Instrument Survei Standar Nasional Akreditasi RUMAH SAKIT EDISI 1, Tahun 2018

INSTRUMENSURVEI
STANDARNASIONAL
AKREDITASIRUMAHSAKIT
EDISI1
TAHUN
DAFTAR ISI
Hal.
PENDAHULUAN ........................................................................................................... 3
TUJUAN ......................................................................................................................... 3
CARAMENGGUNAKAN INSTRUMENAKREDITASI SNARS EDISI 1 ........................ 3
YANG PERLU DIKETAHUI PADAINSTRUMENAKREDITASI SNARS EDISI 1 ........... 4
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR ................................................................................. 7
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) .................................................................. 13
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) ......................... 21
HAK PASIEN DAN KELUARGA(HPK) ......................................................................... 37
ASESMEN PASIEN (AP) .............................................................................................. 51
PELAYANAN DANASUHAN PASIEN (PAP) ................................................................. 73
PELAYANANANESTESI DAN BEDAH (PAB) .............................................................. 85
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT(PKPO) ............................ 97
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) .................................................... 111
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ................................... 119
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ............................................... 133
TATAKELOLARUMAH SAKIT(TKRS) ......................................................................... 151
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) ............................................. 177
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) ........................................................ 193
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) ........................................... 207
PROGRAM NASIONAL ................................................................................................ 217
SASARAN I PENURUNANANGKAKEMATIAN IBU DAN BAYI DAN
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI ............................ 217
SASARAN II PENURUNANANGKAKESAKITAN HIV/AIDS ........................... 219
SASARAN III PENURUNANANGKAKESAKITANTUBERKULOSIS .............. 220
SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENSIANTIMIKROBA ........................ 223
SASARAN V PELAYANAN GERIATRI .............................................................. 224
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT(IPKP) 227
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 1

2 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1
INSTRUMEN AKREDITASISTANDAR AKREDITASINASIONAL
RUMAHSAKIT edisi1
================================================================
PENDAHULUAN
Akreditasirumahsakitmerupakanproseskegiatan peningkatanmutupelayananyang
dilakukanterus menerus olehrumahsakit.Akreditasi adalahpengakuanterhadapmutupelayanan
RumahSakit,setelah dilakukanpenilaian bahwaRumahSakittelah memenuhiStandarAkreditasi.
Sejalandenganproseskegiatanpeningkatanmutu makaKARSsecaraberkalamelakukanreview
sandarakreditasi mengikutiperkembanganstandarakreditasiditingkatglobal.Padabulanagustus
2017,KARStelahmemperkenalkanStandarNasionalAkreditasiRumahSakitedisi1(SNARS1),yang
diberlakukanmulaitahun 2018.
Dengan diberlakukanSNARS 1,KARS memandang perlutersedianyaacuan untukpenilaian dan

persiapan akreditasi rumahsakit, maka disusunlahinstrumenakreditasi SNARS1olehKARS.
TUJUAN
1. Untuk Surveior
Sebagai acuandalammelakukantelaahregulasipadawaktu survei
Sebagaiacuandalammelakukantelaahdokumenbuktipelaksanaankegiatanpadawaktu survei
Sebagaiacuandalammelakukanwawancara,observasidanmemintastafrumahsakit
melakukan simulasi.
Sebagai panduandalam memberikan skor dannilai.
2. Untuk Rumah Sakit.
Sebagai acuandalammenyusunregulasiyangdiwajibkanoleh akreditasi
Sebagai acuandalammelaksanakan kegiatan dandokumentasinya
Sebagaiacuandalammelatihstafterkaitdenganstandardanelemenpenilaiandalam
SNARS1
CARA MENGGUNAKANINSTRUMENAKREDITASISNARS I
Instrumen AkreditasiSNARSI dapatdigunakansebagai:

Pedomanbagi surveioruntukmemberikan skorpadasetiap elemen penilaian
Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta
telusur (wawancara,observasi dansimulasi)
Pedomanbagirumahsakitdalammenerapkan standar akreditasi(SNARS 1)
Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi

kegiatan/pelayanansesuaidenganstandar akreditasi (SNARS1)
YANG PERLUDIKETAHUIPADA INSTRUMENAKREDITASISNARSI
InstrumenakreditasiSNARSImerupakaninstrumen yang dipergunakan KARS untukmenilai

kepatuhanrumah sakit terhadapSNARSI yaitu standar pelayananberfokuspada pasien untuk
meningkatkanmutu dan keselamatan pasien denganpendekatanmanajemen risikodiRumah Sakit.
InstrumenakreditasiSNARSIiniterdiri dari standar, maksud dan tujuan,elemenpenilaian (EP),

telusurdanskor denganpenjelasansebagai berikut:
STANDAR
Standar KARSmencakupharapankinerja,struktur, ataufungsiyangharusditerapkan agarsuatu
rumahsakitdapat terakreditasi oleh KARS.
Sasaran Keselamatan Pasiendianggapsebagaistandardandimonitoringsamasepertistandar
lainnyadalamsurveiditempat. ProgramNasionalterdiridarimenurunkanangkakematianibudan bayiserta
meningkatkan angkakesehatanibudanbayi,menurunkanangkakesakitanHIV/AIDS, menurunkan
angkakesakitantuberkulosis,pengendalian resistensiantimikrobadan pelayanan
geriatridianggapsebagaistandar dandimonitoringsamasepertistandarlainnyadalamsurveidi tempat
ditempat.
MAKSUDDANTUJUAN
Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari
standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari
standar,memberikan penjelasanbagaimanastandartersebutselarasdenganprogramsecara
keseluruhan,menentukanparameteruntukKetentuan-Ketentuannya,ataumemberikan “gambaran
tentangKetentuandantujuan-tujuannya.
MaksuddantujuanjugabergunabagiRSuntukmenyusunpoint-point yang harusadadidalam
regulasirumahsakit
ELEMENPENILAIAN(EP)
ElemenPenilaian(EP)darisuatustandarakanmenuntunrumahsakitdansurveiorterhadapapa yang akan
ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan ketentuan untuk
kepatuhan terhadapstandartersebut.EPditujukanuntukmemberikankejelasan
padastandardanmembanturumahsakituntukmemenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada, untuk
membantu mengedukasi pimpinan dan tenagakesehatanmengenaistandar yangadaserta
untukmemandurumahsakit dalam persiapanprosesakreditasi.
Setiapelemenpenilaian dilengkapidengan(R)atau (D),atau (W)atau(O)atau (S), atau

kombinasinyayangberartisebagaiberikut:
(R) = Regulasi, yangdimaksuddenganregulasiadalahdokumen pengaturanyangdisusun

oleh rumahsakityangdapatberupa kebijakan, prosedur(SPO),pedoman, panduan,
peraturanDirekturrumahsakit,keputusanDirektur rumahsakitdanatauprogram
(D) = Dokumen, yangdimaksuddengandokumen adalahbukti proseskegiatanatau
pelayananyangdapatberbentuk berkasrekammedis,laporandanataunotulen
rapatdanatauhasilaudit danatauijazahdanbukti dokumen pelaksanaankegiatan
lainnya.
(O) = Observasi, yangdimaksuddenganobservasi adalahbukti kegiatan yangdidapatkan
berdasarkanhasil penglihatan/observasi yangdilakukanoleh surveior.
(S) = Simulasi,yangdimaksuddengansimulasiadalahperagaaankegiatanyangdilakukan
oleh staf rumahsakit yangdimintaoleh surveior.
(W) = Wawancara,yangdimaksuddenganwawancara adalahkegiatantanya jawabyang
dilakukanoleh surveioryangditujukan kepada pemilik/representasi pemilik,direktur
rumahsakit,pimpinanrumahsakit, profesional pemberi asuhan(PPA), stafklinis,
stafnonklinis, pasien,keluarga, tenagakontrakdanlain-lain.
TELUSUR
Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARSi ini adalah untuk mengetahui pemenuhan
elemenstandardarisetiapelemenpenilaian.Telusurinimemandusurveior untukmencaribukti
pemenuhan setiapelemenpenilaiandarisetiapstandarsebagai berikut :
(R) =  Surveioragarmenelusuriregulasiyangsudahdisusunrumahsakit.
 Bila pada EP disebutkanregulasimeliputi/terdiridari a) sampai ........atau 1)
sampai........,makauntukmenilaikelengkapanregulasitersebut,surveioragar
melihatyangada padamaksuddantujuan.
 Bilakolomtelusurtertulisregulasitentang...... maka regulasiyangditelusuritidak
harussemuaregulasiharusadaatauTIDAKHARUSadakebijakan,adapedoman,
adapanduan,adaSPOdanadaprogramTETAPIdapatsalahsatu,yangperlu
diperhatikanolehsurveioradalahisidariregulasiharusmengacuyangadadi
maksuddantujuandanperaturan-perundang-undanganterkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang
ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang
benar,surveioragarmelihatmaksuddantujuandanperaturan-perundangan-
undanganterkait.
 Bilapadakolomtelusurtertulispedomanpengorganisasian .....,makaregulasi
yangditelusuri,adalahberbentukpedomanpengorganisasian.Untukmengetahui
isi pedomanpengorganisasianyangbenar, surveior agar melihatmaksuddan
tujuandanperaturan-perundangan-undanganterkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang
ditelusuri,adalahberbentukpedomanpengorganisasian.Untukmengetahuiisi
pedomanpelayananyangbenar,surveioragarmelihatmaksuddantujuandan
peraturan-perundangan-undanganterkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalahberbentukprogram.Untukmengetahuiisiprogramyangbenar,surveior

agar melihat maksuddantujuandanperaturan-perundangan-undanganterkait.
Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi........, makaregulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian
tugas danwewenang.
(D) = Surveioragarmenelusuribukti-buktipelaksanaanproseskegiatan/pelayanansesuai
yangdipersyaratkanpadaelemenpenilaian,yangdapatberupabukti-buktisebagai berikut
:
oBukti tentang…..
oBukti pelaksanaanpelatihantentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan,evaluasi, sertifikat
oBukti rapattentang……….
oBukti pelaksanaantentang………
oBukti kualifikasi sesuaipersyaratanjabatan pada filepegawai
oBukti usulantentang……
oBukti pelaksanaanorientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasipeserta,laporanpelaksanaanorientasi
oBukti pelaksanaanorientasi umum:

TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatanpasien,PPI, sertaevaluasi peserta,laporanpelaksanaanorientasi
oBuktimateritentang…
oBukti laporantentang…
oBukti tentang……,berupaa.l. ………..
oBukti sertifikat
oBukti supervisi:
oBukti formcheck list (ceklis)
oBukti pelaksanaansupervisi
(O) = Untukmendapatkanbuktipelaksanaan kegiatan ataupelayanansudahsesuai
denganregulasi maka surveior dapatmelihatataumelakukan observasi proses
kegiatanataupelayanan.
Observasi ini dapatjugamerupakan cross checkbuktipelaksanaankegiatan, bisa juga
dipergunakan untuk memvalidasi dokumenhasilaudit/supervisi.Misalnya:
hasilaudit handhygieneRS=90%,surveior akan melakukanobservasi
pelaksanaanhandhygiene denganmenggunakan sampel, darihasilobservasi
tersebutberapa kepatuhanRS dapatdiketahui.Misaldari10sampel hanya5
orangyangmelakukanhandhygienedengan benar.
(S) = Untukmendapatkan bukti bahwastafrumahsakitsudahdapatmelaksanakan
kegiatanataupelayanansesuai denganregulasimakasurveior dapat meminta
stafrumahsakituntukmemeragakanproses kegiatan/pelayanandengan
mengacupersyaratan yangada di EP.
Memintastaf RS untukmemeragakan kegiatan/ pelayanan dapatjuga merupakancross
checkbukti pelaksanaan kegiatanataubukti stafRS sudah mengikuti
pelatihansehingga mampumemperagakankegiatantersebut,misalnya
simulasipenggunaanAPAR. Simulasijuga dapatdipergunakan untuk mengetahui
apakah pelatihansudahdilaksanakan denganbenar.Misalnya:hasilaudit hand
hygieneRS=90%,surveiorakanmelakukan observasipelaksanaanhandhygiene,

misalnyaberdasarkanobservasi hanya50%,dansetelahsurveiormeminta
simulasihanya50%stafRS yangmampumelaksanakan,padahal bukti dokumen
pelatihanhandhygienesudah100%.Makabukti pelatihantersebuttidakvalid.
(W) = Surveiormelakukanwawancaraberdasarkansasaranwawancarayangtertulis di
telusur.
Wawancaradipergunakanuntuk lebih memastikanbahwakegiatan/pelayanan
sudahdilaksanakan dansudahsesuai denganregulasi.
Wawancarajuga dapatdipergunakan untukmelakukancrosscheckdengan
kegiatanyangsudahdilaksanakan. Sebagai contoh:MFK11RS sudah
menyelenggarakanpelatihanMFK, padaMFK11.1EP1:staf dapatmenjelaskan
dan/ataumemperagakanperan merekadalammenghadapi kebakaran(W,S),
denganmelakukanwawancara danmemintastaf simulasimaka dapat
merupakancross checkapakah pelatihantersebutsudahdilakukandenganbenar
atau belum.
SKOR
Pada kolomskor tertulis sebagai berikut:
10 : TL(terpenuhi lengkap)
5 : TS (Terpenuhi sebagian)
0 : TT (TidakTerpenuhi)
KEBIJAKANPEMBERIANSKOR
1.Pemberianskoring
SetiapElemen Penilaiandiberi skor 0atau5atau 10,sesuaipemenuhanrumahsakitpada elemen

penilaian(EP)
Nilai setiapstandar yangada di babmerupakan penjumlahandarinilaielemen penilaian
Nilai daristandar dijumlahkanmenjadi nilaiuntukbab
Elemenpenilaianyangtidakdapat diterapkan(TDD)tidakdiberikanskordanmengurangi jumlahEP
2.Selama surveidilapangan, setiapelemenpenilaian (EP)pada standardinilaisebagaiberikut:

Skor10(terpenuhilengkap),yaitubila rumahsakitdapatmemenuhielemenpenilaiantersebut
minimal80%
Skor5(terpenuhisebagian)yaitubilarumahsakitdapatmemenuhielemenpenilaiantersebut antara 20–
79%
Skor0(tidakterpenuhi)yaitu bila rumah sakithanya dapatmemenuhi elemen penilaiantersebut
kurangdari20%
3.MenentukanSkoryangTepatpadastiapEP

No KRITERIA SKOR10(TL) SKOR5(TS) SKOR0(TT)
1. Pemenuhan elemen minimal80% 20-79% kurang20%
penilaian
2. Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan
ditemukan secara tidak dapat tidak ditemukan
konsisten pada ditemukan secara secara menyeluruh
semua bagian/ pada semuabagian/
konsisten pada
departemendimana departemen di
persyaratan- semua bagian/ mana persyaratan-
persyaratantersebut departemen di persyaratan
berlaku mana persyaratan- tersebutberlaku
persyaratan
tersebut berlaku
(seperti misalnya
ditemukan
kepatuhan di IRI,
namuntidakdiIRJ,
patuh pada ruang
operasi namun
tidak patuhdi unit
rawat sehari (day
surgery), patuh
pada area-area
yang menggunakan
sedasinamuntidak
patuh di klinikgigi).
2. Hasilwawancaradari jawaban "ya" atau jawaban "biasanya" jawaban"jarang"

pemenuhan "selalu" atau"kadang-kadang" atau"tidakpernah"
persyaratanyangada di
EP
3. Regulasi sesuai kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi kelengkapanregulasi
dengan yang 80% 20-79% kurang20%
dijelaskan di maksud
dan tujuan pada
standar
4. Dokumen kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti

rapat/pertemuan : dokumenrapat80% dokumenrapat20- dokumenrapat
meliputi undangan, 79% kurang20%
materi rapat, Catatan :
absensi/daftar hadir, Pengamatan
notulen rapat. negatif tunggal
tidak selalu
menghalangi
perolehan skor
“terpenuhi
lengkap”.

5. Dokumen pelatihan : kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti
meliputi Kerangka dokumenpelatihan dokumenpelatihan dokumenpelatihan
acuan(TOR)pelatihan 80% 20-79% kurang20%
yang dilampiri jadwal
acara, undangan,
materi/bahan
pelatihan,
absensi/daftar hadir,
laporanpelatihan
6. Dokumen orientasi kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti
staf: meliputi dokumenorientasi dokumenorientasi20 dokumenorientasi
kerangkaacuan (TOR) 80% -79% kurang20%
orientasi yang
dilampiri jadwal acara,
undangan,
absensi/daftar hadir,
laporan orientasidari
kepala SDM(orientasi
umum)atau kepala
unit (orientasi khusus)
7. Hasil observasi 80%Contoh:8dari 20-79%% kurang20%
pelaksanaan 10 Contoh:2-7dari10 Contoh:1dari10
kegiatan/ pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayana kegiatan/pelayanan
sesuai regulasi yangdiobservasi 8 n yangdiobservasi 2- yangdiobservasi 8
sudahmemenuhi EP 7 sudahmemenuhi EP
sudahmemenuhiEP
8. Hasil simulasi staf 80% 20-79%% kurang20%

sesuai regulasi. Contoh:8dari10 Contoh:2-7dari10 Contoh:1dari10
stafyangdiminta stafyangdiminta stafyangdiminta
. simulasi sudah simulasi sudah simulasi sudah
memenuhi memenuhi memenuhi
9. Rekam jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan pada pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
survei akreditasi kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan
pertama secara secara secara
berkesinambungan berkesinambungan berkesinambungan
sejak3bulansebelum sejak2bulansebelum sejak1bulan
survei survei sebelumsurvei
10 Rekam jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan survei pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
akreditasiulang kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan
sejak12bulan sejak4-10bulan sejak1-3bulan
sebelumsurvei sebelumsurvei sebelumsurvei
11 Rekam jejak Tidakadarekamjejakkhususuntuk surveiterfokus. Kesinambungan
akreditasiterfokus dalam usaha peningkatan mutu digunakan
untukmenilaikepatuhan.

Contoh 1):
oStandarPMKP7EP3:RStelah melakukanpengumpulan datadaninformasiuntukmendukung
asuhanpasien,manajemenRS,pengkajianpraktik profesionalsertaprogramPMKPsecara
menyeluruh(D,W)
Telusur:
TELUSUR HASILTELUSUR
D Bukti hasil pengumpulan data dan Akreditasi pertama : Data dan informasi
informasi yang meliputi indikator area terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul
klinis, manajemen, sasarankeselamatan sejak3bulan sebelumsurvei
pasien,insiden keselamatan pasien,dan
tingkat kepatuhanDPJPterhadapPPK Akreditasi ulang : Data dan informasi
terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul
sejak12bulansebelumsurvei
W o Komite PMKP Hasil cross check melalui wawancara

o Komite medis kepadaKomitePMKP,KomiteMedisdan PJ
oPenanggungjawabdataunitkerja data unit kerja dapat disimpulkan bahwa
benar data telah dikumpulkan sejak
3bulan/12bulan sebelum
pelaksanaansurvei
Berdasarkantelusurmakasurveiordapat memberikanSKOR=10
Contoh2):
o BilasuatuEPdalamsatustandarmendapatskor“tidakterpenuhi”danbeberapaatauEPlain
bergantungpadaEPyang mendapatskor“tidakterpenuhi” ini,makakeseluruhanEPyang
berhubungandenganEPpertamatersebutmendapatskor“tidakterpenuhi”.Lihat gambardi bawahini
untukMIRM13.4sebagaicontoh.
StandarMIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekammedis.
ElemenPenilaianMIRM 13.4
No ELEMENPENILAIAN SKOR PENJELASAN
1. Rekam medis pasien direview secara berkala 0 Karena EP 1 adalah

(D,W) pembuktian bahwa
ada reviewrekam
2. Review menggunakan sampel yang mewakili 0 medis, begitu EP 1
(D,W) Skor =0(tidak ada
review), makaEP2
3. Review melibatkan dokter, perawat dan PPA 0
sampai dengan EP 7
lainnyayang mempunyaikewenanganpengisian
INSTRUMEN
10 SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI
INSTRUMEN
RUMAH
SURVEI
SAKITEDISI
STANDAR
1 NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI10
1
rekammedis atau pengelola rekammedis(D,W) yang juga membahas
review secara otomatis
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, 0 tidak mungkin
keterbacaandan kelengkapanrekammedis(D,W) dilaksanakan jadi
SKORuntuk EP2 sampai
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus 0
dengan 7
sesuai dengan peraturan dan perundang-
mendapatSKOR=0
undangan(D,W)
6. Prosesreviewtermasuk rekammedispasienyang 0
masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
(D,W)
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada 0

Direktur rumahsakit(D, W)
TingkatKepatuhan
Kepatuhan terhadap persyaratan dalamEPdicatatsebagaiangka(persentase)kepatuhan yang
diperlihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk “positif” (contohnya,
kepatuhanterhadap 20%persyaratan).Panduan penentuanskorditulisdalamkalimatpositif,
yangmerupakanpersentasekepatuhanyang dibutuhkanuntukmemperolehskor“terpenuhi
lengkap”(80%ataulebih),“terpenuhi sebagian(20–79%),atautidakterpenuhi(kurangdari20
%).Apabila memungkinkan,kepatuhanyangdiperlihatkandilaporkan sebagai“tingkat
kepatuhan”(%),yangmenunjukkanpersentasekepatuhanyangditampilkan.Contohnya,10
dari15(angkakepatuhan67%)asesmenkeperawatan awaldilengkapidalam24jamsetelah
pasienmasuk diunitrawatinapmedis/bedah,sepertiyangdisyaratkan olehkebijakanrumah
sakit.Skoruntuk penilaianiniadalah“terpenuhisebagian,”karenapersentaseangkakepatuhan dari
temuanini berkisar antara 20–79%.
Skor“Tidak DapatDiterapkan” (TDD)

SuatuEPmendapatskor “tidakdapatdinilai”apabilapersyaratandalamEPtidakdapatdinilai
karenatidaktercakupdalam pelayanan rumah sakit,populasipasien,dansebagainya
(contohnya,rumah sakittidakmelakukanpenelitian).
PeriodeLihatkeBelakang(Look-Back)untuk StandarBaru
KARS meluncurkan SNARS i pada bulan Agustus 2017 dan menetapkan tanggal berlakunya
SNARSIpadatanggal1Januari2018,makamulaitanggal1Januari2018surveiakreditasi
dilakukandengan menggunakanSNARS1.
Contoh:periodelihat kebelakang(look-back)untuk standarbarusebagaiberikut:
BULANDILAKUKAN PERIODE LIHAT KEBELAKANG(Look-Back)

SURVEIAKREDITASI AKREDITASIPERTAMA AKREDITASIULANG
BulanJanuari2018 Oktobersampai Desember2017 AgustussampaiDesember2017
BulanFebruari2018 November2017-Januari2018 Agustus2017sampaiJanuari

2018
BulanMaret2018 Desember2017-Februari 2018 Agustus2017-Februari2018
BulanApril2018 Januari- Maret2018 Agustus2017- Maret2018
BulanMei2018 Februari-April2018 Agustus2017-April2018
INSTRUMEN
INSTRUMEN
RUMAH
SURVEI
SAKITEDISI
STANDAR
1
BulanJuni2018 Maret-Mei2018 Agustus2017-Mei2018
BulanJuli2018 April-Juni2018 Agustus2017-Juni2018
BulanAgustus2018 Mei-Juli2018 Agustus2017-Juli2018
BulanSeptember Juni-Agustus2018 September2017-Agustus2018
2018
dst.
PeriodeLihatkeBelakangpada SurveiRemedial
Bila setelahsurveiawalatauulangdilaksanakan surveiremedial maksimaldalamwaktu6bulan
setelahsurveiawal atau ulang,periodelihatkebelakanguntuksurvei remedialdimulaisejak
tanggalsurveiremedialsampaidenganhariterakhirsurveiawalatauulang.Selamaperiode
lihatkebelakang ini,surveiorakan menilai tindakanyang diambilrumahsakituntukmembahas
danataumemperbaikimasalahyangditemukanpadasurveiawalatauulang. Untukmenilai
implementasi, pengkajian terhadap kepatuhan mempertimbangkanhal-hal berikutini:
dampaktemuanhasil survei;
adanyabuktiyangmemadaiuntukmenunjukkankepatuhanterhadapelemenpenilaian atau
standar yangdiidentifikasi;
adanyakesinambungan tindakan yangdiambil;dan
implementasi terhadaprekomendasi surveior
Contoh
Padasaatsurveiawalatauulang,rumahsakittidak memenuhistandarpenggunaandarahdan
produkdarah,standarPAP 3.3,karenapanduandanprosedurklinisbelumadadanbelum
dilaksanakandantidakmencakupbutira)sampaie)dalammaksud dantujuan. Ketikasurveior
kembaliuntukmelakukansurveiremedial,rumah sakit tersebutmenunjukkanbuktibahwa panduan
dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi profesi,dan
sumberterpercayalainnya,yang mencakupprosesuntukbutira)sampaie)di
maksuddantujuan.Selainitu,staftelahdiedukasitentang panduan inidanwawancaradengan staf
menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada rekam
medismenunjukkanbahwa prosesini telahdilakukan.
Berdasarkantindaklanjutolehrumahsakitdanbuktiyangdilihatolehsurveior,makarumah
sakitakandianggappatuhsepenuhnya.
INSTRUMEN
INSTRUMEN
RUMAH
SURVEI
SAKITEDISI
STANDAR
1
SASARANKESELAMATANPASIEN
(SKP)
SASARAN1:MENGIDENTIFIKASIPASIENDENGANBENAR
Standar SKP1
Rumah sakitmenetapkanregulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
MaksuddanTujuanSKP1:LihatSNARS 1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaanyang dapat
membuatidentifikasitidak benar adalahjika pasien dalam keadaanterbius,mengalamidisorientasi,tidak
sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur,
berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau
mengalami situasi lainnya.
Ada 2 (dua) maksuddan tujuan standarini: pertama,memastikanketepatanpasien yang akan menerima

layananatau tindakandan kedua,untuk menyelaraskanlayananatau tindakanyang dibutuhkanoleh pasien. Proses
identifikasiyang digunakandirumah sakit mengharuskanterdapatpaling sedikit 2(dua) dari 3(tiga)
bentukidentifikasi,yaitu nama pasien,tanggallahir, nomorrekam medik,atau bentuklainnya(misalnya, nomorinduk
kependudukanatau barcode).Nomorkamar pasien tidak dapat digunakanuntuk identifikasi pasien.Dua (2)
bentukidentifikasiini digunakandi semua area layananrumah sakit sepertidi rawat jalan, rawat
inap,unitdarurat,kamar operasi,unitlayanandiagnostik,danlainnya.
Dua(2)bentukidentifikasiharus dilakukandalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien.Misalnya,
identifikasipasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi,menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilandarah ataupengambilanspesimen lainuntuk pemeriksaanklinis, katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik,danidentifikasiterhadappasien koma
Elemen Penilaian SKP1 Telusur Skor
1. Adaregulasi yangmengatur R Regulasi tentangpelaksanaanidentifikasipasien 10 TL
pelaksanaanidentifikasipasien.(R) - -
0 TT
2. Identifikasipasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien padasemua berkas RM, 10 TL
menggunakanminimal2(dua) identitas pasien tercetakdenganminimal 5 TS
identitas dantidak boleh menggunakan tigaidentitas: 0 TT
menggunakan nomorkamar pasien 1) nama pasien sesuai eKTP
ataulokasi pasien dirawatsesuai 2) tanggal lahir
denganregulasi rumah sakit. 3) nomor RM
(D,O,W)
O Lihatidentitas pasien padalabelobat, RM,
resep, makanan,spesimen,permintaandan
hasillaboratorium/radiologi
W Stafpendaftaran
Stafklinis
Pasien/keluarga
3. Identifikasipasien dilakukan O Lihatproses identifikasisebelum tindakan, 10 TL
sebelumdilakukan tindakan, prosedur diagnostikdanteraputik. Identifikasi 5 TS
prosedur diagnostik,danterapeutik. minimalmenggunakanduaidentitas daritiga 0 TT
(O,W,S) identitas pasien,identifikasi dilakukan secara
verbal atauvisual
W Stafklinis
Pasien/keluarga
S Peragaanpelaksanaanidentifikasipasien
4. Pasien diidentifikasisebelum O Lihatproses identifikasisebelumpemberian 10 TL
pemberianobat,darah, produk darah, obat, darah, produkdarah, pengambilan 5 TS
pengambilanspesimen, dan spesimen, danpemberiandiet 0 TT
pemberiandiet(lihat jugaPAP4;AP
5.7).(O,W,S) S Peragaanpelaksanaanidentifikasipasien
5. Pasien diidentifikasisebelum O Lihatpelaksanaanidentifikasi sebelum 10 TL
pemberianradioterapi,menerima pemberianradioterapi,menerimacairan 5 TS
cairan intravena, hemodialisis, intravena,hemodialisis,pengambilandarah 0 TT
pengambilandarah atau ataupengambilanspesimen lain,katerisasi
pengambilanspesimen lainuntuk jantung, prosedur radiologidiagnostik,dan
INSTRUMEN
INSTRUMEN
RUMAH
SURVEI
SAKITEDISI
STANDAR
1
pemeriksaan klinis, katerisasi pasien koma
jantung, prosedur radiologi
diagnostik,danidentifikasiterhadap W Stafklinis
pasien koma. (O,W,S) Pasien/keluarga
S Peragaanpelaksanaanidentifikasipasien
SASARAN2:MENINGKATKANKOMUNIKASIYANG EFEKTIF
Standar SKP2
Rumahsakit menetapkanregulasiuntuk melaksanakanproses meningkatkanefektivitaskomunikasiverbal
danataukomunikasimelalui telpon antar profesionalpemberiasuhan(PPA).
MaksuddanTujuanSKP2sampai SKP2.2
Pemeriksaan diagnostikkritistermasuk,tetapi tidak terbataspada:
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokterannuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostikjantung;
g) pemeriksaaandiagnostikyang dilakukanditempattidur pasien,sepertihasil tanda-tandavital, portable
radiographs,bedsideultrasound, atautransesophagealechocardiograms.
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai berikut:
1) pemesanaanobatataupermintaanobatsecara verbal sebaiknyadihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin
dilakukan maka harus ditetapkanpanduannyameliputipermintaanpemeriksaan,penerimaanhasil
pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan
diagnostik,sertakepadasiapa danolehsiapa hasilpemeriksaaankritisdilaporkan;
3) prosedurmenerimaperintahlisan atau lewat telpon meliputipenulisansecara lengkappermintaanatau
hasilpemeriksaaan olehpenerimainformasi,penerimamembacakembalipermintaanatauhasil pemeriksaaan,
danpengirimmemberikonfirmasiatasapayangtelahditulis secara akurat
Serah terima asuhanpasien (hand over) didalam rumah sakitterjadi:

a) antar profesionalpemberiasuhan(PPA) sepertiantara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan
stafkeperawatanataudenganstafklinis lainnya, atauantara PPAdanPPAlainnyapada saatpertukaransif (shift);
b) antar berbagaitingkatlayanandi dalam rumah sakit yang sama sepertijika pasien dipindahdari unit intensif
keunitperawatanataudariunitdaruratkekamar operasi;dan
c) dariunitrawat inapkeunitlayanandiagnostikatauunittindakan sepertiradiologi atauunitterapi fisik.

1. Adaregulasi tentang komunikasi R Regulasi tentang komunikasi efektif antar 10 TL
efektif antar profesional pemberi profesional pemberiasuhan, sesuai MKE1EP1 - -
asuhan. (lihat jugaTKRS3.2).(R) 0 TT
2. Adabukti pelatihankomunikasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
efektif antar profesional pemberi komunikasiefektif 5 TS
asuhan. (D,W) 0 TT
W DPJP
PPAlainnya
Stafklinis
3. Pesan secara verbal atauverbal D Bukti pelaksanaan tentangpenyampaianpesan 10 TL
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca verbal ataulewat telpon. 5 TS
ulang olehpenerimapesan, dan Lihatdenganceksilang dokumen penyampaian 0 TT
dikonfirmasiolehpemberi pesan. verbal lewat telepon darisisipemberidandari
(lihat jugaAP5.3.1 dimaksud dan sisipenerima
tujuan). (D,W,S)
W DPJP
Stafklinis
S Peragaanproses penerimaanpesan secara

verbal atauverbal lewat telpon
4. Penyampaian hasilpemeriksaaan D Bukti hasilpemeriksaaan diagnostiksecara 10 TL

diagnostiksecara verbal ditulis verbal ditulis lengkap. 5 TS
lengkap, dibaca ulang, dan Lihatdenganceksilang dokumen penyampaian 0 TT
dikonfirmasiolehpemberi pesan verbal lewat telepon darisisipemberidandari
secara lengkap.(D,W,S) sisipenerima
W DPJP
PPAlainnya
Stafklinis
S Peragaanpenyampaian hasilpemeriksaan
diagnostik
Standar SKP2.1
Rumah sakitmenetapkanregulasi untuk proses pelaporanhasilpemeriksaaandiagnostikkritis.
Elemen Penilaian SKP2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan besaran R Regulasi tentangpenetapan besaran nilaikritis 10 TL
nilai kritis hasil pemeriksaan danhasildiagnostikkritis - -
diagnostikdanhasil diagnostikkritis. 0 TT
(lihat jugaAP5.3.2). (R)
2. Rumahsakit menetapkansiapa yang D Bukti penetapan siapayangharus melaporkan 10 TL

harus melaporkan dan siapa yang dansiapa yangharus menerimanilaikritishasil 5 TS
harus menerima nilaikritishasil pemeriksaan diagnostik 0 TT
pemeriksaandiagnostikdan dicatat di
rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 W DPJP
EP2).(D,W,S) Stafklinis
S Peragaanproses melaporkannilaikritis
Standar SKP2.2
Rumah sakitmenetapkandanmelakanakan proses komunikasi“SerahTerima”(hand over).
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti pelaksanaanserah terima 10 TL
kritikaldikomunikasikan diantara 5 TS
profesionalpemberiasuhan pada W PPA 0 TT
waktu dilakukan serah terima pasien Stafklinis
(hand over)(lihat jugaMKE5).(D,W)
2. Formulir, alat, dan metode D Bukti form, alat,metodeserah terima pasien 10 TL
ditetapkan untuk mendukung proses (operan/hand over), bilamungkin melibatkan 5 TS
serahterimapasien(handover) bila pasien 0 TT
mungkin melibatkanpasien. (D,W)
W Dokter
StafKeperawatan
3. Adabukti dilakukanevaluasitentang D Bukti evaluasi tentang catatan komunikasiyang 10 TL
catatankomunikasi yang terjadi terjadi saatoperanuntuk memperbaikiproses 5 TS
waktu serah terima pasien (hand 0 TT
over) untuk memperbaiki proses. W Dokter
(D,W) Stafkeperawatan
PPA
SASARAN3:MENINGKATNYA KEAMANANOBAT YANG PERLU DIWASPADAI(HIGH ALERT MEDICATIONS)
Standar SKP3
Rumahsakit menetapkanregulasiuntuk melaksanakanproses meningkatkankeamananterhadapobat-obat
yangperludiwaspadai.
MaksuddanTujuanSKP3danSKP3.1
Obatyangperlu diwaspadai terdiri:
a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinyakesalahan(error) dapat menimbulkankematianatau kecacatan,
seperti,insulin, heparin, ataukemoteraputik.
b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama
(look/alike),bunyi ucapansama (sound alike), sepertiXanax danZantac atauHydralazinedanhydroxyzine. c)
Elektrolitkonsentratsepert kalium/potassiumklorida[sama dengan2 mEq/mlatau yang lebih pekat]
kalium/potassiumfosfat] [sama denganatau lebih besar dari 3mmol/ml],natrium/sodiumklorida[lebih
pekat dari0.9%] danmagnesiumsulfat [sama dengan50%ataulebihpekat].

Penyebab terjadinyamedicationerror iniadalah:
1) pengetahuantentang nama obatyangtidakmemadai
2) tersedia produkbaru
3) kemasandanlabelsama
4) indikasiklinik sama
5) bentuk,dosis, aturan pakai sama
6) terjadi salah pengertianwaktu memberikan perintah
1. Adaregulasi tentangpenyediaan, R Regulasi tentangobatyangperlu diwaspadai 10 TL
penyimpanan, penataan, penyiapan, - -
danpenggunaanobatyangperlu di 0 TT
waspadai (R)
2. Rumah sakitmengimplementasikan D Bukti pelaksanaanterkait obatyangperlu 10 TL
regulasi yangtelahdibuat (D,W) diwaspadai 5 TS
0 TT
W Apoteker/TTK
Stafklinis
3. Dirumah sakittersedia daftar D Bukti daftar obatyangperlu diwaspadai. 10 TL
semua obatyangperludiwaspadai, 5 TS
yangdisusun berdasar dataspesifik O Lihatdaftar diunitterkait 0 TT
sesuai kebijakan danprosedur
(D,O,W) W Apoteker/TTK/Asisten apoteker
Stafklinis
4. Tempatpenyimpanan, pelabelan, D Bukti daftar obatyangperlu diwaspadai di 10 TL
penyimpananobatyangperlu tempatpenyimpananobat. 5 TS
diwaspadai, termasukobat“look- 0 TT
alike/sound-alike”semua diatur di O Lihattempatpenyimpananobatyangperlu
tempataman (D,O,W) diwaspadai
W Apoteker
TTK
Asistenapoteker
Standar SKP3.1
Rumah sakitmenetapkanregulasi untuk melaksanakan proses mengelolapenggunaanelektrolit konsentrat.
1. Rumah sakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentangpengelolaanelektrolit 10 TL
untuk melaksanakanproses konsentrat - -
mencegah kekurang hati-hatian 0 TT
dalam mengelolaelektrolit
konsentrat. (R)
2. Elektrolitkonsentrathanya tersedia D Bukti daftar elektrolitkonsentrat disemua 10 TL
diunitkerja/ instalasi farmasi/depo tempatpenyimpananyangdiperbolehkan 5 TS
farmasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihattempatpenyimpanan
W Apoteker
TTK
Asisten apoteker
SASARAN4:TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIENYANG
MENJALANI TINDAKANDANPROSEDUR
Standar SKP4
Rumahsakit menetapkanregulasiuntuk melaksanakanproses memastikanTepat-Lokasi,Tepat-Prosedurdan
Tepat-Pasienyangmenjalani tindakan danprosedur.
MaksuddanTujuanSKP4
Rumah sakitdimintauntuk menetapkanproseduryangseragamsebagai berikut:
1. Beritanda ditempatoperasi
2. Dilakukanverifikasipra-operasi
3. Melakukan TimeOutsebeluminsisikulitdimulai
4. Melakukan verifikasipasca operasi
Tujuandariproses verifikasi pra-operasiadalahuntuk:

1) memastikan ketepatan tempat,prosedur danpasien
2) memastikanbahwasemua dokumenyang terkait,foto(imajing),dan hasil pemeriksaanyang relevan, diberi
labeldenganbenar dantersaji
3) memastikan tersedianyaperalatanmedik khusus danatauimplantyangdibutuhkan
1. Adaregulasi untuk melakukan R Regulasi tentangpelaksanaansurgicalsafety 10 TL
verifikasi sebelum,saatdansesudah check list - -
operasidengantersedianya “check 0 TT
list”(SurgicalSafety Checklistdari WHO
PatientSafety 2009). (R)
2. Rumah sakitmenggunakansatu D Bukti penandaan 10 TL
tanda ditempatsayatanoperasi 5 TS
pertamaatautindakan invasif yang O Lihatformdanbukti penandaan 0 TT
segera dapat dikenali dengancepat
sesuai kebijakan danprosedur yang
ditetapkan rumah sakit. (D,O)
3. Penandaandilokasioperasiatau D Bukti pelaksanaanpenandaan melibatkan 10 TL
tindakan invasif dilakukanolehstaf pasien 5 TS
medis yangmelakukan operasi atau 0 TT
tindakan invasif dengan melibatkan O DPJP
pasien. (D,O) Pasien/keluarga
4. Sebelumoperasiatautindakan D Bukti formuntuk mencatatpengecekan 10 TS
invasif dilakukan,rumah sakit kesiapan 5 TS
menyediakan“check list”atau proses 0 TT
lainuntuk mencatat, apakah O Lihatformpencatatan
informed consentsudah benar,
apakah Tepat-Lokasi,Tepat-
Prosedur,Tepat-Pasien sudah
teridentifikasi, apakahsemua
dokumen danperalatan yang
dibutuhkan sudah siaptersedia
denganlengkap danberfungsi
denganbaik.(D,O)
Standar SKP4.1
Rumahsakit menetapkanregulasiuntuk melaksanakanproses Time-outyang dijalankandi kamar operasi
sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang
menjalanitindakan danprosedur.
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang prosedurTime-Out 10 TL
tindakan sebelum operasi atau - -
tindakan invasif dilakukan, tim 0 TT
bedah melakukan prosedur Time-
Out di daerahdimanaoperasiatau
tindakaninvasif dilakukan yang
dilakukannya sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
rumahsakit.(R)
2. Rumah sakit menggunakan D Bukti hasilpelaksanaan Time-Out 10 TL
Komponen Time-Outterdiri dari 5 TS
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat O Lihatpelaksanaan Time-Out 0 TT
Prosedurdan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi dan W DPJP
konfirmasibahwa proses verifikasi Stafklinis
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
S Peragaanproses time-out
3. Rumah sakitmenggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Outdiluarkamar 10 TL
ketentuanyangsamatentang Tepat- operasi 5 TS
Lokasi,Tepat-Prosedur,Tepat- Pasien, 0 TT
Jikaoperasidilakukan, O Lihatformterkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
termasukprosedur tindakan medis Tepat-Pasien
dangigi,diluar kamar operasi. (D,O,W)
W DPJP

SASARAN5:DIKURANGINYA RISIKO INFEKSITERKAIT PELAYANANKESEHATAN
Standar SKP5
Rumahsakit menetapkanregulasiuntuk menggunakandan melaksanakan “evidence-basedhand hygiene
guidelines”untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanankesehatan.
MaksuddanTujuanSKP5:LihatSNARS 1
1. Adaregulasi tentangpedoman R Regulasi tentang kebersihan tangan (hand 10 TL
kebersihantangan(hand hygiene) hygiene),sesuai PPI9EP1 - -
yangmengacu padastandar WHO 0 TT
terkini.(R)
2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan programkebersihan tangan 10 TL

kebersihantangan(hand hygiene)di (hand hygiene)diseluruh rumah sakit, sesuai 5 TS
seluruh rumah sakitsesuai regulasi dengan PPI9EP3 0 TT
(D,W)
W StafRS
3. Stafrumah sakitdapat melakukan D Adabukti dokumen pelaksanakan program 10 TL
cucitangansesuai denganprosedur. kebersihantangan(hand hygiene)diseluruh 5 TS
(W,O,S) rumah sakitsesuai denganPPI9EP1 0 TT
W StafRS
4. Adabukti stafmelaksanakan lima W StafRS 10 TL
saatcucitangan. (W,O,S) 5 TS
O Lihatfasilitas untuk cucitangan(1tempattidur 0 TT
satuhandrub),lihatkepatuhanstafpadalima
saatcucitangan.
S Peragaancucitangan
5. Prosedur disinfeksidirumah sakit W StafRS 10 TL
dilakukansesuai denganregulasi. 5 TS
(W,O,S) O Lihatfasilitas untuk disinfeksidanpelaksanaan 0 TT
disinfeksi
S Peragaandisinfeksi, sesuai denganPPI7.2EP4

6. Adabukti rumah sakitmelaksanakan D Bukti pelaksanaan evaluasiupaya menurunkan 10 TL
evaluasiterhadapupaya infeksi sesuai denganPPI6.2EP2 5 TS
menurunkan angka infeksi terkait 0 TT
pelayanan kesehatan.(D,W) W Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
SASARAN6: MENGURANGI RISIKO CEDERAKARENAPASIENJATUH

Standar SKP6
Rumah sakitmenetapkan regulasiuntuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.
Maksuddantujuan :lihatSNARS 1
1. Adaregulasi yangmengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien cedera 10 TL
mencegahpasien cederakarena karenajatuh - -
jatuh(R) 0 TT
2. Rumah sakitmelaksanakansuatu D Bukti dalam RMtentang pelaksanaanasesmen 10 TL

proses asesmen terhadapsemua risiko jatuh 5 TS
pasien rawat inap danrawat jalan 0 TT
dengankondisi, diagnosis, lokasi O Lihathasilasesmenrisiko jatuhdirawat inap
terindikasiberisiko tinggi jatuh danrawat jalan
sesuai kebijakan danprosedur
(D,O,W) W PPJA
Stafklinis
3. Rumah sakitmelaksanakanproses D Bukti dalam RMtentang pelaksanaanasesmen 10 TL
asesmen awal, asesmen lanjutan, risiko jatuh 5 TS
asesmen ulang daripasien pasien 0 TT
rawat inapyangberdasar catatan O Lihatasesmen awaldanulang/lanjutandari
teridentifikasi risiko jatuh(D,O,W) pasien rawat inap.

