
24-48 horas
Bratton, SL, Chestnut, RM, Ghajar, J, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. XII. Nutrition. J
Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1:S77.
No se debe retrasar el aporte nutricional
en pacientes con TC
Lundberg, N, Troupp, H, Lorin, H. Continuous recording of the ventricular-fluid pressure in patients with severe acute traumatic brain injury. A
preliminary report. J Neurosurg 1965; 22:581.
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
•
La escala de Glasgow en el paciente con TCE es de gran
pronóstico y tratamiento desde que fue desarrollado, en la
actualidad y seguramente en el futuro
•
Existen diversas formas de clasificar el TCE tanto por clínica,
imagen, localización o mecanismo
•
Existen Guías para el manejo del TCE que enfatizan objetivos
particulares del tratamiento ya que dichos factores tienen
un alto impacto en la morbimortalidad del paciente con
trauma
Bibliografía
Rawlings CE, Rossitch E. the history of trephination in Africa with a discussion of its current status And continuing practice. Surg
Neurol 1994, 41: 507-13.
The Glasgow Coma Scale – a brief review Past, present, future. Acta neurol. belg., 2008, 108, 75-89
ASPECTOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS DEL TRAUMA CRANEO ENCEFÁLICO EN MÉXICO. Epidemiología. Número 26
Volumen 25 Semana 26 Del 22 al 28 de junio de 2008 . en línea http://www.dgepi.salud.gob.mx/boletin/2008/sem26/pdf/
edit2608.pdf
Bullock R, Gole J, Blake: Traumatic intracerebral hematoma Which patientes should undergo suergical evacuation? CT scan
features an ICP monitoring as a basis for decision making. Surg Neurol 32: 181187, 1989
Bullock, MR, Chesnut, R, Ghajar, J, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery 2006; 58:S16.
Bullock, MR, Chesnut, R, Ghajar, J, et al. Surgical management of posterior fossa mass lesions. Neurosurgery 2006; 58:S47.
Bullock, MR, Chesnut, R, Ghajar, J, et al. Surgical management of traumatic parenchymal lesions. Neurosurgery 2006; 58:S25.
Lundberg, N, Troupp, H, Lorin, H. Continuous recording of the ventricular-fluid pressure in patients with severe acute traumatic
brain injury. A preliminary report. J Neurosurg 1965; 22:581
Bibliografía