W PPJA
Stafklinis
4. Langkah-langkah diadakanuntuk D Bukti pelaksanaanlangkah-langkah untuk 10 TL
mengurangi risiko jatuhbagipasien mengurangi risiko jatuh 5 TS
darisituasi danlokasi yang 0 TT
menyebabkan pasien jatuh(D,O,W) O Lihatpelaksanaan langkah-langkah mengurangi
risiko jatuh
W PPJA
Stafklinis
Pasien/keluarga
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 119

AKSES KERUMAHSAKITDANKONTINUITASPELAYANAN
(ARK)
PEMBERIANPELAYANANUNTUKSEMUAPASIEN
StandarARK1
Rumahsakitseyogjanyamempertimbangkanbahwa asuhandirumah sakitmerupakanbagian darisuatu sistem
pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan
membangun suatu kontinuitas pelayanan.
MaksuddanTujuanARK1:LihatSNARS 1
Elemen Penilaian ARK1 Telusur Skor
1. Adaregulasi untuk proses R Regulasi tentang skrining baikdidalammaupun 10 TL
skrining baikdidalam maupun di diluar RS 5 TS
luarrumah sakittermasuk 0 TT
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifikuntuk
menetapkanapakahpasien
diterimaataudirujuk.(R)
2. Adapelaksanaanproses skrining D Bukti tentang pelaksanaanasesmenyangdigunakan 10 TL
baikdidalam maupun diluar skrining didalam maupundiluarrumah sakit. 5 TS
rumah sakit. (D,W) 0 TT
Stafmedis
W Stafkeperawatan
3. Adaproses pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaanpenunjang yangdigunakan 10 TL
penunjang yang untuk skriningsesuai PPK 5 TS
diperlukan/spesifikuntuk 0 TT
menetapkanapakahpasien W Stafmedis
diterimaataudirujuk. (D,W) Stafkeperawatan
PetugaslaboratoriumdanRadiologi
4. Berdasarkan hasilskrining D Bukti tindak lanjut hasilskrining direkam medis 10 TL
ditentukanapakahkebutuhan 5 TS
pasien sesuai dengan W Stafmedis 0 TT
kemampuanrumah sakit(lihat Stafkeperawatan
jugaTKRS3.1,EP.1). (D,W)
5. Pasien diterima bilarumah sakit D Bukti tindak lanjut hasilskrining direkam medis 10 TL
dapat memberipelayananrawat 5 TS
jalandan rawat inapyang O Kesesuaianpemberianpelayananrawat jalandan 0 TT
dibutuhkan pasien.(D,O,W) rawat inap yangdibutuhkanpasien
W Stafmedis
Stafkeperawatan
Stafadmisi
6. Pasien tidak dirawat,tidak D 1) Bukti hasilpemeriksaanpenunjang yang 10 TL
dipindahkan ataudirujuk digunakan untuk skrining 5 TS
sebelumdiperoleh hasiltesyang 2) Bukti tindak lanjut hasilskrining direkam medis 0 TT
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
O Lihatwaktu penerimaanhasilpemeriksaan penunjang
untuk memutuskan untuk dirawatatau dirujuk
Stafmedis
W Stafkeperawatan
Standar ARK1.1
Pasien dengankebutuhandarurat,sangat mendesak,atau yang membutuhkanpertolongansegera diberikan
prioritasuntuk asesmen dantindakan.
MaksuddanTujuanARK1.1:LihatSNARS 1
Elemen Penilaian ARK1.1 Telusur Skor
1. Adaregulasi tentangproses R Regulasi tentang triase berbasis bukti 10 TL
triase berbasis bukti. (R) 5 TS
0 TT

2. Adapelaksanaanpenggunaan D Bukti tentang pelaksanaantriase berbasis bukti 10 TL
proses triase berbasis buktiyang 5 TS
digunakan untuk W DokterIGD 0 TT
memprioritaskanpasien sesuai PerawatIGD
dengankegawatannya (D,W)
3. Stafsudah terlatih menggunakan D Bukti pelaksanaanpelatihaninternaltentang triase 10 TL
kriteria. (D,W,S) berbasis buktiyangdigunakan 5 TS
0 TT
W DokterIGD
PerawatIGD
S Pelaksanaantriase berbasis bukti yangdigunakan

4. Pasien dengankebutuhan D Bukti tentang pemberianpelayanansesuai prioritas 10 TL
mendesakdiberikanprioritas. hasiltriase pasien 5 TS
(D,W,S) 0 TT
W DokterIGD
PerawatIGD
S Pelaksanaanpenetapanprioritasberdasarkan hasil
triase
Standar ARK1.2
Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan
preventif,paliatif,kuratif, danrehabilitatifyangdiprioritaskan berdasarataskondisi pasien.
1. Adaregulasi tentang skrining R Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk 10 TL
pasien masuk rawat inapuntuk rawat inapuntuk sesuai kebutuhanpelayanan 5 TS
menetapkan kebutuhan preventif,paliatif,kuratif,danrehabilitatif 0 TT
pelayanan preventif,paliatif,
kuratif,danrehabilitatif. (R)
2. Adapelaksanaanskrining pasien D Bukti tentang pelaksanaanasesmenyangdigunakan 10 TL
masuk rawatinapuntuk untuk skrining pasien rawat inap 5 TS
menetapkan kebutuhan 0 TT
pelayananpreventif,paliatif, W Stafmedis
kuratif, danr2ehabilitative. (D,W) Stafkeperawatan
3. Temuandiprosesskrining D Bukti tentang pelaksanaanasesmenyangdigunakan 10 TL
menentukanpelayananatau untuk menetapkanrencana asuhandantindakan 5 TS
tindakan kepada pasien. (D,O,W) padapasien 0 TT
W Stafmedis
Stafkeperawatan
4. Prioritasdiberikanpada D Bukti tentangpenetapanprioritasuntuk pelayanan 10 TL
pelayananterkait preventif, preventif, paliatif,kuratif,danrehabilitatif 5 TS
paliatif, kuratif,danrehabilitatif. 0 TT
(D) Stafmedis
W Stafkeperawatan
StandarARK1.3
Rumahsakit mempertimbangkankebutuhanklinis pasien dan memberitahu pasien jika terjadi penundaandan
kelambatandanpenundaan pelaksanaantindakan/pengobatandan/ataupemeriksaan penunjangdiagnostik.
Elemen PenilaianARK1.3 Telusur Skor
1. Adaregulasi tentangpenundaan R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan 10 TL
dankelambatan pelayanandi dan/atau kelambatan pelayanandirawat jalan 5 TS
rawat jalanmaupun rawat inap maupun rawat inapyangharus disampaikankepada 0 TT
yangharus disampaikan kepada pasien,termasukpencatatannya
pasien. (R)

2. Pasien diberi tahualasan D Bukti tentangpenjelasanalasan penundaandan 10 TL
penundaandankelambatan kelambatan pelayanandandiberi informasitentang 5 TS
pelayanandandiberi informasi alternatifyangtersedia sesuai kebutuhanklinis pasien 0 TT
tentangalternatifyangtersedia dandicatatdirekam medis
sesuai kebutuhanklinis pasien
dandicatat direkam medis. (D,W) Stafmedis
W Stafkeperawatan
Pasien
PENDAFTARAN
StandarARK2
Rumahsakitmenetapkan regulasiyangmengaturproses pasien masuk rumah sakituntuk rawat inapdanproses
pendaftaranrawat jalan.
1. Adaregulasi tentangproses R Regulasi tentang pendaftaranpasien rawat jalan, 10 TL
pendaftaranpasien rawat jalan, pasien rawat inap,pasien gawat darurat,proses 5 TS
pasien rawat inap,pasien gawat penerimaanpasien gawat darurat keunitrawat inap, 0 TT
darurat,proses penerimaan pasien menahanpasien untuk observasi dan
gawat darurat keunit rawat mengelolapasienbilatidaktersediatempattidur
inap,menahanpasien untuk padaunityangdituju maupun diseluruh rumah sakit,
observasidanmengelola pasien termasukEP7
bilatidaktersediatempat
tidurpadaunityangdituju maupun
diseluruh rumah sakit. (R)
2. Adapelaksanaanproses D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL

penerimaanpasien rawat inap pasien rawat inapdanrawat jalan 5 TS
danpendaftaranrawat jalan. 0 TT
(D,W) W Stafmedis
Stafkeperawatan
Pasien
3. Adapelaksanaanproses D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL
penerimaanpasien gawat pasien gawat darurat keunitrawat inap 5 TS
darurat keunitrawat inap.(D,W) 0 TT
W Stafmedis
Stafkeperawatan
Pasien
4. Adapelaksanaan proses D Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahanpasien 10 TL
menahanpasien untuk observasi. untuk observasi 5 TS
(D,W) W 0 TT
Stafmedis
Stafkeperawatan
Pasien
5. Adapelaksanaanproses D Bukti tentang pemberianinformasirujukandan 10 TL
mengelola pasien bilatidak pengelolaan pasien apabilatempattidak tersedia 5 TS
tersediatempattidurpadaunit 0 TT
yangdituju maupun diseluruh W Stafmedis
rumah sakit. (D,W) Stafkeperawatan
Pasien/keluarga
6. Stafmemahami dan D Bukti tentang pelaksanaanEP1sampai denganEP5 10 TL
melaksanakan semua proses danEP7 5 TS
sesuai denganregulasi.(D,W) 0 TT
W Stafmedis
Stafkeperawatan
Stafadmisi
Pasien/keluarga
7. Adapelaksanaansistem D Bukti tentang pelaksanaansistem pendaftaranrawat 10 TL
pendaftaranrawat jalandan jalandanrawat inapsecara online - -
rawat inapsecara online. (D,W) 0 TT
(lihat jugaMIRM 1) W Stafadmisi

Pasien/keluarga
Standar ARK2.1
Saat admisi,pasien dankeluargapasien dijelaskantentangrencanaasuhan,hasil yang diharapkandari asuhan,
danperkiraan biayanya.
Maksud danTujuanARK2.1:lihatSNARS 1
1. Penjelasan termasukrencana D 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
asuhandidokumentasikan.(D,W) penjelasan termasuk rencana asuhan saatadmisi 5 TS
2) Form generalconsent 0 TT
StafAdmisi
W Stafmedis
Stafkeperawatan
Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasukhasilasuhan D Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan 10 TL
yangdiharapkan dan termasukhasilasuhanyangdiharapkan 5 TS
didokumentasikan.(D,W) 0 TT
W StafAdmisi
Stafmedis
Stafkeperawatan
Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasukperkiraan D Buktimateri penjelasanperkiraanbiaya yang 10 TL
biaya yangditanggung pasien ditanggung pasien ataukeluargaantara laintarifRS 5 TS
ataukeluarga. (D,W) 0 TT
Stafadmisi
W Pasien/keluarga
4. Penjelasan yangdiberikan W Pasien/keluarga 10 TL
difahami olehpasien atau 5 TS
keluarga untuk membuat 0 TT
keputusan. (W)
Standar ARK2.2
Rumah sakitmenetapkanproses untuk mengelola alurpasien diseluruh bagian rumah sakit.
Maksud danTujuanARK2.2:LihatSNARS 1
Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien
menumpukdi daerahunit daruratdan menciptakannyasebagaitempatmenunggusementarapasien rawat inap.
Mengelola alur berbagai pasien selamamenjalani asuhannyamasing-masing menjadi sangat penting untuk
mencegahpenumpukanyang selanjutnyamenggangguwaktu pelayanandanakhirnyajuga berpengaruh
terhadapkeselamatanpasien.Pengelolaanyangefektif terhadapalurpasien (sepertipenerimaan,asesmen dan
tindakan, transfer pasien,serta pemulangan)dapat mengurangi penundaanasuhankepada pasien.
Komponen daripengelolaan alurpasien termasuk a)

ketersediaan tempattidurrawat inap;
b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaantenagauntuk menghadapipenumpukanpasien dibeberapalokasi sementaradanatau pasien
yangtertahandiunitdarurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap,
laboratorium,kamar operasi, radiologi, danunitpasca-anestesi);
e) efisiensipelayanannonklinispenunjangasuhandantindakankepadapasien (sepertikerumahtanggaandan
transportasi);
f) pemberianpelayanankerawat inapsesuai dengan kebutuhanpasien;
g) akses pelayananyang bersifatmendukung(sepertipekerjasosial, keagamaanatau bantuanspiritual,dan
sebagainya).
Monitoringdanperbaikan proses inimerupakanstrategiyang tepat danbermanfaatuntuk mengatasi masalah. Semua

staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi,
lingkungan,danmanajemenrisiko dapat ikutberperanserta menyelesaikanmasalaharuspasien ini.Koordinasi inidapat
dilakukanolehseorang ManajerPelayananPasien (MPP)/CaseManager.
Alur pasien menujudan penempatannyadi unit gawat daruratberpotensimembuatpasien bertumpuk.Ada

penempatanpasien di unit gawat daruratyang merupakanjalan keluar sementaramengatasipenumpukan

pasien rawat inap rumah sakit. Dengandemikian,rumah sakit harus menetapkanstandarwaktu berapalama
pasien di unit daruratdan di unit intermediate,kemudianharus ditransferke unit rawat inap rumah sakit. Diharapkan
rumah sakitdapat mengatur danmenyediakan tempatyangaman bagipasien.
1. Adaregulasi yangmengatur R Regulasi tentangproses untuk mengatur alurpasien 10 TL
tentangproses untuk mengatur dirumah sakittermasuk elemena)sampai dengang) 5 TS
alurpasien dirumah sakit dimaksuddantujuan 0 TT
termasukelemena)sampai
dengang)dimaksuddantujuan. (R)
2. Adapelaksanaan pengaturanalur D Bukti tentang pelaksanaanpengaturanalurpasien 10 TL

pasien untuk menghindari untuk menghindari penumpukan termasukpada 5 TS
penumpukan. (D,W) keadaanbencana 0 TT
W DokterIGD
PerawatIGD
Kepala IGD
ManajerPelayananPasien
3. Dilakukanevaluasiterhadap D Bukti tentang pelaksanaanevaluasi danupaya 10 TL
pengaturanalurpasien secara perbaikan pengaturanalurpasien secara berkala 5 TS
berkala danmelaksanakanupaya 0 TT
perbaikannya. (D,O,W) O Lihatpelaksanaanpelayananpasien IGD
W DokterIGD
PerawatIGD
Kepala IGD
Pasien/keluarga
Standar ARK2.3
Rumahsakitmenetapkanregulasitentangkriteriayangditetapkanuntuk masuk rawat dipelayananspesialistik
ataupelayananintensif.
1. Adaregulasi tentangkriteria R Regulasi tentangkriteriamasuk dankeluar intensive 10 TL
masuk dankeluar intensiveunit unitcare(ICU), unitspesialistiklain,ruang 5 TS
care(ICU), unitspesialistiklain, perawatanpaliatif termasuk biladigunakan untuk 0 TT
ruang perawatan paliatif risetatauprogram-programlainuntuk memenuhi
termasukbiladigunakan untuk kebutuhanpasien berdasarataskriteriaprioritas,
risetatauprogram-programlain diagnostik,parameterobjektif, sertakriteria berbasis
untuk memenuhi kebutuhan fisiologi dankualitas hidup (quality oflife),
pasien berdasar ataskriteria termasukdokumentasinya
prioritas,diagnostik,parameter
objektif, sertakriteriaberbasis
fisiologi dankualitashidup
(quality oflife).(R)
2. Stafyangkompeten dan D Bukti keikutsertaan stafyangkompeten dan 10 TL
berwenang dariunitintensif atau berwenangmenentukankriteria 5 TS
unitspesialistikterlibatdalam 0 TT
menentukankriteria.(D,W) W Dokterunitintensif
Perawatunitintensif
Kepala unitIntensif
3. Stafterlatih untuk melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaankriteria 10 TL
kriteria. (D,W) 5 TS
W Dokterunitintensif 0 TT
Perawatunitintensif
Kepala unitIntensif
4. Catatanmedis pasien yang D Bukti dalam rekam medis tentangmasuk dankeluar 10 TL
diterimamasuk diataukeluar sesuai kriteria 5 TS
dariunitintensif atauunit 0 TT
spesialistik memuatbukti bahwa W Dokterunitintensif
pasien memenuhi kriteriamasuk Perawatunitintensif

ataukeluar.(D,W) Kepala unitIntensif
KESINAMBUNGANPELAYANAN
Standar ARK3
Asesmen awaltermasuk menetapkankebutuhanperencanaanpemulanganpasien
1. Rumah sakitmenetapkanproses R Regulasi tentang perencanaanpemulanganpasien 10 TL
penyusunanperencanaan (P3)ataudischarge planningtermasukkriteria 5 TS
pemulanganpasien (P3),dimulai pasien yangmembutuhkanP3 0 TT
padaasesmen awalrawat inap
danmenetapkan kriteriapasien
yangmembutuhkanP3(R)
2. Proses P3 dan pelaksanaannya D Bukti tentang pelaksanaanP3ataudischarge 10 TL
dicatatdirekam medis sesuai planning dicatatdirekam medis 5 TS
regulasi RS(D,W) (Lihat AP2dan 0 TT
ARK4) W DPJP
Stafkeperawatan
Pasien/keluarga
Standar ARK3.1
Rumahsakit menetapkanregulasiuntuk melaksanakanproses kesinambunganpelayanan dirumah sakit dan
koordinasidiantaraprofesionalpemberiasuhan(PPA) dibantuoleh manajerpelayananpasien (MPP)/Case Manager.
Perjalananpasien dirumah sakit mulai dariadmisi,keluar pulang,atau pindahmelibatkanberbagaiprofesional pemberi
asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap
pelayanan,kebutuhanpasien dipenuhidari sumberdaya yang tersediadirumah sakit dan kalau perlu sumber daya dari
luar. Kesinambunganpelayananberjalanbaik jika semua pemberipelayananmempunyaiinformasi yang
dibutuhkantentangkondisikesehatanpasien terkini dan sebelumnyaagar dapat dibuat keputusanyang tepat.
Asuhan pasien dirumah sakitdiberikan dandilaksanakan dengan polapelayanan berfokus pada pasien
(Patient/PersonCenteredCare–PCC).Pola ini dipayungioleh konsepWHO: Conceptualframeworkintegrated people-
centred health services.(WHO global strategyonintegratedpeople-centred health services2016–2026, July2015).
Pelayananberfokuspada pasien diterapkandalam bentukAsuhanPasien Terintegrasiyang bersifatintegrasi

horizontaldan vertikal.Pada integrasihorizontalkontribusiprofesitiap-tiapprofesionalpemberiasuhan(PPA)
adalahsama pentingnyaatausederajat.Padaintegrasivertikalpelayananberjenjangoleh/melaluiberbagai unit
pelayananke tingkatpelayananyang berbedamaka perananmanajerpelayananpasien (MPP) pentinguntuk integrasi
tersebutdengan komunikasiyangmemadaiterhadapprofesional pemberiasuhan(PPA).
Pelaksanaanasuhanpasien terintegrasi berpusatpadapasien danmencakupelemensebagaiberikut:

keterlibatan danpemberdayaanpasien dankeluarga.(lihat AP4,PAP2,danPAP5);
dokter penanggungjawab pelayanan(DPJP) sebagaiKetua tim asuhanpasien oleh profesionalpemberi
asuhan(PPA) (ClinicalLeader). (lihatjugaPAP2.1,EP4);
profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
dibantuantara lain oleh PanduanPraktikKlinis (PPK), PanduanAsuhanProfesionalPemberiAsuhan(PPA)
lainnya,Alur Klinis/ClinicalPathwayterintegrasi,Algoritme,Protokol,Prosedur,StandingOrder dan CPPT
(CatatanPerkembanganPasien Terintegrasi);
perencanaanpemulanganpasien (P3)/DischargePlanningterintegrasi;
asuhangiziterintegrasi(lihat PAP5);
manajerpelayananpasien/casemanager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam
menjalankanmanajemen pelayananpasien mempunyai peran minimaladalahsebagaiberikut:
a) memfasilitasi pemenuhankebutuhanasuhanpasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayananberfokus padapasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dandenganfungsi sebagaiberikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayananpasien;

e) perencanaanuntuk manajemen pelayananpasien;
f) komunikasidankoordinasi;
g) edukasidanadvokasi;
h) kendali mutu danbiaya pelayananpasien.
Keluaranyangdiharapkandarikegiatanmanajemenpelayananpasien antara lainadalah:

pasien mendapatasuhansesuai dengan kebutuhannya;
terpeliharakesinambunganpelayanan;
pasien memahami/mematuhiasuhandanpeningkatan kemandirianpasien;
kemampuanpasien mengambil keputusan;
keterlibatan serta pemberdayaan pasien dankeluarga;
optimalisasi sistem pendukung pasien;
pemulanganyangaman;
kualitas hidup dankepuasan pasien.
Rekammedis pasien merupakansumberinformasiutama tentangproses pelayanandankemajuannya sehingga

merupakanalat komunikasipenting.Rekammedis selamarawat inap dan rawat jalan dengancatatanterkini tersedia
agardapat mendukung sertabermanfaatuntuk kesinambunganpelayananpasien. Profesional pemberi asuhan(PPA)
melakukanasesmenpasien berbasisinformasi,analisisdan (IAR) sehinggainformasimanajer pelayananpasien (MPP)
jugadibutuhkan.
Oleh karenanya,dalam pelaksanaanmanajemenpelayananpasien,manajerpelayananpasien (MPP) mencatat

padalembarform Ayang merupakanevaluasiawal manajemenpelayananpasien danform Byang merupakan catatan
implementasimanajemen pelayananpasien.Kedua formtersebutmerupakan bagian rekam medis.
Oleh karenanya,dalam pelaksanaanmanajemenpelayananpasien,manajerpelayananpasien (MPP) mencatat pada
lembarform Ayang merupakanevaluasiawal manajemenpelayananpasien danform Byang merupakan
catatanimplementasimanajemen pelayananpasien.Kedua formtersebutmerupakan bagian rekam medis.
Pada form Adicatatantara lain identifikasi/skriningpasien untuk kebutuhanpengelolaanmanajerpelayanan pasien

(MPP) danasesmen untuk manajemenpelayananpasien termasukrencana,identifikasi masalah–risiko–
kesempatan,serta perencanaanmanajemenpelayananpasien, termasukmemfasiltasiproses perencanaan
pemulanganpasien (discharge planning).
Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayananpasien, monitoring, fasilitasi,
koordinasi,komunikasidankolaborasi,advokasi,hasilpelayanan, sertaterminasimanajemen pelayananpasien.
Agar kesinambunganasuhanpasien tidak terputus,rumah sakit harus menciptakanproses untuk melaksanakan

kesinambungandan koordinasipelayanandi antara profesionalpemberiasuhan(PPA), manajerpelayanan pasien
(MPP),pimpinanunit,danstaflainsesuai denganregulasi rumah sakitdibeberapa tempat:
i) Pelayanandarurat danpenerimaanrawat inap;
j) Pelayanandiagnostikdantindakan;
k) Pelayananbedah dannonbedah;
l) Pelayananrawat jalan;
m)Organisasi lainataubentukpelayananlainnya.
Proses koordinasidan kesinambunganpelayanandibantuoleh penunjanglain sepertipanduanpraktikklinis,

alurklinis/clinicalpathways, rencanaasuhan, formatrujukan, daftar tilik/checklistlain,dansebagainya.
Diperlukanregulasiuntuk proses koordinasitersebut.(lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4; PAB7.2)

1. Adaregulasi tentang proses dan R Regulasi tentangproses danpelaksanaanuntuk 10 TL
pelaksanaanuntuk mendukung mendukung kesinambungan dankoordinasi asuhan, 5 TS
kesinambungandankoordinasi sebagai asuhanpasien terintegrasi yangberpusat 0 TT
asuhan, termasukpaling sedikit i) padapasien (patient centered care) termasuk:
sampai denganm)didalam penetapanMPPyangbukan PPAaktif,penuh waktu
maksuddantujuan, sesuai regulasi dijamkerja
rumah sakit (lihat juga TKRS10).(R) ketentuantentangMPPdimaksuddalam EP4
Sesuai PAP2
2. AdapenunjukkanMPPdengan D Bukti tentang penetapanMPPdilengkapi dengan 10 TL
uraian tugas antara laindalam uraian tugas 5 TS
konteksmenjagakesinambungan 0 TT
dankoordinasi pelayanan bagi W ManajerPelayananPasien

individupasien melalui Kepala SDM
komunikasidankerjasama
denganPPAdanpimpinanunit
sertamencakupbutira)sampai
denganh)dimaksuddantujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk D 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan 10 TL
kebutuhanpelayanan kebutuhanmanajemen pelayananpasien, bisa 5 TS
manajemen pelayananpasien menggunakan ceklis 0 TT
(D,W) 2) Bukti tentang konfirmasi olehMPP
W StafKlinis
4. Pasien yangmendapatpelayanan R Sesuai EP1 10 TL
MPP, pencatatannya dilakukan 5 TS
dalam Form MPPselalu D Bukti formMPP(form AdanformB) 0 TT
diperbaharui untuk menjamin
komunikasidenganPPA.(R,D)
5. Kesinambungandankoordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasiproses pelayananyang 10 TL
proses pelayanandidukung difasilitasi olehMPP 5 TS
denganmenggunakan perangkat 0 TT
pendukung, sepertirencana O Lihatbukti pencatatanformMPPyangmenujukkan
asuhanPPA,catatanMPP, kesinambungandankoordinasi proses pelayanan
panduan, atauperangkatlainnya.
(D,O,W) DPJP/PPAlainnya
W ManajerPelayananPasien
Kepala instalasi rawat inap/kepalaruang
6. Kesinambungandankoordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasiproses pelayananyang 10 TL
dapat dibuktikan disemua difasilitasi olehMPPdisemua tingkat/faseasuhan 5 TS
tingkat/faseasuhanpasien. pasien 0 TT
(D,O,W)
O Lihatbukti pencatatanformMPPyangmenujukkan
kesinambungandankoordinasi proses pelayanan
DPJP/PPAlainnya
Kepala instalasi rawat inap/kepalaruang rawat
inap
Standar ARK3.2
Rumahsakitmenetapkanregulasibahwasetiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggungjawab pelayanan
(DPJP) untuk memberikanasuhankepada pasien.
1. Adaregulasi tentangdokter R Regulasi tentangDPJPyangmeliputi: 10 TL
penanggung jawab pelayanan 1) penetapan tentang DPJPsebagai team leader yang 5 TS
(DPJP) yangbertanggung jawab melakukankoordinasiasuhaninterPPAdan 0 TT
melakukan koordinasi asuhan bertugas dalam seluruh faseasuhanrawat inap
danbertugas dalam seluruh fase pasien sertateridentifikasidalam rekam medis
asuhanrawat inappasien serta pasien
teridentifikasi dalam rekam 2) bilakondisi/penyakitpasien membutuhkan lebih
medis pasien. (R) dari1(satu) DPJP, ditetapkanDPJPUtama (EP4)
yangberperan sebagai koordinatormutu dan
keselamatanpasien antar DPJPdanPPA
3) termasukbilaterjadi perpindahanDPJPatau
pergantianDPJPUtama
2. Regulasi jugamenetapkanproses R Sesuai EP1 10 TL
pengaturanperpindahan 5 TS
tanggung jawab koordinasi 0 TT
asuhanpasien darisatudokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) keDPJPlain,termasukbila
terjadi perubahanDPJPUtama.

(R)
3. DPJPyangditetapkantelah D Bukti berupa: 10 TL
memenuhi proses kredensial, 1) SPKdanRKKyangmasih berlaku 5 TS
sesuai peraturanperUUan. 2) Form pencatatan DPJP 0 TT
(D,W)
W PimpinanRS
Komite medis/sub komitekredensial
DPJP
inap
4. Biladilaksanakan rawat bersama D Bukti penetapanDPJPUtama 10 TL
ditetapkanDPJPUtama sebagai 5 TS
koordinatorasuhanpasien. W DPJP 0 TT
(D,W) Kepala instalasi rawat inap/kepalaruang rawat
inap
Pasien/keluarga
Standar ARK3.3
Rumah sakitmenetapkaninformasi tentangpasien disertakan padaproses transfer.
1. Adaregulasi tentangtransfer R Regulasitentangtransferpasien antarunitpelayanan 10 TL
pasien antarunitpelayanandi didalam rumah sakit,termasukpenetapan form 5 TS
dalam rumah sakitdilengkapi transferyangmeliputiEP2sampai denganEP7 0 TT
denganformtransfer pasien.(R)
2. Formtersebutmemuatindikasi D Bukti formtransfer memuatindikasi pasien masuk 10 TL
pasien masuk dirawat. (D) dirawat 5 TS
0 TT
3. Formtersebutmemuatriwayat D Bukti formtransfer memuatriwayatkesehatan, 10 TL
kesehatan,pemeriksaanfisis,dan pemeriksaan fisik,danpemeriksaan diagnostik 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D) 0 TT
4. Formtersebutmemuat setiap D Bukti formtransfer memuatsetiap diagnosisyang 10 TL
diagnosisyangdibuat.(D) dibuat 5 TS
0 TT
5. Formtersebutmemuat setiap D Bukti formtransfer memuatsetiap prosedur yang 10 TL
proseduryangdilakukan. (D) dilakukan 5 TS
0 TT
6. Formtersebutmemuatobatyang D Bukti form transfermemuatobatyangdiberikan 10 TL
diberikandantindakanlainyang dantindakan lainyangdilakukan. 5 TS
dilakukan. (D) 0 TT
7. Formtersebutmemuat keadaan D Bukti form transfermemuatkeadaanpasien pada 10 TL
pasien padawaktu dipindah waktu dipindah(transfer). 5 TS
(transfer). (D) 0 TT
8. Ketentuan tersebutdilaksanakan. D Bukti tentang kelengkapanpengisianform 10 TL
(D,O,W) 5 TS
O Lihatformtranfer 0 TT
inap
Stafklinis
Pasien/keluarga
PEMULANGANDARIRUMAH SAKIT (DISCHARGE)DANTINDAKLANJUT
Standar ARK4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit
berdasar ataskondisi kesehatan pasien dankebutuhankesinambunganasuhanatautindakan.
Maksud danTujuanARK4:LihatSNARS 1
1. Adaregulasi tentangpemulangan R Regulasi tentangpemulanganpasien yangmeliputi: 10 TL
pasien disertaikriteria kriteria pemulanganpasien 5 TS
pemulanganpasien danpasien kriteria pasien yangmemerlukan P3/discharge 0 TT

yangrencana pemulangannya planning
kompleks(dischargeplanning) kriteria pasien yangmemerlukan kesinambungan
untuk kesinambunganasuhan asuhan
sesuai dengan kondisi kesehatan sesuai EP3,bilaRSmengizinkan
dankebutuhanpelayananpasien. penetapanformringkasanpulang (ARK4.2)yang
(R) harus dibuat DPJPsebelumpasien pulang (ARK
4.2.1)
2. Adabukti pemulanganpasien D Bukti pemulanganpasien sesuai dengankriteria 10 TL
sesuai dengankriteria 5 TS
pemulanganpasien. (D,W) DPJP 0 TT
W Stafkeperawatan
3. Adaregulasi yangmenetapkan R Sesuai EP1 10 TL
kriteriatentangpasien yang 5 TS
diizinkan untuk keluar 0 TT
meninggalkanrumah sakitselama
periodewaktu tertentu. (R)
4. Adabukti pelaksanaantentang D Bukti tentang pelaksanaanpasien yangdiizinkan 10 TL
pasien yangdiizinkan untuk keluar meninggalkanrumah sakitselamaperiodewaktu 5 TS
meninggalkanrumah sakitselama tertentu 0 TT
periodewaktu tertentu. (D,W)
W DPJP/PPAlainnya
Stafklinis
inap
Standar ARK4.1
Rumah sakitbekerjasamadenganpraktisi kesehatandiluarrumah sakittentangtindak lanjut pemulangan.
Elemen PenilaianARK4.1 Telusur Skor
1. Adabukti pemulanganpasien D Bukti tentang pemulanganpasien yangrencana 10 TL
yangrencana pemulangannya pemulangannyakompleks(discharge planning) 5 TS
kompleks(dischargeplanning) 0 TT
dimulai sejak awalpasien masuk DPJP
rawat inapmelibatkansemua W Kepala instalasi rawat inap/kepalaruang rawat
PPAterkait serta inap
difasilitasiolehMPP, untuk ManajerPelayananPasien
kesinambungan asuhansesuai Pasien/keluarga
dengan kondisi
kesehatandankebutuhan
pelayananpasien.
2. Padatindak (D,W)
lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan rujukanuntuk kesinambungan 10 TL
pasien biladiperlukan dapat asuhan 5 TS
ditujukan kepada fasilitas 0 TT
kesehatan baikperorangan W DPJP
ataupun institusi yangberada di Kepala instalasi rawat inap/kepalaruang rawat
komunitas dimana pasien berada inap
yangbertujuanuntuk memberikan ManajerPelayananPasien
bantuan pelayanan.(D) Pasien/keluarga
Standar ARK4.2
Ringkasan pasien pulang(discharge summary)dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Elemen Penilaian ARK 4.2 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 10 TL
riwayatkesehatan,pemeriksaan kesehatan, pemeriksaanfisik,danpemeriksaan 5 TS
fisis,danpemeriksaandiagnostik. diagnostik. 0 TT
(D)
30INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

2. Ringkasan pulang memuat D Bukti formringkasan pulang memuat indikasipasien 10 TL
indikasipasien dirawatinap, dirawatinap,diagnosis, dankomorbiditas lain 5 TS
diagnosis, dankomorbiditas lain. 0 TT
(D)
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti formringkasan pulang memuatprosedur 10 TL

prosedur terapi dantindakan terapi dantindakanyangtelahdikerjakan 5 TS
yangtelahdikerjakan. (D) 0 TT
4. Ringkasan pulang memuatobat D Bukti formringkasan pulang memuatobatyang 10 TL

yangdiberikan termasuk obat diberikan termasukobatsetelahpasien keluar 5 TS
setelahpasien keluar rumah rumah sakitsesuai PKPO 4.3EP2 0 TT
sakit. (D)
5. Ringkasan pulang memuat D Bukti formringkasanpulang memuatkondisi 10 TL

kondisi kesehatanpasien (status kesehatanpasien (statuspresent)saatakanpulang 5 TS
present)saatakanpulangdari darirumah sakit 0 TT
rumah sakit. (D)(EP5untuk IGD
dantransfer)
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuatinstruksi 10 TL

instruksitindak lanjut dan tindak lanjut dandijelaskankepada pasien dan 5 TS
dijelaskan kepada pasien dan keluarga 0 TT
keluarga. (D)
Standar ARK4.2.1
Rumah sakitmenetapkanpemberianringkasan pasien pulang kepada pihak yangberkepentingan
MaksuddanTujuanARK4.2.1:LihatSNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang dibuat oleh D Bukti pengisianringkasan pulang dibuat olehDPJP 10 TL
DPJPsebelumpasien pulang. sebelumpasien pulang 5 TS
(D,W) 0 TT
W DPJP
Stafkeperawatan
StafRekam Medis
2. Satusalinanringkasan diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinanringkasan 10 TL
kepada pasien danbila diperlukan pulang kepada: 5 TS
dapat diserahkan kepada tenaga 1) pasien 0 TT
kesehatanyang bertanggung 2) tenaga kesehatanyangbertanggung jawab
jawab memberikan kelanjutan memberikankelanjutanasuhan
asuhan. (D,W) 3) rekam medis
4) pihak penjaminpasien
5) sebagai jawaban rujukan
W DPJP
Kepala instalasi rawat inap/kepalaunitrawat
inap
StafRekam Medis
Pasien/keluarga
3. Satusalinanringkasanyang D Sesuai EP2 10 TL
lengkap ditempatkandirekam 5 TS
medis pasien. (D) 0 TT
4. Satusalinanringkasan diberikan D Sesuai EP2 10 TL
kepada pihak penjaminpasien 5 TS
sesuai denganregulasirumah 0 TT
sakit. (D)
Standar ARK4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkanasuhanyang kompleksatau diagnosisyang kompleksdibuat catatan
tersendiriProfil RingkasMedis Rawat Jalan(PRMRJ)dantersediauntuk PPA.

1. Ditetapkankriteria pasien rawat R Regulasi tentangpasien rawat jalanyangasuhannya 10 TL
jalandenganasuhanyang kompleks meliputi: 5 TS
kompleksatauyangdiagnosisnya 1) kriteria diagnosisyangkompleks 0 TT
kompleksdiperlukanProfil 2) kriteria asuhanyangkompleks
RingkasMedis Rawat Jalan 3) kriteriayangmemerlukanProfilRingkasMedis
(PRMRJ)yangsesuai dengan Rawat Jalan(PRMRJ)
regulasi rumah sakit.(R) 4) carapenyimpananPRMRJagarmudahditelusur
(easy toretrieve)dandireview(EP2)
5) Informasipentingdalam PRMRJolehDPJP(EP3)
2. Adaregulasi yangmenetapkan R Sesuai EP1 10 TL
bahwaproses PRMRJmudah 5 TS
ditelusur (easy toretrieve) dan 0 TT
mudahdi-review.(R)
3. Informasipentingyang R Sesuai EP1 10 TL
dimasukkankedalam PRMRJ 5 TS
diidentifikasiolehDPJP. (R,D) D Bukti pelaksanaanpencatataninformasi penting 0 TT
yangdimasukkankedalam PRMRJ yangdiidentifikasi
olehDPJP
4. Proses tersebutdievaluasi untuk D Bukti pelaksanaantentangevaluasi pengisianPRMJ 10 TL
memenuhi kebutuhanparaDPJP olehDPJPuntuk peningkatanmutu dankeselamatan 5 TS
danmeningkatkanmutu serta pasien 0 TT
keselamatanpasien. (D,W)
W DPJP
Stafklinis
StafRekam Medis
Komite/tim PMKP
Standar ARK4.4
Rumahsakit menetapkanproses untuk mengeloladan melakukantindak lanjut pasien dan memberitahustaf rumah
sakitbahwa merekaberniat keluar rumah sakitsertamenolakrencanaasuhanmedis.
MaksuddanTujuanARK4.4danARK.4.4.1:LihatSNARS 1
1. Adaregulasi untuk mengelola R Regulasi tentang pengelolaanpasien rawat jalandan 10 TL
pasien rawat jalandanrawat rawat inapmeliputi: 5 TS
inapyangmenolakrencana 1) menolak rencana asuhanmedis (againstmedical 0 TT
asuhanmedis termasukkeluar advice/AMA)
rumah sakitataspermintaan 2) keluar rumah sakitataspermintaan sendiri (APS)
sendiri danpasien yang sesuai HPK2.3
menghendakipenghentian 3) penghentianpengobatan
pengobatan.(R)
2. Adabukti pemberianedukasi D Bukti tentang pemberian edukasi 10 TL
kepada pasien tentangrisiko 5 TS
medis akibat asuhanmedis yang O Lihatbukti pemberianedukasi 0 TT
belum lengkap. (D,O,W)
W DPJP
3. Pasien keluar rumah sakitatas D Bukti pelaksanaanpasien keluar rumah sakitatas 10 TL
permintaansendiri, tetapi tetap permintaansendirisesuai regulasi 5 TS
mengikuti proses pemulangan 0 TT
pasien. (D)
4. Dokterkeluarga(bilaada)atau D Bukti pelaksanaan rujukansesuai ARK5 10 TL
dokter yangmemberiasuhan 5 TS
berikutnya daripasien diberitahu 0 TT
tentang kondisi tersebut. (D)
5. Adadokumentasirumah sakit D Bukti pelaksanaan evaluasialasan pasien keluar 10 TL
melakukan pengkajianuntuk rumah sakitataspermintaan sendiri 5 TS
mengetahui alasan pasien keluar 0 TT
rumah sakitatasapakah
permintaansendiri,menolak
asuhanmedis, atautidak
melanjutkan program
pengobatan.(D)
Standar ARK4.4.1

Rumah sakitmenetapkanproses untuk mengelola pasien yangmenolak rencana asuhanmedis yangmelarikan
diri.
Elemen Penilaian ARK4.4.1 Telusur Skor
1. Adaregulasi yangmengatur R Regulasi tentang pasien rawat inapdanrawat jalan 10 TL
pasien rawat inapdanrawat yangmeninggalkanrumah sakittanpa 5 TS
jalanyangmeninggalkanrumah pemberitahuan(melarikandiri) 0 TT
sakittanpa pemberitahuan
(melarikan diri).(R)
2. Rumah sakitmelakukan D Bukti pelaksanaan asesmen keperawatanuntuk 10 TL
identifikasipasien menderita identifikasipasien menderitapenyakityang 5 TS
penyakityangmembahayakan membahayakan dirinyasendiri ataulingkungan 0 TT
dirinya sendiri ataulingkungan. misalnyapenyakitmenular, penyakitjiwadengan
(D,W) kecendrunganbunuh diriatauperilaku agresif
W Perawatpenanggung jawab asuhan(PPJA)

3. Rumah sakitmelaporkankepada D Bukti pemberianinformasi/laporankepada pihak 10 TL
pihak yangberwenang bilaada yangberwenang termasukkeluarga 5 TS
indikasikondisi pasien yang 0 TT
membahayakan dirinyasendiri W DPJP
ataulingkungan. (D,W) Stafkeperawatan
StafRekam Medis
Pasien/keluarga
RUJUKANPASIEN
Standar ARK5
Pasien dirujukkefasilitaspelayanankesehatanlain berdasaratas kondisipasien untuk memenuhikebutuhan asuhan
berkesinambungan dansesuai dengankemampuan fasilitaskesehatan penerimauntuk memenuhi
kebutuhanpasien.
Elemen Penilaian ARK 5 Telusur Skor
1. Adaregulasi tentangrujukan R Regulasi tentangrujukan termasuk meliputi: 10 TL
sesuai denganperaturan 1) kewajibanRSmencari fasilitas pelayanan 5 TS
perundang-undangan.(R) kesehatanyangsesuai kebutuhanpasien 0 TT
2) stafyangbertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapanrujukan sesuai ARK5.1
EP1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
denganaman (ARK5.1EP2,3,4danARK5.2EP
1)
2. Rujukan pasien dilakukansesuai D Bukti pelaksanaan rujukanpasien sesuai dengan 10 TL
dengankebutuhan kebutuhankesinambunganasuhanpasien 5 TS
kesinambunganasuhanpasien. 0 TT
(D)
3. Rumah sakityangmerujuk D Bukti tentang fasilitaskesehatan yangmenerima 10 TL
memastikanbahwafasilitas dapat memenuhi kebutuhan pasien yangdirujuk 5 TS
kesehatanyangmenerimadapat 0 TT
memenuhi kebutuhanpasien W DPJP
yangdirujuk. (D,W) Stafkeperawatan
PetugasAmbulance
4. Adakerjasama rumah sakityang R Regulasi tentang kerjasamarumah sakityang 10 TL
merujukdenganrumahsakit merujukdenganrumah sakityangmenerimarujukan 5 TS
yangmenerima rujukanyang yangsering dirujuk 0 TT
sering dirujuk. (R)
Standar ARK5.1
Rumahsakitmenetapkanproses rujukan untuk memastikan pasien pindahdengan aman.

1. Adastafyangbertanggungjawab D Bukti tentang penunjukanstafyangbertanggung 10 TL
dalam pengelolaan rujukan jawab dalam pengelolaan rujukan termasukuntuk 5 TS
termasukuntuk memastikan memastikan pasien diterima dirumah sakitrujukan 0 TT
pasien diterima dirumah sakit yangdapat memenuhikebutuhanpasien
rujukan yangdapat memenuhi
kebutuhanpasien. (D,W) W DPJP
Stafkeperawatan
Stafklinis terkait
2. Selamaproses rujukan adastaf D Bukti pelaksanaan stafyangkompeten sesuai 10 TL
yangkompeten sesuai dengan dengankondisi pasien yangselalu memonitordan 5 TS
kondisi pasien yangselalu mencatatnyadalam rekam medis 0 TT
memonitordanmencatatnya
dalam rekam medis. (D,W) W Stafkeperawatan
Petugaspendamping
3. Selamaproses rujukantersedia D Bukti tentang daftar obat,bahan medis habis pakai, 10 TL
obat, bahan medis habis pakai, alatkesehatan, danperalatanmedis sesuai dengan 5 TS
alatkesehatan, danperalatan kebutuhan kondisi pasien selamaproses rujukan 0 TT
medis sesuai dengankebutuhan
kondisi pasien.(D,O,W) Lihatketersediaanobat, bahan medis habispakai,
O alatkesehatan, danperalatanmedis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien
Stafkeperawatan
W StafFarmasi
PetugasAmbulance
4. Adaproses serah terima pasien D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien 10 TL
antara stafpengantar danyang antara stafpengantar danyangmenerima 5 TS
menerima.(D,O,W) 0 TT
O Lihatformserah terima pasien
W Stafterkait
PetugasAmbulance
5. Pasien dankeluarga dijelaskan DBukti pelaksanaanpemberianinformasiapabila 10 TL
apabila rujukan yangdibutuhkan rujukan yangdibutuhkan tidak dapat dilaksanakan 5 TS
tidak dapat dilaksanakan. (D) 0 TT
Standar ARK5.2
Rumah sakitmenetapkanregulasi untuk mengatur proses rujukan dandicatatdirekammedis pasien.
Informasitentangpasien dirujukdisertakanbersamadenganpasien untuk menjaminkesinambunganasuhan.
Dokumen rujukan berisi
a) identitas pasien;
b) hasilpemeriksaan(anamesis, pemeriksaanfisis,danpemeriksaan penunjang)yangtelahdilakukan;
c) diagnosis kerja.
d) terapi dan/atau tindakanyangtelahdiberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dantanda tangantenaga kesehatan yangmemberikan pelayananrujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan
kesehatanyang menyetujuimenerimapasien,kondisi khususuntuk rujukan(sepertikalau ruangantersediadi
penerimarujukanatau tentangstatus pasien).Juga dicatatjika kondisipasien atau kondisipasien berubah
selamaditransfer(misalnya,pasien meninggal ataumembutuhkan resusitasi).
Dokumenlainyang dimintasesuai dengankebijakanrumah sakit (misalnya,tanda tanganperawatatau dokter

yangmenerima serta nama orang yangmemonitor pasien dalam perjalananrujukan) masuk dalam catatan.
Dokumen rujukandiberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama denganpasien.
Catatansetiap pasien yang dirujukkefasilitaspelayanankesehatanlainnyamemuatjuga dokumentasiselama proses

rujukan.

1. Dokumen rujukan berisi nama D Bukti formrujukanmemuatnama darifasilitas 10 TL
darifasilitaspelayanan pelayanan kesehatanyangmenerimadannama 5 TS
kesehatanyangmenerimadan orang yangmenyetujuimenerima pasien 0 TT
nama orang yangmenyetujui
menerimapasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan D Bukti formrujukanmemuatalasan pasien dirujuk, 10 TL
pasien dirujuk,memuat kondisi memuatkondisipasien, dankebutuhanpelayanan 5 TS
pasien, dan kebutuhan lebihlanjut. 0 TT
pelayananlebihlanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti formrujukanmemuatprosedur danintervensi 10 TL
prosedur dan intervensi yang yangsudah dilakukan 5 TS
sudah dilakukan. (D) 0 TT
4. Proses rujukan dievaluasidalam D Bukti pelaksanaan evaluasiproses rujukan dalam 10 TL
aspek mutu dan keselamatan aspek mutu dankeselamatanpasien 5 TS
pasien. (lihatPMKP.7)(D,O.W) 0 TT
O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatanpasien
W DPJP
Komite/tim PMKP
inap
Stafkeperawatan
PetugasAmbulance
TRANSPORTASI
Standar ARK6
Rumahsakitmenetapkanregulasitentangtransportasidalam proses merujuk,memindahkanatau pemulangan,
sertapasien rawat inapdanrawat jalanuntuk memenuhi kebutuhanpasien.
Elemen Penilaian ARK 6 Telusur Skor
1. Adaregulasi untuk proses R Regulasi tentang transportasi pasien meliputi: 10 TL
transportasipasien sesuai 1) Asesmen kebutuhantransportasidanperalatan 5 TS
dengankebutuhannyayang kesehatansesuai dengan kondisi pasien, 0 TT
meliputi asesmenkebutuhan termasukpasien rawat jalan
transportasi,obat, bahan medis 2) Kebutuhanobat, bahan medis habis pakai, alat
habis pakai, serta alatkesehatan kesehatandanperalatanmedis sesuai dengan
danperalatanmedis sesuai kondisi pasien
dengankebutuhanpasien.(R) 3) Transportasiyangmemenuhi persyaratan PPI
4) Penangananpengaduan/keluhan dalam proses
rujukan
2. Berdasar atashasilasesmen, alat D Bukti pelaksanaantransportasi sesuai hasilasesmen 10 TL
transportasiyangdigunakan untuk 5 TS
rujukan harus sesuai Penyediaanalattransportasi pasien 0 TT
dengankondisi dankebutuhan O
pasien danmemenuhi ketentuan Kepala unitpelayanan
keselamatantransportasi W Kepala instalasi rawat inap/kepalaruang rawat
termasukmemenuhi persyaratan inap
PPI.(D,O,W) Stafterkait
Sopir ambulans
3. Bilaalattransportasi yang D Bukti pelaksanaandekontaminasialattransportasi 10 TL
digunakan terkontaminasicairan sesuai PPI7.2 5 TS
tubuh pasien ataupasien dengan 0 TT
penyakitmenular harus O Lihatbukti dokumentasi proses dekontaminasialat
dilakukanproses dekontaminasi. transportasi
(lihat jugaPPI7.2)(D,O,W)
W IPCN
Stafterkait
Sopir ambulans

4. Adamekanismeuntuk D Bukti pelaksanaanpenangananpengaduan/keluhan 10 TL
menangani keluhanproses dalam proses rujukan 5 TS
transportasidalam rujukan. 0 TT
(D,W) W Stafterkait
Sopir ambulans

HAKPASIEN DANKELUARGA(HPK)
Standar HPK1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggungjawab dan mendukunghak pasien dan keluarga selama dalam asuhan.
Maksud danTujuanHPK1:LihatSNARS1
Elemen Penilaian HPK1 Telusur Skor
1. Adaregulasi tentang hakdan R Regulasi tentang hakpasiendankeluarga 10 TL
kewajibanpasiendankeluarga - -
(lihatjugaTKRS12.1EP1; dan 0 TT
TKRS12.2EP2)(R)
2. Pimpinan rumahsakitmemahami W Direktur 10 TL
hakdankewajibanpasiendan Kepalabidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan Kepalaunitpelayanan 0 TT
dalamperaturanperundang-
undangan. (W)
3. Rumahsakitmenghormati hak W Direktur 10 TL
sertakewajibanpasiendan keluarga Kepalabidang/divisi 5 TS
sebagaimana ditetapkan Kepalaunitpelayanan 0 TT
dalamperaturanperundang- StafRS
undangan. (W)
4. Semuastafmemperoleh edukasi D Buktipelaksanaanpelatihan tentang hakdan 10 TL
danmemahami tentang hakserta kewajibanpasien 5 TS
kewajibanpasiendankeluarga, 0 TT
jugadapatmenjelaskantanggung W Kepaladiklat
jawabnyamelindungi hakpasien. StafRS
(D,W)
Standar HPK1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta
meresponpermintaanyangberkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud danTujuanHPK1.1:LihatSNARS1
Elemen Penilaian HPK1.1 Telusur Skor
1. Agama, keyakinandannilai-nilai D BuktidalamRMtentang identifikasi agama, 10 TL
pribadipasienteridentifikasi keyakinandannilai-nilai pribadipasien 5 TS
(D,W).(lihatjugaMKE.8EP1) 0 TT
W Stafrekammedis
Stafklinis
Pasien/keluarga
2. Stafmemberikan asuhandengan D Buktipelaksanaanasuhanyangmenghormati 10 TL
caramenghormatiagama, agama,keyakinandannilai-nilai pribadipasien 5 TS
keyakinandannilai-nilai pribadi 0 TT
pasien(lihatjugaMKE.8EP2). W Stafklinis
(D,W) Pasien/keluarga
3. Rumahsakitmenanggapi D 1) Buktikerjasama denganrohaniawan 10 TL
permintaan rutin,termasuk 2) Buktipermintaan pelayananrohani 5 TS
permintaankompleks terkait 3) Buktipelaksanaanpelayananrohani 0 TT
dukunganagamaataubimbingan
kerohanian. (D,W,S) W Stafklinis
Pasien/keluarga
S Peragaan dalammenanggapi permintaan pelayanan

rohani
Standar HPK1.2
lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaaninformasi pasien serta
menghormati kebutuhanprivasinya.
Maksud danTujuanHPK1.2:lihatSNARS1

1. Adaregulasi tentang kewajiban R Regulasi tentang wajibsimpanrahasiapasiendan 10 TL
simpanrahasiapasiendan menghormati kebutuhanprivasipasien 5 TS
menghormati kebutuhanprivasi 0 TT
pasien.(R)
2. Adabuktipasiendiberitahubahwa D Buktipelaksanaantentangpenjelasan kerahasiaan 10 TL

segalainformasi tentang informasi kesehatanpasien 5 TS
kesehatanpasienadalahrahasia 0 TT
dankerahasiaan ituakandijaga W Stafklinis
sesuaiperaturanperundang- Pasien/keluarga
undangan. (D,W)
3. Pasiendiminta persetujuannya D Buktipelaksanaan permintaan persetujuan 10 TL
untukpelepasaninformasi yang pelepasaninformasi kepadapihakluarolehpasien 5 TS
tidaktercakup dalamperaturan misalnya: asuransi, BPJS,perusahaan, Dinas 0 TT
perundang-undangan.(D,W) Kesehatan
W Stafrekammedis
Pasien/keluarga
4. Rumahsakitmenghormati D 1) Buktipelaksanaantentang wajibsimpanrahasia 10 TL
kerahasiaan informasi kesehatan pasien 5 TS
pasien.(D,W). 2) Buktisumpah stafnonklinisyangdiberiakseske 0 TT
rekammedistentangwajibsimpaninformasi
kesehatanpasien
W Stafrekammedis
Stafklinis
Pasien/keluarga
5. Stafmengidentifikasi harapan dan D Buktipelaksanaanidentifikasi harapan dan 10 TL
kebutuhanprivasiselama kebutuhanprivasi 5 TS
pelayanandanpengobatan. 0 TT
(D,O,W) W Stafrekammedis
Stafklinis
Pasien/keluarga
6. Keinginanakankebutuhanpasien O Lihatkelengkapandanpelaksanaan akanprivasi 10 TL
untukprivasidihormati saat padalokasipelayanandiruangrawatjalan,IGD, 5 TS
wawancaraklinis,pemeriksaan, rawatinap,dankelengkapantransfer pasien,dsb 0 TT
prosedur, pengobatan dan
transfer pasien.(O,W) W Stafklinis
Pasien/keluarga
Standar HPK1.3
Rumahsakitmenetapkanketentuan untukmelindungi hartabendamilikpasiendarikehilanganataupencurian.
1. Adaregulasi tentang penyimpanan R Regulasi tentang penitipan barangmilikpasien 10 TL
barangmilikpasienyangdititipkan - -
danbarangmilikpasiendimana 0 TT
pasiennya tidakdapatmenjaga
hartamiliknya. Rumahsakit
memastikan barangtersebut
amandanmenetapkantingkat
tanggung jawabnyaatasbarang
milikpasientersebut. (R)
2. Pasienmenerima informasi D 1) Buktipemberianinformasi tentang tanggung 10 TL
tentang tanggung jawabrumah jawabRSdalammenjaga barangmilikpasien 5 TS
sakitdalammenjaga barangmilik 2) Buktipelaksanaanpenitipan barangpasien 0 TT
pasien.(D,W)
W Stafklinis
Stafterkait
Pasien/keluarga

Standar HPK1.4
Pasienyangrentanterhadap kekerasanfisikdankelompokpasienyangberisiko diidentifikasi dandilindungi.
Maksud dantujuanHPK1.4:LihatSNARS1
Rumahsakitmenjaga keamanandalamtigaareayaitu:
a. Areapublikyangterbuka untukumumsepertiareaparkir,rawatjalandanpenunjangpelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian tertentu
misalnya kamaroperasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain, misalnya
rawat inap pada saat jam berkunjungmenjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjungmenjadi area tertutup
untuk itu pengunjungdiluar jam berkunjungharus diatur, diidentifikasidan menggunakan identitas pengunjung.

1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang identifikasi danmelindungi 10 TL
untukmelakukanidentifikasi populasi pasienyangrentanterhadap risiko 5 TS
populasi pasienyangrentan kekerasan 0 TT
terhadap risikokekerasandan
melindungi semuapasiendari
kekerasan (lihatjugapp.3.1s/d
3.9)
2. Daerahterpencil, daerah O Lihatpelaksanaan perlindungan pasiendidaerah 10 TL
terisolasi, danrawanterjadinya terpencil/terisolasi/rawan,seperti: pengawasan 5 TS
tindakkekerasandirumahsakit berkala, CCTVyangadekuat, pengunjungdiluarjam 0 TT
dimonitor. (lihatjugamfk4)(O,W) kunjunganmemakai identitas, dsb.
W Stafterkait
3. Stafrumahsakitmemahami peran D Buktipelaksanaanprosesperlindungan 10 TL
mereka dalamtanggung jawabnya 5 TS
dalammelaksanakanproses O Lihatlokasidaerahterpencil/terisolasi/rawan 0 TT
perlindungan. (D,O,W)
W Stafterkait
Pasien/keluarga
Standar HPK2
Rumahsakitmenetapkan regulasidanprosesuntukmendukungpartisipasi pasiendankeluarga didalamproses asuhan
Maksud dantujuanHPK2:LihatSNARS1
1. Adaregulasi tentang rumahsakit R Regulasi tentang mendorongpartisipasi pasiendan 10 TL
mendorong partisipasi pasiendan keluarga dalamprosesasuhan - -
keluarga dalamprosesasuhandan 0 TT
memberi kesempatan pasien
untukmelaksanakansecond opinion
tanparasakhawatir akan
mempengaruhi prosesasuhannya
(lihatjugaPAP.7.1 EP6;AP.1EP4;
ARK.2.1 EP4danMKE.9EP5).(R)
2. Stafdilatihdanterlatih D Buktipelaksanaanpelatihan untukmendukunghak 10 TL
melaksanakanregulasi dan pasiendankeluarga termasuk pelaksanaansecond 5 TS
perannya dalammendukunghak opinion 0 TT
pasiendankeluarga untuk
berpartisipasi dalamproses W Diklat
pelayanannya. (D,W,S) Stafklinis
S Peragaan prosesuntukmendorongpasien
berpartisipasi dalampelayanan termasuk
pelaksanaan secondopinion
Standar HPK2.1
Pasiendiberitahutentang semuaaspekasuhanmedisdantindakan.

1. Adaregulasi tentang hakpasien R Regulasi tentang pemberian informasi semuaaspek 10 TL
untukmendapatkan informasi asuhandantindakan medissertaDPJPdanPPAyang - -
tentang kondisi, diagnosis pasti, memberi asuhan 0 TT
rencana asuhandandapat
berpartisipasi dalampengambilan
keputusansertadiberitahu
tentanghasilasuhantermasuk
kemungkinanhasilyangtidak
terduga. (R)
2. Pasiendiberiinformasi tentang D Buktipelaksanaanpemberianinformasi tentang 10 TL
kondisimedismerekadan diagnosis kondisimedisdandiagnosis pasti 5 TS
pasti.(D,W)(lihatjuga MKE.9EP1) 0 TT
W DPJP
PPJA
Pasien/keluarga
3. Pasiendiberiinformasi tentang D Buktipelaksanaanpemberianinformasi tentang 10 TL
rencana asuhandantindakan yang rencana asuhandantindakan yangakandilakukan, 5 TS
akandilakukandanberpartisipasi sesuaiMKE9EP1 0 TT
dalampengambilankeputusan.
(D,W) W DPJP
PPJA
Pasien/keluarga
4. Pasiendiberitahubilamana D Buktipelaksanaanpemberianinformasi bila 10 TL
“persetujuantindakan”(informed diperlukan persetujuankedokteran, sesuaiMKE9EP 5 TS
consent) diperlukan dan 4,PAB5.1danPAB7.1 0 TT
bagaimana prosesmemberikan
persetujuan. (D,W) W DPJP
Pasien/keluarga
5. Pasiendijelaskan danmemahami D Buktipelaksanaanpemberianpenjelasan tentang 10 TL
tentang hasilyangdiharapkan dari hasildanprosesasuhan/pengobatan. 5 TS
prosesasuhandanpengobatan 0 TT
(lihatjugaARK.2.1 EP2dan W DPJP
PAP.2.4). (D,W) Pasien/keluarga
6. Pasiendijelaskan danmemahami D Buktipelaksanaanpemberianpenjelasan tentang 10 TL
bilaterjadikemungkinan hasilyang hasilyangtidakterduga. 5 TS
tidakterduga (lihatjugaPAP.2.4 EP 0 TT
2).(D,W) W DPJP
Pasien/keluarga
7. Pasiendankeluarga dijelaskan dan W DPJP 10 TL
memahamitentang haknyadalam PPJA 5 TS
berpartisipasimembuatkeputusant Stafklinis 0 TT
erkaitasuhanjikadiinginkan (ARK.2.1 Pasien/keluarga
EP4danMKE.9EP5).
(W)
Standar HPK2.2
Pasien dan keluarga menerimainformasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya
agarmerekadapatmemutuskan tentang asuhannya
Anggota stafmenjelaskan setiaptindakan atauprosedur yangdiusulkan kepadapasiendankeluarga.
Informasi yangdiberikanmemuat elemen:
a) diagnosis (diagnosiskerjadandiagnosis banding) dandasardiagnosis b)
kondisipasien
c) tindakan yangdiusulkan
d) tatacaradantujuantindakan e)
manfaat danrisikotindakan
f) namaorangmengerjakan tindakan
g) kemungkinanalternatif daritindakan h)
prognosis daritindakan
i) kemungkinan hasilyangtidakterduga
j) kemungkinanhasilbilatidakdilakukantindakan (lihatjugaHPK.5.2)

1. Adaregulasi yangmengatur R Regulasi tentang prosesuntukmenjawab 10 TL
pelaksanaanprosesuntuk pertanyaankompetensi dankewenangan PPA, - -
menjawabpertanyaan informasi sesuaidengan KKS10,KKS12,KKS14danKKS17 0 TT
kompetensi dankewenangandari
PPA.(R)
2. Pasiendiberiinformasi tentang D Buktipelaksanaanpemberianinformasi tentang a) 10 TL
elemen a)sampaij)yangrelevan sampaij)yangrelevandengan kondisipasiendan 5 TS
dengankondisidanrencana rencana tindakan 0 TT
tindakan (D,W)
W DPJP
PPJA
Stafklinis
Pasien/keluarga
3. DPJP,PPJAdanPPAlainnya harus W DPJP 10 TL
memperkenalkandirisaat PPJA 5 TS
pertama kalibertemu pasien. Stafklinis 0 TT
(W,S) Pasien/keluarga
S Peragaan caraperkenalandiri
Standar HPK2.3
Rumah sakitmemberitahupasiendankeluarganyatentang hakdantanggung jawabmereka yangberhubungan
denganpenolakanatautidakmelanjutkanpengobatan
1. Rumahsakitmemberitahukan D Buktiformulir tentang penolakan/tidak 10 TL
pasiendankeluarganya tentang melanjutkanpengobatan 5 TS
hakmereka untukmenolak atau Buktiformulir tentangtidakmelanjutkan 0 TT
tidakmelanjutkanpengobatan. perawatan(pulangataspermintaan sendiri)
(D,W)(lihatjugaARK.4.4, EP Buktipelaksanaanedukasitentang hakuntuk
menolak atautidakmelanjutkanpengobatan
W Stafklinis
Pasien/keluarga
2. Rumahsakitmemberitahukan D Buktipelaksanaanedukasitentang konsekuensi dari 10 TL
pasiendankeluarganya tentang keputusanmereka 5 TS
konsekuensi darikeputusan 0 TT
mereka.(D,W)(lihatjugaARK4.4, W DPJP/PPA lainnya
EP2). Stafklinis
Pasien/keluarga
3. Rumahsakitmemberitahukan D Buktipelaksanaanedukasitentang tanggung jawab 10 TL
pasiendankeluarganya tentang mereka berkaitan dengankeputusantersebut 5 TS
tanggung jawabmereka berkaitan 0 TT
dengankeputusantersebut. (D,W) W DPJP/PPA lainnya
Stafklinis
Pasien/keluarga
4. Rumahsakitmemberitahukan D Buktipelaksanaanedukasitentang tentang alternatif 10 TL
pasiendankeluarganya tentang pelayanandanpengobatan 5 TS
tersedianya alternatif pelayanan 0 TT
danpengobatan. (D,W) W DPJP/PPA lainnya
Stafklinis
Pasien/keluarga
Standar HPK2.4
Rumah sakit menghormatikeinginandan pilihan pasien untuk menolak pelayananresusitasi,menunda atau
melepas bantuan hidupdasar(donotresucitate/DNR)
Rumahsakitdiminta membuatpedoman yangberisi:
a) rumahsakitharusmematuhi peraturanperundang-undangan yangterkait b)
rumahsakitharusmemastikansesuaidengannormaagamadanbudaya
c) mencakupsituasidimana keputusantersebutberubah sewaktu pelayanansedangberjalan

d) memanduPPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakanmenunda atau melepas bantuan hidup
dasar
e) rumah sakit mengembangkankebijakandanprosedur melalui suatu proses yang melibatkanbanyak profesi
dariberbagai sudutpandang
f) regulasi tentang identifikasitanggungjawabmasing-masingpihak dan pendokumentasiannyadalam rekam
medispasien
1. Adaregulasi rumahsakitpadasaat R Regulasi tentang pasienyangmenolak pelayanan 10 TL
pasienmenolak pelayanan resusitasi,menunda ataumelepas bantuan hidup 5 -
resusitasi,menunda ataumelepas dasar 0 TT
bantuan hidupdasarsesuai
peraturan perundang-undangan,
normaagamadanbudaya
masyarakat.(R)
2. Pelaksanaansesuaidengan D Buktipelaksanaanpasienyangmenolak pelayanan 10 TL
regulasi tersebut. (D,W) resusitasi,menunda ataumelepas bantuan hidup 5 TS
dasar 0 TT
W DPJP/PPA lainnya
Stafklinis
Pasien/keluarga
Standar HPK2.5
Rumahsakitmendukunghakpasienterhadap asesmen danmanajemen nyeriyangtepat.
1. Adaregulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen danmanajemennyeri, 10 TL
manajemen nyeri.(R) sesuaidenganPAP6EP1 - -
0 TT
2. Rumahsakitmenghormati dan D Buktidalamrekammedistentang pelaksanaan 10 TL

mendukunghakpasiendengan asesmen danmanajemennyeri 5 TS
melakukanasesmen dan 0 TT
manajemen nyeriyangsesuai. W DPJP/PPJA/PPA lainnya
(lihatjugaPAP.7.1 EP1).(D,W) Stafkliniskeperawatan
Pasien
3. Stafrumahsakitmemahami D Buktidalamrekammedistentang laporan rasanyeri 10 TL
pengaruh pribadi, budaya, sosial olehpasienbeserta asesmen danmanajemen nyeri 5 TS
danspiritual tentang hakpasien 0 TT
untukmelaporkanrasanyeri,serta W PPJA
asesmen Stafkliniskeperawatan
danmanajemennyerisecaraakurat.(D Pasien
,W) HPK2.6
Standar
Rumah sakitmendukunghakpasien untukmendapatkanpelayananyangpenuh hormat danpenuh kasihsayang
padaakhirkehidupannya.
1. Adaregulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan pasienpadaakhir 10 TL
pasienpadaakhirkehidupan(R) kehidupansesuaidenganPAP7EP1 - -
0 TT
2. Rumahsakitmengakui dan D Buktidalamrekammedistentang identifikasi pasien 10 TL
mengidentifikasi pasienyang yangmenghadapikematian dengankebutuhanunik 5 TS
menghadapi kematian dengan 0 TT
kebutuhanyangunik.(D,W) W DPJP/PPJA
Stafkliniskeperawatan
Keluarga
3. Stafrumahsakitmenghormati hak D Buktidalamrekammedistentang pelaksanaan 10 TL
pasienyangsedangmenghadapi menghormati hakpasienyangsedangmenghadapi 5 TS
kematian,memiliki kebutuhan kematian dengankebutuhan unik 0 TT
yangunikdalamprosesasuhan
dandidokumentasikan.(D,W) W PPJA

(lihatjugaMIRM.13 EP2) Stafkliniskeperawatan
Keluarga
Standar HPK3
Rumah sakit memberikanpenjelasankepada pasien dan keluarganyatentang adanya proses untuk menerima,
menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayananpasien. Rumah sakit juga menginformasikantentang hak pasien untuk berpartisipasidalam prosesini.
Maksud danTujuanHPK3:LihatSNARS1
1. Adaregulasi yangmendukung R Regulasi tentang penangananpengaduan 10 TL
konsistensi pelayanan dalam pasien/keluarga - -
menghadapi keluhan, konflikatau 0 TT
bedapendapat. (R)
2. Pasiendiberitahutentang proses D Buktipelaksanaanpemberitahuanproses 10 TL
menyampaikan keluhan, konflik menyampaikan keluhan (leaflet, kotakpengaduan 5 TS
atauperbedaanpendapat.(D,W) dll) 0 TT
W
Stafklinis
Customerservice
Pasien/keluarga
3. Keluhan, konflikdanperbedaan D Buktipelaksanaantentangtelaahdantindaklanjut 10 TL
pendapatditelaah dan pengaduan 5 TS
ditindaklanjuti olehrumahsakit 0 TT
sertadidokumentasikan. (D,W) W Komitemedik/komitekeperawatan/komiteetik
Customerservice
Stafterkait
4. Pasiendanataukeluarga pasien D Buktitentang keikutsertaan pasiendanatau 10 TL
ikutsertadalamproses keluarga dalamprosespenyelesaian 5 TS
penyelesaian. (D,W) 0 TT
W Komitemedik/komitekeperawatan/komiteetik
Customerservice
Stafterkait
Standar HPK4
Semuapasiendiberitahutentang hakdankewajibandenganmetode danbahasayangmudah dimengerti.
Maksud dantujuanHPK4:LihatSNARS1
1. Adaregulasi bahwasetiappasien R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai 10 TL
dankeluarga mendapatkan hakpasiendankeluarga kepadasetiappasien,sesuai - -
informasi tentang hakdan HPK1EP1 0 TT
kewajibanpasien.(R)
2. Adabuktibahwainformasi D Buktimateritentang informasi hakdankewajiban 10 TL
tentang haksertakewajiban pasien 5 TS
pasiendiberikan tertuliskepada 0 TT
pasien,terpampang, atautersedia O Lihatketersediaanmateriinformasi
sepanjangwaktu.(D,O,W)
W Stafrekammedis
Customerservice
Pasien/keluarga
3. Rumahsakitmenetapkanproses W Stafrekammedis 10 TL
pemberianinformasi hakdan Customerservice 5 TS
kewajibanpasienjikakomunikasi Pasien/keluarga 0 TT
tidakefektifatautidaktepat.(W,S
S Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPKbilakomunikasi tertulistidakefektif
PERSETUJUANUMUM(GENERALCONSENT)
Standar HPK5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani
persetujuanumum (general consent), persetujuanumum (general consent) harus menjelaskancakupan dan
batasannya.

Maksud dantujuanHPK5:lihatSNARS1
1. Adaregulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang general consent 10 TL
umumdanpendokumentasiannya - -
dalamrekammedispasiendiluar 0 TT
tindakan yangmembutuhkan
persetujuankhusus(informed
consent) tersendiri. (R)
2. Persetujuanumum(general D Buktipelaksanaantentangpersetujuanumum 10 TL
consent) diminta saatpertama kali 5 TS
pasienmasukrawatjalanatau W Stafrekammedis 0 TT
setiapmasukrawatinap.(D,W) Pasien/keluarga
3. Pasiendanataukeluarga diminta D Buktimateritentang general consent yangsudah 10 TL
untukmembaca dankemudian ditanda tangani 5 TS
menandatangani persetujuan 0 TT
umum(general consent). (D,W) W Stafrekammedis
Pasien/keluarga
PERSETUJUANKHUSUS (INFORMEDCONSENT)
Standar HPK5.1
Rumahsakitmenetapkanregulasi pelaksanaanpersetujuan khusus(informedconsent) olehDPJPdandapat dibantu
olehstafyangterlatihdenganbahasayangdapatdimengertisesuaiperaturan perundang-undangan.
Maksud dantujuanHPK5.1:lihatSNARS1
1. Adaregulasi yangdijabarkan R Regulasi tentang persetujuankhusus/persetujuan 10 TL
denganjelasmengenai tindakan kedokteran (informed consent) 5 TS
persetujuankhusus(informed 0 TT
consent). (R)
2. DPJPmenjelaskan informasi D Buktipemberianinformasi tindakan kedokteran 10 TL
tindakan yangakandiambildan yangakandilakukan baiksecaralisanmaupun 5 TS
bilaperludapatdibantu staf tertulis 0 TT
terlatih. (D,W)
W DPJP
Pasien/keluarga
3. Pasienmemahami informasi D 1) Buktipelaksanaanpemberianinformasi 10 TL
tentang tindakan yang 2) Buktipenolakan/persetujuan 5 TS
memerlukanpersetujuan khusus 0 TT
(informed consent) melaluicara W DPJP
danbahasayangdimengerti oleh PPJA/staf klinis
pasien.Pasiendapat Pasien/keluarga
memberikan/menolak persetujuan
khusus(informedconsent)
tersebut.(D,W)
Standar HPK5.2
Persetujuankhusus(informedconsent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuksedasi),pemakaiandarah
danprodukdarah,tindakan danprosedur sertapengobatan laindenganrisikotinggiyangditetapkanoleh
regulasirumahsakit
1. Adaregulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang memperolehinformed consent 10 TL
khusus(informed consent) yang 5 TS
harusdiperolehsebelum operasi 0 TT
atauprosedur invasif,sebelum
anestesi (termasuksedasi),
pemakaiandarahdanproduk
darah,sertapengobatanrisiko
tinggilainnya. (R)
2. Adabuktipelaksanaantentang D Buktipelaksanaantentang informed consent 10 TL
persetujuan khusus(informed sebelum operasi/prosedur invasif,sebelum anestesi 5 TS
consent) yangharusdiperoleh (termasuksedasi),pemakaiandarahdanproduk 0 TT
sebelum operasiatauprosedur darah,sertapengobatanrisikotinggi
invasif,sebelum anestesi

(termasuksedasi),pemakaian
darahdanprodukdarah,serta W DPJP
pengobatan risikotinggilainnya. DokterAnestesi
(D,W) Stafklinis
Pasien/keluarga
3. Rumahsakitmenyusundaftar D Buktidaftarpengobatan/tindakan/prosedur yang 10 TL
semuapengobatan/tindakan / memerlukaninformed consent 5 TS
prosedur yangmemerlukan 0 TT
persetujuankhusus(informed W DPJP
consent). (D,W) Stafklinis
Pasien/keluarga
4. Identitas DPJPdanorangyang D Buktidalamrekammedistentang identitas staf 10 TL
membantumemberikan informasi medisdanstafyangmembantu memberikan 5 TS
kepadapasiendankeluarga informasi dalaminformed consent 0 TT
dicatatdirekammedikpasien.
(D,W) W DPJP
Dokteranestesi
Stafklinis
Standar HPK5.3
Rumahsakitmenetapkanproses,dalamkonteks peraturanperundang-undangan,siapapengganti pasienyang
dapatmemberikan persetujuandalampersetujuankhusus(informed consent) bilapasientidakkompeten.
1. Adaregulasi sesuaidengan R Regulasi tentang penetapan individu yangtanda 10 TL
peraturan perundang-undangan tanganpada informed consent bilapasientidak 5 TS
yangmenetapkanprosesdan kompeten 0 TT
siapayangmenandatangani
persetujuankhusus(informed
consent) bilapasientidak
kompeten. (R)
2. Rumahsakitmenetapkandan D Buktipelaksanaan proses persetujuanbilapasien 10 TL
melaksanakanproses,apabila tidakkompetentandatanganpadainformed consent 5 TS
oranglainyangmemberi 0 TT
persetujuankhusus(informed W DPJP
consent). (D,W) DokterAnestesi
Stafklinis
Pasien/keluarga
3. Namaorangyangmenggantikan D Buktidalamrekammedistentang pencatumannama 10 TL
pemberi persetujuandalam orangyangmenggantikanpemberianpersetujuan 5 TS
persetujuankhusus(informed bilapasientidakkompeten 0 TT
consent) sesuaiperaturan
perundang-undangan,tercatat di W Stafklinis
rekammedik.(D,W) Pasien/keluarga
PENELITIAN,DONASI DANTRANSPLANTASIORGAN
Standar HPK6
Pimpinan rumahsakitbertanggung jawabuntukmelindungi manusia/pasien sebagai subjekpenelitian.
Maksud danTujuanHPK6danHPK6.1:LihatSNARS1
1. Adaregulasi yangmenetapkan R Regulasi tentang tanggung jawabpimpinan RSdalam 10 TL
dimana pimpinan rumahsakit perlindunganterhadap pasienyangdigunakan - -
bertanggungjawabatas sebagai subyekpenelitian/uji klinis 0 TT
perlindunganterhadap pasien
yangmenjadi subyekpeserta
penelitian, danmempromosikan
kodeetikdanperilaku professional
sertamendorong
kepatuhanterhadap kodeetik
profesidanperilaku professional
termasuk dalampenelitianserta
menyediakan sumberdayayang

layakagarprogram penelitian
berjalan denganefektif(R)
2. Pimpinan rumahsakit,secaralisan D Buktipelaksanaanpenyampaian informasi tentang 10 TL

dantertulis, mengkomunikasikan regulasi padaHPK6EP1 5 TS
keseluruh stafrumahsakit 0 TT
mengenaikomitmen mereka O Lihatbuktipelaksanaanpenyampaian informasi
untukmelindungi manusia/pasien
sebagai subjekpeserta penelitian W Stafpeneliti
danmendukungperilaku yang KomiteEtikPenelitian
sesuaidengankodeetik StafDiklit
profesi/penelitian.(D,O,W) (lihat
jugaTKRS.12)
3. Pimpinan rumahsakit D BuktipenetapanKomiteEtikPenelitian disertai 10 TL
menentukankomiteyang uraiantugas,tanggung jawabdanwewenangnya. 5 TS
bertanggungjawabatas 0 TT
kesinambunganperkembangan W Stafpeneliti
dankepatuhanterhadap semua KomiteEtikPenelitian
peraturan perundang-undangan StafDiklit
sertaregulasi rumahsakittentang
penelitian yangmenggunakan
manusia sebagai subyek. (D,W)
Standar HPK6.1
Rumah sakitmematuhisemua peraturandanpersyaratanpenelitian/kodeetikprofesi sertakodeetikpenelitian
danmenyediakan sumberdayayanglayakagarprogram penelitiandapatberjalan denganefektif.
1. Ada regulasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanismepenelitianyang 10 TL
rumahsakit bersamakomite memastikan ketaatan terhadap peraturan 5 TS
memahami danmenyusun perundang-undangan dansyaratprofesidalam 0 TT
mekanisme untukmemastikan penelitian
ketaatan terhadap semua
peraturan perundang-undangan
danpersyaratan profesiyang
berkaitan denganpenelitian. (R)
2. Pimpinan rumah sakit dan komite D Buktitentang tersedianyaanggaran yangadekuat 10 TL
memilikiproses penyusunan untukprogram penelitian 5 TS
anggaran untuk menyediakan 0 TT
sumberdaya yangadekuatagar W Direktur
program penelitian berjalan KomiteEtikPenelitian
efektif. (D,W) KepalaDiklit
3. Pimpinan rumah sakit D Buktijaminan asuransi yangadekuat bagipasienbila 10 TL
menyediakan ataumemastikan terjadiKTD 5 TS
terdapatjaminan asuransiyang 0 TT
adekuat untukmenanggung pasien W Direktur
yang berpartisipasidalam ujiklinis KomiteEtikPenelitian
yang mengalami kejadian yang KepalaDiklit
tidakdiharapkan (adverse Stafpeneliti
event).(D,W) Pasien/keluarga
Standar HPK6.2
Rumah sakit memberikanpenjelasankepada pasien dan keluarganyatentang bagaimanacara mendapatkan
akseskepenelitian/ujiklinis(clinical trial)yangmelibatkanmanusia sebagaisubjek.
MaksuddanTujuanHPK6.2:lihatSNARS1
Rumah sakit yang melakukan penelitian/ uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek
menyediakanketerangankepada pasien dankeluarga nyatentang bagaimanacaramendapatkanakses aktivitas tersebut
bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka
memerlukanpenjelasanyang dapat dijadikan dasar untuk mengambilkeputusanmereka. Informasi tersebut meliputi:
a) manfaat yangdiharapkan.
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanandanrisiko. c)
alternatif yangdapatmenolong mereka.
d) prosedur yangharusdiikuti.

Pasiendiberikan penjelasan bahwamerekadapatmenolak untukberpartisipasiataumengundurkandirisewaktu-
waktu dimana penolakanataupengundurandiritersebut tidakakanmenutup aksesmereka terhadap pelayanan
rumahsakit.
Rumah sakitmempunyaikebijakandanprosedur untukmemberikaninformasi tentang halinikepada pasien dan
keluarganya.
1. Adaregulasi yangmengarahkan R Regulasi tentang prosespemberianinformasi dan 10 TL
informasi danprosespengambilan pengambilankeputusanuntukpenelitianklinis - -
keputusanuntukpenelitian/uji 0 TT
klinis(clinical trial),sertapasien
dankeluarganyayangtepat
diidentifikasi dandiberiinformasi
tentang bagaimana cara
mendapatkanakseskepenelitian/
ujiklinis(clinical trial)yangrelevan
dengankebutuhanpengobatan
mereka (R)
2. Pasienyangdiminta untuk D Buktipelaksanaanpemberianinformasi tentang 10 TL
berpartisipasi diberikan penjelasan manfaat yangdiharapkan daripenelitian 5 TS
tentangmanfaat yangdiharapkan. 0 TT
(D,W) W Peneliti
Pasien/keluarga
berpartisipasi diberikan penjelasan potensiketidak nyamanandanrisiko 5 TS
tentang potensiketidaknyamanan 0 TT
danrisiko.(D,W) W Peneliti
Pasien/keluarga
berpartisipasi diberipenjelasan altenatif yangdapatmenolong mereka 5 TS
tentang altenatif yangdapat 0 TT
menolongmereka. (D,W) W Peneliti
Pasien/keluarga
berpartisipasi, kepadanya prosedur yangharusdiikuti 5 TS
diberikan penjelasantentang 0 TT
prosedur yangharusdiikuti.(D,W) W Peneliti
Pasien/keluarga
6. Pasiendiyakinkan bahwa D Buktipelaksanaanpemberianinformasi tentang 10 TL
penolakanuntukberpartisipasi penolakan/pengunduran diritidakmempengaruhi 5 TS
ataupengundurandiridari aksesterhadap pelayananrumahsakit 0 TT
partisipasi tidakmempengaruhi
aksesmerekaterhadap pelayanan W Peneliti
rumahsakit.(D,W) Pasien/keluarga
StandarHPK6.3
Rumah sakit memberikanpenjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut
berpartisipasi dalampenelitian/ujiklinis(clinical trial)mendapatkan perlindungan.
MaksuddanTujuanHPK6.3:LihatSNARS1
Rumahsakityangmelaksanakan penelitian/ujiklinis(clinical trial)yangmelibatkan manusia sebagai subjek
penelitian,memahami bahwatanggungjawab utamaadalahkesehatan dankeselamatanpasien.
Rumahsakitmemberikan penjelasankepadapasiendankeluarganyasebelumnyamengenai prosesyangbaku
untuk:
a) Menelaahprotokol penelitian
b) Menimbangrisikodanmanfaat yangrelatifbagiparapeserta
c) Mendapatkansuratpersetujuandarimanusia/pasiensebagai subjekpenelitian d)
Mengundurkandiridarikeikutsertaansewaktu-waktu
e) Informasi inidikomunikasikankepadamanusia/pasiendankeluarga untukmembantu pengambilan
keputusanterkaitpartisipasi merekadalampenelitian

1. Pasiendankeluarganyadiberikan D Buktipelaksanaanpemberianinformasi tentang 10 TL
penjelasantentang prosedur protokol penelitian 5 TS
rumahSakit untukmenelaah 0 TT
protokol penelitian.(D,W) W Peneliti
Pasien/keluarga
penjelasantentang prosedur manfaat danrisikopenelitian 5 TS
rumahsakituntukmenimbang 0 TT
manfaat danrisikobagipeserta. W Peneliti
penjelasantentang prosedur pemberianpersetujuanpenelitian 5 TS
rumahsakituntukmendapatkan 0 TT
persetujuan. (D,W) W Peneliti
Pasien/keluarga
penjelasantentang prosedur prosespengunduran diridarikeikutsertaandalam 5 TS
rumahsakituntukmengundurkan penelitian 0 TT
diridarikeikutsertaan.(D,W)
W Peneliti
Pasien/keluarga
StandarHPK6.4
Persetujuankhusus(informed consent) penelitiandiperoleh sebelum pasienberpartisipasi dalampenelitian/uji
klinis(clinical trial).
MaksuddanTujuanHPK6.4:LihatSNARS1
1. Adaregulasitentang persetujuan R Regulasi tentang informed consent penelitian 10 TL
yangdidokumentasikandalam - -
rekammedispasiendisertaitanda 0 TT
tanganpersetujuan.(R)
2. Persetujuankhusus(informed D Bukti(informedconsent) penelitian 10 TL

consent) penelitiandiperolehsaat 5 TS
pasienmemutuskanikutserta W Peneliti 0 TT
dalampenelitian/ujiklinis(clinical Pasien/keluarga
trial).(D,W)
3. Keputusanpersetujuankhusus D Buktiinformed consent penelitian 10 TL
(informedconsent) penelitian 5 TS
didokumentasikan sesuai W Peneliti 0 TT
peraturanperundang-undangan. Pasien/keluarga
(D,W)
4. Identitas petugas yang D Bukti dalamrekammedistentang namastafyang 10 TL
memberikan penjelasanuntuk memberi penjelasan informed consent penelitian 5 TS
mendapatkanpersetujuandicatat 0 TT
dalamrekammedispasien.(D,W) W Peneliti
Pasien/keluarga
Standar HPK7
Rumahsakitmempunyaisebuahkomiteetikpenelitian untukmelakukanpengawasan atassemuapenelitian
dirumah sakittersebut yangmelibatkanmanusia/pasien sebagai subjeknya.
Maksud danTujuanHPK7: LihatSNARS1
1. Adakomiteataumekanismelain R Regulasi tentang komite untukmengawasiseluruh 10 TL
yangditetapkan olehrumahsakit kegiatan penelitiandirumahsakit - -
yangmelibatkan perwakilan 0 TT
masyarakatuntukmengawasi
seluruh kegiatan penelitiandi
rumahsakit,termasuk suatu
pernyataanyangjelasmengenai
maksud daripengawasan
kegiatan. (R)

2. Kegiatan pengawasan tersebut D Buktipelaksanaanpengawasan penelaahan 10 TL
mencakuppenelaahanprosedur. prosedur penelitian: 5 TS
(D,W) 1) Buktipelaksanaanpengawasan penelitian secara 0 TT
menyeluruh
2) Buktipelaksanaan penelaahanprosedur
W Komiteetikpenelitian
Pengawas Lapangan
3. Kegiatan pengawasan tersebut D Buktipelaksanaanpengawasan risikodanmanfaat 10 TL
mencakupprosedur untuk yangrelativebagisubjek padaperencanaandan 5 TS
menimbangrisikodanmanfaat pelaksanaanpenelitian 0 TT
yangrelatifbagisubyek. (D,W)
Pengawas Lapangan
4.Kegiatan pengawasan tersebut D Buktipelaksanaanpengawasan menjaga kerahasiaan 10 TL
mencakupprosedur menjaga dankeamananinformasi penelitian 5 TS
kerahasiaan dankeamanan 0 TT
informasi penelitian.(D,W) W Komiteetikpenelitian
Pengawas Lapangan
5. Kegiatan meliputi pengawasan D Buktipelaksanaansupervisi pelaksanaan penelitian: 10 TL
saatpelaksanaanpenelitian (D,W) 1) Buktiformceklis 5 TS
2) Buktipelaksanaansupervisi 0 TT
Pengawas Lapangan
DONASI ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikutdimaksudkanuntukdigunakan dimana transplatasiorganataujaringan tidakdilakukan
namunsaatpasienmeminta informasi mengenaidonasiorganataujaringan.
Standar HPK8
Rumahsakitmemberi informasi padapasiendankeluarga tentang bagaimanamemilih untukmendonorkan
organdanjaringan lainnya
Maksud dantujuanHPK8danHPK8.1:LihatSNARS1
1. Adaregulasi yangmendukung R Regulasi tentang donasidantransplantasiorganatau 10 TL
pasiendankeluarga untuk jaringan lainsesuaiperaturanperundang-undangan, - -
memberikandonasiorganatau agamasertanilaibudayasetempatyangmeliputi: 0 TT
jaringan lainsesuaiperaturan 1) prosesmendorongkeluarga untuk
perundang-undangan.(R) mendonasikanorgan/jaringanlain
2) pengawasan donasidantransplantasi
organ/jaringan lain
3) prosesmendapatkanpersetujuan
2. Rumahsakitmemberi informasi D Buktipelaksanaanpemberianinformasi tentang 10 TL
kepadapasiendankeluarga prosesdonasi 5 TS
tentang prosesdonasisesuai 0 TT
regulasi. (D,W) W DPJP/staf klinislainnya
Pasien/keluarga
3. Rumahsakitmemberi informasi D Buktipelaksanaanpemberianinformasi tentang 10 TL
kepadapasiendankeluarga organisasipenyediaanorgan 5 TS
tentangorganisasipenyediaan 0 TT
organsesuairegulasi. (D,W) W DPJP/staf klinis
KomiteEtikRS
Pasien/keluargaDPJP/staf klinis
KomiteEtikRS
Pasien/keluarga
4. Rumahsakitmemastikan D Buktipengawasanpelaksanaandonasiorgantanpa 10 TL
terselenggaranya pengawasan pemaksaan: 5 TS
yangcukupuntukmencegah 1) Buktiformceklis 0 TT
pasienmerasadipaksa untuk 2) Buktipelaksanaanpengawasan
donasisesuairegulasi. (D,W)
W

DPJP/staf klinis
KomiteEtikRS
Pasien/keluarga
Standar HPK8.1
Rumahsakitmenetapkankebijakan danprosedur untukmelakukanpengawasanterhadap proseskemungkinan
terjadinya jualbeliorgandanjaringan.
1. Adaregulasi yangmenetapkan R SesuaidenganHPK8EP1 10 TL
prosesdonasiorgandanjaringan - -
danmemastikan bahwaproses 0 TT
sesuaidenganperaturan
perundang-undangan,agamadan
nilainilaibudaya setempat (R)
2. Rumahsakitmenetapkanproses D Buktitentang penetapanprosesuntukmendapatkan 10 TL
untukmendapatkan persetujuan persetujuan. 5 TS
sesuairegulasi. (D,W) 0 TT
W DPJP/staf klinis
Pasien/keluarga
3. Stafdilatihtentang isudan D Buktipelaksanaanpelatihan tentang isudanmasalah 10 TL
masalah terkiniterkaitdonasi terkiniterkaitdonasiorgandantersedianya 5 TS
organdantersedianya tranplantasi 0 TT
tranplantasi (D,W)
W KepalaDiklat
Stafklinis
4. Rumahsakitbekerjasamadengan D MOUdenganinstitusi penyedia donasi(misalnya: 10 TL
rumahsakitlaindanperkumpulan Bankmata) 5 TS
dimasyarakatuntukmenghargai 0 TT
danmelaksanakanpilihannya W Direktur
melakukandonasi(D,W) Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
Standar HPK8.2
Rumahsakitmenyediakanpengawasan terhadap pengambilan, transplantasiorgandanjaringan.
1. Adaregulasi yangmenjadiacuan R SesuaidenganHPK8EP1 10 TL
untukpengawasan prosesdalam - -
mendapatkandanmendonasi 0 TT
organataujaringan sertaproses
transplantasi. (R)
2. Stafdilatihuntukregulasi D Buktipelaksanaanpelatihan staf tentang regulasi 10 TL
tersebut. (D,W) donasidantransplantasiorgan 5 TS
0 TT
W KepalaDiklat
Stafterkait
3. Stafdilatihmengenai isudan D Buktipelaksanaanpelatihan stafmengenaiisudan 10 TL
persoalantentang donasiorgan persoalantentang donasidantransplantasi 5 TS
danketersediaantransplan. (D,W) organ/jaringan 0 TT
W KepalaDiklat
Stafterkait
4. Rumahsakitmendapat D Buktipelaksanaanmendapatpersetujuandaridonor 10 TL
persetujuandaridonorhidup. hidup 5 TS
(D,W) 0 TT
W DPJP/staf klinis
KomiteEtikRS
Pasien/keluarga

ASESMENPASIEN
(AP)
Standar AP1
Rumah Sakit menentukanisi,jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatanyang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi,
kulturaldanspiritual pasien
Maksud danTujuan AP1,AP1.1,AP1.2,danAP1.3:LihatSNARS1
Asesmen pasienterdiriatas3prosesutamadenganmetode IAR:
1. Mengumpulkaninformasi daridatakeadaan fisik,psikologis,sosial,kultur,spiritual danriwayat kesehatan
pasien(I-informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dandata, termasuk hasillaboratoriumdanradiologi untuk mengidentifikasikebutuhan
pelayanan kesehatanpasien.(A-analisisdatadaninformasi)
3. Membuatrencana pelayananuntuk memenuhisemua kebutuhanpasien yang telah diidentifikasi.(R- rencana
disusun)
Asesmen pasienterdiridari3prosesutamadenganmetode IAR:

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut dibawah.
PadaSOAPadalahS–SubyektifdanO-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukananalisis terhadap informasi yang menghasilkan
diagnosis,masalah, dankondisi, untukmengidentifikasi kebutuhanpasien.PadaSOAPadalahA-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R),yaitumenyusunsolusiuntukmengatasi/memperbaikikelainan kesehatan sesuai
butir b.PelaksanaanRadalah untuk memenuhikebutuhanpasien yang telah teridentifikasi.Pada SOAPadalahP–
Plan.
Isiminimal asesmen awalantaralain:

d) statusfisik
e) psiko-sosio-spiritual
f) ekonomi
g) riwayatkesehatanpasien h)
riwayatalergi
i) asesmen nyeri j)
risikojatuh
k) asesmen fungsionall)
risikonutrisional
m)kebutuhanedukasi
n) perencanaan pemulanganpasien(DischargePlanning)
Elemen Penilaian AP1 Telusur Skor
1. RumahSakitmenentukan isi, R Regulasi tentang isi,jumlahdanjenisasesmen 10 TL
jumlahdan jenisasesmen awal awalmedisdankeperawatan sesuaid)sampai 5 TS
padadisiplinmedisdan dengann)dimaksud dantujuan,sesuaiMIRM 0 TT
keperawatansesuaid)sampaideng 13.1,termasuk:
ann)dimaksud dantujuan (R) 1) harusselesaidalamwaktu24jamsesuaiAP
1.1EP4
2) pelaksanaan pasienrajaldgnpenyakit akut
/nonkronis,asesmen awaldiperbaharui
setelah1(satu)bulan
3) pelaksanaan pasienrajaldengan penyakit
kronis,asesmen awaldiperbaharui setelah3
(tiga)bulan
2. Adabuktipelaksanaan isi,jumlah D BuktidalamRMtentang pelaksanaanisi,jumlah 10 TL
danjenisasesmen awaldisiplin danjenisasesmen awaldisiplinmedisdengan 5 TS
medis.(D,W) metode IAR 0 TT
W DPJP
Unitrekammedis
3. Adabuktipelaksanaan isi,jumlah D BuktidalamRMtentang pelaksanaan isi,jumlah 10 TL
danjenisasesmen awaldisiplin danjenisasesmen awaldisiplinkeperawatan, 5 TS
keperawatan(D,W) denganmetode IAR 0 TT
W DPJP
Unitrekammedis

4. Adabuktiketerlibatankeluarga D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam 10 TL
dalammelengkapi asesmen awal. melengkapi asesmen awal(alloanamnesa), 5 TS
(D,W) (lihatHPK2EP1) termasuk memberikankeputusandalam rencana 0 TT
asuhan, sesuaiARK2.1EP4danMKE9EP5
W Pasien/keluarga
Standar AP1.1
Asesmen awal masing-masingpasien rawat inap meliputi pemeriksaanfisik, riwayat kesehatan,pengkajian
pasiendariaspekbiologis, psikologis, sosial,ekonomi, kultural danspiritual pasien.
Elemen Penilaian AP1.1 Telusur Skor
1. Adabuktipelaksanaanasesmen D BuktidalamRMtentang pelaksanaanasesmen 10 TL
awalpasienrawatinap(ranap) awalpasienrawatinapmeliputi riwayat 5 TS
meliputi riwayat kesehatanpasien kesehatanpasiendan pemeriksaanfisik,dengan 0 TT
danpemeriksaan fisik (D,W) menggunakan polaIAR
W DPJP
awalpasienrawatinapmeliputi awalpasienrawatinapmeliputi faktorbio-psiko- 5 TS
faktorbio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual,dengan menggunakan 0 TT
spiritual. (D,W) polaIAR
W PPJA
3. Adabuktipelaksanaanasesmen D BuktidalamRM asesmen awalpasienranap 10 TL
awalpasienrawat menghasilkan diagnosis awaldanmasalah 5 TS
inapmenghasilkan diagnosis awal kesehatanpasien,denganmenggunakan polaIAR 0 TT
danmasalah kesehatanpasien.
(D,W)(lihatjugaARK3) W DPJP
PPJA
4. Adabuktipelaksanaan asesmen D BuktidalamRMtentang pelaksanaanasesmen 10 TL
awalpasienrawatinapharus awalrawatinapselesaidalamwaktu24 jamatau 5 TS
selesaidalamwaktu24jamatau lebihcepat denganbuktipencatatantanggaldan jam 0 TT
lebihcepatsesuaidgnkondisi
pasien.(D,W) DPJP
W PPJA
Stafrekammedis
5. Adabuktipelaksanaanasesmen D BuktidalamRM asesmen awalpasienrawatinap 10 TL

awalpasienranapmenghasilkan menghasilkan rencana asuhan, dengan 5 TS
rencana asuhan(D,W) menggunakan polaIAR,terintegrasi sesuai 0 TT
denganAP4EP1dan2danPAP2.1
W DPJP
PPJA
MPP
Standar AP1.2
Asesmen awal masing-masingpasien rawat jalan meliputi pemeriksaanfisik, riwayat kesehatan,pengkajian
1. RumahSakitmenetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
kerangka waktupenyelesaian asesmen awalpasienrawatjalan - -
asesmen awalpasienrawatjalan 0 TT
(rajal).(R)
2.Adabuktipelaksanaanasesmen D BuktidalamRMtentang pelaksanaanasesmen 10 TL
awalpasienrawatjalanmeliputi awalpasienrawatjalanmeliputi riwayat 5 TS
riwayatkesehatanpasiendan kesehatanpasiendanpemeriksaanfisik 0 TT
pemeriksaan fisik (D,W)
W DPJP
PPJA
awalpasienrawatjalanmeliputi awalpasienrawatjalanmeliputi faktorbio-psiko- 5 TS
faktorbio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual 0 TT

spiritual. (D,W)
W PPJA
awalpasienrawatjalan awalpasienrawatjalanmenghasilkan diagnosis 5 TS
menghasilkan diagnosis awaldan awaldanmasalah kesehatan pasien 0 TT
masalah kesehatan pasien.(D,W)
(lihatjugaARK3) W DPJP
PPJA
awalpasienrawatjalan awalpasienrawatjalanmenghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan 0 TT
(D,W)
W DPJP
PPJA
6. Adabuktipelaksanaanpasien D BuktidalamRMtentang pelaksanaan pasien 10 TL
rawatjalandenganpenyakit rawatjalandenganpenyakit akut/nonkronis, 5 TS
akut/non kronis,asesmen awal asesmen awaldiperbaharui setelah1(satu)bulan 0 TT
diperbaharui setelah1(satu)
bulan.(D,W) W DPJP
PPJA
7. Adabuktipelaksanaanpasien D BuktidalamRMtentang pelaksanaan pasien 10 TL
rawatjalandengan penyakit rawatjalandengan penyakit kronis,asesmen 5 TS
kronis,asesmen awaldiperbaharui awaldiperbaharui setelah3(tiga)bulan 0 TT
setelah3(tiga)bulan.(D,W)
W DPJP
PPJA
Standar AP1.3
Asesmen awalmasing-masingpasiengawatdaruratmeliputi pemeriksaanfisik,riwayatkesehatan,pengkajian
1. RumahSakitmenetapkan R Regulasi tentang kerangka waktupenyelesaian 10 TL
kerangka waktupenyelesaian asesmen awalpasiengawatdarurat - -
asesmen awalpasiengawat 0 TT
darurat. (R)
awalpasiengawatdaruratmeliputi awalpasiengawatdaruratyangmencakup 5 TS
riwayatkesehatanpasiendan riwayatkesehatan,pemeriksaan fisik. 0 TT
pemeriksaan fisik. (D,W)
W DPJP
PPJA
awalpasiengawatdarurat meliputi awalpasiengawatdaruratmeliputi faktorbio- 5 TS
faktorbio-psiko-sosio- kultural- psiko-sosio-kultural-spiritualberfokus pada 0 TT
spiritual berfokus pada kondisipasien.
kondisipasien.(D,W)
W DPJP
PPJA
awalpasiengawatdarurat awalpasiengawatdaruratmenghasilkan diagnosis 5 TS
menghasilkan diagnosis awaldan awaldanmasalah kesehatan pasien 0 TT
masalah kesehatan pasien.(D,W)
(lihatjugaARK3) W DPJP
PPJA
awalpasiengawatdarurat awalpasiengawatdaruratmenghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhandenganmetode IAR 0 TT
(D,W)
W DPJP
PPJA
Standar AP1.4
Asesmen awal pasien mencakupjuga skrining status nutrisi, kebutuhanfungsional,dan kebutuhankhusus

lainnya, kemudiandirujukuntukasesmen dantindakan lebihlanjutjikaperlu.
Maksud danTujuanAP1.4danAP1.4.1:LihatSNARS1
1. RumahSakitmenetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteriarisikonutrisional 10 TL
risikonutrisionalyang - -
dikembangkan bersama stafyang 0 TT
kompeten danberwenang. (R)
2. Pasiendiskrininguntukrisiko D BuktidalamRMtentang pelaksanaan skrining 10 TL
nutrisional sebagaibagiandari risikonutrisional 5 TS
asesmen awal.(D,W)(lihatSKP1 0 TT
EP4) W PPJA
Pasien/keluarga
3. Pasiendenganrisiko nutrisional D BuktidalamRMtentang pelaksanaan pasien 10 TL
dilanjutkandenganasesmen gizi. denganrisikonutrisional dilanjutkandengan 5 TS
(D,W) asesmen gizi 0 TT
W PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga
Standar AP1.4.1
Asesmen awal pasien mencakupjuga kebutuhanfungsional, termasuk risiko jatuh, kemudiandirujuk untuk asesmen
dantindakan lebihlanjutjikaperlu.
Elemen Penilaian AP1.4.1 Telusur Skor
1. RSmenetapkankriteriaasesmen R Regulasi tentang kriteriaasesmen kebutuhan 10 TL
kebutuhanfungsional danrisiko fungsional danrisikojatuh - -
jatuh,yangdikembangkan bersama 0 TT
stafyangkompeten dan
berwenang. (R)
2. Pasiendiskrininguntukkebutuhan D BuktidalamRMtentang skrining kebutuhan 10 TL
fungsional termasuk risikojatuh. fungsional danrisikojatuh 5 TS
(lihatSKP6)(D,W) 0 TT
W PPJA
Pasien/Keluarga
3. Pasiendengankebutuhan D BuktidalamRMhasilskrining kebutuhan 10 TL
fungsional lanjutan termasuk risiko fungsional danrisikojatuhmemperoleh asuhan 5 TS
jatuh,memperoleh asuhanyang yangsesuaiketentuan RS 0 TT
sesuaiketentuanRS.(D,W)
W PPJA
Pasien/Keluarga
Standar AP1.5
Semuapasienrawatinapdanrawatjalandiskriningterhadap nyeridanjikaadanyeridilakukan asesmen.
Maksud danTujuanAP1.5:LihatSNARS1
1. RSmenetapkanregulasi pasien R Regulasi tentang skrining nyeri,termasuk 10 TL
diskrining untukrasanyeri(lihat asesmen nyerisesuaidenganAP1.5EP2 - -
jugaPAP.6,EP1).(R) 0 TT
2. Apabila diidentifikasi adarasa D 1) BuktidalamRMtentang skrining 10 TL
nyeripadaasesmen awal,lakukan 2) BuktidalamRMtentang asesmen nyeri 5 TS
asesmen lebihmendalam,sesuai 0 TT
dengan umurpasien,dan W PPJA
pengukuran intensitasdankualitas Pasien/Keluarga
nyerisepertikarakter,
kekerapan/frekuensi, lokasidan
lamanya. (D,W)(lihatjugaPAP6
EP1)

3. Asesmen dicatatsedemikian D BuktidalamRMtentang asesmen ulangrasa 10 TL
sehingga memfasilitasi asesmen nyeridantindaklanjutnya 5 TS
ulangan yangteraturdantindak 0 TT
lanjutsesuaikriteriayang W PPJA
dikembangkanolehRSdan Pasien/Keluarga
kebutuhanpasien.(D,W)
Standar AP1.6
RSmenetapkanregulasi tentang asesmen tambahanuntukpopulasi pasientertentu.
Asesmen tambahan antaralainuntuk:
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasiendengan kebutuhanuntukP3(PerencanaanPemulanganPasien)
• Sakitterminal/menghadapikematian
• Pasiendengan rasasakitkronikataunyeri(intense)
• Pasiendengan gangguanemosional ataupasienpsikiatris
• Pasienkecanduanobatterlarang ataualkohol
• Korbankekerasanataukesewenangan
• Pasiendenganpenyakit menular atauinfeksius
• Pasienyangmenerimakemoterapi atauterapiradiasi
• Pasiendengansistemimunologiterganggu
Tambahanasesmen terhadap pasien ini memperhatikankebutuhandan kondisi mereka dalam kerangka kultural
pasien.Prosesasesmen disesuaikandengan peraturan perundang-undangandanstandar profesional.
1. RSmenetapkanregulasi tentang R Regulasi tentang asesmen tambahansesuai 10 TL
asesmen tambahan untukpopulasi populasi - -
pasientertentu (R) 0 TT
2. Terhadap populasipasientsb D BuktidalamRMtentang asesmen tambahan 10 TL
dilaksanakan asesmen tambahan untukpopulasi tertentu 5 TS
sesuairegulasi RS.(D,W) 0 TT
W DPJP
PPJA
Stafrekammedis
Standar AP2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan
asuhandanataurencana pulang.
Maksud danTujuanAP2:LihatSNARS1
1. Adaregulasi tentang asesmen R Regulasi tentang asesmen ulangolehDPJP,PPJA 10 TL
ulangolehDPJP,perawat danPPA danprofesional pemberi asuhan(PPA)lainnya - -
lainnyautkevaluasi respons pasien untukevaluasi respons pasienaiasuhanyang 0 TT
terhadap asuhanyangdiberikan diberikan sebagai tindaklanjut.
sebagai tindaklanjut.(lihatjuga,
ARK3,PAP.5;PAB.6.1; MPO.7) (R)
ulangmedisdilaksanakanminimal ulangmedisdilaksanakanminimal satukali - -
satukalisehari,termasuk akhir sehari,termasuk akhirminggu/libur untukpasien 0 TT
minggu /liburuntukpasienakut akut
(D,W)
W DPJP
Pasien/keluarga
ulangolehperawat minimal satu ulangolehperawat minimal satukalipersifatau 5 TS
kali pershiftatausesuaidengan sesuaidenganperubahankondisipasien 0 TT
perubahankondisipasien.(D,W)
W PPJA
Pasien/keluarga

4. Adabuktiasesmen ulangolehPPA D BuktidalamRMtentang asesmen ulangyang 10 TL
lainnyadilaksanakan dengan dilakukanolehPPAlainnya 5 TS
intervalsesuairegulasi RS.(D,W) 0 TT
W PPAlainnya
Pasien/keluarga
Standar AP2.1
RSmenetapkanregulasi hasilasesmen ulangdicatat direkam medisdandidokumentasikandengan baikdan
dapatdengancepatdanmudahditemukankembali dalamrekammedis.
1. RSmenetapkanpengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturanurutan 10 TL
penyimpananlembar-lembar RM penyimpananlembarRMsesuaiMIRM13EP5 - -
agarmudahdicarikembali diakses 0 TT
danterstandar,PPAdapat
menemukandanmencari kembali
hasilasesmen direkammedis.(R)
2. Asesmen ulangdicatatdidokumen D BuktidalamRMtentang asesmen ulangdi 10 TL
Catatan PerkembanganPasien dokumentasikandiCPPT 5 TS
Terintegrasi(CPPT). (D) 0 TT
Standar AP3
RSmenetapkanregulasi tentang PPAyang kompetendandiberi kewenanganmelakukanasesmen awal dan asesmen
ulang.
1.Ada regulasi yangmenetapkan R Regulasi tentang PPAyangkompeten dan 10 TL
PPAyangkompeten dan berwenangmelakukanasesmen awal,asesmen - -
berwenangmelakukanasesmen ulangdanasesmen gawatdarurat sesuaiEP3 0 TT
awal,asesmen ulangdanasesmen dalambentukSPKdanRKK
gawatdarurat. (R)
2. PPAyangkompeten dan D BuktidalamRMtentang asesmen dilakukanoleh 10 TL
berwenangmelakukanasesmen PPAyangkompeten danberwenang 5 TS
(D,W) 0 TT
W PPA
Pasien/keluarga
3. Asesmen gawatdarurat D BuktidalamRMtentang asesmen gawatdarurat 10 TL
dilaksanakanolehPPA yang dilaksanakanolehPPAyangkompetendan 5 TS
kompeten danberwenang. (D,W) berwenang 0 TT
W PPA
Pasien/keluarga
Standar AP4
ProfesionalPemberi Asuhan (PPA)bekerja secaratimmemberikanasuhan pasienterintegrasi,masing-masing
melakukanasesmen berbasis pengumpulanInformasi,melakukananalisis untuk membuatrencana asuhan (IAR),
dengan DPJP sebagai ketua timasuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas
kebutuhanmendesakbagipasienrawatinap.
Hasil asesmen pasien diintegrasikansesuai konsep pelayananberfokus pdpasien (PCC).Hasil asesmen yang
terintegrasimenjadi dasarAsuhanPasienTerintegrasi, baikyangbersifat integrasi horisontalmaupun vertikal,
denganelemen:
a) DPJPsebagaiketuatimasuhanpasien(Clinical Leader)
b) PPA bekerja dtim interdisiplindgnkolaborasiinterprofesional,berdasarkanStandar PelayananProfesi masing-
masing
c) Manajer PelayananPasien/ CaseManager menjaga kesinambunganpelayanan
d) Prosesasuhanmelibatkandanmemberdayakan pasiendankeluarga. (lihatAP4,PAP2,PAP5)
e) Perencanaan PemulanganPasien/DischargePlanning terintegrasi f)
AsuhanGiziTerintegrasi(lihatPAP5)

1. Adabuktihasilasesmen awaldan D BuktidalamRM tentang hasilasesmen awal dan 10 TL
asesmen ulangolehmasing- asesmen ulangolehPPA diintegrasikan 5 TS
masingPPAdiintegrasikan.(D,W) 0 TT
W PPA
MPP
2. Adabuktihasilasesmen dianalisis D BuktidalamRM tentang hasilasesmen dianalisis 10 TL
untukmembuatrencana asuhan. untukmenyusun rencana asuhan 5 TS
(D,W) 0 TT
W PPA
MPP
3. Berdasarkanhasilasesmen dan D BuktidalamRM tentanghasil asesmen dan 10 TL
rencana asuhanPPAlainnya, DPJP rencana asuhanPPAlainnyadiintegrasikanoleh 5 TS
mengintegrasikan rencana asuhan DPJP 0 TT
dantindaklanjutnya. (lihatPAP
2.1,PAP5)(D,W) W DPJP
PPAlainnya
MPP
PELAYANANLABORATORIUM
Standar AP5
Pelayananlaboratoriumtersedia untukmemenuhikebutuhanpasien, dansemua pelayanansesuai peraturan
perundang-undangan.
1. Adaregulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasianunitlaboratorium 10 TL
pengorganisasiandanpengaturan sesuaidenganTKRS9EP1 5 TS
pelayanan laboratorium secara 2) Pedoman pelayananunitlaboratoriumsecara 0 TT
terintegrasi.(R) terintegrasi,termasuk EP4danEP5,sesuai
denganTKRS10EP1
2. Adapelaksanaanpelayanan O Lihatdaftarjaga,formpermintaan danhasil 10 TL
laboratorium tersedia 24jam. pemeriksaan 5 TS
(O,W) 0 TT
W Stafklinis
Staf laboratorium
3. Adadaftarspesialis dalambidang W Staf laboratoriumtentang daftarspesialis dalam 10 TL
diagnostikkhususyangdapat bidangdiagnostikkhusus 5 TS
dihubungi jikadibutuhkan (W) 0 TT
4. Adabuktipemilihan laboratorium D 1) Buktipemilihan laboratoriumdiluarRS(pihak 10 TL

diluarRS(pihakketiga)untuk ketiga)untukkerjasama, 5 TS
kerjasama berdasarkanpada berdasarkansertifikatmutu 0 TT
sertifikat mutudandiikuti 2) PerjanjiankerjasamasesuaidenganTKRS6
perjanjiankerjasamasesuai
peraturan perundang-undangan. W Direktur
(D,W) Kepalalaboratorium
5. Adabuktipelaksanaanrujukan D BuktiformrujukanmelaluilaboratoriumRS 10 TL
laboratoriumkeluarRS(pihak 5 TS
ketiga)harusmelaluilaboratorium W Staflaboratorium 0 TT
RS.(D,W) Stafklinis
Standar AP5.1
RSmenetapkanregulasi bahwaseorang (ataulebih)yangkompeten danberwenang, bertanggung jawab
mengelola pelayananlaboratorium
Pelayananlaboratoriumberadadibawah pimpinan seorang ataulebihyangkompeten danmemenuhi
persyaratanperaturanperundang-undangan.Oranginibertanggung jawabmengelola fasilitas danpelayanan
laboratorium,termasuk pemeriksaanyangdilakukanditempat tidurpasien(POCT-point-of-caretesting),
jugatanggung jawabnyadalammelaksanakanregulasi RSsecarakonsisten, sepertipelatihan,manajemen
logistikdsb.
Sedangkan supervisi sehari-haritetapdijalankanolehpimpinan unit.Spesialisasiatausubspesialisasi
pelayanan laboratoriumharusberadadibawah pengarahanseorang profesional sesuaibidangnya.
Tanggung jawabpenanggungjawab/koordinator pelayananlaboratoriumantaralain,
a) Menyusun danevaluasi regulasi

b) Terlaksananya pelayananlaboratoriumsesuairegulasi
c) Pengawasanpelaksanaanadministrasi.
d) Melaksanakan program kendalimutu.(PMIdanPME)
e) Monitor danevaluasi semuajenispelayananlaboratorium.
1. RSmenetapkanseorang (atau R Regulasi tentang penetapan seorang (ataulebih) 10 TL
lebih)tenagaprofesionaluntuk tenagaprofesional yangkompeten dan - -
memimpinpelayanan berwenanguntukmemimpinpelayanan 0 TT
laboratoriumterintegrasi disertai laboratorium terintegrasi disertai uraiantugas,
uraiantugas,tanggung jawabdan tanggung jawabdanwewenang
wewenangsesuaibutira)s/de)
dalamMaksud danTujuan. (R)
2. Adabuktipelaksanaan D Buktitentang pelaksanaanpenyusunandan 10 TL
penyusunandanevaluasi regulasi. evaluasi regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepalalaboratorium
Staflaboratorium
3. Adabuktipelaksanaanpelayanan D Buktitentang pelaksanaanpelayanan 10 TL
laboratoriumsesuairegulasi. (D,W) laboratorium sesuairegulasi 5 TS
0 TT
Staflaboratorium
4. D Buktitentang pengawasanpelaksanaan 10 TL
Adabuktipengawasanpelaksanaa administrasi 5 TS
nadministrasi. (D,W) 0 TT
Staflaboratorium
5. Adabuktipelaksanaanprogram D Buktitentang pelaksanaanprogram kendalimutu 10 TL
kendalimutu.(D,W) sesuaidenganTKRS11danPMKP6 5 TS
0 TT
Staflaboratorium
6. Adabuktipelaksanaan monitoring D Buktipelaksanaanmonitoringdanevaluasi 10 TL
danevaluasi semuajenis pelayananlaboratorium 5 TS
pelayananlaboratorium. (D,W) 0 TT
Staflaboratorium
Standar AP5.2
Semuastaflaboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi danpengalamanyangdipersyaratkan
untukmengerjakan pemeriksaan.
1. RSmelakukananalisispola D Buktitentang analisispolaketenagaansesuai 10 TL
ketenagaanstaflaboratoriumyang denganKKS2danKKS2.1 5 TS
adekuat untukmemenuhi 0 TT
kebutuhanpasien.(D,W) W KepalaSDM
Kepalaunitlaboratorium
2. Staflaboratoriumyangmembuat D Buktikredensial daristafmedislaboratorium 10 TL
interpretasi,memenuhi yangmembuatinterpretasisesuaidenganKKS10 5 TS
persyaratankredensial (lihatjuga 0 TT
KKS4,EP1).(D,W) W Komitemedis
Subkomitekredensial
Stafmedisterkait
3. Staflaboratoriumdanstaflain D Buktikredensial daristafpelaksanaan tes 10 TL
yangmelaksanakan testermasuk termasuk stafklinisuntukmelakukanPointof 5 TS
yangmengerjakantesdiruang CareTesting(POCT) 0 TT
rawat(TRR/PointofCareTesting)
pasien,memenuhi persyaratan W Staflaboratorium
kredensial (lihatjugaKKS4EP1). Stafklinis
(D,W)

4. Adapelaksanaansupervisi D Buktisupervisi pelayananlaboratorium: 10 TL
pelayanan laboratoriumdiRS. 1) buktiformceklis 5 TS
(D,W) 2) buktipelaksanaansupervisi 0 TT
Standar AP5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikandan program sejalan dengan program manajemenrisiko fasilitas dan program pencegahan
danpengendalianinfeksi.
1. Adaprogram manajemen risiko R Program tentangmanajemen risikodi 10 TL
menangani potensi risikodi laboratoriumsesuaidenganMFK2,MFK4,MFK5 - -
laboratorium,sesuairegulasi RS danPKPO3.1 0 TT
(R)
2. Adabuktipelaksanaanprogram D Buktipelaksanaanprogram manajemen risiko 10 TL

manajemenrisikosebagaibagian merupakanbagiandarimanajemen risikoRSdan 5 TS
darimanajemen risikoRSdan program PPI 0 TT
program pencegahandan
pengendalianinfeksi(D,W) W Penanggungjawabmanajemen risiko
PPI
3. Adabuktilaporankepada D Buktilaporandanbilaadakejadian 10 TL
pimpinan RSpalingsedikitsatu 5 TS
tahunsekalidanbilaadakejadian. W Komite/tim PMKP 0 TT
(D,W) Kepalalaboratorium
Staflaboratorium
4. Adapelaksanaanorientasi dan D Buktipelaksanaan: 10 TL
pelatihan berkelanjutan(ongoing) 1) Orientasi 5 TS
bagistaflaboratoriumtentang 2) Pelatihan berkelanjutan(ongoing) 0 TT
prosedur keselamatandan bagistaflaboratoriumsesuaidenganKKS7dan
keamananuntukmengurangi KKS8
risikosertapelatihan tentang
prosedur baruyangmenggunakan W Staflaboratorium
bahanberbahaya. (lihatMFK.11;
TKRS.9; KKS.8)(D,W)
Standar AP5.3.1
RSmenetapkanregulasi bahwaunitlaboratoriummelaksanakan prosesuntukmengurangi risikoinfeksiakibat paparan
bahan-bahandanlimbahbiologis berbahaya.
Maksud danTujuanAP5.3.1:LihatSNARS1
Dibawah inidiberikan daftarhal-halyangharusditangani danpersyaratanyangharusdilakukan, a)
pengendalianpaparan aerosol
b) jaslaboratorium,jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungandan mencegahkontaminasi, termasuk
fasilitas“eyewasher“ dandekontaminasi.
c) almaribio-safetydipakai, jikaperlu/sesuaikebutuhan
d) terdapat regulasi tentang pembuanganbahaninfeksius, lukatusuk,terpapar dgnbahaninfeksius. Dalam
ketentuanjuga diatur, prosedur dekontaminasi,siapa yang harus dihubungiuntuk mendapattindakan darurat,
penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya
disertakanMSDS(Material SafetyDataSheet)/LDP(Lembar DataPengaman)
e) terdapat prosedur pengumpulan,transpor, penangananspesimen secara aman. Juga diatur larangan untuk
makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan
kegiatannya
f) stafdiberipelatihan tentang tindakan, carapenularandanpencegahanpenyakit yangditularkanmelalui
darahdankomponen darah
g) terdapat prosedur untukmencegahterpapar penyakit infeksisepertituberculosis,MERSdll.
Bilateridentifikasimasalah praktek laboratoriumatauterjadi kecelakaan,makaadatindakan korektif, dicatat
(dokumentasi),dilakukanevaluasi dandilaporkan kpdPenangg-jawab/koordinator K3RS.

1. Adabuktiunitlaboratorium D Buktipelaksanaan: 10 TL
melaksanakanmanajemenrisiko 1) manajemenrisikofasilitas sesuaidengan MFK 5 TS
fasilitas danrisikoinfeksi sesuai 5EP3 0 TT
regulasi diRS(D,W) 2) risikoinfeksisesuaidenganPPI7.1
Staflaboratorium
Penanggungjawabmanajemen risiko
2. Adabuktipelaporandan D Buktitentang pelaporandanpenangananstaf 10 TL
penangananstafyangterpapar di yangterpapar diunitlaboratoriumsesuaidengan 5 TS
unitlaboratorium dicatatsesuai PPI5 0 TT
denganregulasiPPIRSdan
peraturan perundang-undangan W Kepalalaboratorium
(D,W) Staflaboratorium
3. Adabuktiunitlaboratorium D Buktiunitlaboratorium menjalankan ketentuan 10 TL
menjalankanketentuansesuai sesuaidenganbutira)s/dg)dalam maksud dan 5 TS
denganbutira)s/dg)dalam tujuansesuaidenganMFK5EP3 0 TT
maksud dantujuan(D,W)
Staflaboratorium
4. Adabuktidilakukantindakan D Buktipelaksanaan: 10 TL
koreksi, dicatat, dievaluasidan 1) dilakukantindakan koreksi,dicatatdan 5 TS
dilaporkan kepadapenanggung dievaluasi 0 TT
jawab/koordinator K3RSjika 2) buktilaporantentangmasalah danterjadi
munculmasalah danterjadi kecelakaan
kecelakaan (D,W)
W K3RS
Kepalalaboratorium
Staflaboratorium
Standar AP5.3.2
Adaprosedur melaporkanhasillaboratoriumyangkritis
Maksud danTujuanAP5.3.2:LihatSNARS1
1. Adaregulasi yangdisusun secara R Regulasi tentang penetapan hasillaboratorium 10 TL
kolaboratif tentang hasil yang kritistermasuk pelaporandantindak - -
laboratorium yangkritis, lanjutnya,yangdisusun secarakolaboratif 0 TT
pelaporanolehsiapadankepada
siapa,dantindaklanjutnya.(R)
2. Hasillaboratoriumyangkritis D BuktidalamRMtentanghasillaboratoriumyang 10 TL
dicatatdidalam rekammedis kritis 5 TS
pasien(lihatjugaSKP2.1EP2) (D,W) 0 TT
W DPJP
PPJA
Stafklinis
3. Adabuktitindaklanjutdari D Buktitentang penyusunanregulasi dantindak 10 TL
pelaporanhasillaboratoriumyang lanjutdaripelaporanhasillaboratoriumyang 5 TS
kritissecarakolaboratif.(D,W) kritissecarakolaboratif. 0 TT
W DPJP
PPJA
Staflaboratorium
4. Adabuktipelaksanaan evaluasi D Buktipelaksanaanevaluasi dantindaklanjut 10 TL
dantindaklanjutterhadap seluruh terhadap seluruh proses 5 TS
proses,agarmemenuhi ketentuan 0 TT
sertadimodifikasi sesuai W DPJP
kebutuhan. (D,W) PPJA
Stafklinis
Staf laboratorium
Standar AP5.4
Rumahsakitmenetapkankerangka waktupenyelesaian pemeriksaanlaboratorium.

1. RSmenetapkankerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktupenyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan pemeriksaanlaboratorium,termasuk waktu - -
laboratorium.(R) penyelesaian pemeriksaancitosesuaidenganEP 0 TT
3danpelaksanaan evaluasinya sesuaidenganEP
2
2. Adabuktipencatatan danevaluasi D Buktipencatatan danevaluasi waktu 10 TL
waktupenyelesaianpemeriksaan penyelesaian pemeriksaanlaboratoriumsesuai 5 TS
laboratorium.(D,W) denganTKRS11EP2danPMKP6EP2 0 TT
W Staflaboratorium
Penanggungjawabdata
3. Adabuktipencatatan danevaluasi D Buktipencatatan danevaluasi waktu 10 TL
waktupenyelesaianpemeriksaan penyelesaian pemeriksaancitosesuaidengan 5 TS
cito.(D,W) TKRS11EP2danPMKP6EP2 0 TT
W Staflaboratorium
Penanggungjawabdata
Standar AP5.5
RS menetapkanregulasi yang mengaturtentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan,kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
Staflaboratoriumharusmemastikan semuaperalatanlaboratorium berfungsi dgnbaikdanamanbagi
penggunanya.Lab menetapkandan melaksanakanprogram pengelolaanperalatanlaboratoriumtermasuk
peralatanyangmerupakankerjasama dgnpihakketigayangmeliputi,
a) Ujifungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi daninventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoringdantindakan terhadap kegagalan fungsialat g)
Prosespenarikan (recall)
h) Pendokumentasian
1. Adaregulasi danprogram untuk R Program tentang pengelolaanperalatan 10 TL
pengelolaan peralatan laboratorium(lihatMFK8),termasuk alatyang - -
laboratoriumyangmeliputi butira) tersedia melaluikontrak 0 TT
s/dh)dalamMaksud danTujuan. (R)
2. Adabuktistafyangterlatih D Buktipelaksanaanujifungsiolehstafyang 10 TL
melaksanakanujifungsidan terlatih, denganbuktisertifikat pelatihan di 5 TS
didokumentasikan.(D,W) dalamfilekepegawaian 0 TT
W Operator alat
3. Adabuktistafyangterlatih D Buktiinspeksi: 10 TL
melaksanakaninspeksi berkala dan 1) Bukti formceklis 5 TS
didokumentasikan.(D,W) 2) Buktipelaksanaaninspeksi 0 TT
olehstafyangterlatih, denganbuktisertifikat
pelatihan didalamfilekepegawaian
W Operator alat
Stafterkait
IPSRS
4. Adabuktistafyangterlatih D Buktipelaksanaanpemeliharaan berkalaoleh 10 TL
melaksanakanpemeliharaan stafyangterlatih, denganbuktisertifikat 5 TS
berkala dandidokumentasikan. pelatihan didalamfilekepegawaian 0 TT
(D,W)
W Operator alat
Stafterkait
IPSRS

5. Adabuktistafyangterlatih D Buktipelaksanaankalibrasi berkalaolehstaf 10 TL
melaksanakankalibrasi berkala yangterlatih, denganbuktisertifikat pelatihan di 5 TS
dandidokumentasikan.(D,W) dalamfilekepegawaian 0 TT
W Operator alat
Stafterkait
IPSRS
6. Adadaftarinventaris peralatan D Buktidaftarinventaris peralatanlaboratorium. 10 TL
laboratorium.(D) 5 TS
0 TT
7. Adabuktipelaksanaan monitoring D Buktipelaksanaanmonitoringdantindakan 10 TL
dantindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsialat 5 TS
fungsialatdandidokumentasikan. 0 TT
(D,W) W Operator alat
Stafterkait
IPSRS
8. Adabuktipelaksanaanbilaterjadi D Buktipelaksanaanbilaterjadiprosespenarikan 10 TL
prosespenarikan(recall)dan kembali (recall). 5 TS
W Operator alat
Stafterkait
IPSRS
9. Terhadap kegiatan a)s/dg)dalam D Buktidilakukanevaluasi berkala dantindaklanjut 10 TL
Maksud dantujuandilakukan terhadap kegiatan a)s/dg)dalamMaksud dan 5 TS
evaluasi berkala dantindaklanjut Tujuan 0 TT
(D,W)
W Operator alat
Stafterkait
IPSRS
Standar AP5.6
Reagensiaessensial danbahanlainnyatersedia secarateraturdandievaluasi akurasidanpresisihasilnya
Maksud danTujuanAP5.6:lihatSNARS1
1. RSmenetapkanpengelolaan R Regulasi tentang pengelolaanlogistik 10 TL
logistiklaboratorium, reagensia laboratorium,reagensiaessensial termasuk bila 5 TS
esensial, bahanlainyang terjadikekosongan 0 TT
diperlukan, termasuk kondisibila
terjadikekosongansesuai
peraturan perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5,EP1).(R)
2. Adabuktipelaksanaansemua D 1) Buktipelaksanaansemuareagensia esensial 10 TL
reagensia esensial disimpan dan disimpan dandiberilabel 5 TS
diberilabel,sertadidistribusi 2) Buktipelaksanaandistribusi 0 TT
sesuaipedoman daripembuatnya sesuaipedoman daripembuatnya atauinstruksi
atauinstruksi padakemasannya padakemasannya
(lihatjugaMFK.5,EP2).(D,O,W)
O Lihattempat penyimpananreagensia
W Staflaboratorium
Staffarmasi
3. Adabuktipelaksanaan D Buktipelaksanaan evaluasi/audit semuareagen: 10 TL
evaluasi/audit semuareagen. 1) Buktiformceklis 5 TS
(D,W) 2) Buktipelaksanaanaudit 0 TT
W Staflaboratorium
Staffarmasi
Standar AP.5.7
Adaregulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan,
pembuanganspesimen dandilaksanakan
Maksud danTujuanAP.5.7:LihatSNARS1
Regulasi danimplementasimeliputi,

• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan danidentifikasispesimen
• Pengiriman, pembuangan,penyimpanandanpengawetanspesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusurspesimen (tracking). Tracking adalahtelusurspesimen bilaadakeluhan
tidakadahasil darisuatuspesimen yangtelahdikirimataubilaadapermintaanmengulangpemeriksaan.
Telusurbiasanya untuk spesimen yang diambil dalamwaktu24jam.
Regulasi iniberlakuuntuk spesimen yangdikirimkelaboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk
dilakukanpemeriksaan. Padajaringan /cairantubuhyangdiambil dengantindakan invasif,sebagai standar
penetapandiagnosis dilakukan pemeriksaanpatologi anatomi (laboratorium internal ataurujukan)
1. Adaregulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan - -
pengerjaan,pengiriman, 2) Pengumpulan 0 TT
pembuanganspesimen (R) 3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Adabuktipelaksanaanpermintaan D Buktipermintaan pemeriksaanolehPPAyang 10 TL
pemeriksaanolehPPAyang kompeten danberwenang 5 TS
kompeten danberwenang(D,W) 0 TT
W PPA
Staflaboratorium
3. Adabuktipelaksanaan D Buktipelaksanaanpengambilan,pengumpulan 10 TL
pengambilan, pengumpulan dan danidentifikasi spesimen sesuairegulasi 5 TS
identifikasi spesimen sesuai 0 TT
denganregulasi (D,W) W Staflaboratorium
4. Adabuktipelaksanaanpengiriman, D Buktipelaksanaanpengiriman, pembuangan, 10 TL
pembuangan, penyimpanan, penyimpanan, pengawetan spesimen 5 TS
pengawetan spesimen sesuai 0 TT
denganregulasi (D,W) W Staflaboratorium
5. Adabuktipelaksanaan D Buktipelaksanaanpenerimaan, penyimpanan, 10 TL
penerimaan,penyimpanan, telusur telusurspesimen (tracking) 5 TS
spesimen (tracking) sesuaidengan 0 TT
regulasi. (D,W) W Staflaboratorium
6. Adabuktipengelolaan D Buktipengelolaanpemeriksaan jaringan /cairan 10 TL
pemeriksaan jaringan/cairan 5 TS
sesuaidenganregulasi. (D,W) W Staflaboratorium 0 TT
7. Ditetapkanprosedur bila D Buktipelaksanaanrujukan 10 TL
menggunakan laboratorium 5 TS
rujukan. (D) 0 TT
Standar AP5.8
RSmenetapkannilainormaldanrentang nilaiuntukinterpretasidanpelaporanhasillaboratoriumklinis.
1. Adaregulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan danevaluasi 10 TL
danevaluasi rentang nilainormal rentang nilainormal - -
untukinterpretasi, pelaporanhasil 0 TT
laboratorium klinis.(R)
2. Pemeriksaan laboratorium harus D Buktipermintaan pemeriksaanlaboratorium 10 TL
dilengkapi denganpermintaan dilengkapi denganpermintaantertulisdisertai 5 TS
pemeriksaan tertulisdisertai denganringkasan klinis 0 TT
denganringkasan klinis.(D,W)
W DPJP
Staflaboratorium
3. Setiaphasilpemeriksaan D Buktihasilpemeriksaanlaboratoriumdilengkapi 10 TL
laboratoriumdilengkapi dengan denganrentangnilainormal 5 TS
rentang nilainormal. (D) 0 TT
Standar AP5.9
RSmenetapkanregulasi untukmelaksanakan prosedur kendalimutupelayananlaboratorium,dievaluasi dan
dicatatsebagai dokumen.

Kendalimutuyangbaiksangatesensial bagipelayananlaboratorium agarlaboratorium dapatmemberikan layanan
prima.
Program kendalimutu(pemantapanmutuinternal –PMI)mencakuptahapan Pra-analitik,AnalitikdanPasca analitik
yangmemuat antaralain
a) Validasi tesyangdigunakan untuktesakurasi, presisi,hasilrentang nilai b)
Dilakukan surveilanshasilpemeriksaanolehstafyangkompeten
c) Reagensia dites(lihatjuga,AP.5.6)
d) Koreksicepatjikaditemukan kekurangan e)
Dokumentasi hasildantindakan koreksi
1. RSmenetapkanprogram mutu R Program mutulaboratorium klinik,termasukAP 10 TL
laboratoriumklinikmeliputi a)s/d 5.9.1sesuaidenganTKRS11EP2danPMKP6EP 5 TS
e)diMaksud dantujuan.(R) 2 0 TT
2. Adabuktipelaksanaanvalidasi D Buktipelaksanaanvalidasimetoda tes 10 TL

metoda tes.(D,W) 5 TS
W Kepalalaboratorium 0 TT
Staflaboratorium
3. Adabuktipelaksanaansurveilans D Buktipelaksanaansurveilans hariandan 10 TL
hariandanpencatatan hasil pencatatan hasilpemeriksaan 5 TS
pemeriksaan.(D,W) 0 TT
Staflaboratorium
4. Adabuktipelaksanaantesreagen. D Buktipelaksanaantesreagen 10 TL
(D,W) 5 TS
Staflaboratorium
5. Adabuktipelaksanaantindakan D Buktipelaksanaantindakan koreksicepat 10 TL
koreksicepatdandokumentasinya 5 TS
terhadap masalah yangtimbul. W Kepalalaboratorium 0 TT
(D,W Staflaboratorium
Standar AP5.9.1
Adaprosesuntukpemantapanmutueksternal sebagai tespembandingmutu.
Maksud danTujuanAP5.9.1:lihatSNARS1
1. AdabuktipelaksanaanPME(D) D BuktipelaksanaanPME 10 TL
5 TS
0 TT
2. Adabuktitindaklanjutdarihasil D BuktitindaklanjutdarihasilPME 10 TL
PME(D) 5 TS
0 TT
Standar AP5.10
Laboratoriumrujukanyangbekerjasamadengan RSmempunyai ijin,terakreditasi, adasertifikasi daripihak
yangberwenang
1. Adabuktiijindanatausertifikasi D Buktiizindansertifikasilaboratoriumrujukan 10 TL
laboratoriumrujukan. (D,W) 5 TS
Staflaboratorium
2. Adabuktipelaksanaan PME D BuktipelaksanaanPMElaboratoriumrujukan. 10 TL
laboratoriumrujukan. (D,W) 5 TS
Staflaboratorium
3. Adastafyangbertanggungjawab D Buktipenetapanstafyangbertanggungjawab 10 TL
mereviewdanmenindak lanjuti mereviewdanmenindaklanjuti hasilpemeriksaan 5 TS
hasilpemeriksaanlaboratorium dari laboratoriumrujukan 0 TT
yangdiberikan. (D,W)
Staflaboratoriumterkait

4. Laporan tahunan PME D Buktilaporantahunan PMElaboratoriumrujukan 10 TL
laboratoriumrujukan diserahkan 5 TS
kepadapimpinan RSuntuk evaluasi W Kepalalaboratorium 0 TT
kontrak klinistahunan. (D,W) Staflaboratoriumterkait
PELAYANANDARAH
Standar AP5.11
RSmenetapkanregulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darahdanmenjaminpelayananyangdiberikan
sesuaiperaturanperundang-undangan danstandar pelayanan
Maksud danTujuanAP5.11,AP5.11.1danAP5.11.2
Pelayanandarah, yang diselenggarakandi RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional dengan
pendidikan, keahlian,pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundang- undangandalam
halinikerjasamadengan PMI (Palang Merah Indonesia).Staf tersebut bertanggungjawab terhadap
semuaaspekpelayanandarahdiRS.
Lingkup pelayananmeliputi penetapan, pelaksanaan,dokumentasi danprosesuntuk, a)
Permintaan darah
b) Penyimpanandarah
c) Teskecocokan
d) Distribusi darah
1. Adaregulasi tentang penyediaan R Regulasi tentang penyediaandanpelayanan 10 TL
danpelayanandarahmeliputi a) darah,termasuk bankdarahRS 5 TS
s/dd)padamaksud dantujuan 0 TT
perundang-undangan.(R)
2. Pemberiandarahharus D 1) Buktitentang penjelasantentang tujuan, 10 TL
mendapatkanpersetujuandari manfaat, risikodankomplikasi pemberian 5 TS
pasienataukeluarga, yang transfusi darahdanprodukdarah 0 TT
sebelumnya telahmendapatkan 2) Buktipersetujuanpemberiandarahdan
penjelasantentang tujuan, produkdarahsesuaidengan PAB7.1
manfaat, risikodankomplikasi
pemberiantransfusi darahdan W PPA
produkdarah.(D,W)(Lihatjuga Stafklinis
HPK.2.1 EP4,SKP1EP4) Pasien/keluarga
3. Adabuktidilaksanakanmonitoring D 1) Buktipelaksanaanmonitoringdanevaluasi 10 TL
danevaluasi pemberiantransfusi pemberiantransfusi darahdanprodukdarah 5 TS
darahdanprodukdarahdan 2) Buktipelaksanaanlaporanbilaterjadireaksi 0 TT
dilaporkanbilaterjadireaksi transfusi. transfusi sesuaidenganPMKP9.2EP2
(D,W)(LihatjugaPAP3.3
danPMKP9.2EP2) W Stafklinis
Penanggungjawabmanajemen risiko
TimKPRS
Standar AP5.11.1
RS menetapkanregulasi bahwa seorang profesionalyang kompetendan berwenang, bertanggungjawab
untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundangandanstandar pelayanan
1. Seorang profesional yang R Regulasi tentang penetapan penanggungjawab 10 TL
kompeten danberwenang, pelayanandarahdantransfusi yangkompeten - -
ditetapkan bertanggungjawab danberwenang 0 TT
untukpelayanandarahdan
tranfusi (lihatjuga,PAP.3.3;
TKRS.9)(R)
2. Adasupervisi meliputi a)s/dd)di D Buktisupervisi : 10 TL
maksud dantujuan.(D,W) Buktiformchecklist(ceklis) 5 TS
Buktipelaksanaansupervisi 0 TT
W Penanggungjawabpelayanandarah
Standar AP5.11.2
RSmenetapkanprogram danpelaksanaankendalimutupelayanandarahsesuaiperaturan perundang-
undangan

1. Ditetapkanprogram kendalimutu. R Regulasi tentang program kendalimutusesuai 10 TL
(R) denganTKRS11EP2danPMKP6EP2 - -
0 TT
2. Adabuktipelaksanaanprogram D Buktipelaksanaanprogram kendalimutu 10 TL
kendalimutu.(D,W) 5 TS
W Kepalaunitpelayanan 0 TT
Penanggungjawabdata
PELAYANANRADIODIAGNOSTIK, IMAJING DANRADIOLOGI INTERVENSIONAL
Standar AP6
PelayananRadiodiagnostik,Imajing danRadiologi Intervensional(RIR)tersedia untuk memenuhikebutuhan
pasien,semuapelayananinimemenuhi peraturan perundangundangan
1. Adaregulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasianRadiodiagnostik, 10 TL
pengorganisasiandanpengaturan ImajingdanRadiologi Intervensional(RIR) 5 TS
pelayananRadiodiagnostik, sesuaidenganTKRS9EP1 0 TT
ImajingdanRadiologi 2) Pedoman pelayananRadiodiagnostik,Imajing
Intervensional(RIR)secara danRadiologi Intervensional(RIR)secara
terintegrasi(R) terintegrasi,termasuk EP4danEP5,sesuai
denganTKRS10EP1
2. Adapelayanan Radiodiagnostik, O Lihatdaftarjaga,formpermintaan danhasil 10 TL
ImajingdanRadiologi pemeriksaan 5 TS
Intervensional((RIR) tersedia 24 0 TT
jam(O,W) W Stafklinis
Staf RIR
3. Adadaftarspesialis dalambidang D Daftardokterspesialis dalambidangdiagnostik 10 TL
diagnostikkhususdapatdihubungi khusus 5 TS
jikadibutuhkan (D,W) 0 TT
W StafRIR tentang daftarspesialis dalambidang

diagnostikkhusus
4. Pemilihan RIRdiluarRS(pihak D 1) Buktipemilihan RIR diluarRS(pihakketiga) 10 TL
ketiga)untukkerjasama untukkerjasama, berdasarkansertifikat mutu 5 TS
berdasarkanpadasertifikat mutu 2) PerjanjiankerjasamasesuaidenganTKRS6 0 TT
dandiikutiperjanjian kerjasama SesuaidenganAP6.8EP1
sesuaiperaturanperundang-
undangan. (D,W) W Direktur
KepalaRIR
5. Adabuktipelaksanaanrujukan RIR D BuktiformrujukanmelaluiRIRRS 10 TL
keluarRS(pihakketiga)harus 5 TS
melalui RIR RS.(D,W) W StafRIR 0 TT
Stafklinis
Standar AP6.1
RS menetapkanregulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompetendan berwenang,bertanggung-jawab
mengelola pelayanan RIR
PelayananRIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompetendan berwenangmemenuhi
persyaratanperaturanperundang-undangan.Orang inibertanggungjawabmengelolafasilitas danpelayanan RIR ,
termasuk pemeriksaanyang dilakukandi tempat tidur pasien (point-of-caretesting), juga tanggung jawabnya
dalammelaksanakan regulasi RSsecarakonsisten, sepertipelatihan,manajemen logistik, dsb. Sedangkan supervisi
sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasiatau
subspesialisasipelayananradiologi harus berada dibawah pengarahanseorang profesional sesuaibidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayananRIR.
a) Menyusun danevaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayananRIR sesuairegulasi c)
Pengawasanpelaksanaanadministrasi.
d) Melaksanakan program kendalimutu.
e) Memonitor danevaluasi semuajenispelayananRIR

1. Rumahsakitmenetapkanseorang R Regulasi tentang penetapan seorang (ataulebih) 10 TL
(ataulebih)tenagaprofesional tenagaprofesional yangkompeten dan 5 TS
untukmemimpin pelayananRIR berwenanguntukmemimpinpelayananRIR 0 TT
terintegrasidisertaiuraiantugas, disertai uraiantugas,tanggung jawabdan
tanggung jawabdanwewenang wewenang
sesuaibutira)sampaidengane)
dalammaksud dantujuan.(R)
2. Adabuktipelaksanaan D Buktitentang pelaksanaanpenyusunandan 10 TL

penyusunandanevaluasi regulasi. evaluasi regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W KepalaRIR
StafRIR
3. Adabuktipelaksanaanpelayanan D Buktitentang pelaksanaanpelayananRIRsesuai 10 TL
RIR sesuairegulasi. (D,W) regulasi 5 TS
0 TT
W KepalaRIR
StafRIR
4. Adabuktipengawasan D Buktitentang pengawasanpelaksanaan 10 TL
pelaksanaanadministrasi. (D,W) administrasi 5 TS
0 TT
W KepalaRIR
StafRIR
5. Adabuktipelaksanaanprogram D Buktitentang pelaksanaanprogram kendalimutu 10 TL
kendalimutu.(D,W) sesuaidenganTKRS11danPMKP6 5 TS
0 TT
W KepalaRIR
StafRIR
6. Adabuktipelaksanaan monitoring D Buktipelaksanaanmonitoringdanevaluasi 10 TL
danevaluasi semuajenis pelayanan RIR 5 TS
pelayanan RIR (D,W) 0 TT
W KepalaRIR
StafRIR
Standar AP6.2
Semua staf RIR mempunyaipendidikan,pelatihan,kualifikasidan pengalamanyang dipersyaratkanuntuk
mengerjakan pemeriksaan.
1. RSmelakukananalisispola D Buktitentang analisispolaketenagaansesuai 10 TL
ketenagaanstafRIR yangadekuat dengan KKS2danKKS2.1 5 TS
untukmemenuhi kebutuhan pasien 0 TT
(D,W)(lihatjugaTKRS W KepalaSDM
9.Ep2.PMKP6EP2) KepalaRIR
2. StafRIR danstaflainyang D Buktikredensial daristafpelaksanaan tes 10 TL
melaksanakantestermasuk yang termasuk stafklinisuntukmelakukanPointof 5 TS
mengerjakan pelayananpasiendi CareTesting(POCT) 0 TT
tempat tidur(point-of-caretest)
pasien,memenuhi persyaratan W Komitemedis
kredensial (lihatjugaKPS.4,EP1). Subkomitekredensial
(D,W) Stafmedisterkait
3. StafRIR yangmembuat D Buktikredensial daristafmedisRIRyang 10 TL
interpretasi/ekpertise, memenuhi membuatinterpretasi sesuaidenganKKS10 5 TS
persyaratankredensial.(lihatjuga 0 TT
KPS.4,EP1).(D,W) W StafRIR
Stafklinis
4. Adapelaksanaansupervisi D Buktisupervisi pelayanan (RIRI): 10 TL
pelayanan RIR diRS.(D,W ) 1) buktiformceklis 5 TS
2) buktipelaksanaansupervisi 0 TT
W KepalaRIR

Standar AP6.3
RSmenyusun program manajemen risikodipelayananRIR,dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikandanprogram sejalandengan progarmanajemenrisikofasilitasdanprogram pencegahandan
pengendalianinfeksi.(lihatjugaMFK5)
Maksud danTujuanAP.6.3 danAP6.3.1:LihatSNARS1
Manajemenkeamananradiasimeliputi,
a) Kepatuhanterhadap standar yangberlaku danperaturanperundang-undangan
b) Kepatuhanterhadap standar darimanjemen fasilitas, radiasidanprogram pencegahandanpengendalian infeksi
c) Tersedianya APDsesuaipekerjaandanbahayayangdihadapi
d) Orientasi bagisemuastafpelayanan Radiodiagnostik,ImajingDanRadiologi Intervensional(RIR)tentang
praktekdanprosedur keselamatan
e) Pelatihan (inservicetraining) bagistafuntukpemeriksaanbarudanmenangani bahanberbahayaproduk
baru(lihatjuga,MFK.4;MFK.4.1; MFK.5)

1. RSmenetapkanprogram R Program tentangmanajemen risikodiRIRsesuai 10 TL
manajemenrisikomenangani denganMFK2,MFK4,MFK5danPKPO3.1 5 TS
potensi risikokeamananradiasidi 0 TT
pelayanan RIR sesuaibutira)s/d
e)dalamMaksud danTujuan. (R,)
(lihatjugaMFK4EP1)
2. Adabuktipelaksanaanprogram D Buktipelaksanaanprogram manajemen risiko 10 TL
manajemenrisikoyangmerupakan merupakanbagiandarimanajemen risikoRSdan 5 TS
bagiandarimanajemen risikoRS program PPI 0 TT
(radiasi) danprogram pencegahan
danpengendalianinfeksi(D,W) W Penanggungjawabmanajemen risiko
PPI
3. Adabuktilaporankepada D Buktilaporandanbilaadakejadian 10 TL
pimpinan RSpalingsedikitsatu 5 TS
tahunsekalidanbilaadakejadian. W Komite/tim PMKP 0 TT
(D,W)(lihatjuga MFK3) KepalaRIR
StafRIR
4. Diadakan orientasi danpelatihan D Buktipelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagistaf 1) Orientasi 5 TS
RIR tentang prosedur keselamatan 2) Pelatihan berkelanjutan(ongoing) 0 TT
dankeamananuntukmengurangi bagistafRIRsesuaidenganKKS7danKKS8
risikoserta pelatihan tentang
prosedur baruyangmenggunakan
bahanberbahaya(lihatjuga, MFK.11;
TKRS.9;KPS.8)(D,O,W) W StafRIR
Standar AP6.3.1
Rumah Sakit menetapkanbagaimana mengidentifikasidosis maksimunradiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik,ImajingdanRadiologi Intervensional
1. RSmenetapkanregulasi sebelum R Regulasi tentang : 10 TL
dilakukanpemeriksaanRIR harus 1) Prosesidentifikasi dosismaksimun radiasi 5 TS
adapenjelasandariRadiolognya untuksetiapRIR sesuaiEP2 0 TT
danharusadapersetujuandari 2) PenjelasandariRadiolog sebelum dilakukan
pasienataukeluarga (R) RIR
3) Persetujuan daripasienataukeluarga
sebelum dilakukanpemeriksaan RIR
4) RisikoradiasidiidentifikasisesuaiEP4
2. RSmelaksanakanidentifikasi dosis D Buktiidentifikasi dosismaksimunradiasiuntuk 10 TL
maksimun radiasiuntuksetiap setiappemeriksaan(RIR), 5 TS
pemeriksaan RIR,(D,W). 0 TT
W StafRIR dapatmenjelaskan berapadosis
maximumradiasi.

3. Adapelaksanaanedukasi tentang D Buktipelaksanaanedukasitentang dosisuntuk 10 TL
dosisuntukpemeriksaanimaging pemeriksaan imaging 5 TS
(D.W) 0 TT
W StafRIRdapatmenjelaskan pelaksanaanedukasi
tentang dosisuntukpemeriksaanimaging
4. Adabuktirisikoradiasi D Buktiidentifikasirisikoradiasi. 10 TL
diidentifikasimelaluiprosesyang 5 TS
spesifik ataualatyangspesifik, O Memperhatikan bagaimana mereka 0 TT
untukstafdanpasienyang menggunakan alatuntukmengurangi risiko
mengurangi risiko(apron,TLD, radiasia.l.APD(AlatPelindungDiri)
thermoluminescentdosimeter,
danyangsejenis) (lihatMFK5EP W StafRIRdapatmenjelaskan bagaimanamereka
3)(D,O,W) menggunakan alatuntukmengurangi risiko
radiasi
Standar AP6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional.
1. RSmenetapkankerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktupenyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaanRIR (R) pemeriksaanRIR,termasuk waktupenyelesaian 5 TS
pemeriksaan citosesuaidenganEP3dan 0 TT
pelaksanaan evaluasinyasesuaidenganEP2
2. Dilakukanpencatatandanevaluasi D Buktipencatatan danevaluasi waktu 10 TL

waktupenyelesaianpemeriksaan penyelesaian pemeriksaanRIRsesuaidengan 5 TS
RIR.(D,W) TKRS11EP2danPMKP6EP2 0 TT
W StafRIR
Penanggungjawabdata
3. Dilakukan pencatatandanevaluasi D Buktipencatatan danevaluasi waktu 10 TL
waktupenyelesaianpemeriksaan penyelesaian pemeriksaancitosesuaidengan 5 TS
cito.(D,W)(lihatjuga,PAB.7) TKRS11EP2danPMKP6EP2 0 TT
W StafRIR
Penanggungjawabdata
Standar AP6.5
RS menetapkanregulasi yang mengaturtentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan,kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatanyang digunakanuntuk pemeriksaandibagian Radiodiagnostik,Imajing danRadiologi
Intervensional danhasilpemeriksaandidokumentasikan.
StafRIR harusmemastikansemuaperalatanRIR berfungsi dengan baikdanamanbagipengguna /petugas
danpasien.
Pengadaanperalatanpelayanan RIR agarsecarabertahap kearah teknologi radiologi digitaldandapat
dilakukandengan teleradiologi.
Radiodiagnostik,ImajingDanRadiologi Intervensional (RIR)menetapkandanmelaksanakan program
pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatanyangmerupakan kerjasama dengan pihakketigayang
meliputi,
a) Ujifungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi daninventarisasi peralatan Radiodiagnostik,ImajingDanRadiologi Intervensional. f)
Monitoringdantindakan terhadap kegagalanfungsialat
g) Prosespenarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihatjuga,MFK.8;MFK.8.1)
1. Adaregulasi danprogram untuk R Program tentang pengelolaanperalatan 10 TL
pengelolaan peralatan pelayanan Radiodiagnostik,ImajingDanRadiologi 5 TS
RIR yangmeliputi butira)s/dh) Intervensional (lihatMFK8),termasuk alatyang 0 TT
dalamMaksud danTujuan. (R) tersedia melaluikontrak

2. Adabuktistafyangterlatih D Buktipelaksanaanujifungsiolehstafyang 10 TL
melaksanakanujifungsidan terlatih, denganbuktisertifikat pelatihan di 5 TS
didokumentasikan.(D,W) dalamfilekepegawaian 0 TT
W Operator alat
3. Adabuktistafyangterlatih D Buktiinspeksi: 10 TL
melaksanakaninspeksi berkala dan 1) Bukti formceklis 5 TS
didokumentasikan.(D,W) 2) Buktipelaksanaaninspeksi 0 TT
olehstafyangterlatih, denganbuktisertifikat
pelatihan didalamfilekepegawaian
W Operator alat
Stafterkait
IPSRS
4. Adabuktistafyangterlatih D Buktipelaksanaanpemeliharaan berkalaoleh 10 TL
melaksanakanpemeliharaan stafyangterlatih, denganbuktisertifikat pelatihan 5 TS
berkala dandidokumentasikan. didalamfilekepegawaian 0 TT
(D,W)
W Operator alat
Stafterkait
IPSRS
5. Adabuktistafyangterlatih D Buktipelaksanaankalibrasi berkalaolehstaf 10 TL
melaksanakankalibrasi berkala yangterlatih, denganbuktisertifikat pelatihan di 5 TS
dandidokumentasikan.(D,W) dalamfilekepegawaian 0 TT
W Operator alat
Stafterkait
IPSRS
6. Adadaftarinventaris peralatan D Buktidaftarinventaris peralatanRadiodiagnostik, 10 TL
pelayananRadiodiagnostik, ImajingDanRadiologi Intervensional 5 TS
ImajingDanRadiologi 0 TT
Intervensional(RIR).(D.W)(lihat W Operator alat
jugaMFK.8,EP2) Stafterkait
IPSRS
7. Adabuktipelaksanaan monitoring D Buktipelaksanaanmonitoringdantindakan 10 TL
dantindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsialat 5 TS
fungsialatdandidokumentasikan. 0 TT
(D,W) W Operator alat
Stafterkait
IPSRS
8. Adabuktipelaksanaanbilaterjadi D Buktipelaksanaanbilaterjadiprosespenarikan 10 TL
prosespenarikan (recall)dan kembali (recall). 5 TS
W Operator alat
Stafterkait
IPSRS
9. Terhadap kegiatan a)sampai D Buktidilakukanevaluasi berkala dantindaklanjut 10 TL
denganh)dalamMaksud dan terhadap kegiatan a)s/dh)dalamMaksud dan 5 TS
tujuandilakukanevaluasi berkala Tujuan 0 TT
dantindaklanjut(D,W)
W Operator alat
Stafterkait
IPSRS
Standar AP6.6
FilmX-raydanbahanlainnyatersedia secarateratur.
1. RSmenetapkanfilmx-raydan R Regulasi tentang filmx-ray danbahanlainyang 10 TL
bahanlainyangdiperlukan(lihat diperlukan 5 TS
jugaMFK.5,EP1).(R) 0 TT

2. Adaregulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaanlogistikFilmx-ray, 10 TL
logistikFilmx-ray,reagens, dan reagens, danbahanlainnyatermasuk bilaterjadi 5 TS
bahanlainnya, termasuk kondisi kekosongan 0 TT
bilaterjadikekosongansesuai
(R).(lihatjugaMFK5EP2)
3. Semuafilmx-raydisimpan dan D 1) Buktipelaksanaansemuafilmx-raydisimpan 10 TL
diberilabel,sertadidistribusi dandiberilabel 5 TS
sesuaipedoman daripembuatnya 2) Buktipelaksanaandistribusi 0 TT
atauinstruksi padakemasannya sesuaipedoman daripembuatnya atauinstruksi
(lihatjugaMFK.5,EP2).(D,O,W) padakemasannya
O Lihattempat penyimpananfilmx-ray
W StafRadiodiagnostik,ImajingDanRadiologi
Intervensional
Staffarmasi
4. Adabuktipelaksanaan D Buktipelaksanaan evaluasi/audit semua 10 TL
evaluasi/audit semuaperbekalan perbekalanterkaitpemeriksaan: 5 TS
terkaitpemeriksaan. (D,W) 1)Buktiformceklis 0 TT
2)Buktipelaksanaanaudit
W StafRIR
Staffarmasi
Standar AP6.7
RSmenetapkanprogram kendalimutu,dilaksanakan,divalidasidandidokumentasikan.
Kendalimutuyangbaiksangatpenting untukmenjamin pelayanan Radiodiagnostik, ImajingDanRadiologi
Intervensional(RIR)yangprima(lihatjuga,TKRS.11). Prosedur kendalimutumemuat:
a) Validasi metoda tesdigunakan untukpresisidanakurasi
b) Pengawasanharianhasilpemeriksaanimajingolehstafradiologi yangkompetendanberwenang c)
Koreksicepatjikadiketemukan masalah
d) Auditterhadap a.l:film,kontras, kertasUSG,cairandeveloper,fixer e)
Dokumentasi hasildantindakan koreksi
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor
1. RSmenetapkanprogram mutu R Program mutuRIR,sesuaidenganTKRS11EP2 10 TL
pelayanan RIR meliputi a)s/de) danPMKP6EP2 5 TS
sesuaimaksud dantujuan.(lihat 0 TT
jugaTKRS11)(R)
2. Adabuktipelaksanaanvalidasi tes D Buktipelaksanaanvalidasimetoda tes 10 TL
metoda (D,W) 5 TS
W KepalaRIR 0 TT
StafRIR
3. Adabuktipengawasanharianhasil D Buktipengawasan harianhasilpemeriksaan 10 TL
pemeriksaan imajingolehstaf imajing 5 TS
radiologi yangkompetendan 0 TT
berwenang. (D,W) W KepalaRIR
StafRIR
4. Adabuktipelaksanaan koreksi D Buktipelaksanaantindakan koreksicepat 10 TL
cepatjikadiketemukanmasalah. 5 TS
(D,W) W KepalaRIR 0 TT
StafRIR
5. Adabuktiauditterhadap antara D Buktipelaksanaan audit. 10 TL
lain:film,kontras, kertasUSG, 5 TS
cairandeveloper,fixer.(D,W) W KepalaRIR 0 TT
StafRIR
6. Adadokumentasihasildan D Buktidokumentasi hasildan tindakan koreksi 10 TL
tindakan koreksi.(D,W) 5 TS
W KepalaRIR 0 TT
StafRIR

Standar AP6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi.
1. AdabuktiijinatausertifikasiRIR D BuktiizindansertifikasiRIRrujukan sesuai 10 TL
rujukan (D) dengan AP6.EP4 5 TS
0 TT
KepalaRIRrujukan
StafRIR
2. Adabuktipelaksanaan kontrol D BuktipelaksanaankontrolmutupelayananRIR 10 TL
mutupelayanan RIRrujukan. rujukan 5 TS
(D,W) 0 TT
W KepalaRIR
StafRIR
3. AdaStafyangbertanggung jawab D Buktipenetapanstafyangbertanggungjawab 10 TL
mereviewdanmenindaklanjuti mereviewdanmenindaklanjuti hasilpemeriksaan 5 TS
atashasil kontrolmutudari pelayanan dariRIR rujukan 0 TT
RIR rujukan, dan
mereviewhasilkontrolmutu(D,W) W KepalaRIR
StafRIRterkait
4. Laporan tahunan hasilkontrol D Buktilaporantahunan hasilkontrolmutu 10 TL
mutupelayanan RIR rujukan pelayanan RIRrujukan 5 TS
diserahkan kepadapimpinan RS 0 TT
untukevaluasi kontrak klinis
tahunan (D)

PELAYANANDANASUHANPASIEN
(PAP)
PEMBERIANPELAYANANUNTUKSEMUAPASIEN
Standar PAP1
Rumahsakitmenetapkanregulasi untukpemberianasuhanyangseragam kepadapasien.
Maksud danTujuanPAP1:LihatSNARS1
Asuhanpasienyangseragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan olehPPA yang kompeten tidak
bergantungpada hari setiap minggu atau waktunyasetiap hari (“3-24-7”);
b) penggunaanalokasisumberdayayangsama,antaralainstafklinisdanpemeriksaandiagnostikuntukmemenuhi
kebutuhanpasienpadapopulasi yangsama;
c) pemberianasuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanananestesi samadisemuaunit
pelayanandirumahsakit;
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatanyangsetara
diseluruhrumahsakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR
(Informasi,Analisis, Rencana),form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis
terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain
water sealed drainage, pemberiantransfusidarah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.
Elemen Penilaian PAP1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkanregulasi R Regulasi tentang pelayananyangseragam dengan 10 TL
bagi pimpinan unit pelayanan memuat butira)sampaidengan e)dimaksud dan 5 TS
untuk bekerja sama memberikan tujuan 0 TT
proses asuhan seragam dan mengacu
pada peraturan perundang-
undanganyangberlaku. (R)
2. Asuhanseragam diberikan sesuai D Buktidirekammedistentang asuhanseragam 10 TL

persyaratansesuaibutira)sampai sesuaibutira)sampaidengan e) 5 TS
dengane)dimaksuddantujuanPAP 0 TT
1.(D,W) W DPJP
PPJA
MPP
Kepala/staf unitpelayanan
Pasien
Standar PAP2
Ditetapkanprosesuntukmelakukanintegrasi sertakoordinasi pelayanandanasuhankepadasetiappasien
PelaksanaanAsuhan Pasien Terintegrasipusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai berikut:
Keterlibatandanpemberdayaanpasiendankeluarga. (lihatPAP4,PAP2,PAP5);
DPJPsebagaiKetuatimPPA(ClinicalTeamLeader);
PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain
memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis
terintegrasi/ClinicalPathway, dan Catatan PerkembanganPasien Terintegrasi/CPPT;
PerencanaanPemulanganPasien/DischargePlanning terintegrasi;
AsuhanGiziTerintegrasi(lihatPAP5);ManajerPelayanan Pasien/CaseManager.
Pendokumentasian di rekam medis merupakanalatuntukmemfasilitasi dan menggambarkanintegrasi serta
koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatandi rekam medis pasien. Demikian
juga, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT. (lihat juga PAP5,EP2)

1. Adaregulasiyangmengatur R Regulasi tentangpelayanandanasuhan 10 TL
pelayanandanasuhanterintegrasi terintegrasi,termasuk tentang: 5 TS
didanantarberbagai unit 1) pengintegrasian pelayanan olehMPP/ 0 TT
pelayanan.(R) CaseManager
2) integrasi asuhanpasiensesuaibutir-butirdi
maksud-tujuan
3) asesmen denganmetode IAR

4) EP2dan3,sertaPAP2.1EP3,4,5
5) komunikasiantarPPAdan
pendokumentasiannyasesuaiEP4
2. Rencana asuhandiintegrasikan dan D Buktidirekammedistentang rencana asuhan 10 TL
dikoordinasikandidanantar berbagai diintegrasikandan dikoordinasikandi dan antar 5 TS
unitpelayanan.(lihatjuga berbagai unitpelayanan,jugauntukbuktiPAP2.1, 0 TT
ARK2,EP3).(D,O,W) PAP5.
O LihatformantaralainformCPPT,formtindakan
askep/nurse’snote,formMPP
W PPA
KepalaunitPelayanan
MPP
3. Pemberianasuhandiintegrasikan D Buktidirekammedistentang rencana asuhan 10 TL
dandikoordinasikandidanantar diintegrasikandan dikoordinasikandi dan antar 5 TS
berbagai unitpelayanan.(D,O,W) berbagai unitpelayanan,jugauntukbuktiPAP2.1, 0 TT
PAP5.
O LihatformantaralainformCPPT,formtindakan
askep/nurse’snote,formMPP
W PPA
KepalaunitPelayanan
MPP
4. Hasil atau simpulan rapat dari D Buktidirekammedistentang simpulan rapatdari 10 TL
tim PPA atau diskusi lain tentang TimPPAataukomunikasikesehariandalamasuhan 5 TS
kerjasama didokumentasikan terintegrasiantarPPA 0 TT
dalamCPPT.(D,W)
W PPA
Standar PAP2.1
Rencana asuhanindividualsetiappasiendibuatdandidokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhanterintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik
daripada rencana terpisah olehPPAmasing-masing.Rencana asuhan yangbaikmenjelaskanasuhan individual, objektif,
dansasaran dapatdiukuruntukmemudahkan asesmen ulangsertarevisirencana asuhan. (lihatPPK4)
Elemen Penilaian PAP2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhanolehPPAdengan 10 TL
pasien direncanakanoleh dokter metode IAR,termasuk tentang EP2,3,4dan5 5 TS
penanggungjawab pelayanan 0 TT
(DPJP), perawat, danPPAlainnya
sesudah pasienmasukrawatinap. (R)
2. Rencana asuhandibuatuntuk D Buktidirekammedistentang rencanaasuhanPPA 10 TL

setiappasiendandicatatolehPPA 5 TS
yangmemberikanasuhandirekam W PPA 0 TT
medispasien.(D,W)
3. Rencana asuhanpasienterintegrasi D Buktidirekammedistentang rencana asuhan 10 TL
dibuatdengansasaranberdasar pasien terintegrasidengansasaran 5 TS
atasdataasesmen awaldan 0 TT
kebutuhanpasien.(D,W) W PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi D Buktidirekammedistentang evaluasi rencana 10 TL
secara berkala sesuai dengan asuhan secaraberkala 5 TS
kondisi pasien,dimutakhirkan, 0 TT
ataudirevisiolehtimPPAberdasar W PPA
atasasesmen ulang.(D,W)
5. Perkembangantiappasien D Buktidirekammedistentang perkembangan 10 TL
dievaluasiberkaladandibuat pasien dievaluasiberkala dan dibuat notasi pada 5 TS
notasipadaCPPTolehDPJPsesuai CPPT oleh DPJPsesuaidengankebutuhan dan 0 TT
dengankebutuhandandiverifikasi diverifikasiharianolehDPJP
harianolehDPJP.(D,W)
W PPA

Standar PAP2.2
Rumahsakitmenetapkanregulasi yangmengaturmetode memberi instruksi
Maksud danTujuanPAP2.2:LihatSNARS1
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang tatacarapemberianinstruksi 10 TL
tatacarapemberianinstruksi. (R) termasuk tentang EP3dan4 - -
0 TT
2. Instruksi diberikan hanyaoleh D BuktipemberianintruksiolehPPA,disertai SPKdan 10 TL
merekayangkompeten dan RKK 5 TS
berwenang(lihatKKS3).(D,W) W 0 TT
PPA
3. Permintaanuntukpemeriksaan D Buktiformpemeriksaanlaboratoriumdandiagnostik 10 TL
laboratoriumdandiagnostik imajingmemuat indikasiklinis 5 TS
imajingharusdisertaiindikasiklinis 0 TT
apabilameminta hasilnya berupa W DPJP
interpretasi. (D,W) Stafunitlaboratorium
Stafunitradiologi
4. Instruksi didokumentasikan di D Buktidalamrekammedistentang pemberian 10 TL
lokasitertentu didalamberkas instruksi 5 TS
rekammedispasien.(D,W) W 0 TT
PPA
Standar PAP2.3
Rumahsakitmenetapkanregulasi tindakan klinisdandiagnostikyangdiminta, dilaksanakan danditerima
hasilnya, sertadisimpan diberkasrekammedispasien
1. Adaregulasitentangtindakan klinis R Regulasi tentang tindakan klinisdantindakan 10 TL
dandiagnostiksertapencatatannya diagnostik sertapencatatannya direkammedis, 5 TS
direkammedis.(R) termasuk tentangEP2,3dan4 0 TT
2. Stafyangmeminta besertaapa D Buktidalamrekammedistentang alasan 10 TL

alasandilakukantindakan dicatatdi permintaan 5 TS
rekammedispasien.(D) 0 TT
3. Hasiltindakan dicatatdirekam D Buktidirekammedistentang hasiltindakan 10 TL

medispasien.(D) 5 TS
0 TT
4. Padapasienrawatjalanbila D Buktidalamrekammedistentang asesmen bila 10 TL
dilakukantindakan diagnostik dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko 5 TS
invasif/berisikoharusdilakukan 0 TT
asesmen sertapencatatannya W DPJP
dalamrekammedis.(D,W) Kepala/staf unitpelayanandiagnostikantara
lainUnitLaboratorium, UnitRadiologi
Standar PAP2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan.
1. Pasiendankeluarga diberikan D Buktipelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL
informasi tentang hasilasuhan asuhandanpengobatan 5 TS
danpengobatan (lihatjugaHPK 0 TT
2.1.1,EP1). (D,W) W DPJP
PPAlainnya
Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan D Buktipelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL
informasi tentanghasil asuhan asuhan danpengobatanyangtidakdiharapkan 5 TS
danpengobatanyangtidak 0 TT
diharapkan(lihatjugaHPK2.1.1,P W DPJP
2).(D,W) PPAlainnya
Pasien/keluarga
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

Standar PAP3
Rumah sakit menetapkanregulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberianpelayananrisiko tinggi diberikan
berdasar ataspanduan praktikklinisdanperaturanperundangan-undangan.
1. Ada regulasi proses identifikasi R Regulasi tentang proses identifikasipasien risiko 10 TL
pasien risiko tinggi dan pelayanan tinggi dan pelayananrisiko tinggisesuaidengan 5 TS
risiko tinggi sesuaidengan populasipasiennya,disertaipenetapanrisiko 0 TT
populasipasiennyasertapenetapan tambahanyangmungkin berpengaruh padapasien
risikotambahanyangmungkin risikotinggidanpelayananrisikotinggi,termasuk EP
berpengaruh padapasienrisiko 2danEP4
tinggidanpelayananrisikotinggi. (R)
2. Stafdilatihuntukpemberian D Buktipelaksanaanpelatihan staftentang 10 TL

pelayananpadapasienrisikotinggi pemberianpelayananpada pasien risiko tinggi dan 5 TS
danpelayananrisikotinggi.(D,O,W) pelayananrisikotinggi 0 TT
O Lihatmateripelatihan staf
W DPJP
PPAlainnya
Stafklinis
Diklat
3. Ada bukti pelaksanaanpemberian D Buktidirekammedistentang pelaksanaan 10 TL
pelayananpada pasien risiko tinggi pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan 5 TS
danpelayananrisikotinggi. (D,O,W) pelayananrisikotinggi 0 TT
O Lihatbukti pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
W
DPJP
PPAlainnya
Stafklinis
4. Adabuktipengembangan D Buktipelayananrisikotinggidimasukkankedalam 10 TL
pelayananrisikotinggidimasukkan program peningkatanmuturumahsakit 5 TS
kedalamprogram peningkatan 0 TT
muturumahsakit.(D,W) W Komite/tim PMKP
DETEKSI(MENGENALI)PERUBAHANKONDISIPASIEN
Standar PAP3.1
Stafklinis dilatih untuk mendeteksi(mengenali)perubahankondisi pasien memburukdanmampu melakukan tindakan.
1. Adaregulasipelaksanaan early R Regulasi untukpelaksanaan earlywarning system 10 TL
warningsystem(EWS).(R) (EWS) - -
0 TT
2. Adabuktistafklinisdilatih D Buktipelaksanaanpelatihan stafklinistentangEWS 10 TL
menggunakanEWS.(D,W) 5 TS
W Stafklinis 0 TT
3. Adabuktistafklinismampu D Buktidirekammedistentang pelaksanaanEWS 10 TL
melaksanakanEWS.(D,W,S) 5 TS
W Stafklinis 0 TT
S Peragaan pelaksanaanskoringEWS
4. Tersedia pencatatanhasilEWS. D Buktidalamrekammedistentang pelaksanaan 10 TL
(D,W) EWS 5 TS
0 TT
W Stafklinis
PELAYANANRESUSITASI

Standar PAP3.2
Pelayananresusitasi tersedia diseluruh arearumahsakit
1. Adaregulasi pelayananresusitasi R Regulasi tentang pelayananresusitasi 10 TL
yangtersediadandiberikanselama - -
24 jamsetiap haridiseluruh area 0 TT
rumahsakit,sertaperalatanmedis
untukresusitasi danobat untuk
bantuan hidupdasarterstandar
sesuaidengan kebutuhanpopulasi
pasien(lihatPAB3,EP3).(R)
2. Diseluruharearumahsakit W Timcodeblue 10 TL
bantuan hidupdasardiberikan Stafklinis 5 TS
segerasaatdikenalihentijantung- 0 TT
parudantindaklanjutdiberikan S Peragaan BHD
kurangdari5menit.(W,S) Peragaan aktivasi codeblue(lihatKKS8.1EP1 dan2)
3. Stafdiberipelatihan pelayanan D Buktipelatihan tentang pelayananresusitasi (lihat 10 TL

resusitasi.(D,W) KKS8.1EP1dan2) 5 TS
0 TT
W Stafklinis
StafRS
Diklat
Maksud danTujuanPAP3.3s/dPAP3.9:LihatSNARS1
Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompokpasien yang berisiko ataupelayananyang berisiko tinggi agar
tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi mengatur hal tersebut.
a. Bagaimanaperencanaandibuat termasuk identifikasiperbedaanpasien dewasa dengan anakataukeadaan khususlain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secaratim untuk bekerja dan
berkomunikasisecaraefektif
c. Pertimbangan persetujuankhususbiladiperlukan
d. Persyaratanpemantauanpasien
d. Kompetensiatauketerampilanyangkhusus stafygterlibatdalamprosesasuhan
e. Ketersediaandanpenggunaanperalatankhusus
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lainradioterapi, KClpekat,heparin, dsb. Catatan:
untuk standarPAP3.3s.d.PAP3.9maka elemen a)sampai dengan f)pada maksud dantujuan harus

tercermindalamregulasi yangdisyaratkan.
PELAYANANDARAH
Standar PAP3.3
Pelayanandarahdanprodukdarahdilaksanakansesuaidenganperaturanperundang-undangan.
Pelayanandarahdanproduk darahharusdiberikan sesuai dengan peraturanperundang-perundanganmeliputi
antaralain:
a) pemberianpersetujuan(informedconsent);
b) pengadaandarah; c)
identifikasi pasien; d)
pemberiandarah; e)
monitoringpasien;
f) identifikasi danrespons terhadap reaksitransfusi.
Stafkompetendanberwenangmelaksanakanpelayanandarah danproduk darah sertamelakukanmonitoring
danevaluasi.
1. Adaregulasi pelayanandarahdan R Regulasi tentang pelayanandarahdanproduk 10 TL
produk darahmeliputi butira) sampai darahmeliputi butira)sampai denganf)pada 5 TS
denganf)padamaksuddan maksuddantujuan. 0 TT
tujuan(lihatAP5.11EP2).(R)

2. Adabuktipelaksanaanproses D Buktidalamrekammedistentang pelayanandarah 10 TL
meliputi a)sampaidenganf) pada danprodukdarahmeliputi butira)sampaidengan f) 5 TS
maksuddantujuan.(D,W) 0 TT
Stafklinis
W StafBDRS(BankDarahRS)
3. Adabuktistafyangkompetendan D Buktidalamrekammedistentang pelayanandarah 10 TL

berwenangmelaksanakan danproduk darahmeliputi butira)sampai dengan 5 TS
pelayanandarahdanprodukdarah f)danberkaskredensialstafklinis 0 TT
sertamelakukanmonitoring dan
evaluasi(lihatAP5.11,EP1).(D,W) W Stafklinis
StafBDRS(BankDarahRS)
PELAYANANPASIENKOMADANYANGMENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar PAP3.4
Rumah sakitmenetapkanregulasi asuhan pasien yangmenggunakanalatbantuhidupdasaratau
pasienkoma.
1. Adaregulasiasuhanpasienalat R Regulasi tentangasuhanpasiendenganalatbantu 10 TL
bantuhidupdasarataupasien hidupdasarataupasienkoma 5 TS
koma.(R) 0 TT
2. Adabuktipelaksanaanasuhan D Buktidalamrekammedistentang pelaksanaan 10 TL
pasiendenganalatbantuhidup asuhan pasien dengan alat bantu hidup 5 TS
sesuaidenganregulasi. (D,W) 0 TT
W PPA
Stafklinis
pasienkomasesuaidengan asuhan pasienkoma 5 TS
regulasi. (D,W 0 TT
W PPA
Stafklinis
PELAYANANPASIENPENYAKITMENULARDAN PENURUNANDAYATAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
Standar PAP3.5
Regulasi mengarahkan asuhanpasienpenyakit menular danimmuno-suppressed.
1. Adaregulasiasuhanpasien R Regulasi tentangasuhanpasienpenyakit menular 10 TL
penyakit menular danimmuno- danimmuno-suppressed 5 TS
suppressed. (R) 0 TT
pasienpenyakit menular sesuai asuhan pasien penyakit menular 5 TS
denganregulasi. (D,W) 0 TT
W PPA
Stafklinis
IPCN/IPCLN
pasienimmuno-suppressedsesuai asuhan pasien immuno-suppressed 5 TS
denganregulasi. (D,W) 0 TT
W PPA
Stafklinis
IPCN/IPCLN
PELAYANANPASIENDIALISIS
Standar PAP3.6
Regulasimengarahkanasuhanpasiendialisis(cucidarah).
ElemenPenilaian PAP3.6 Telusur Skor
1. Adaregulasiasuhanpasiendialisis. R Regulasi tentangasuhanpasiendialisistermasuk EP 10 TL
(R) 3. 5 TS
0 TT
pasiendialisissesuaidengan asuhanpasiendialisis 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W PPA
Stafklinis

3. Adabuktidilakukanevaluasikondisi D Buktidalamrekammedistentang pelaksanaan 10 TL
pasiensecaraberkala.(D,W) asesmen ulangberkala 5 TS
0 TT
W PPA
Stafklinis
PELAYANANPASIENRESTRAINT
StandarPAP3.7
Rumahsakitmenetapkanpelayananpenggunaanalatpenghalang(restraint).
1. Adaregulasipelayanan R Regulasi tentangpelayananpenggunaanalat 10 TL
penggunaanalatpenghalang penghalang(restraint),termasuk tentanginformed 5 TS
(restraint).(R) consentnyadanEP3. 0 TT
2. Adabuktipelaksanaanpelayanan D Buktidalamrekammedistentang pelaksanaan 10 TL
penggunaanalatpenghalang pelayananpenggunaanalatpenghalang(restraint) 5 TS
(restraint)sesuaidenganregulasi. 0 TT
(D,W) W PPA
Pasien/keluarga
3. Adabuktidilakukanevaluasipasien D Buktidalamrekammedistentang pelaksanaan 10 TL
secaraberkala.(D,W) evaluasi pasiensecaraberkala 5 TS
0 TT
W Stafklinis
PELAYANANPASIENPOPULASIKHUSUS
StandarPAP3.8
Rumah sakitmemberikanpelayanankhusus terhadap pasien usialanjut, mereka yangcacat, anak,sertapopulasi
yangberisikodisiksadanrisikotinggilainnyatermasuk pasiendenganrisikobunuhdiri.
1. Adaregulasipelayanankhusus R Regulasi tentangpelayanankhususterhadap pasien 10 TL
terhadap pasienyanglemah,lanjut yanglemah,lanjutusia,anak,dan yang dengan 5 TS
usia,anak,danyangdengan ketergantunganbantuan, serta populasi yang berisiko 0 TT
ketergantunganbantuan, serta disiksa dan risikotinggilainnyatermasuk
populasi yangberisikodisiksadan pasiendenganrisikobunuhdiri.
risikotinggilainnyatermasuk
pasiendenganrisikobunuhdiri.(R)
2. Adabuktipelaksanaanasuhan D Buktidalamrekammedistentang asuhan pasien 10 TL
pasienyanglemahdanlanjutusia yang lemah dan lanjut usia yang tidakmandiri 5 TS
yangtidakmandirimenerima 0 TT
asuhansesuaidenganregulasi. (D,W) W PPA
Stafklinis
3. Adabuktipelaksanaanasuhan D Buktidalamrekammedistentang asuhan pasien 10 TL
pasienanakdananakdengan anak dan anak dengan ketergantungan 5 TS
ketergantungansesuaidengan 0 TT
regulasi. (D,W) W PPA
Stafklinis
4. Adabuktipelaksanaanasuhan D Buktidalamrekammedistentang asuhan terhadap 10 TL
terhadap populasi pasiendengan populasi pasien dengan risikokekerasandanrisiko 5 TS
risikokekerasandanrisikotinggi tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh 0 TT
lainnyatermasuk pasiendengan diri.(lihatMFK4EP4)
risikobunuhdirisesuaidengan
regulasi. (D,W) W PPA
Stafklinis
PELAYANANPASIENKEMOTERAPIDANTERAPILAINYANGBERISIKO TINGGI
StandarPAP3.9
Rumahsakitmemberikan pelayanankhususterhadap pasienyangmendapat kemoterapiataupelayananlainyang
berisikotinggi(misalnyaterapihiperbarikdanpelayananradiologi intervensi).
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi pelayanankhususterhadap: 10 TL
terhadappasienyang mendapat 1) pasienyangmendapat kemoterapi 5 TS
kemoterapiatau pelayananlain 2) pelayananlainyangberisiko tinggi 0 TT
yangberisiko tinggi.(R)

2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Buktidalamrekammedistentang pelaksanaan 10 TL
pasien yang mendapatkemoterapi pelayananpasienyangmendapat kemoterapi 5 TS
sesuaidenganregulasi. (D,W) 0 TT
W PPA
Stafklinis
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Buktidalamrekammedistentang pelaksanaan 10 TL
risiko tinggi lain (misalnya terapi pelayananrisikotinggilain(misalnya terapi 5 TS
hiperbarikdan pelayananradiologi hiperbarikdanpelayananradiologi intervensi) 0 TT
intervensi)sesuai dengan regulasi.
(D,W) W PPA
Stafklinis
MAKANANDANTERAPIGIZI
StandarPAP4
Tersedia berbagai pilihanmakanan sesuaidenganstatusgizipasiendankonsisten denganasuhanklinisnya.
MaksuddanTujuanPAP4:LihatSNARS1
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi pelayanangizi,termasuk EP2,3,4,5dan 10 TL
yangberkaitan denganpelayanan 6(biladiizinkan) 5 TS
gizi.(R) 0 TT
2. Rumahsakitmenyediakan D Buktipelaksanaantentangpenyediaanmakanan 10 TL
makanan sesuaidengankebutuhan sesuaidengankebutuhanpasien 5 TS
pasien.(D,O,W) 0 TT
O Lihatrekammedisdanformpelayanangizi
W Stafklinis
Dietisien
Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan D Buktipemesanan makanan pasien sesuai dengan 10 TL
makanan pasien sesuai dengan status gizi dankebutuhanpasien 5 TS
status gizi dankebutuhanpasien 0 TT
sertadicatatdirekammedis. (D,O,W) O Lihatrekammedisdanformpelayanangizi
W Stafklinis
Dietisien
4. Makanan disiapkan dandisimpan O Lihatprosespenyiapandanpenyimpananmakanan 10 TL
denganmengurangirisiko 5 TS
kontaminasidanpembusukan. W Stafklinis 0 TT
(O,W) Dietisien
Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan dilaksanakan D Buktipelaksanaandistribusi makanan dilaksanakan 10 TL
tepatwaktusesuaidengan tepatwaktu 5 TS
kebutuhan.(D,O,W) O Lihatformpelayanangizi 0 TT
W Stafklinis
Dietisien
Pasien/keluarga
6. Jikakeluargamembawamakanan D Buktimateriedukasi tentang pembatasandiet 10 TL
bagipasien,merekadiberiedukasi pasiendanrisikokontaminasi sertapembusukan 5 TS
tentangpembatasandietpasien 0 TT
danrisikokontaminasiserta O Lihatformpemberianedukasi
pembusukansesuaidengan
regulasi.(D,O,W,S) W Stafklinis
Dietisien
Pasien/keluarga
S Peragaan pemberianedukasi
7. Makanan yangdibawakeluarga D Buktipencatatan penyimpananmakanan yang 10 TL
atauoranglaindisimpan secara dibawakeluarga atauoranglain 5 TS
benaruntukmencegah 0 TT
kontaminasi. (D,O,W) O Lihattempat penyimpanan

W Stafklinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Standar PAP5
Pasiendenganrisikonutrisimenerima terapigiziterintegrasi.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentangasuhandanterapigiziterintegrasi, 10 TL
untukterapigiziterintegrasi.(R) termasuk EP2,3,4 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Buktidalamrekammedistentang pemberianterapi 10 TL
terintegrasi pada pasien risiko giziterintegrasipadapasienrisikonutrisi 5 TS
nutrisi.(D,W) 0 TT
W PPA
Stafklinis
Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasimencakup D Buktidalamrekammedistentang asuhan gizi 10 TL
rencana, pemberian, dan monitor terintegrasimencakuprencana, pemberian,dan 5 TS
terapi gizi. (D,W) monitor terapi gizi 0 TT
W PPA
Stafklinis
Dietisien
4. Evaluasi dan monitoringterapi gizi D Buktidalamrekammedistentang evaluasidan 10 TL
dicatatdirekammedispasien.(lihat monitoringterapigizi 5 TS
AP2EP1). (D) 0 TT
W PPA
Stafklinis
Dietisien
Pasien/keluarga
PENGELOLAANNYERI
Standar PAP6
Rumahsakitmenetapkanpelayananpasienuntukmengatasi nyeri.
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasitentangpelayananpasienuntukmengatasi 10 TL
pelayananpasienuntukmengatasi nyeri,termasuk EP2,3,4,5 5 TS
nyeri.(R) 0 TT
2. Pasiennyerimenerimapelayanan D Buktidalamrekammedistentang pelaksanaan 10 TL
untukmengatasinyerisesuai pelayananuntukmengatasinyerisesuaidengan 5 TS
dengankebutuhan.(D,W) kebutuhan 0 TT
W PPA
Stafklinis
Pasien/keluarga
3. Pasiendankeluarga diberikan D Buktidalamrekammedistentang edukasi kepada 10 TL
edukasitentangpelayananuntuk pasien-keluargamengenaipelayananuntuk 5 TS
mengatasinyerisesuaidenganlatar mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang 0 TT
belakang agama,budaya,nilai-nilai agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga
pasien,dankeluarga. (D,W)
W PPA
Stafklinis
Pasien/keluarga

4. Pasiendankeluarga diberikan D Buktidalamrekammedistentang edukasi kepada 10 TL
edukasitentangkemungkinan pasien-keluargamengenaikemungkinan 5 TS
timbulnyanyeriakibattindakan timbulnyanyeri akibattindakan yangterencana, 0 TT
yangterencana,prosedur prosedur pemeriksaan,danpilihanyangtersedia
pemeriksaan,danpilihanyang untukmengatasinyeri
tersediauntukmengatasi nyeri.
(D,W,S) W PPA
Stafklinis
Pasien/keluarga
S Peragaan pemberianedukasi
5. Rumahsakitmelaksanakan D Buktipelaksanaanpelatihan staftentang nyeri 10 TL
pelatihan pelayananmengatasi 5 TS
nyeriuntukstaf.(D,W) W PPA 0 TT
Stafklinis
PELAYANANDALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP7
Dilakukanasesmen danasesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganyasesuai dengan
kebutuhan mereka.
Asesmen dan asesmen ulang bersifat individualagar sesuai dengan kebutuhanpasien dalam tahap terminal
(dying)dankeluarganya. Asesmen danasesmen ulangharusmenilai kondisipasienseperti:
a) gejalamualdankesulitan pernapasan;
b) faktoryangmemperparahgejalafisik;
c) manajemengejalasekarang danresponspasien;
d) orientasi spiritualpasiendankeluarga sertaketerlibatandalamkelompokagamatertentu;
e) keprihatinanspiritualpasiendankeluarga sepertiputusasa,penderitaan,danrasabersalah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan
lingkungan,caramengatasi,sertareaksipasiendankeluarganyamenghadapipenyakit;
g) kebutuhanbantuan ataupenundaanlayananuntukpasiendankeluarganya;
h) Kebutuhanalternatif layananatautingkatlayanan;
i) Faktorrisikobagiyangditinggalkandalamhalcaramengatasidanpotensireaksipatologis ataskesedihan.
1. Ada regulasi asesmen awal dan R Regulasi tentang asesmen awaldanulangpasien 10 TL
ulang pasien dalam tahap terminal terminal meliputi butira)sampaidengani)pada 5 TS
meliputi butir a) sampai dengan i) maksuddantujuan,termasuk butira)s/df)diPAP 0 TT
padamaksuddantujuan.(R) 7.1
2. Ada bukti skrining dilakukanpada D Buktidalamrekammedistentang skrining pasien 10 TL
pasienyangdiputuskan dengan yangdiputuskandengankondisiharapanhidupyang kecil 5 TS
kondisiharapanhidupyang kecil 0 TT
sesuaidenganregulasi. (D,W) PPA
W Stafklinis
Pasien/keluarga
3. Pasien dalam tahap terminal D Buktidalamrekammedistentang asesmen awal 10 TL

dilakukanasesmen awal dan danasesmen ulang 5 TS
asesmen ulang.(D,W) 0 TT
W PPA
Stafklinis
Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukanasuhan D Buktidalamrekammedistentang penentuan 10 TL
danlayananyangdiberikan.(D,W) asuhandanlayananyangdiberikan sebagaihasil 5 TS
asesmen 0 TT
W
PPA
Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal D Buktidalamrekammedistentang asuhan dalam 10 TL
memperhatikan rasa nyeri pasien. tahap terminal memperhatikanrasa nyeri pasien 5 TS
(lihatjugaHPK2.2).(D,W) 0 TT
W PPA
Stafklinis

Pasien/keluarga
Standar PAP7.1
Rumah sakit memberikanpelayananpasien dalam tahap terminal dengan memperhatikankebutuhanpasien dan
keluarga serta mengoptimalkankenyamanandan martabat pasien yang didokumentasikandalam rekam medis.
Pasien dalam tahap terminal membutuhkanasuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkapdalam asesmen
(lihatPAP1.7).Untuk melaksanakanini,stafdiberi pemahamantentang kebutuhanpasien yangunik saat dalam tahap
terminal. Kepedulian staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas
semuaaspekasuhanpasienselamapasienberadadalamtahapterminal.
Rumahsakitmenetapkanprosesuntukmengelola asuhanpasiendalamtahapterminal. Prosesinimeliputi:

a) intervensi pelayananpasienuntukmengatasi nyeri;
b) memberikanpengobatansesuaidengangejaladanmempertimbangkankeinginanpasiendankeluarga;
c) menyampaikansecarahati-hati soalsensitifsepertiautopsiataudonasiorgan;
d) menghormatinilai,agama,sertabudayapasiendankeluarga;
e) mengajakpasiendankeluarga dalamsemuaaspekasuhan;
f) memperhatikankeprihatinan psikologis,emosional,spiritual, sertabudayapasiendankeluarga.
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentangpelayananpasiendalamtahap 10 TL
pelayananpasiendalamtahap terminal, meliputi EP2,3,4,5,6. 5 TS
terminalmeliputi butira)sampai 0 TT
denganf)padamaksud dantujuan. (R)
2. Stafdiedukasi tentangkebutuhan D Buktimateriedukasi kepadastaftentang 10 TL

unikpasiendalamtahapterminal. kebutuhanunikpasiendalamtahapterminal 5 TS
(D,W) 0 TT
W PPA
Stafklinis
3. Pelayananpasien dalam tahap D Buktidalamrekammedistentang hasilasesmen 10 TL
terminal memperhatikangejala, pasientahapterminal 5 TS
kondisi, dankebutuhankesehatan 0 TT
atashasilasesmen. (lihatPAP1.7EP W PPA
1).(D,W) Stafklinis
4. Pelayananpasiendalamtahap D Buktidalamrekammedistentang upayamengatasi 10 TL
terminalmemperhatikan upaya rasanyeripasiendalamtahapterminal 5 TS
mengatasirasanyeripasien(lihat 0 TT
jugaHPK2.2).(D,W) W PPA
Stafklinis
Pasien/keluarga
5. Pelayananpasien dalam tahap D Buktidalamrekammedistentang kebutuhan 10 TL
terminal memperhatikan biopsiko- sosial,emosional,budaya,danspiritual 5 TS
kebutuhanbiopsiko- sosial, pasiendalamtahapterminal 0 TT
emosional,budaya,danspiritual.
(D,W) W PPA
Pasien/keluarga
6. Pasiendankeluarga dilibatkan D Buktidalamrekammedistentang melibatkan 10 TL
dalamkeputusanasuhantermasuk pasien dankeluarga dalam keputusanasuhan 5 TS
keputusandonotresuscitate/DNR. termasuk keputusandonotresuscitate/DNR 0 TT
(lihatjugaHPK2).(D,W)
W PPA
Pasien/keluarga

PELAYANANANESTESIDANBEDAH (PAB)
Standar PAB1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dandalam) untuk memenuhi
kebutuhanpasien,danpelayanantsbmemenuhi peraturanperundang-undangan danstandar profesi.
Maksud danTujuanPAB1:LihatSNARS1
Elemen Penilaian PAB1 Telusur Skor
1. RumahSakit menetapkanregulasi R Regulasi tentang pelayanananestesi, sedasi 10 TL
tentang pelayanananestesi, sedasi moderat dandalam - -
moderat dandalamyang 0 TT
memenuhistandar profesi,
peraturanperundang-undangan
(R)
2. Pelayanananestesi, sedasi O Lihatprosespelayanansedasimoderat dandalam 10 TL
moderat dandalamyangadekuat, dananestesi - -
regulerdannyaman, tersedia 0 TT
untukmemenuhi kebutuhan W Kepalaunitterkait
pasien(O,W) Stafanestesi
3. Pelayanananestesi, sedasi O Lihatsumber dayauntukpelayanananestesi sedasi 10 TL
moderat dandalam(termasuk moderat dandalamuntukgawatdarurattersedia 24 jam 5 TS
pelayanan yangdiperlukanuntuk 0 TT
kegawat daruratan)tersedia 24 KepalaIGD/unitterkait
jam.(O,W) W Stafanestesi
Standar PAB2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan anestesi,
sedasimoderat dandalam
Pelayanan anestesi,sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang
memenuhiperaturanperundang-undanganan.Tanggungjawab pelayanananestesi, sedasi moderat dandalam
meliputi:
a) mengembangkan,menerapkan, danmenjagaregulasi b)
melakukanpengawasanadministratif
c) menjalankanprogram pengendalianmutuyangdibutuhkan
d) memonitordanevaluasi pelayanananestesi, sedasimoderat dandalam
1. Adaregulasi RSyangmengatur R Regulasi tentang: 10 TL
pelayanananestesi, sedasi 1) Pelayanan anestesi, sedasimoderat dandalam 5 TS
moderat dandalamseragam di yangseragam danterintegrasi diseluruh tempat 0 TT
seluruhRS(lihatPAP1EP1)dan pelayanandirumahsakit
beradadibawah tanggung jawab 2) Penetapan penanggungjawabpelayanan
seorang dokteranestesi sesuai anestesi, sedasimoderat dandalamdisertai
peraturan perundang-undangan uraiangtugas,tanggung jawabdanwewenang
(lihatTKRS5).(R) sertarencana kegiatan
2. Adabuktipenanggung jawab D Bukti pelaksanaanrencana kegiatan penanggung 10 TL
pelayanananestesi jawabpelayanananestesi sesuaiuraiantugas, tanggung 5 TS
mengembangkan,melaksanakan, jawabdanwewenangmeliputi elemen a sampaidengan 0 TT
menjaga regulasi sepertielemen a) dpadamaksud dantujuan(KKS2.3
sampaidengan d)dimaksud dan EP3)
tujuan.(D,W)
W Penanggungjawabpelayanananestesi
Stafanestesi
3. Adabuktipenanggungjawab D Buktipenanggungjawabpelayanananestesi 10 TL
menjalankanprogram melaksanakanPMKPpelayanananestesi dansedasi 5 TS
pengendalianmutu.(D,W) 0 TT
Stafanestesi
4. Adabuktipelaksanaansupervisi D Buktisupervisi pelaksanaananestesi, sedasimoderat 10 TL
danevaluasi pelaksanaan dandalam: 5 TS
pelayanananestesi, sedasi 1) Formceklis 0 TT

moderat dandalamdiseluruh 2) Buktipelaksanaansupervisi
bagianRumahSakit.(D,W)
Stafanestesi
Standar PAB2.1
Program mutu dankeselamatanpasien pada pelayanananestesi, sedasi moderat dandalam dilaksanakandan
didokumentasikan
Maksud danTujuanPAB2.1:LihatSNARS1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatutindakan yang berisiko, karena itu
perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan
dengan halituRSmenetapkanprogram mutudankeselamatanpasien padapelayanananestesi, sedasimoderat dan dalam
yang merupakanbagian dari program mutu dan keselamatanpasien meliputi antara laintapi tidak terbatas pada:
a) pelaksanaanasesmen prasedasidanpraanestesi b)
prosesmonitoringstatusfisiologis selama anestesi
c) prosesmonitoringprosespemulihananestesi dansedasidalam
d) evaluasi ulangbilaterjadikonversi tindakan darilokal/regional kegeneral.
Elemen Penilaian PAB2.1 Telusur Skor

1. RSmenetapkanprogram mutudan R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutudan 10 TL
keselamatanpasiendalam pelaporaninsidenkeselamatan pasiendalam 5 TS
pelayanan anestesi, sedasi pelayanananestesi, sedasimoderat dandalam, 0 TT
moderat dandalam(lihatPMKP sesuaiTKRS11EP1
2.1).(R)
2. Adabuktimonitoringdanevaluasi D Buktimonitoringdanevaluasi pelaksanaanasesmen 10 TL
pelaksanaanasesmen prasedasi prasedasidanpraanestesi, berupaanalisisdata, 5 TS
danpraanestesi. (D,W) termasuk kepatuhanterhadap standar 0 TT
Stafanestesi
Komite/Tim PMKP
3. Adabuktimonitoringdanevaluasi D Buktimonitoringdanevaluasi statusfisiologis 10 TL
prosesmonitoringstatusfisiologis selamaanestesi dansedasi,berupaanalisisdata, 5 TS
selamaanestesi. (D,W) termasuk kepatuhanterhadap standar 0 TT
Komite/Tim PMKP
4. Adabuktimonitoringdanevaluasi D Buktimonitoringdanevaluasi prosespemulihan 10 TL
prosesmonitoring,proses pascaanestesi dansedasi,berupaanalisisdata, 5 TS
pemulihananestesi dansedasi termasuk kepatuhanterhadap standar 0 TT
dalam.(D,W)
Komite/Tim PMKP
5. Adabuktimonitoringdanevaluasi D Buktimonitoringdanevaluasi konversi tindakan dari 10 TL
evaluasi ulangbilaterjadikonversi lokal/regionalkegeneral, berupaanalisisdata, 5 TS
tindakan darilokal/regional ke termasuk kepatuhanterhadap standar 0 TT
general. (D,W)
Komite/Tim PMKP
6. Adabuktipelaksanaanprogram D Buktidokumentasi pelaksanaanprogram mutudan 10 TL
mutudankeselamatanpasien keselamatanpasiendalamanestesi dansedasi 5 TS
dalamanestesi, sedasimoderat sudahdiintegrasikandengan program PMKPRS 0 TT
dandalamdan diintegrasikan
dengan program mutuRS(lihat W Penanggungjawabpelayanananestesi
PMKP2.1).(D,W) Komite/Tim PMKP
PELAYANANDANASUHAN SEDASI
Standar PAB3
Pemberiansedasimoderat dandalamdilakukansesuairegulasi yangditetapkan
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa
dosisnya.
Prosedur pemberiansedasi dilakukanseragam ditempat pelayanandidalam RS termasuk unit diluar kamar

operasi. Karena prosedur pemberiansedasi, seperti layaknya anestesi, mengandungrisiko potensial kpdpasien.
Pemberiansedasi kpdpasienharusdilakukanseragam dansamadisemuatempat diRS.
Pelayanansedasiyangseragam meliputi :
a) kualifikasi stafyangmemberikan sedasi b)
peralatanmedisyangdigunakan
c) bahanyangdipakai
d) carapemonitorandiRS
OlehsebabituRSharusmenetapkan pedoman spesifik tentang haltsbdiatas
1. Adaregulasi RSyangmenetapkan R Regulasi tentang pelayanan sedasiyangseragam di 10 TL
pemberiansedasiyangseragam di semuatempat diRStermasuk untukPAB3.2EP1 - -
semuatempat diRSsesuai peraturan sampaidengan3 0 TT
perundang-undangan ditetapkan
dandilaksanakan
sesuaielemen a)sampaidengan d)
sptyangdisebutdimaksuddan
tujuan(R)
2. Adabuktipelaksanaansedasi D Buktidokumentasi pelaksanaansedasi 10 TL
sesuairegulasi yangditetapkan 5 TS
(D,O,W) O Lihatsumber daya untukpelayanansedasi 0 TT
W Penanggungjawab pelayanananestesi
Stafanestesi
3. Peralatan emergencytersedia dan D Daftarperalatandanobat-obatemergensiuntuk 10 TL
digunakan sesuai dengan jenis pelayanansedasi 5 TS
sedasi,umurdankondisipasien 0 TT
(D,O) O Lihatketersediaansumber dayasesuaidaftar
4. Staf yangterlatihdan D DaftardinasPPAyangkompeten danberwenang 10 TL
berpengalamandalam untukmemberikan bantuan hiduplanjut(advance) 5 TS
memberikanbantuan hiduplanjut selamatindakan sedasidilakukan 0 TT
(advance)harusselalutersedia
dansiagaselama tindakan sedasi O Lihatdaftardinasdanketersediaansumber daya
dikerjakan (D,O,W)
W Penanggungjawab pelayanananestesi
Stafanestesi
Standar PAB3.1
Para profesionalpemberi asuhan (PPA)yangkompetendanberwenang memberikanpelayanansedasimoderat
dandalamsertamelaksanakan monitoring
Kualifikasidokter, dokter gigi,atau atau petugas lainyang bertanggungjawab terhadap pasien yang menerima tindakan
sedasisangatpenting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan,akan menaikkan
toleransi pasienterhadap rasatidaknyaman, rasa sakitdanataurisikokomplikasi.
Komplikasiterkait pemberiansedasi terutama gangguanjantung dan paru. Sertifikasidalam bantuan hidup
lanjutsangatpenting.
Sbgtambahan,pengetahuantentang farmakologizatsedasi yangdigunakan,termasuk zatreversal, mengurangi
risikoterjadikejadian yangtidakdiharapkan
Karenaitustafyangbertanggungjawabmemberikan sedasiharuskompeten danberwenangdalamhal:

a) Teknikdanberbagai macam carasedasi
b) Farmakologiobatsedasidanpenggunaaanzatreversal (antidote-nya)
c) Memonitorpasiendan
d) Bertindakjikaadakomplikasi (lihat juga,KKS.10)
Staf lain yang kompetendapat melakukanpemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap
parameterfisiologis pasien danmemberi bantuan dalam haltindakan resusitasi.Orang yangbertanggungjawab
melakukanpemonitoran,haruskompeten dalam:
e) pemonitoran yangdiperlukan f)
bertindakjikaadakomplikasi
g) penggunaaanzatreversal (anti-dot)
h) kriteriapemulihan(lihatjuga,KKS.3)

1. PPAyangbertanggung jawab R Regulasi berupaSPKdanRKKstafanestesi yang 10 TL
memberikan sedasiadalahstaf melakukansedasi 5 TS
yangkompeten dalamhalpaling 0 TT
sedikita)sampaidengan d)di
maksud dantujuan(R)
2. PPAyangbertanggungjawab R Regulasi berupaSPKdanRKKstafanestesi yang 10 TL
melakukanpemantauanselama melakukanmonitoringsedasi 5 TS
diberikan sedasiadalahstafyang 0 TT
kompeten dalamhal,palingsedikit
e)sampaidengan h)dimaksud
dantujuan(R)
3. Kompetensi semuastafyang D Buktikredensial padafilekepegawaian(KKS6) 10 TL
terlibat dalamsedasitercatat 5 TS
dalamdokumen kepegawaian W Penanggungjawabpelayanananestesi 0 TT
(lihatKKS5)(D,W) Stafanestesi
KepalaSDM
Standar PAB3.2
RS menetapkanregulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikandan memantau
berdasarkan panduan praktikklinis
MaksuddanTujuanPAB3.2:LihatSNARS1
Tingkat kedalamansedasi berlangsungdan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat
menjalaninyadarisatutingkatketingkatyanglain.
Banyak faktor berpengaruhterhadap respons pasien dan iniselanjutnyamempengaruhitingkat sedasi pasien. Faktor-
faktoryang berpengaruhadalah obat yang dipakai, cara pemberianobat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut
usia), dan riwayat kesehatanpasien. Contoh, ada riwayat kerusakanorgan utama, obat yang diminum mungkin
berinteraksidengan obatsedasi, alergiobat,adaefeksamping obatanestesi atausedasiyang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan
tindakan sedasiyangsesuai.
Asesmen pra sedasi membantumenemukanfaktor yang dapat berpengaruhpada respons pasien terhadap
tindakan sedasidanjugadapatditemukan hal penting darihasilmonitorselamadansesudah sedasi. Profesional
pemberi asuhan(PPA)yangkompeten danberwenangmelakukanasesmen prasedasisbb: a) mengidentifikasi
setiapmasalah saluranpernapasanyangdapatmempengaruhijenissedasi
b) evaluasi pasienterhadap risikotindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang
diterapkan
d) pemberiansedasi secaraamandan
e) evaluasi danmenyimpulkan temuan darimonitor selamadansesudah sedasi

1. Dilakukanasesmen prasedasidan D 10 TL
Buktidalamrekammedistentang asesmen pra
dicatatdalamrekammedisyang 5 TS
sedasidengankonsepIARsesuaiPPK
sekurang-kurangnya berisikan a) 0 TT
sampaidengane)dimaksud dan
Penanggungjawabpelayanananestesi
tujuan,untukevaluasi risikodan W
Stafanestesi
kelayakan tindakan sedasi bagi
pasiensesuairegulasi yang
ditetapkan RS.(D,W)
2. Seorang yangkompeten D Buktidalamrekammedistentang pemantauan 10 TL
melakukanpemantauanpasien sedasiolehstafanestesi yangkompetensesuaiPPK 5 TS
selamasedasidanmencatat hasil 0 TT
monitor dalamrekammedis(D,W) W Penanggungjawabpelayanananestesi
Stafanestesi
3. Kriteriapemulihandigunakandan D Buktidalamrekammedistentang pemulihan sesuai 10 TL
didokumentasikansetelahselesai PPK 5 TS
tindakan sedasi.(D,W) 0 TT
Stafanestesi
Standar PAB3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungandengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikandengan
pasiendankeluarga pasienataudenganmereka yangmembuat keputusan yangmewakili pasien.

1. Pasiendanataukeluarga atau D Buktipemberianpenjelasan tentang risiko, 10 TL
pihaklainyangberwenangyang keuntungandanalternatif tindakan sedasi 5 TS
memberikankeputusandijelaskan 0 TT
tentang risiko,keuntungandan W Dokteranestesi
alternatif tindakan sedasi.(D,W) Pasien/keluarga
2. Pasiendankeluarga ataupihaklain D Buktipemberianpenjelasan tentang pemberian 10 TL
yanggberwenangdiberiedukasi analgesi pasca tindakan sedasisesuaiMKE9EP4 5 TS
tentang pemberiananalgesi pasca 0 TT
tindakan sedasi.(D,W) W Dokteranestesi
Pasien/keluarga
3. Dokterspesialis anestesi D BuktipelaksananedukasisesuaiMKE9EP4 10 TL
melaksanakanedukasi dan 5 TS
mendokumentasikannya. (D,W) W Dokteranestesi 0 TT
Pasien/keluarga
PELAYANANDANASUHAN ANESTESI
Standar PAB4
Profesionalpemberi asuhan (PPA)yangkompetendanberwenangpadapelayanananestesi melakukanasesmen
praanestesi
Maksud danTujuanPAB4danPAB4.1:LihatSNARS1
Karenaanestesi mengandungrisikotinggi,pemberiannya harusdirencanakan denganhatihati.
Asesmen praanestesi adalah dasar dari perencanaanini,untuk mengetahuitemuan apapada monitor selama anestesi
dansetelahanestesi, danjugauntukmenentukan obatanalgesi apauntukpascaoperasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi,Analisis, Rencana) juga memberikaninformasi yang diperlukan untuk:
a. Mengetahuimasalah saluranpernapasan
b. Memilih anestesi danrencana asuhananestesi
c. Memberikananestesi yang amanberdasarkanasesmen pasien,risikoyangdiketemukan, danjenistindakan d.
Menafsirkantemuan padawaktumonitoringselamaanestesi danpemulihan
e. Memberikaninformasi obatanalgesia yangakan digunakan pascaoperasi
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum masuk
rawatinap atausebelum dilakukantindakan bedahatausesaat menjelangoperasi, misalnya padapasien darurat. Asesmen
prainduksiberbasis IAR,terpisah dariasesmen praanestesi, fokuspadastabilitas fisiologis dan kesiapan
pasienuntuktindakan anestesi, berlangsungsesaatsebelum induksianestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukanberurutanatau
simultan, namun dicatatsecaraterpisah (LihatPAB.6)

1. Asemen praanestesi dilakukan D Buktidalamrekammedistentang asesmen pra 10 TL
untuksetiappasienyangakan anestesi dengankonsepIARolehdokteranestesi 5 TS
operasi(LihatAP.1)(D,W) sesuaiPPK 0 TT
W Dokteranestesi
Pasien/keluarga
2. Hasilasesmen didokumentasikan D Buktidalamrekammedistentang asesmen pra 10 TL
dalamrekammedispasien.(D,W) anestesi dengankonsepIARolehdokteranestesi 5 TS
sesuaiPPK 0 TT
W Dokteranestesi
Pasien/keluarga
Standar PAB4.1
Profesionalpemberi asuhan (PPA)yangkompetendanberwenangpadapelayanananestesi melakukanasesmen
prainduksi
Standar PAB4.1 Telusur Skor
1. Asemen prainduksidilakukan D Buktidalamrekammedistentang asesmen pra 10 TL
untuksetiappasiensebelum induksidengankonsepIARolehdokteranestesi 5 TS
dilakukaninduksi. (D,W) sesuaiPPK 0 TT
W Dokteranestesi

2. Hasilasesmen didokumentasikan D Buktidalamrekammedistentang asesmen pra 10 TL
dalamrekammedispasien.(D,W) induksidengankonsepIARolehdokteranestesi 5 TS
sesuaiPPK 0 TT
W Dokteranestesi
Standar PAB5
Rencana, tindakan anestesi danteknikyangdigunakandicatatdandidokumentasikan direkammedispasien
Maksud danTujuanPAB5:lihatSNARS1
1. Adaregulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 10 TL
anestesi setiappasien direncanakan dandidokumentasikanmeliputi: -
direncanakan dan 1) Teknikanestesi 0 TT
didokumentasikan(R) Obatanestesi, dosisdanrute
2. Obat-obatanestesi, dosisdanrute D Buktidalamrekammedistentang: 10 TL

sertateknikanestesi 1) Teknikanestesi 5 TS
didokumentasikandirekammedis 2) Obatanestesi, dosisdanrute 0 TT
pasien.(D,W)
W Dokteranestesi
Stafanestesi
3. Dokterspesialis anestesi dan D Buktidalamrekammedistercantum dokterspesialis 10 TL
perawat yangmendampingi / anestesi danpenataanestesi 5 TS
penataanestesi ditulisdalamform 0 TT
anestesi (D,W) W Dokteranestesi
Stafanestesi
Standar PAB5.1
Risiko, manfaat danalternatif daritindakan anestesi didiskusikandengan pasien dankeluarga atauorang yang
dapatmembuatkeputusanmewakili pasien.
1. Pasiendanataukeluarga atau D Buktipemberianpenjelasan tentang risiko, 10 TL
pihaklainyangberwenangyang keuntungandanalternatif tindakan anestesi, 5 TS
memberikankeputusandijelaskan termasuk konversi dariregional kegeneral 0 TT
tentang risiko,keuntungandan
alternatif tindakan anestesi. (D,W) W Dokteranestesi
Pasien/keluarga
2. Pasiendanataukeluarga atau D Buktipemberianpenjelasan tentang pemberian 10 TL
pihaklainyangberwenangdiberi analgesi pascatindakan anestesi sesuaiMKE9EP4 5 TS
edukasi tentang pemberian 0 TT
analgesi pascatindakan anestesi. W Dokteranestesi
3. Dokterspesialis anestesi R Regulasi tentang kewajibandokteranestesi 10 TL
melaksanakanedukasi dan memberikan edukasidanmendokumentasikannya 5 TS
mendokumentasikannya. (R,D) 0 TT
D BuktipelaksananedukasisesuaiMKE9EP4
Standar PAB6
RSmenetapkanregulasi untuk menentukanstatus fisiologis dimonitorselama proses anestesi danbedah sesuai dengan
panduan praktikklinis dandidokumentasikandidalamformanestesi.
1. Adaregulasi jenisdanfrekuensi R Regulasi tentang pemantauanselama anestesi dan 10 TL
pemantauanselamaanestesi dan operasi -
operasidilakukanberdasar status 0 TT
pasienpada praanestesi, metoda
anestesi yangdipakai,dan tindakan
operasiyang dilakukan.(R)
2. Pemantauanstatusfisiologis D Buktidalamrekammedismemuat pemantauan 10 TL

pasiensesuaidenganpanduan statusfiologispasienyangsesuaidenganPPK 5 TS
praktikklinis (D,W) 0 TT
W Dokteranestesi

Stafanestesi
3. Hasilpemonitorandicatatdiform D Buktidalamrekammedismemuat pemantauan 10 TL

anestesi (D,W) statusfiologispasienyangsesuaidenganPPK 5 TS
0 TT
W Dokteranestesi
Stafanestesi
Standar PAB6.1
RSmenetapkanregulasi untuk memonitorstatus pasca anestesi setiap pasien, dandicatat dalam rekam medis pasien.
Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan
kriteriabakuyangditetapkan.
Pemonitoranselamaperiode anestesi menjadi acuan untukpemonitoranpadaperiode pascaanestesi.
Pengumpulandatastatuspasienterusmenerus secarasistematikmenjadi dasarmemindahkan pasienke ruanganintensif
ataukeunitrawatinap.Catatan pemonitoranmenjadi acuanuntukmenyudahi pemonitorandi
ruangpemulihanatausebagai acuanuntukpindahdariruangpemulihan.
Jikapasiendipindah langsung darikamaroperasikeruangintensif, pemonitorandanpendokumentasian
diperlakukan samadenganpemonitorandiruangpulih.
Keluardariruangpemulihan pascaanestesi ataumenghentikanpemonitoranpadaperiodepemulihandilakukan dengan
mengacu kesalahsatualternatif dibawah ini:
a) pasiendipindahkan (ataupemonitoranpemulihandihentikan)olehdokteranestesi.
b) pasiendipindahkan (ataupemonitoranpemulihandihentikan)olehpenataanestesi sesuaikriteriayang
ditetapkan rumahsakit,danrekammedispasienmembuktikanbahwakriteriayangdipakaidipenuhi
c) pasiendipindahkan keunityangmampumemberikanasuhanpascaanestesi ataupascasedasipasien tertentu,
sepertiICCUatauICU.
Waktutibadiruangpemulihandanwaktukeluardidokumentasikandalamformanestesi.
1. Pasiendipindahkan dariruang R Regulasi tentang pemindahanpasiendariruang 10 TL
pemulihan(ataujikapemonitoran pemulihan 5 TS
pemulihandihentikan)sesuai 0 TT
alternatif a)sampaidenganc)di
maksud dantujuan.(R)
2. Waktumasukruangpemulihan D Buktidalamrekammedismemuat waktumasuk 10 TL

dandipindahkan dariruang ruangpemulihandansaatdipindahkan 5 TS
pemulihandicatatdalamform 0 TT
anestesi (D,O,W) O Lihatrekammedis
W Dokteranestesi
Stafanestesi
3. Pasiendimonitordalammasa D Buktidalamrekammedismemuat monitoringdalam 10 TL
pemulihanpascaanestesi sesuai masapemulihanpascaanestesi sesuaiPPK 5 TS
regulasi RS(D,O,W) 0 TT
O Lihatrekammedis
W Dokteranestesi
Stafanestesi
4. Hasilpemonitoran dicatatdiform D Buktidalamrekammedismemuat monitoringdalam 10 TL
anestesi (D) masapemulihanpascaanestesi sesuaiPPK 5 TS
0 TT
PELAYANANDANASUHAN BEDAH
Standar PAB7
Asuhansetiappasienbedahdirencanakan berdasar hasilasesmen dandicatatdalamrekammedispasien
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama.
Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukanjenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat
temuan penting. Hasilasesmen memberikaninformasi tentang :
a) Tindakan bedahyangsesuaidanwaktupelaksanaannya

b) Melakukan tindakan denganamandan
c) Menyimpulkantemuan selamapemonitoran.
Pemilihanteknik operasi tergantungdari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik,manfaat dan risiko dari tindakan
yangdipilih.
Pemilihantindakan jugamempertimbangkan asesmen waktupasienmasukdirawat inap,pemeriksaan diagnostik dan
sumber lainnya. Proses asesemendikerjakansesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1
Asuhan untukpasienbedahdicatat direkam medis.Untukpasienyanglangsung dilayani dokter bedah, asesmen prabedah
menggunakanasesmen awalrawat inap,padapasien yangdiputuskandilakukanpembedahandalam proses
perawatan,asesmen dilakukandan dicatat dalam rekam medis, sedangkanpasien yang dikonsultasikan ditengah
perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka asesmen
prabedahjugadicatat direkam medis(dengan isiberbasis IAR)sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis
praoperasidanpascaoperasidannamatindakan operasi(LihatjugaAP.1.3.1; MIRM10.1)
1. Adaregulasi tentang asuhansetiap R Regulasi tentang pelayanan bedahdiRSyang 10 TL
pasienbedahdirencanakan meliputi asesmen prabedahdenganmetode IAR, -
berdasar informasi darihasil termasuk untukEP2dan3 0 TT
asesmen (R)
2. Diagnosis praoperasidanrencana D Buktidalamrekammedismemuat: 10 TL
operasidicatatdirekammedik 1) diagnosis praoperasi 5 TS
pasienolehdokterpenanggung 2) rencana operasi 0 TT
jawabpelayanan(DPJP)sebelum 3) dokterpenanggungjawabpelayanan (DPJP)
operasidimulai (D,W) sebelum operasidimulai
W Dokterbedah
3. Hasilasesmen yangdigunakan D Buktidalamrekammedismemuat: 10 TL
untukmenentukan rencana 1) diagnosis praoperasi 5 TS
operasidicatatolehdokter 2) rencana operasi 0 TT
penanggungjawabpelayanan 3) dokterpenanggungjawabpelayanan (DPJP)
(DPJP)direkammedispasien sebelum operasidimulai
sebelum operasidimulai (Lihat
juga,AP.1.2.1; AP1.3.1)(D,W) W Dokterbedah
Standar PAB7.1
Risiko,manfaat danalternatif didiskusikandenganpasiendanataukeluarga ataupihaklainyangberwenang
yangmemberikankeputusan
Maksud dantujuanPAB7.1:LihatSNARS1
Pasien,keluarga danmereka yangmemutuskanmenerimacukuppenjelasanuntukberpartisipasi dalam
keputusanasuhanpasiendanmemberikan persetujuanyangdibutuhkan sepertidiHPK.5.2. Untukmemenuhi
kebutuhanpasien,penjelasantsbdiberikan secaraterintegrasiolehparaprofesional pemberi asuhan(PPA)
terkait,dibantumanajer pelayanan pasien(MPP.)
Informasi memuat:
a) Risikodarirencana tindakan operasi
b) Manfaat darirencana tindakan operasi c)
Kemungkinankomplikasidandampak
d) Pilihanoperasiatauopsinonoperasi(alternatif)yangtersedia untukmenanganipasien
e) Sebagai tambahan, jikadibutuhkan darahatauprodukdarah,risikodanalternatifnya didiskusikan.
Dokterbedahyangkompeten danberwenangsertaPPAyangterkaitmemberikaninformasi ini.
1. Pasien,keluarga danmereka yang D Buktipemberianpenjelasan tentang risiko, 10 TL
memutuskandiberiedukasi tentang keuntungandanalternatif tindakanbedah,termasuk 5 TS
risiko,manfaat, komplikasi, dampak kemungkinanperluasanoperasi 0 TT
danalternatif
prosedur/teknikterkaitrencana W Dokterbedah
operasi. (D,W) Pasien/keluarga
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Buktipemberianpenjelasan tentang risiko, 10 TL
manfaat danalternatif keuntungandanalternatif penggunaandarahdan 5 TS
penggunaandarahdanproduk produkdarah, 0 TT
darah(D,W)
W Dokterbedah
Pasien/keluarga

3. Edukasi olehdokterpenanggung D Buktidalamrekammedismemuat pemberian 10 TL
jawabpelayanan(DPJP)dan penjelasantentang risiko,keuntungandanalternatif 5 TS
dicatatpadabagianpemberian operasi 0 TT
informasi dalamformpersetujuan
tindakan kedokteran (D,W) W Dokterbedah
Pasien/keluarga
Standar PAB7.2
Informasi yangterkaitdengan operasidicatatdalamlaporan operasidandigunakanuntukmenyusun rencana
asuhanlanjutan.
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua tindakan
danhasilnya dicatatdirekammedispasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk formattemplate atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS.
Untuk mendukungkesinambunganasuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi
selesai,sebelum pasiendipindah daridaerahoperasiataudariareapemulihanpascaanestesi.
Laporan yangtercatat tentang operasimemuat palingsedikit:
a) Diagnosis pascaoperasi
b) Namadokterbedahdanasistennya
c) Prosedur operasiyanglaklukan danrinciantemuan d)
Adadantidakadanyakomplikasi
e) Spesimenoperasiyangdikirimuntukdiperiksa
f) Jumlahdarahyanghilangdanjumlahyangmasuklewattransfusi g)
Nomorpendaftarandarialatyangdipasang (implan)
h) Tanggal, waktu,tandatangandokteryangbertanggungjawab
Beberapacatatan mungkin ditempatkandilembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang
dantransfusi darah dicatat dicatatan anestesi, ataucatatan tentang implan dapat ditunjukkandengan “sticker”
yangditempelkanpadarekammedik.
Waktu selesai membuatlaporan adalah didefinisikansebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah
ketempat asuhan biasa”. Definisi inipenting untukmemastikanbhwinformasi yangtepattersedia bagipemberi
asuhanberikutnya.
Jika dokter bedah mendampingipasien dari ruang operasi keruangan asuhan intensif lanjutan (misalnyaICU,
ICCUdsb),laporan operasidapatdibuatdidaerahasuhanlanjutan (lihatjuga,ARK.3;PAP.2.3; PMKP.8)

1. Adaregulasi tentang laporan R Regulasi tentang laporan operasi yangmemuat 10 TL
operasiyangmeliputi sekurang- sekurang-kurangnya a)sampaidengan h)termasuk - -
kurangnya a)sampaidengan h)di EP3 0 TT
dalammaksud dantujuan(R).
2. Adabuktilaporanoperasimemuat D Buktidalamrekammedismemuat laporanoperasi 10 TL
palingsedikita)sampaidengan h) sesuairegulasi 5 TS
diMaksud dantujuandandicatat 0 TT
pada formyangditetapkan RS, W Dokterbedah
tersedia segerasetelahoperasi
selesaidansebelum pasien dipindah
kearea lainuntuk asuhanbiasa(D,W)
3. Laporan operasidapatdicatatdi D Buktidalamrekammedisyangdibuatdirawat 10 TL

areaasuhanintensiflanjutan intensif memuat laporanoperasi sesuairegulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W Dokterbedah
Standar PAB7.3
Ditetapkan rencana asuhanpascaoperasidandicatatdalamrekammedis
Maksud danTujuanPAB7.3 :LihatSNARS1
1. Adaregulasi tentang rencana R Regulasi tentang rencana asuhanpascaoperasiyang 10 TL
asuhanpascaoperasidibuatoleh meliputi: 5 TS
dokterpenanggungjawab 1) Rencana asuhanpascabedaholehdokter 0 TT
pelayanan(DPJP),perawat, dan penanggungjawabpelayanan(DPJP).Bila
profesional pemberi asuhan(PPA) didelegasikan harusdilakukan verifikasi
lainnya, untukmemenuhi 2) Rencana asuhanolehperawat
kebutuhansegerapasienpasca 3) Rencana asuhanolehPPAlainnyasesuai

operasi. (R) kebutuhan
2. Adabuktipelaksanaanrencana D Buktidalamrekammedismemuat pelaksanaan 10 TL
Asuhanpascaoperasidicatatdi rencana asuhanpascaoperasi dalambentukSOAP 5 TS
rekammedispasiendalamwaktu selesaidalamwaktu24jam 0 TT
24jamolehDPJPataudiverifikasi
olehDPJPbiladitulisolehdokter W DPJP
bedahyangdidelegasikan.(D,W) Dokteryangmenerimadelegasi
Perawat
3. Adabuktipelaksanaanrencana D Buktidalamrekammedismemuat rencana asuhan 10 TL
asuhanpascaoperasi termasuk pascaoperasi meliputi rencana asuhanmedis, 5 TS
rencana asuhanmedis, keperawatan, danPPAlainnyasesuaikebutuhan 0 TT
keperawatan, danPPAlainnya kebutuhanpasien
berdasar kebutuhanpasien
(D,O,W) O Lihatrencana asuhanpascabedahdalamrekam
medis
W DPJP
Dokteryangmenerimadelegasi
Perawat
PPAlain
4. Adabuktipelaksanaanrencana D Buktidalamrekammedismemuat rencana asuhan 10 TL
asuhanpascaoperasidiubah setelahdilakukanasesmen ulangmeliputi rencana 5 TS
berdasar asesmen ulangpasien. asuhanmedis,keperawatan, danPPAlainnyasesuai 0 TT
(D,O,W) kebutuhan kebutuhanpasien
O Lihatrencana asuhanpascabedahdalamrekam
medis
W DPJP
Dokteryangmenerimadelegasi
Perawat
PPAlain
Standar PAB7.4
RS menetapkanregulasi yang mengaturtentang asuhan pasien operasi yang menggunakanimplan dan harus
memperhatikan pertimbangankhusustentangtindakan yang dimodifikasi.
Banyak tindakan bedah menggunakanimplan prostetik antara lainpanggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan
operasi spt ini mengharuskantindakan operasi rutin yang dimodifikasidengan mempertimbangkan
faktorkhususseperti:
a) Pemilihanimplanberdasarkan peraturanperundang-undangan
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan
pertimbangankhususuntukpenandaanlokasioperasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari
pabrik/perusahaanimplanuntukmengkalibrasi).
d) prosespelaporanjikaadakejadian yangtidakdiharapkan terkaitimplan
e)prosespelaporanmalfungsi implansesuaidengan standar/aturanpabrik.
f)pertimbanganpengendalian infeksiyangkhusus.
g) instruksi khususkepadapasiensetelahoperasi.
h) kemampuanpenelusuran(traceability)alat jika terjadi penarikankembali (recall) alat dengan melakukan
antaralainmenempelkan barcode alatdirekammedis
1. Adaregulasi yangmeliputi a) R Regulasi tentang penggunaanimplanbedahberupa 10 TL
sampaidengan h)padamaksud halhalyangmeliputi a)sampaidengan h)pada 5 TS
dantujuan.LihatjugaTKRS7.1 maksud dantujuan,termasuk biladilakukan 0 TT
EP.1.(R) penarikankembali
2. Adadaftaralatimplanyang D Buktidaftarlengkap alatimplanyangdigunakan di 10 TL
digunakan diRS.(D,W) RumahSakit 5 TS
0 TT
W Kepalakamaroperasi
Dokterbedah
Staffarmasi

3. Bilaimplanyangdipasang D Buktidalamrekammedismemuat telusurbila 10 TL
dilakukanpenarikankembali terjadipenarikankembali implan 5 TS
(recall),adabukti RSdapat 0 TT
melakukantelusurterhadap O Lihatrekammedisdandasarpenarikan kembali
pasienterkait.(D,O,W)
Stafterkait
4. Adabuktialatimplandimasukkan D Buktimonitoringimplan,meliputi pencatatan bila 10 TL
dalamprioritas monitoringunit terjadipenarikankembali danriwayat insiden 5 TS
terkait.(D,W) keselamatanpasiendiRSlain 0 TT
Staffarmasi
Stafterkait
Standar PAB8
Desaintataruangoperasiharusmemenuhi syaratsesuaidenganperaturandanperundang-undangan
Tindakan bedahmerupakan tindakan yangberisiko tinggidanrumitshgmemerlukan ruangoperasi yang
mendukungterlaksananyatindakan bedahuntukmengurangi risikoinfeksi.
Selainituuntukmengurangi risikoinfeksi:
a) alurmasukbarang2 sterilharusterpisah darialurkeluarbarangdanpakaian kotor b)
koridorsterildipisahkan/tidakbolehbersilanganalurnya dengankoridorkotor
c) desaintataruangoperasiharusmemenuhi ketentuanzonaberdasarkantingkatsterilitas ruangan yangterdiri dari:
• zonasterilrendah;
• zonasterilsedang;
• zonasteriltinggidan
• zonasterilsangattinggi
Selainitudesaintataruangoperasiharusmemperhatikan risikokeselamatandankeamanan.

1. Rumahsakitmenetapkanjenis R Regulasi tentang penetapan jenispelayananbedah 10 TL
pelayananbedahyangdapat yangdapatdilaksanakan - -
dilaksanakan.(R) 0 TT
2. Ruangoperasimemenuhi O Lihatpengaturankamaroperasiyangmemenuhi 10 TL
persyaratantentang pengaturan persyaratanfisikbangunandantataudarakamar 5 TS
zonaberdasarkantingkatsterilitas operasi 0 TT
ruangan sesuaiperaturan
perundang-undangan.(O,W) W Kepalakamaroperasi
Stafkamaroperasi
3. Ruangoperasimemenuhi O Lihattataruangdanalurruangoperasimemenuhi 10 TL
persyaratantentang alurmasuk tingkatsterilitas ruangan 5 TS
barang-barangsterilharusterpisah 0 TT
darialurkeluarbarangdan W Kepalakamaroperasi
pakaian kotor.(O,W) Stafkamaroperasi
4. Ruangoperasimemenuhi O Lihattataruangdanalurruangoperasimemenuhi 10 TL
persyaratankoridorsteril tingkatsterilitas ruangan 5 TS
dipisahkan/tidakbolehbersilangan 0 TT
alurnya dengankoridorkotor. W Kepalakamaroperasi
(OW) Stafkamaroperasi
Standar PAB8.1
Program mutudankeselamatan pasiendalampelayanan bedahdilaksanakan dandidokumentasikan
Maksud dantujuanStandar 8.1:LihatSNARS1
Pelayanan bedahmerupakansuatutindakan yangberisiko, olehkarenaituperencanaannya danpelaksanaannya
membutuhkan tingkatkehati-hatiandanakurasitinggi.SehubungandenganhalituRSmenetapkan program
mutu dankeselamatan pasienyangmeliputi:
a) pelaksanaanasesmen prabedah b)
penandaanlokasioperasi
c) pelaksanaan surgical safetycheckList(lihatjugaSKP4)
d) pemantauandiskrepansi diagnosis predanpostoperasi

1. RumahSakitmenetapkanprogram R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutudan 10 TL
mutudankeselamatanpasien pelaporaninsidenkeselamatan pasiendalam 5 TS
dalampelayananbedah.(R) pelayananbedah,sesuaiTKRS11EP1 0 TT
2. Adabuktimonitoringdanevaluasi D Buktimonitoringdanevaluasi pelaksanaanasesmen 10 TL
pelaksanaanasesmen prabedah. prabedah 5 TS
(D,W) 0 TT
W DPJP
Komite/Tim PMKP
3. Adabuktimonitoringdanevaluasi D Buktimonitoringdanevaluasi pelaksanaan 10 TL
pelaksanaanpenandaanlokasi penandaanlokasioperasi 5 TS
operasi. (D,W) 0 TT
W DPJP
Komite/Tim PMKP
4. Adabuktimonitoringdanevaluasi D Buktimonitoringdanevaluasi pelaksanaansurgical 10 TL
pelaksanaansurgical safetycheck safetychecklist, termasuk padapemasanganimplan 5 TS
List(lihatjugaSKP4).(D.W) 0 TT
W DPJP
Komite/Tim PMKP
5. Adabuktimonitoringdanevaluasi D Buktimonitoringdanevaluasi diskrepansi diagnosis 10 TL
pemantauandiskrepansi diagnosis predanpostoperasi 5 TS
predanpostoperasi. (D,W) 0 TT
W DPJP
Komite/Tim PMKP
6. Program mutupelayananbedah D Buktidokumentasi pelaksanaanprogram mutudan 10 TL
diintegrasikandengan program keselamatanpasiendalampelayananbedahsudah 5 TS
mutuRS(lihatPMKP2.1).(D,W) diintegrasikandengan program PMKPRS 0 TT
W Penanggungjawabpelayananbedah
Komite/Tim PMKP

PELAYANANKEFARMASIANDAN PENGGUNAANOBAT
(PKPO)
PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasiandanpenggunaan obat dirumahsakitharus sesuai dengan
peraturanperundangan-undangandandiorganisir untuk memenuhikebutuhanpasien
MaksuddanTujuanPKPO 1:Lihat SNARS1
Elemen PenilaianPKPO 1 Telusur Skor
1. Adaregulasi organisasi yang R Pedomanpengorganisasianpelayanan 10 TL
mengelola pelayanan kefarmasian kefarmasiandanpenggunaan obat rumahsakit - -
danpenggunaan obat yang 0 TT
menyeluruh ataumengarahkan
semuatahapanpelayanan
obatamansesuai peraturan
2. Adabukti seluruhapoteker D 1) Bukti izin(STRA danSIPA) semua apoteker 10 TL
memiliki ijindanmelakukan 2) Bukti form ceklis 5 TS
supervisisesuaidengan 3) Bukti laporanpelaksanaansupervisi 0 TT
penugasannya(D,W)
W KepalaInstalasiFarmasi
Apoteker
3. Adabukti pelaksanaan sekurang- D Bukti pelaksanaantentangkajian pelayanan 10 TL
kurangnyasatukajian pelayanan kefarmasianminimalsetahunsekali - -
kefarmasiandanpenggunaan obat 0 TT
yang didokumentasikan selama12 W KepalaInstalasiFarmasi
bulan terakhir.(D,W) 
4. Adabukti sumberinformasi obat D Bukti tersedianyasumberinformasiobat 10 TL

yang tepat, terkini, danselalu (formularium,ISO/MIMS)yang terkini ada 5 TS
tersedia bagisemua yang terlibat disemua unitlayananyangterlibat dalam 0 TT
dalampenggunaan obat. (D,O,W)  penggunaan obat
O Lihat ketersediaan sumber informasiobat pada

unitpelayanan
W KepalaInstalasiFarmasi
5. Terlaksananyapelaporan D Bukti pelaksaaanpelaporan medicationerror 10 TL
kesalahanpenggunaan obat sesuaiperaturanperundang-undangan - -
sesuaiperaturanperundang- 0 TT
undangan.(D,W)  W KepalaInstalasiFarmasi
Komite/tim PMKP
Komitemedis
StafInstalasi Farmasi
6. Terlaksananyatindaklanjut D Bukti tentangtindak lanjut terhadapkesalahan 10 TL
terhadapkesalahanpenggunaan penggunaan obat. - -
obat untuk memperbaikisistem 0 TT
manajemen danpenggunaan obat
sesuaiperaturanperundang- W KepalaInstalasiFarmasi
undangan.(D,W) Komite/tim PMKP
Komitemedis
Komite/timfarmasiterapi
StafInstalasi Farmasi/stafklinis terkait
SELEKSIDANPENGADAAN
Standar PKPO 2
Ada prosesseleksiobat denganbenar yang menghasilkanformulariumdan digunakanuntuk permintaan obat serta
instruksipengobatan.Obat dalamformulariumsenantiasatersediadalamstok di rumahsakit atau
sumberdidalamataudiluarrumahsakit.
MaksuddanTujuanPKPO 2:Lihat SNARS1
Elemen PenilaianPKPO 2 Telusur Skor

1. Adaregulasi tentang organisasi R Regulasi tentang komite/timfarmasi danterapi 10 TL
yangmenyusun formulariumRS dilengkapi denganuraiantugas - -
berdasarkankriteriayangdisusun 0 TT
secarakolaboratifsesuai peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Adabuktipelaksanaanapabilaada D Buktipelaksanaanmonitoring danevaluasi 10 TL

obatyangbaruditambahkan penggunaanobatbaruolehkomite/timfarmasi 5 TS
dalamformularium,makaada danterapimeliputi: 0 TT
prosesuntukmemantau bagaimana 1) Buktilaporanefekobatyangtidak
penggunaanobat tersebut diharapkan
danbilaterjadiefekobat 2) Buktilaporanefeksamping
yangtidakdiharapkan,efek samping 3) Buktilaporanmedication error
sertamedicationerror. (D,W)
W Komite/TimFarmasi danTerapi
Komite/TimKeselamatanPasienRS
KepalaInstalasi Farmasi
3. Adabuktiimplementasi untuk D Buktipelaksanaanmonitoring tentang 10 TL
memantaukepatuhan terhadap kepatuhan terhadap formulariumtermasuk: 5 TS
formulariumbaikdaripersediaan 1) aspekpersediaan 0 TT
maupun penggunaanya. (D,W) 2) aspekpenggunaan
W Komite/TimFarmasi danTerapi
Bagianpengadaanobat
StafInstalasi Farmasi
4. Adabuktipelaksanaan D Buktipelaksanaan tentangkajianformularium 10 TL
formularium sekurang-kurangnya tahunan 5 TS
dikajisetahun sekaliberdasarkan 0 TT
informasi tentang keamanandan W Komite/TimFarmasi danTerapi
efektivitas.(D,W) KepalaInstalasi Farmasi
Standar PKPO2.1
Rumah sakit menetapkanproses pengadaansediaan farmasi, alatkesehatan,danbahan medis habis pakai
yangaman,bermutu, bermanfaat,danberkhasiatsesuaidenganperaturan perundang-undangan.
Maksud danTujuanPKPO2.1danPKPO2.1.1:LihatSNARS1
Elemen Penilaian PKPO2.1 Telusur Skor
1. Adaregulasi pengadaansediaan R Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, 10 TL
farmasi, alatkesehatan,dan alatkesehatandanbahanmedishabispakai - -
bahanmedishabispakaiyang (BMHP) harus: 0 TT
aman,bermutu, bermanfaat, 1) darijalurresmi
sertaberkhasiatsesuaidengan 2) berdasarkankontrak termasuk hakakses
peraturanperundang-undangan meninjau ketempat penyimpanandan
(lihatjugaTKRS7.1).(R) transportasisewaktu-waktu
3) adagaransikeaslian obat
2. Adabuktibahwamanajemen D Buktipelaksanaanmanajemenrantai 10 TL
rantaipengadaan(supplychain pengadaan termasuk RSmemiliki aksesuntuk 5 TS
management)dilaksanakan sesuai meninjau prosespenyimpanandantransportasi 0 TT
denganperaturanperundang-
undangan(lihatjugaTKRS7.1). O LihatInstalasi Farmasi
(D,O,W) LihatBagianpengadaan
LihatKontrak
LihatPoliklinik
Lihatcoldchain
W KepalaPengadaan
Kepalainstalasi Farmasi
StafFarmasi
3. Adabuktipengadaanobat D Buktitentang pengadaan obatberdasarkan 10 TL
berdasar ataskontrak(lihatjuga kontrak - -
TKRS7).(D) 0 TT

Standar PKPO2.1.1
Rumahsakitmenetapkanregulasiuntukmendapatkan obatbilasewaktu-waktuobattidaktersedia.
Elemen Penilaian PKPO2.1.1 Telusur Skor
1. Adaregulasipengadaanbila R Regulasi tentang carapengadaan bilastok 10 TL
sediaanfarmasi,alatkesehatan, kosong/tidaktersedianya saatdibutuhkan - -
danbahanmedishabispakaitidak termasuk: 0 TT
adadalamstokatautidaktersedia 1) meminta konfirmasikedoktertentang
saatdibutuhkan. (R) adanyaobatsubtitusi
2) berdasarkanperjanjiankerjasamadengan
apotik/RS/supplieruntukmenjaminkeaslian
obat
2. Adabuktipemberitahuankepada D Buktipelaksanaan pemberitahuankepadastaf 10 TL
stafmedissertasaran medisdansaransubstitusinya, sertatindak 5 TS
substitusinya. (D,W) lanjutnya 0 TT
W DPJP
Stafinstalasi farmasi
3. Adabuktibahwastafmemahami D 1) Formulir konfirmasiobatkosong 10 TL
danmematuhiregulasitersebut. 2) Bukticatatan/laporan kekosonganobat 5 TS
(D,W) 0 TT
O Lihatinstalasi farmasi daninstalasi gudang
W Stafinstalasi farmasi
Stafgudangfarmasi
PENYIMPANAN
Standar PKPO3
Rumah sakitmenetapkantatalaksana pengaturanpenyimpanansediaan farmasi, alatkesehatan,danbahan
medishabispakaiyangbaik,benar,sertaaman.
Maksud danTujuanPKPO3:LihatSNARS1
Elemen Penilaian PKPO3 Telusur Skor
1. Adaregulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang penyimpanansediaan farmasi, 10 TL
penyimpanansediaan farmasi, alatkesehatandanBMHPyangbaik,benardan 5 TS
alatkesehatan,danbahanmedis amanmeliputi penyimpanan: 0 TT
habispakaiyangbaik,benar,dan 1) Obathighrisk
aman.(R) 2) LASA
3) Elektrolit konsentrat
4) B3
5) Gasmedis
6) Obatnarkotika danpsikotropika
7) Obatradioaktif, dll
2. Adabuktiobatdanzatkimiayang O Lihatlabelobatsesuaiketentuan 10 TL
digunakanuntukmempersiapkan 5 TS
obatdiberilabelyangterdiriatas W Kepalainstalasi farmasi 0 TT
isi/nama obat,tanggalkadaluarsa, Apoteker
danperingatankhusus(lihatjuga StafInstalasi farmasi
MFK5EP6).(O,W)
3. Adabuktiimplementasiproses D Buktipelaksanaanmonitoringsuhudan 10 TL
penyimpananobatyangtepat kelembabanruangan danlemaripendingin 5 TS
agarkondisiobattetapstabil, 0 TT
termasuk obatyangdisimpan di W Stafinstalasi /depofarmasi
luarinstalasifarmasi.(D,W) Stafgudangfarmasi
4. Adabuktipelaksanaandilakukan D Buktisupervisi apoteker tentang penyimpanan 10 TL
supervisi secarateraturoleh obatemergensi, B3,narkotika psikotropika, gas 5 TS
apoteker untukmemastikan medisdan obatradioaktifmeliputi: 0 TT
penyimpananobatdilakukan 1) Buktiformceklis
denganbaik.(D,W) 2) Buktipelaksanaansupervisi
W KepalaInstalasi Farmasi
Apoteker
5. Adabuktipelaksanaanobat D Buktitentang: 10 TL
dilindungidarikehilanganserta 1) kartustok 5 TS

pencuriandisemuatempat 2) laporan stokopname 0 TT
penyimpanandanpelayanan. 3) sistemITinventori obat
(D,O,W)
Lihatpengamanan tempatpenyimpananobat
O danadanyaCCTV
Kepalainstalasi Farmasi
W Apoteker
Staffarmasi
StandarPKPO3.1
Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika danpsikotropikayangbaik,
benar,danamansesuaidenganperaturanperundang-undangan.
Maksud danTujuan PKPO3.1:LihatSNARS1
1. Adaregulasi pengaturantata R Regulasi tentang pengaturan tatakelolabahan 10 TL
kelolabahanberbahaya,serta berbahaya,narkotika danpsikotropika - -
obatnarkotika danpsikotropika 0 TT
yangbaik,benar,danamansesuai
dengan peraturanperundang-
undangan.(R)
2. Adabuktipenyimpanan bahan O Lihattempat penyimpananbahanberbahaya 10 TL
berbahayayangbaik,benar,dan - -
amansesuaidenganregulasi. (O,W) W StafFarmasi 0 TT
3. Adabuktipenyimpananobat O Lihattempat penyimpanannarkotika 10 TL

narkotika sertapsikotropikayang psikotropika - -
baik,benar,danamansesuai W 0 TT
denganregulasi. (O,W) KepalaInstalasi Farmasi
StafFarmasi
4. Adabuktipelaporanobat D Buktitentang laporan bulanan danpencatatan 10 TL
narkotika sertapsikotropika penggunaan narkotikapsikotropikasecara 5 TS
secaraakuratsesuaidengan offlineatauonline 0 TT
peraturandanperundang-
undangan.(D,W W KepalaInstalasi Farmasi
Apoteker
StafFarmasi
Standar 3.2
Rumah sakit mengaturtata kelola penyimpananelektrolit konsentratyang baik, benar, dan aman sesuai dengan
peraturanperundang-undangan.
Maksud danTujuanPKPO3.2:LihatSNARS1
1. Adaregulasirumahsakittentang R Regulasi tentang proseslarangan penyimpanan 10 TL
proseslaranganmenyimpan elektrolit konsentrat - -
elektrolitkonsentratditempat 0 TT
rawatinapkecualibila
dibutuhkansecaraklinisdan
apabila terpaksa disimpan diarea
rawatinapharusdiatur
keamanannyauntukmenghindari
kesalahan.(lihatjugaSKP3.1).(R)
2. Adabukti penyimpananelektrolit O Lihattempat penyimpananElektrolit konsentrat 10 TL
konsentratyang baik, benar, dan 5 TS
aman sesuai dengan regulasi. (O,W) W KepalaInstalasi Farmasi 0 TT
Apoteker
StafFarmasi
3. Elektrolit konsentratdiberi label O Lihatlabelpadasetiapelektrolit konsentrat, di 10 TL
obat yang harus diwaspadai(high Instalasi farmasi padaboksobatdandiInstalasi 5 TS
alert) sesuai dengan regulasi. rawatinappadasetiapobat/etiket obat 0 TT
(O,W)
W StafFarmasi
StafKeperawatan

Standar PKPO3.3
Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaanobattertentu.
Maksud danTujuanPKPO3.3
Beberapamacam obat memerlukanketentuankhusus untuk menyimpandanmengawasipenggunaannya seperti
a) produknutrisi;
b) obatdanbahanradioaktif;
c) obatyangdibawa pasiensebelum rawatinapmungkin memiliki risikoterhadap keamanan;
d) obatprogram ataubantuan pemerintah/pihaklain;
e) obatyangdigunakanuntukpenelitian.
Rumah sakit menetapkanprosedur yang mengaturpenerimaan,identifikasi,
tempat penyimpanan,dandistribusi macamobat-obat ini.(lihatjugaMFK5).

1. Ada regulasi pengaturan R Regulasi tentang penyimpananobatkhusus 10 TL
penyimpanan obatdengan - -
ketentuan khusus meliputi butir 0 TT
a)sampai dengan e)padamaksud
dantujuan.(R)
2. Ada bukti penyimpanan produk O Lihattempat penyimpananproduknutrisi 10 TL
nutrisi yang baik, benar, dan meliputi nutrisiparenteralmaupun enteral 5 TS
aman sesuai dengan regulasi. 0 TT
(lihatjugaPAP4).(O,W) W Apoteker
StafFarmasi
3. Adabukti penyimpananobat dan O Lihattempat penyimpananobatdanbahan 10 TL

bahanradioaktif yangbaik,benar, radioaktif 5 TS
danaman sesuai dengan regulasi. 0 TT
(O,W) W Stafradiologi
StafTerkait
4. Adabuktipenyimpananobatyang O Lihattempat penyimpananobatyangdibawa 10 TL
dibawa pasien sebelum rawat pasien 5 TS
inapyangbaik,benar,dan aman W 0 TT
sesuaidenganregulasi. (O,W) Apoteker
Perawat
StafFarmasi
5. Ada bukti penyimpanan obat O Lihattempat penyimpananobat 10 TL
program atau bantuan program/bantuanpemerintah 5 TS
pemerintah/pihaklain yang baik, 0 TT
benar,dan amansesuaidengan W KepalaInstalasi Farmasi
regulasi. (O,W) Apoteker
StafFarmasi
6. Adabuktipenyimpananobatyang O Lihattempat penyimpananobatyang 10 TL
digunakanuntuk penelitianyang digunakan untukpenelitian 5 TS
baik, benar, dan aman sesuai 0 TT
denganregulasi. (O,W) W KepalaInstalasi Farmasi
Apoteker
StafFarmasi
StandarPKPO3.4
Rumahsakitmenetapkanregulasiuntukmemastikanobatemergensi yangtersimpandidalammaupundiluar
unitfarmasitersedia, tersimpanaman,dandimonitor.
1. Ada regulasi pengelolaanobat R Regulasi tentang pengelolaanobatemergensidi 10 TL
emergensi yang tersedia di unit- unit-unit layanan - -
unit layanan agardapat 0 TT
segeradipakaiuntukmemenuhi
kebutuhandarurat sertaupaya
pemeliharaandanpengamanan
darikemungkinanpencuriandan
kehilangan.(R)

2. Adabuktipersediaanobat D Buktidaftarobatemergensi disetiap tempat 10 TL
emergensilengkapdansiappakai. penyimpanantermasuk tanggalkadaluwarsa 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Fisikobatsesuaijumlahnyadengandaftar
W Perawat
Apoteker
3. Adabukti pelaksanaansupervisi D Buktisupervisi tentang penyimpananobat 10 TL

terhadap penyimpananobat emergensi: 5 TS
emergensidansegeradiganti 1) Buktiformceklis 0 TT
apabiladipakai,kadaluwarsa,atau 2) Buktipelaksanaansupervisi
rusak.(D,O,W)
O Lihatfisikobatsesuaijumlahnya dengandaftar obat
Perawat
W Apoteker
StandarPKPO3.5
Rumah sakit memiliki sistem penarikankembali (recall), pemusnahansediaan farmasi, alat kesehatan,dan
bahanmedishabispakaitidaklayakdigunakankarenarusak,mutusubstandar,ataukadaluwarsa.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh
Pemerintah,pabrik,ataupemasok.
Rumah sakitjugaharus menjaminbahwa sediaan farmasi, alatkesehatan,danbahan medis habisyangtidak
layakpakaikarenarusak,mutusubstandard,ataukadaluwarsatidakdigunakansertadimusnahkan.
MaksuddanTujuanPKPO3.5
1. Ada regulasi penarikankembali R Regulasi tentang penarikankembali dan 10 TL
(recall) dan pemusnahansediaan pemusnahan sediaanfarmasi - -
farmasi, alatkesehatan,dan 0 TT
bahanmedishabispakaiyang
tidaklayakpakaikarenarusak,
mutusubstandar,atau
kadaluwarsa.(R)
2. Adabuktipelaksanaanpenarikan D Buktipelaksanaan penarikan obatrusak, 10 TL
kembali(recall)sesuaidengan kadaluwarsa,ditarikolehpemerintah,termasuk 5 TS
regulasiyangditetapkan. (D,W) sisanarkotika psikotropikayangrusak 0 TT
Apoteker
StafFarmasi
3. Adabuktipelaksanaan D Buktipelaksanaandanberitaacara 10 TL
pemusnahansesuaidengan pemusnahanobat,obatnarkotika sesuai 5 TS
regulasiyangditetapkan. (D,W) regulasi 0 TT
PERESEPANDANPENYALINAN
Standar PKPO4
Adaregulasi peresepan/permintaanobatdaninstruksi pengobatan.
1. Adaregulasi R Regulasi tentang permintaan 10 TL
peresepan/permintaanobatdan obat/peresepan/instruksi pengobatan - -
instruksi pengobatansecara termasuk: 0 TT
benar,lengkap,danterbaca,serta 1) Permintaanobat/peresepan/instruksi
menetapkanstaf medisyang pengobatan benar,lengkap danterbaca
kompetendanberwenanguntuk 2) Penetapandokterbesertadaftardokter
melakukan yangberhakmenulis resep/permintaan
peresepan/permintaan obatdan obat/memberi instruksi pengobatan umum
instruksi pengobatan.(lihatjuga 3) Penetapandokterbesertadaftardokter
PAP2.2EP1;AP3EP1;danSKP2 yangberhakmenulis resep/permintaan

EP1).(R) obat/memberi instruksi pengobatankhusus
2. Adabuktiperesepan/permintaan D Buktipermintaanobat/resep/instruksi 10 TL
obatdaninstruksi pengobatan pengobatan dilakukan olehstafmedissesuai 5 TS
dilaksanakanolehstafmedisyang daftar. 0 TT
kompetensertaberwenang.
(D,O,W) O Lihatruangrawatinap,rawatjalandaninstalasi
farmasi
W StafMedis
Perawat
Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaanapoteker D Buktipelaksanaanrekonsiliasiobatoleh 10 TL
melakukanrekonsiliasiobat apoteker. 5 TS
padasaat pasienmasuk,pindah W Apoteker 0 TT
unitpelayanan,dansebelum Staffarmasi
pulang. (D,W) DPJP
4. Rekammedismemuat riwayat D Bukticatatan riwayatpenggunaanobatdalam 10 TL
penggunaanobatpasien.(D,O) rekammedis 5 TS
0 TT
O Lihatrekammedisriwayatpenggunaanobatdi
RuangrawatInap
Standar PKPO4.1
Regulasi ditetapkanuntuk menentukanpengertiandan syarat kelengkapanresepataupemesanan.
Untuk menghindarikeragamandanmenjaga keselamatanpasien makarumah sakitmenetapkanpersyaratan
atau elemen penting kelengkapansuatu resep atau permintaanobat daninstruksi pengobatan.Persyaratan
atauelemenkelengkapanpalingsedikitmeliputi:
a) Untukmenghindari keragamandanmenjaga keselamatanpasienmakarumahsakitmenetapkan
persyaratanatauelemenpentingkelengkapansuaturesepataupermintaanobatdaninstruksi
pengobatan.Persyaratanatauelemenkelengkapanpalingsedikitmeliputiasampaidengandpada
maksuddantujuan.dataidentitas pasiensecaraakurat(dengan stiker);
b) elemen pokokdisemuaresepataupermintaanobatatauinstruksi pengobatan;
c) kapandiharuskan menggunakannamadagangataugenerik;
d) kapan diperlukan penggunaanindikasi seperti pada PRN(prorenata atau“jikaperlu”)atauinstruksi
pengobatanlain;
e) jenis instruksi pengobatanyang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak,lansiayang
rapuh,danpopulasi khusussejenislainnya;
f) kecepatanpemberian(jikaberupainfus);
g) instruksi khusus,sebagaicontoh: titrasi,tapering, rentang dosis.
Ditetapkanprosesuntukmenanganiataumengelolahal-haldibawahini:
1) Resepataupermintaanobatdaninstruksi pengobatan yangtidakbenar,tidaklengkap dantidak terbaca
2) resepataupermintaanobatdaninstruksi pengobatanyangNORUM (Nama ObatRupaUcapan Mirip)
atauLASA(LookAlikeSoundAlike);
3) jenis resep khusus, seperti emergensi,cito, berhenti automatis(automaticstoporder),tapering, dan lainnya;
4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulislengkap, bacaulang,
danmeminta konfirmasi.(lihatjugaSKP2)
Standar iniberlaku untuk resepataupermintaanobatdaninstruksi pengobatandisemua unitpelayanandi rumahsakit.
Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjaminpenulisanresep atau permintaanobat dan instruksi
pengobatansesuaidengan kriteriabutir1sampaidengan 4diatas.

1. Adaregulasi syaratelemenresep R Regulasi tentang resepmeliputi: 10 TL
lengkapyangmeliputibutira) 1) syaratelemenkelengkapan resepbutiras/d g 5 TS
sampaidengang)padamaksud 2) langkah-langkah untukmenghindari 0 TT
dantujuansertapenetapandan kesalahanpengelolaanperesepan/
penerapanlangkah langkah untuk permintaanobatdaninstruksi pengobatan
pengelolaanperesepan/ 3) pengelolaan resepyangtidakbenar,tidak
permintaanobat, instruksi lengkap dantidakterbacasesuaiEP3
pengobatanyangtidakbenar, 4) pengelolaan resepkhusussesuaiEP4
tidaklengkap, dantidakterbaca
agarhaltersebut tidakterulang
kembali. (R)
2. Adabuktipelaksanaanevaluasi D Buktipelaksanaan evaluasi terhadap syarat 10 TL
syaratelemenresep lengkapyang elemen resepsesuaibutiras/dg 5 TS
meliputi butira)sampaidengang) 0 TT
padamaksuddantujuan.(D,W) W Komite/timfarmasidanterapi
3. Adabuktipelaksanaanproses D Buktipelaksanaan konfirmasi kestafmedis 10 TL

pengelolaanresepyangtidak 5 TS
benar,tidaklengkap, dantidak W Apoteker 0 TT
terbaca. (D,W) StafMedis
4. Adabuktipelaksanaanproses D Buktipelaksanaan pengelolaan resepkhusus. 10 TL
untukmengelolaresepkhusus, 5 TS
sepertidarurat,standing order, W Apoteker 0 TT
berhenti automatis(automatic StafFarmasi
stoporder),tapering, danlainnya.
(D,W)
StandarPKPO4.2
Rumah sakitmenetapkanindividu yangkompetenyangdiberikewenanganuntukmenulis resep/permintaan
obatatauinstruksi pengobatan.
MaksuddanTujuanPKPO4.2:LihatSNARS1
1. Ada daftar staf medis yang D Buktidaftarstafmedis yangkompeten dan 10 TL
kompetendan berwenang berwenangmenulis resepumumdankhusus - -
membuatatau menulis resep 0 TT
yangtersedia disemuaunit
pelayanan.(D)
2. Adabuktipelaksanaanrumah R Regulasi tentang pembatasanjumlahresepatau 10 TL

sakitmenetapkandan jumlahpemesananobatolehstafmedisyang - -
melaksanakanprosesuntuk mempunyaikewenangan 0 TT
membatasijikadiperlukanjumlah
resepataujumlahpemesanan
obatyangdapatdilakukanoleh
stafmedisyangdiberi
kewenangan.(lihatjugaKKS10EP
1).(R)
3. Adabuktistafmedisyang D Buktidaftarstafmedisyangmempunyai 10 TL
kompetendan berwenang kewenangan tersedia diunitfarmasi. 5 TS
membuatataumenulisresepatau 0 TT
memesanobatdikenaldan diketahui
olehunitlayanan
farmasiatauolehlainnyayang
menyalurkanobat.(D)
Standar PKPO4.3
Obatyangdiresepkandandiberikan tercatat direkammedispasien.
Maksud danTujuan4.3:LihatSNARS1

1. Ada bukti pelaksanaanobat yang D Buktipelaksanaan pencatatan dalamsatudaftar 10 TL
diberikan dicatat dalam satu diRMobatyangdiberikan kepada pasien 5 TS
daftardi rekam medis untuk 0 TT
setiap pasien berisi: identitas
pasien,nama obat,dosis,rute
pemberian, waktupemberian,
nama dokter dan keteranganbila
perlu tapering off,titrasi, dan
rentang dosis.(D)
2. Ada bukti pelaksanaan daftar D 1) Bukticatatan daftarobatlengkap dalamRM 10 TL
tersebutdi atasdisimpandalam pasienyangselalumenyertai pasiensesuai 5 TS
rekam medis pasien dan ARK3.3EP6 0 TT
menyertai pasienketikapasien 2) Buktipenyerahan salinandaftarobat
dipindahkan.Salinan daftar resep kepadapasiensaatpulangsesuaiARK4.2
obatpulangkepada pasien.(D) EP4
PERSIAPANDANPENYERAHAN
Standar PKPO5
Obatdisiapkan dandiserahkan didalamlingkunganamandanbersih.
1. Ada regulasi penyiapan dan R Regulasi tentang penyiapan danpenyerahan 10 TL
penyerahan obat yang sesuai obat,termasuk: 5 TS
dengan peraturanperundang- 1) PencampuranobatKemoterapi (bilaada) 0 TT
undangandanpraktikprofesi. (R) 2) Pencampuranobatintra
vena/epidural/nutrisi parenteral
2. Ada bukti pelaksanaanstaf yang D 1) Buktipelaksanaan pelatihan tentang prinsip 10 TL
menyiapkanproduk steril dilatih, penyiapanobatdanteknikaseptik, yang 5 TS
memahami,serta mempraktikkan dimilikistaffarmasi danperawat 0 TT
prinsip penyiapanobatdanteknik 2) Buktisertifikat pencampuranobat
aseptik(lihatjugaPPI).(D,W) kemoterapi daripetugas yang
melaksanakanpencampuran obat
kemoterapi
3) Buktisertifikat pelatihan pencampuranobat
intravena/epidural/nutrisiparenteralbagi
petugas yangmelakukanpencampuran
obatintravena/epidural/nutrisiparenteral
Apoteker
Tenagatekniskefarmasian(TTK)
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihatruangpencampuranobatkemoterapi 10 TL
pencampuran obatkemoterapi 5 TS
dilakukan sesuaidenganpraktik W Apoteker/TTKpelaksana pencampuranobat 0 TT
profesi. (lihatjugaPPI7).(O,W) Kemoterapi
4. Ada bukti pencampuran obat O Lihatprosespencampuran obatintravena, 10 TL

intravena, epidural dannutrisi epidural dannutrisiparentral. 5 TS
parenteral sertapengemasan 0 TT
kembali obat suntik dilakukan W Apoteker/TTK pelaksana pencampuranobat
sesuai dengan praktik profesi intravena
(O,W)
StandarPKPO5.1
Rumah sakit menetapkanregulasi yang mengatur semua resep/permintaanobatdaninstruksi
pengobatanobatditelaah ketepatannya.
MaksuddanTujuanPKPO5.1
Setiap resep/permintaanobat/instruksipengobatanharus dilakukanduapengkajian/telaah,yaitu:
• Pengkajian/telaahresep yang dilakukansebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi
syaratsecaraadministrative,farmasetikdanklinis
• Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikanbahwaobatyang disiapkan
sudahsesuaidengan resep/instruksipengobatan
Pengkajianresepdilakukanolehapoteker meliputi:
a) ketepatanidentitaspasien,obat,dosis,frekuensi,aturanminum/makanobat,danwaktupemberian;
b) duplikasi pengobatan;
c) potensi alergiatausensitivitas;
d) interaksi antaraobatdanobatlainataudenganmakanan;
e) variasi kriteriapenggunaandarirumahsakit;
f) beratbadanpasiendanatauinformasi fisiologik lainnya;
g) kontraindikasi.
Telaah obatdilakukanterhadap obatyangtelahsiapdantelaah dilakukanmeliputi 5(lima)informasi, yaitu:

1) identitaspasien;
2) ketepatanobat;
3) dosis;
4) rutepemberian;dan
5) waktupemberian.
1. Ada regulasi penetapan sistem R Regulasi tentang keseragaman sistem 10 TL
yang seragam untuk penyiapan penyiapandanpenyerahanobatdiRS 5 TS
danpenyerahanobat.(R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Buktipelaksanaan pengkajianresepmeliputi a 10 TL
pengkajian resep yang meliputi s/dgolehapoteker 5 TS
butira) sampaidengang) pada 0 TT
maksuddantujuan.(D,W) W Apoteker
3. Setelahobatdisiapkan,obatdiberi D Buktidilaksanakannyapelabelan obatyang 10 TL

label meliputi identitas pasien, sudahdisiapkan 5 TS
namaobat,dosisatau konsentrasi, 0 TT
cara pemakaian, waktu O Lihatlabelobatpasien(limainformasi)
pemberian,tanggal disiapkan,dan
tanggalkadaluarsa.(D,O,W) W Perawat rawatinapdanrawatjalan
Apoteker
TTK/asisten apoteker
4. Adabuktipelaksanaantelaahobat D Buktidilaksanakannyapengkajian obatmeliputi 10 TL
meliputi butir1)sampai dengan 5) 1)s/d5)olehapoteker 5 TS
padamaksuddantujuan.(D,W) 0 TT
W Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan D Buktipemberianobatdalambentukyangsiap 10 TL
penyerahan obat dalam bentuk diberikan/unit dosedispensing(UDD) - -
yangsiapdiberikan.(D,W) 0 TT
W Apoteker
Perawat
6. Ada bukti penyerahanobat tepat D 1) Buktiindikator mutupenyerahanobatpada 10 TL
waktu.(D,O,W) rawatjalandanrawatinap 5 TS
2) Bukticatatan dalamrekammedis 0 TT
pemberiantepatwaktupadarawatinap
O Lihatruangrawatinapdaninstalasi farmasi
W Perawat
Apoteker
PEMBERIAN (ADMINISTRATION)OBAT
Standar PKPO6
Rumahsakitmenetapkanstafklinisyangkompetendanberwenang untukmemberikanobat.

1. Ada penetapan staf klinis yang R Regulasi tentang penetapan stafklinisyang 10 TL
kompetendan berwenanguntuk kompeten danberwenanguntukmemberikan 5 TS
memberikan obattermasuk obatdengancaratertentu contoh: pemberian 0 TT
pembatasannya.(R) obatdalamsendi,obatintratecal,obatintra vena
2. Adabuktipelaksanaanpemberian D Buktipelaksanaanpemberianobatolehstaf 10 TL
obat oleh staf klinis yang klinisyangberwenang, sesuaiSPKdanRKK 5 TS
kompetendan berwenangsesuai 0 TT
dengan surat izin terkait W Stafmedis
profesinya danperaturan Stafkeperawatan
perundang-undangan.(D,W) Apoteker
3. Adabuktipelaksanaanpemberian D Buktipelaksanaan pemberianobatsesuai 10 TL
obat dilaksanakansesuai dengan pembatasan sesuaiSPKdanRKK 5 TS
pembatasan yangditetapkan, 0 TT
misalnya obatkemoterapi, obat W Stafmedis
radioaktif, atauobatuntuk KepalaInstalasi Farmasi
penelitian. (D,W) Apoteker
StafFarmasi
StandarPKPO6.1
Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telahsesuai
resep/permintaanobat.
Maksud danTujuan PKPO6.1
Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum pemberian
obat kepada pasien dilakukan verifikasi kesesuaianobat dengan instruksi pengobatanyang meliputi:
a) identitas pasien;
b) namaobat;
c) dosis;
d) rutepemberian; dan
e) waktupemberian.

1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian 10 TL
penyerahanobat kepada pasien obatkepadapasien 5 TS
yang meliputi butira)sampai 0 TT
dengane)padamaksud dan
tujuan.(R)
2. Adabuktipelaksanaanverifikasi D Buktipelaksanaan verifikasi sebelum obat 10 TL
sebelum obatdiserahkankepada diberikan 5 TS
pasien.(D,W,S) W 0 TT
Perawat
TTK
S Pelaksanaanpemberianobatkepadapasien
3. Ada bukti pelaksanaandouble D Buktipelaksanaan doublecheckuntukobathigh 10 TL
check untuk obat yang harus alert) 5 TS
diwaspadai(highalert).(D,O,W,S) 0 TT
O Lihatpelaksanaanpemberian obathighalert
W Perawat
S Pelaksanaan doublecheck
StandarPKPO6.2
Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untukdigunakansendiri.
MaksuddanTujuanPKPO6.2:LihatSNARS1
1. Ada regulasi pengobatan oleh R Regulasi tentang pengobatansendiri(self 10 TL
pasiensendiri.(R) administration)danobatyangdibawa dariluar 5 TS
rumahsakit 0 TT

2. Ada bukti pelaksanaan D Buktipelaksanaan pengobatan sendiri(self 10 TL
pengobatan obat oleh pasien administration)sesuairegulasi EP1 5 TS
sendiri sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) W DPJP
Apoteker
Perawat
3. Ada proses monitoring terhadap D Buktipelaksanaanmonitoring obatyangdibawa 10 TL
pengobatan oleh pasien sendiri. dariluarrumahsakitsesuairegulasi EP1 5 TS
(D,W) 0 TT
W Apoteker
Perawat
PEMANTAUAN(MONITOR)
Standar PKPO7
Efekobatdanefeksamping obatterhadap pasiendipantau.
Maksud danTujuan PKPO7:LihatSNARS1
1. Ada regulasi pemantauanefek R Regulasi tentang pemantauan terapiobatdan 10 TL
obat dan efek samping obat serta efeksamping obatsertapelaporannya - -
dicatat dalamstatus 0 TT
pasien.(lihatjugaAP2EP1).(R)
2. Adabuktipelaksanaan D Buktipelaksanaan pemantauan terapiobatdan 10 TL
pemantauanterapiobat.(D,W) penulisan ringkasan diCPPT - -
0 TT
W Apoteker
3. Ada bukti pemantauanefek D Buktimonitoringefeksamping obatdan 10 TL
samping obat dan pelaporannya laporannyakekomite/timfarmasi danterapi 5 TS
sesuai denganperaturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W Apoteker
Komite/timfarmasi danterapi
Standar PKPO7.1
Rumah sakitmenetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan
penggunaanobat(medicationerror)sertaupayamenurunkanangkanya.
1. Adaregulasi medicationsafety R Regulasi tentang medication safety 10 TL
yangbertujuanmengarahkan - -
penggunaanobatyangamandan 0 TT
meminimalisasikemungkinan
terjadikesalahanpenggunaan
obatsesuaidengan peraturan
perundang-undangan.(R)
2. Adabuktipelaksanaanrumah D Buktipelaksanaanpengumpulandan 10 TL
sakitmengumpulkan dan monitoringseluruh angkakesalahan 5 TS
memonitorseluruhangka penggunaanobat 0 TT
kesalahanpenggunaanobat W
termasuk kejadian tidak KepalaInstalasi Farmasi
diharapkan,kejadian sentinel, Perawat
kejadian nyariscedera,dan Apoteker
kejadian tidakcedera.(D,W)
3. Adabuktiinstalasifarmasi D Buktilaporaninstalasi farmasi ketim 10 TL

mengirimkanlaporan kesalahan keselamatanpasienrumahsakit 5 TS
penggunaanobat(medication 0 TT
error)kepadatimkeselamatan W KepalaInstalasi Farmasi
pasienrumahsakit.(D,W) Apoteker
4. Adabuktitimkeselamatanpasien D 1) Buktipelaksanaanpenerimaanlaporan 10 TL
rumahsakitmenerimalaporan kesalahanpenggunaanobatolehTKRS 5 TS
kesalahanpenggunaanobat 2) Buktipelaksanaanmencari akar 0 TT
(medicationerror)danmencari masalah/investigasi sederhana
akarmasalah atauinvestigasi 3) Buktipencariansolusidantindaklanjutnya

sederhana,solusidantindak 4) Buktipenyusunanlaporankekomite
lanjutnya,sertamelaporkan nasional keselamatan pasien(KNKP)dan
kepadaKomiteNasional KARS(kasussentinel saja)
KeselamatanPasien(lihatjuga
PMKP7).(D,W) W Timkeselamatan pasienRS
5. Adabuktipelaksanaanrumah D Buktipelaksanaan upayamencegahdan 10 TL
sakitmelakukanupayamencegah menurunkankesalahanpenggunaan obat 5 TS
danmenurunkankesalahan (medicationerror) 0 TT
penggunaanobat(medication
error)(lihatjugaPMKP7EP W Komitemedis/komitePMKP
1).(D,W) Komite/timfarmasidanterapi
Apoteker

MANAJEMENKOMUNIKASIDANEDUKASI (MKE)
StandarMKE1
Rumah sakitberkomunikasidengan masyarakatuntuk memfasilitasiakses masyarakatkepelayanan dirumah
sakitdaninformasi tentangpelayanan yangdisediakan olehrumah
MaksuddantujuanMKE1: LihatSNARS1
ElemenPenilaianMKE1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasitentang R Pedoman komunikasiefektif 10 TL
pedoman komunikasiefektifyang - -
meliputikomunikasidengan 0 TT
masyarakat,denganpasiendan
keluarga, sertaantarstafklinis.(R)
2. Terdapat buktipelaksanaan D 1) Buktipertemuandenganmasyarakatuntuk 10 TL
komunikasiefektifantararumah menyampaikanInformasi pelayanan RS(jenis 5 TS
sakitdenganmasyarakat. (D,W) pelayanan, waktupelayanan, proses 0 TT
(LihatjugaTKRS.3.2) mendapatkan pelayanan)
2) Buktimediainformasi :
Website,leaflet,brosur,bulletindll
W StafPKRS/HumasRS/marketing
Masyarakatbilaperlu
3. Terdapat buktipelaksanaan D 1) Buktipemberian informasi diadmisi,bagian 10 TL
komunikasiefektifdenganpasien informasi/PKRS 5 TS
dankeluarga. (D,W)(Lihatjuga 2) Buktipelaksanaan pemberian informasi dan 0 TT
HPK.2.1;HPK2.2;ARK.1.3; PAP.2.4) edukasidalamRMpasien(forminformasi dan
edukasi)
3) Buktimediainformasi: website,leaflet,brosur,
bulletin,bannerdll
W Petugasadmisi/PKRS/bagianinformasi/MPP/staf
klinis/PPA
4. Terdapat buktipelaksanaan D Buktipelaksanaan komunikasiefektifdalamRM 10 TL
komunikasiefektifantarstaf pasien meliputicatatandalamformasesmen, 5 TS
klinis.(D,W)(lihatjugaAP,PAP, catatanterintegrasi/CPPT,transfer,rujukan, early 0 TT
SKP2,TKRS3.2EP2) warningsystem(EWS),tulbakon, serahterima
(operan)
W Stafklinis
StandarMKE1.1
Strategikomunikasidenganmasyarakat,pasiendankeluargadidasarkan padapengenalan populasiyang
dilayanirumahsakit.
MaksuddanTujuanMKE1.1:LihatSNARS1
ElemenPenilaianMKE1.1 Telusur Skor
1. Adademografi populasisebagai D Buktidatademografi digunakan untukmembuat 10 TL
dasarstrategikomunikasidengan strategikomunikasidenganpopulasi 5 TS
komunitas danpopulasiyang 0 TT
dilayanirumahsakit(D,W). W StafPKRS/staf SIMRS
2. Demografi sekurang-kurangnya D Buktidatademografi populasiterkini 10 TL
dapatmenggambarkan usia,etnis, 5 TS
agama,tingkatpendidikan, termasuk W StafPKRS/staf SIMRS 0 TT
butahuruf,bahasayang digunakan
termasuk adanya hambatan
dalamberkomunikasi. (D,W)
3. Rumahsakit menyediakan D Buktimediainformasi tentangjenispelayanan, 10 TL

informasi waktu,akses,danprosesmendapatkanpelayanan 5 TS
tentangjenispelayanan,waktupelaya dalambentukbrosur/leaflet/banner,buletin, Web 0 TT
nan sertaaksesdan site, Callcenter/SMS Center,SeminarAwam,
prosesuntukmendapatkan Pameran, slideshowdiTV/LCDdll.
pelayanan. (D,W)

W Petugas admisi/stafPKRS/staf bagianinformasi
Pasien,keluarga
4. Rumahsakitmenyediakan D Buktitersedia informasi tentang kualitas pelayanan 10 TL

informasi tentang kualitas (layanan unggulan,datamutu)dalambentuk 5 TS
pelayanan.(D,W) brosur/leaflet/buletin, website, pameran,seminar, 0 TT
slideshowdiTVinternal/LCDdll.
W Pimpinan unitkerja/petugas admisi/staf

PKRS/stafbagianinformasi
Pasien,keluarga
Standar MKE2
Rumahsakitmemberikan informasi kepadapasiendankeluarga tentang jenis asuhan danpelayanan, serta
aksesuntukmendapatkanpelayanan
Maksud danTujuanMKE2:LihatSNARS1
Elemen Penilaian MKE2 Telusur Skor
1. Tersedia informasi untukpasien D Buktitersedia Website/brosuryangberisidaftar 10 TL
dankeluarga tentang asuhandan pelayananyangdisediakanRS 5 TS
pelayananyangdisediakanoleh 0 TT
rumahsakit,dalambentukwebsite O Lihatketersediaaninformasi dalamwebsite,
ataubrosur.(D,O,W) ketersediaanbrosurdiareayangmudahdiperoleh
pasiendankeluarga
W StafPKRS/stafbagianinformasi
Pasiendankeluarga
2. Informasi untukpasiendan D Buktitersedia brosur/leaflet/banner/slideshowTV 10 TL
keluarga jugamenjelaskanakses internal yangberisiinformasi aksesterhadap 5 TS
terhadap pelayananyang pelayanan 0 TT
disediakan olehrumahsakit.
(D,O,W) O Lihatketersediaan brosur/leaflet/banner/slide
showTVinternal dlldiareayangmudahdiperoleh
dandilihatpasiendankeluarga
W StafPKRS,bagianinformasi
Pasiendankeluarga
3. Rumahsakitmenyediakan D Buktitentang daftarfaskesrujukan disertai 10 TL
informasi tentang alternatif perjanjiankerjasama 5 TS
asuhandanpelayananditempat 0 TT
lainapabilarumahsakittidak W Stafbagianadmisi/stafbagianinformasi/staf
dapatmenyediakan asuhandan klinis
pelayananyangdibutuhkan Pasiendankeluarga
pasien.(D,W)
Standar MKE3
Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah
dimengerti.
Maksud dantujuanMKE3:LihatSNARS1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Sesuaidengandemografi D Buktitentang media edukasi/komunikasi dalam 10 TL
komunitas danpopulasi, bentuk 5 TS
komunikasidanedukasi pasiendan tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum, 0 TT
keluarga menggunakan format yangpraktisdanmudahdipahami sesuaidata
yangpraktisdanmudahdipahami. demografi populasi
(D,W)
W StafPKRS
2. Materikomunikasi danedukasi D Buktimateriedukasi dalambahasaIndonesiadan 10 TL
pasiendankeluarga diberikan ataubahasalainnya 5 TS
dalambahasayangdimengerti. 0 TT
(D,O) O Materiedukasi
3. Rumahsakitmenyediakan D Buktiedukasidiberikan olehpetugas penterjemah 10 TL
penerjemahsesuaikebutuhan, bila RSdanpenterjemahdariluarRS 5 TS
diRStidakadapetugas 0 TT

penterjemahmakadiperlukan W Petugas penterjemah/stafklinis
adanyakerjasamadenganpihak
terkait. (D,W)
Standar MKE4
Ada komunikasiefektif untuk menyampaikaninformasi yang akurat dan tepat waktu diseluruh rumah sakit
termasuk yang“urgent”.
1. RSmenetapkaninformasi yang R Penetapan tentang komunikasi efektif(lihatMKE1 10 TL
harusdisampaikansecaraakurat EP1)berisijugatentang informasi yangakuratdan 5 -
dantepatwaktukeseluruhrumah tepatwaktukeseluruh RStermasuk informasi 0 TT
sakit.(R) terkaitcodeblue,codereddancodeblack.
2. Adabuktiprosespenyampaian D 1) Buktisuratedaran 10 TL
informasi yangakuratdantepat Direktur/pengumuman/majalahdinding/media 5 TS
waktudiseluruh rumahsakit termasuk sosial/intranet/pagingsystemdll 0 TT
yang“urgent” antaralain 2) Buktilaporanpelaksanaansimulasi codeblue,
codebluedancodered.(D,W,S) codereddancodeblack
StafRS
W
Peragaan pelaksanaancodeblue,codereddan
S codeblack
Standar MKE5
Informasi tentang asuhanpasiendanhasilasuhandikomunikasikanantarstafklinisselamabekerjadalamshift
atauantarshift.
1. Terdapat regulasi tentang tatacara R Penetapantentang komunikasi efektif(lihatjuga 10 TL
berkomunikasi(R) MKE1EP1)berisijugatatacara komunikasi antar 5 TS
stafklinispadasaatbekerja shiftdanantarshift 0 TT
yangmeliputi informasi tentang:
1) statuskesehatan termasuk CPPT
2) ringkasan pulangpasienrawatjalandanranap
3) informasi klinissaattransfer dandirujuk
4) serahterima/operan
2. Informasi kondisipasienantarstaf D Bukticatatan tentang kondisipasiendalamRM 10 TL
klinistermasuk PPAberdasarkan pasientermasuk CPPT 5 TS
padaprosesyangsedangberjalan 0 TT
ataupadasaatpenting tertentu O RMpasientermasuk formCPPT
dalamprosesasuhanditulisdalam
rekammedis.(D,O)
3. Setiappasien setelahrawatinap D Buktitentang ringkasan pulangpasienrawatinap 10 TL
dibuatringkasan pulang. (D,W) 5 TS
(lihatjugaMIRM.15) W Stafklinis 0 TT
4. Setiappasienrawatjalandengan D Buktitentang profilringkasmedisrawatjalan 10 TL
diagnosis kompleks dibuatprofil (ProfilRMRJ) 5 TS
ringkasmedisrawatjalan.(D,O,W) 0 TT
(lihatjugaARK.4.3) O LihatRMpasienrawatjalan
W Stafklinis
5. Informasi yangdikomunikasikan D Buktiformmemuat pelaksanaan transfer dan 10 TL

termasuk ringkasan asuhandan rujukan 5 TS
pelayananyangtelahdiberikan 0 TT
padaprosestransfer danrujukan. O Lihatformtransfer danrujukan
(D,O)(lihatjugaPKPO.4.3 EP2)
6. Terdapat buktidokumentasi pada D Buktipelaksanaan serahterimapasien/operan 10 TL
prosesserahterima(handover). dalamsifatauantarsif 5 TS
(D,W)(lihatjugaSKP.2.2) 0 TT
W Stafklinis

Standar MKE6
Rumahsakitmenyediakanedukasi untukmenunjang partisipasi pasiendankeluarga dalamprosesasuhan.
1. Adapenetapanorganisasipromosi R 1) Unit/panitia/timPKRS 10 TL
kesehatanrumahsakityang 2) Pedoman kerja 5 TS
mengkoordinasikanmemberikan 3) Program 0 TT
edukasi kepada. (R)
2. Adabuktiorganisasipromosi D 1) Buktipelaksanaankegiatan PKRS 10 TL

kesehatanrumahsakittelah 2) BuktilaporanTimPKRS 5 TS
berfungsi 0 TT
sesuaiperaturanperundang- W Pimpinan PKRS
undangan.(D,W) StafPKRS
3. Edukasi dilaksanakansesuai D Buktilaporanpelaksanaanedukasi 10 TL
kebutuhanpasiendankeluarga di 5 TS
seluruh rumahsakit(D,O,W) O Lihatprosespemberian edukasi 0 TT
W Pimpinan PKRS
StafPKRS
PPA
Pasiendankeluarga
Standar MKE7
PPAyangmemberikan edukasi harusmampu memberikanedukasi secaraefektif.
1. Profesional pemberi asuhansudah D Buktipekasanaan pelatihan 10 TL
terampil melakukankomunikasi 5 TS
efektif(D,W) W PPA 0 TT
2. Profesional Pemberi Asuhan W PPA 10 TL
memiliki pengetahuanyangcukup Pasien 5 TS
tentangmateriyangdiberikan (W) 0 TT
Standar MKE8
Agaredukasi pasiendankeluarga bisaefektif,stafharusmelakukanasesmen kemampuan, kemauan belajar
dankebutuhanedukasi sertadicatatdidalamrekammedis.
Variabel asesmen kemampuandankemauan belajarpasiendankeluarga meliputi :
a) keyakinandannilainilaipasiendankeluarga
b) kemampuanmembaca, tingkatpendidikandanbahasayangdigunakan c)
hambatan emosional danmotivasi
d) keterbatasan fisikdankognitif
e) kesediaanpasienuntukmenerima informasi
1. Dilakukanasesmen kemampuan D Buktipelaksanaanasesmen kemampuandan 10 TL
dankemauan belajarpasiendan kemauan belajarpasiena)s/de)dalamRMpasien 5 TS
keluarga yangmeliputi a)sampai 0 TT
dengane)dimaksud dantujuan LihatRMpasien
dandicatatdirekammedis.(D,O) O
2. Dilakukanasesmen kebutuhan D Buktipelaksanaanasesmen kebutuhanedukasi 10 TL
edukasi untukpasiendandicatat yangmeliputi kebutuhanasuhanmedisdan 5 TS
direkammedis(D,O). keperawatan, sertakebutuhanasuhan 0 TT
berkesinambungansetelahpulang
O LihatRMpasien
3. Hasilasesmen digunakan untuk D Buktiperencanaanedukasi sesuaihasil asesmen 10 TL
membuatperencanaankebutuhan 5 TS
edukasi (D,O) O LihatRMpasien 0 TT
Standar MKE9
Pemberianedukasi merupakan bagianpenting dalamprosesasuhankepadapasien
1. Adabuktipasiendijelaskan D BuktipemberianedukasiolehDPJP tentang hasil 10 TL

tentang hasilasesmen, diagnosis asesmen, diagnosa danrencana asuhan(form 5 TS
danrencana asuhanyangakan pemberianedukasi yangtelahdiisiDPJP,PPJA) 0 TT
diberikan. (D,O)(Lihatjuga dalamRMpasien
HPK.2.1)
O LihatRMpasien
2. Adabuktipasiendijelaskan D Buktipemberianedukasi olehDPJPtentang hasil 10 TL
tentang hasilasuhandan pengobatan asuhandanpengobatantermasuk hasilasuhan 5 TS
termasuk hasilasuhan yangtidakdiharapkan(formpemberianedukasi 5 TT
danpengobatanyangtidak yangtelahdiisiDPJP)dalamRMpasien
diharapkan.(D,W) (Lihatjuga PAP.2.4
danHPK2.1) W DPJP
3. Adabuktiedukasiasuhanlanjutan D 1) Buktipelaksanaan pemberianedukasi oleh 10 TL
dirumah.(D,W) DPJP,PPJA,MPP tentang asuhanlanjutan di 5 TS
rumah 0 TT
2) Buktiformpemberianedukasi yangtelahdiisi
DPJPdanPPJA)dalamRMpasien
W DPJP
PPJA
MPP
4. Biladilakukan tindakan medikyang D BuktiInformed consent berisimateriedukasi 10 TL
memerlukanpersetujuantindakan tentang risikodankomplikasi 5 TS
kedokteran(informedconsent), 0 TT
pasiendankeluarga belajar W DPJP
tentangrisikodankomplikasi yang Pasien/keluarga
dapatterjadiuntukdapat
memberikanpersetujuan. (D,W)
5. Pasiendankeluarga diberikan D Buktimateriedukasi tentanghak,kewajibandan 10 TL
edukasi tentang hakdantanggung tanggungjawabpasienuntukberpartisipasi dalam 5 TS
jawabmereka untukberpartisipasi prosesasuhan 0 TT
padaprosesasuhan(D,W)(lihat
jugaHPK.2.2) W PPA
Stafklinis
Pasien/keluarga
Standar MKE10
Edukasi pasiendankeluarga termasuk topikberikutini,terkaitdenganpelayananpasien:penggunaanobat
yangaman,penggunaanperalatanmedisyangaman,potensiinteraksi antaraobatdenganmakanan, pedoman
nutrisi,manajemen nyeridanteknikrehabilitasi
1. Pemberianedukasi kepadapasien D Buktimateriedukasi tentang: 10 TL
dankeluarga terkaitdengan 1) penggunaanobat-obatansecaraefektifdan 5 TS
asuhan yangdiberikan meliputi aman 0 TT
penggunaanobat-obatansecara 2) potensiefeksamping obat
efektifdanaman,potensiefek 3) potensi interaksi obatantarobatkonvensional,
samping obat,potensi interaksi obatbebas,sertasuplemen ataumakanan
obatantarobatkonvensional , (regulasi lihatMKE1EP1)
obatbebas,suplemen atau
makanan (D,W) W Apoteker
Pasien/keluarga
2. Pemberianedukasi kepadapasien D Buktimateriedukasi tentang keamanandan 10 TL
dankeluarga terkaitdengan efektivitaspenggunaanperalatan medis 5 TS
asuhan yangdiberikan meliputi 0 TT
keamanandanefektivitas W DPJP/PPA lainnya
penggunaanperalatan medis Pasien/keluarga
(D,W)
3. Pemberianedukasi kepadapasien D Buktimateriedukasi tentang dietdannutrisiyang 10 TL
dankeluarga terkaitdengan memadai. 5 TS
asuhan yangdiberikan meliputi 0 TT
dietdannutrisiyangmemadai W DPJP/Dietisien/PPA lainnya
(D,W)(lihatjugaPAP.4EP7) Pasien/keluarga

4. Pemberianedukasi kepadapasien D Bukttimateriedukasi tentang nyeridan 10 TL
dankeluarga terkaitdengan asuhan manajemen nyeri 5 TS
yangdiberikan meliputi manajemen 0 TT
nyeri(D,W)(lihatjuga HPK.2.5 W DPJP
danPAP.6;AP.1.5) PPJA
stafklinis
Pasien/keluarga
5. Pemberianedukasi kepadapasien D Buktimateriedukasi tentang teknikrehabilitasi 10 TL
dankeluarga terkaitdengan 5 TS
asuhan yangdiberikan meliputi W DPJP/fisioterapis 0 TT
teknikrehabilitasi (D,W) Pasien/keluarga
6. Pemberianedukasi kepadapasien D Buktimateriedukasi tentang caracucitangan 10 TL
dankeluarga terkaitdengan asuhan 5 TS
yangdiberikan meliputi W PPJA/PPA lainnya/PPI 0 TT
caracucitanganyangaman (D,W,S) Pasien/keluarga
(lihatjugaSKP.5danPPI.9
EP6) S Peragaan cucitangan
Standar MKE11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai danpilihanpasiendankeluarga, danmemperkenankan interaksi
yangmemadai antarpasien-keluarga danstafklinisagaredukasi efektifdilaksanakan.
1. PPAharusmenyediakan waktu W PPA 10 TL
yangadekuat dalammemberikan Pasien/keluargasesuainilai-nilai danpilihan 5 TS
edukasi(W) pasiendankeluarga 0 TT
2. Biladiperlukan, pemberianedukasi D Buktimateriedukasi kolaboratifsesuainilai-nilai 10 TL
kepadapasiendankeluarga danpilihanpasiendankeluarga 5 TS
diberikan secarakolaboratif oleh 0 TT
PPAterkait.(D,W) W PPAterkait
3. Padaprosespemberianedukasi, W Pemberi edukasi 10 TL
stafharusmendorongpasiendan Pasien/keluargasesuainilai-nilai danpilihan 5 TS
keluarga untukbertanya dan pasiendankeluarga 0 TT
memberi pendapatagardapat
sebagai peserta aktif.(W,S) S Stafpemberi edukasi
4. Adabuktidilakukanverifikasi D Buktipelaksanaan verifikasi 10 TL
untukmemastikan pasiendan 5 TS
keluarga dapatmemahamimateri W Stafpemberi edukasi 0 TT
edukasi yangdiberikan (D,W) Pasien/keluarga sesuainilai-nilai danpilihan
pasiendankeluarga
5. Informasi verbaldiperkuatdengan D Buktimateriedukasi sesuainilai-nilai danpilihan 10 TL
materitertulis. (D) pasiendankeluarga 5 TS
0 TT
Standar MKE12
Dalam menunjangkeberhasilanasuhan yang berkesinambungan,upaya promosi kesehatanharus dilakukan
berkelanjutan.
1. Rumahsakitmengidentifikasi D Buktidaftarfaskesdanpraktikmandiri yangadadi 10 TL
sumber–sumberyangadadi domisilipasien 5 -
komunitas untukmendukung 0 TT
promosi kesehatanberkelanjutan
danedukasi untuk menunjang
asuhanpasienyangberkelanjutan (D)
2. Pasiendankeluarga dirujukagar D Buktipelaksanaan rujukanuntukpemberian 10 TL

mendapatkanedukasidan pelatihan edukasi lanjutan 5 TS
yangdiperlukanuntuk menunjang 0 TT
asuhanpasien berkelanjutan, agar W PPA
mencapai hasilasuhanyangoptimal MPP
setelah meninggalkanrumahsakit
(D,W)

(lihatjugaARK4.1)
3. Edukasi berkelanjutan tersebut D Buktimateriedukasi danpelatihan untukpasien 10 TL
diberikan kepadapasienyang yangrencana pemulangannyakompleks 5 TS
rencana pemulangannya 0 TT
kompleks.(D,W)(lihatjugaARK3) W Pemberi edukasi
Pasien/keluargasesuainilai-nilai danpilihan
pasiendankeluarga
MPP

PENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN
(PMKP)
PENGELOLAANKEGIATAN PENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN
StandarPMKP1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatanPeningkatanMutudanKeselamatanPasien(PMKP)sesuaidenganperaturan perundang-undangan.
MaksuddanTujuanPMKP1:LihatSNARS1
Komite/tim PMKPmempunyaitugassebagaiberikut:
a) sebagaimotorpenggerak penyusunan programPMKPrumahsakit;
b)melakukan monitoring danmemandu penerapan programPMKPdiunitkerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuranmutu/indikatormutu, dan menindaklanjutihasil capaian indikator (lihat juga
TKRS11danTKRS11.2);
d) melakukan koordinasi danpengorganisasian pemilihan prioritasprogram ditingkatunitkerjaserta
menggabungkanmenjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.Prioritas program rumah sakit ini
harusterkoordinasidenganbaikdalampelaksanaanya;
e) menentukanprofil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dariseluruhunitkerjadirumahsakit;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkandata,menentukanjenisdata, serta bagaimana alurdatadan
pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait
perlaksanaanprogrammutudankeselamatanpasien;
h) terlibatsecarapenuh dalamkegiatanpendidikan danpelatihan PMKP;
i) bertanggung jawabuntukmengomunikasikanmasalah-masalahmutusecararutinkepadasemuastaf;
j) menyusun regulasiterkaitdenganpengawasandanpenerapan programPMKP
ElemenPenilaianPMKP1 Telusur Skor
1. Direkturrumahsakittelah R Regulasitentangkomite/timPMKPataubentuk 10 TL
membentukkomite/tim PMKP organisasi lainnyalengkapdenganuraiantugas - -
ataubentukorganisasi lainnya 0 TT
untukmengelola kegiatansesuai
peraturan perundang-undangan
termasuk uraiantugasyang
meliputia)sampaidenganj)yg
adadimaksuddantujuan(R)
2. DirekturRSmenetapkan R Regulasitentangpenetapan penanggung jawab 10 TL
penanggung jawabdatadimasing- datadimasing-masing unitkerjaolehDirekturRS - -
masingunitkerja.(R) 0 TT
3. Individudidalamkomite/tim PMKP D Buktisertifikat pelatihan komite/timPMKPdan 10 TL

ataubentukorganisasi lainnyadan penanggungjawab data 5 TS
penanggung jawabdatatelah 0 TT
dilatihdankompeten. (D) W Komite/Tim PMKP
Penanggung jawabdata
4. Komite/timPMKPataubentukorg. D Buktilaporantentangkegiatankomite/tim PMKP 10 TL
lainnyatelahmelaksanakan 5 TS
kegiatannya.(D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
StandarPMKP2
Rumah sakit mempunyaireferensi terkini tentang peningkatanmutu dan keselamatanpasien berdasarkan ilmu
pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatanmutu dan keselamatan pasien
MaksuddanTujuanPMKP2:LihatSNARS1
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkanmutu dan
keselamatanpasienmeliputi:
a) literatur ilmiah daninformasi lainnya yangdapat dipergunakanuntuk mendukungasuhan pasien terkini, misalnya
pedoman nasionalpelayanan kedokteran daninternationalclinicalguidelines
b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakanuntuk mendukungpenelitian (khusus
untukrumahsakitpendidikan);
c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya
manajemenyangbaik;
d) informasi lainnya sesuaidengan kebutuhan rumah sakit,misalnya dataindikator mutuditingkat nasional

atauinternasional;
e) peraturanperundang-undanganterkait dengan mutu dan keselamatanpasien dirumah sakit termasuk
pedoman-pedomanyangdikeluarkanolehpemerintah.
Elemen Penilaian PMKP2 Telusur Skor
1. Rumahsakitmempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 TL
peningkatan mutudan - -
keselamatanpasiensesuaidengan 0 TT
referensi terkini(lihatjugaTKRS4
EP1).(R)
2. RSmempunyaireferensi yang D Buktidaftardanbahanreferensi pendidikan 10 TL
dipergunakan untukmeningkatkan 5 TS
mutuasuhanklinisdanproses kegiatan W Komite/Tim PMKP 0 TT
manajemenyanglebih
baik,yangantaralainmeliputi a)
sampaidengane)yangadadi
maksudtujuanuntukrumahsakit
pendidikandankecualib)untuk
rumahsakitnonpendidikan. (D,W)
3. Komitemedisdankomite D Buktidaftardanbahanreferensi asuhanklinis 10 TL
keperawatanmempunyai referensi terkini 5 TS
peningkatan mutuasuhanklinis 0 TT
terkini.(D,W) W Komitemedis
Komitekeperawatan
Standar PMKP2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuaidenganperkembangan teknologi informasi.
Maksud danTujuanPMKP2.1:LihatSNARS1
Rumahsakitmempunyai regulasi sietemmanajemen data,antaralainmeliputi :
a) rumahsakitperlumempunyai sistemmanajemen datayangdidukung denganteknologi informasi,mulai
daripengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, sertapublikasi datauntukinternal rumahsakitdan eksternal RS
Publikasi datatetapharusmemperhatikan kerahasiaan pasiensesuaidengan peraturan perundang-undangan.;
b) datayangdimaksudmeliputi, datadariindikator mutuunitdanindikator mutuprioritas rumahsakit;
c) datadaripelaporan insidenkeselamatan pasien;dan
d) datahasilmonitoringkinerjastafklinis(bilamonitoringkinerjamenggunakan indikator mutu);
e) datahasilpengukuran budaya keselamatan;
f) integrasi seluruh datadiatasbaikditingkatrumahsakitdanunitkerjameliputi:
pengumpulan
pelaporan
analisa
validasi danpublikasi indikator mutu
Elemen Penilaian PMKP2.1 Telusur Skor

1. Rumahsakitmempunyai regulasi R Regulasi tentang sistemmanajemen datayang 10 TL
sistemmanajemen dataprogram terintegrasi - -
PMKPyangterintegrasimeliputi 0 TT
dataa)sampaidenganf)dimaksud
dantujuan.(R)
2. Rumahsakitmenyediakan D Buktidaftarinventaris sistemmanajemendata 10 TL
teknologi, fasilitas dandukungan elektronik diRScontohSISMADAK 5 TS
lainuntukmenerapkansistem 0 TT
manajemen datadiRSsesuai O Lihathardwaredansoftware sistemmanajemen
dengansumber dayayangadadi datadanteknologi yangdigunakan (elektronik)
rumahsakit.(D,O,W)
W StafIT
Komite/Tim PMKP
KomitePPI
Penanggungjawabdata
3. Adabuktipelaksanaanprogram D Buktipelaksanaantentang program PMKP 10 TL
PMKPyangmeliputi dataa) 5 TS
sampaidenganf)dimaksuddan O Lihatpelaksanaan prosesmanajemen dataPMKP 0 TT
tujuan.(D,O) danintegrasinya

Standar PMKP3
RS mempunyaiprogram pelatihan peningkatanmutu dan keselamatanpasien untuk pimpinan rumah sakit
dansemuastafyangterlibat dalampengumpulan, analisadanvalidasi datamutu.
Maksud danTujuanPMKP3:LihatSNARS1
1. RSmempunyaiprogram pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan PMKP 10 TL
PMKPyang diberikan oleh - -
narasumberyangkompeten (R) 0 TT
2. Pimpinan dirumahsakit,termasuk D 1) Buktipelaksanaan pelatihan PMKPoleh 10 TL
komitemedisdankomite narasumberyangkompeten 5 TS
keperawatantelahmengikuti 2) Buktisertifikat pelatihan PMKPpimpinan RS, 0 TT
pelatihan PMKP(D,W) komitemedisdankomitekeperawatan
W Pimpinan diRS
Komite/Tim PMKP
Komitemedis
Komitekeperawatan
Diklat
3. Semuaindividu yangterlibat di D 1) Buktipelaksanaan pelatihan PMKPoleh 10 TL
dalampengumpulan, analisadan narasumberyangkompeten 5 TS
validasi datatelahmengikuti 2) Buktisertifikat pelatihan 0 TT
pelatihan PMKPkhususnya PMKPpenanggungjawabdataunitkerja
tentang sistemmanajemendata
(D,W) W Komite/Tim PMKP
Stafunit
Penanggungjawabdataunitkerja
PROSESPEMILIHAN,PENGUMPULAN, ANALISIS DANVALIDASI DATAINDIKATORMUTU
Standar PMKP4
Komite/timPMKP ataubentuk organisasilainterlibat proses pemilihanprioritas pengukuranpelayananklinis
yangakandievaluasi sertamelakukankoordinasidanintegrasi kegiatan pengukurandiseluruh unitdirumah sakit.
1. Komite/timpeningkatanmutudan D Buktirapattentang koordinasi membahas pemilihan 10 TL
keselamatanpasienataubentuk danpenetapan prioritas program PMKPyang 5 TS
organisasilainnyamemfasilitasi dihadiri olehDirektur RS,parapimpinan RSdan 0 TT
pemilihanprioritas pengukuran Komite/Tim PMKP
pelayananklinisyangakan
dievaluasi (D,W) W Direktur
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
Komite/Tim PMKP
2. Komite/timpeningkatanmutudan D Buktirapattentang koordinasi komite/tim PMKP 10 TL
keselamatan pasienataubentuk denganparakepalaunitpelayanandalam 5 TS
organisasilainnyamelakukan pengukuran mutu diunitpelayanandan 0 TT
koordinasi danintegrasi kegiatan pelaporannya
pengukuran mutudiunit
pelayanandanpelaporannya. W Komite/Tim PMKP
(D,W) Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
3. Komite/timpeningkatanmutudan D 1) Buktiformsupervisi 10 TL
keselamatanpasienataubentuk 2) Buktipelaksanaantentangsupervisi dalam 5 TS
organisasilainnyamelaksanakan bentukceklisdanhasilterhadap progres 0 TT
supervisi terhadap progres pengumpulandataolehKomite/tim PMKP
pengumpulandatasesuaiyang
direncanakan. (D,W) W Komite/Tim PMKP
Standar PMKP5
Rumah sakitmemilih danmenetapkan prioritas pengukuranmutu pelayananklinisyangakandievaluasidan indikator-
indikator

Setiapindikator agardibuatprofilnya ataugambaransingkattentang indikator tersebut yangantaralain,
namuntidakterbatas meliputi
a) judulindikator,
b) definisioperasional,
c) tujuan,dimensi mutu,
d) dasarpemikiran/alasanpemilihanindikator,
e) numerator,denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulandata,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulandata, i)
frekuensi analisadata
j) metodologi analisadata, k)
sumber data
l) penanggungjawabpengumpul data,
m)publikasi data.
1. Direktur rumahsakitberkoordinasi R Regulasi tentang pemilihandanpenetapan 10 TL
denganparakepalabidang/divisi prioritas pengukuran mutupelayanan - -
dalammemilih danmenetapkan 0 TT
prioritas pengukuran mutu
pelayananklinisyangakan
dievaluasi.(R)
2. Berdasarkanprioritas tersebut D Buktidaftarindikator areaklinis 10 TL
ditetapkan pengukuranmutu - -
denganmenggunakan indikator W Direktur 0 TT
areaklinis.(D,W) Kepalabidang/divisi
Komite/Tim PMKP
3. Berdasarkanprioritas tersebut D Buktidaftarindikator areamanajemen 10 TL
ditetapkan pengukuranmutu - -
denganmenggunakan indikator W Direktur 0 TT
areamanajemen. (D,W) Kepalabidang/divisi
Komite/Tim PMKP
4. Berdasarkanprioritas tersebut D Buktidaftarindikator sasaran keselamatan pasien 10 TL
ditetapkan pengukuranmutudng - -
menggunakan indikator sasaran W Direktur 0 TT
keselamatanpasien.(D,W) Kepalabidang/divisi
Komite/Tim PMKP
5. Setiapindikator yangditetapkan D Buktiprofilsetiapindikator yangadadiEP2,3,dan 10 TL
dilengkapi denganprofilindikator 4 5 TS
yangmeliputi a)sampaim)di maksud 0 TT
dantujuan.(D)(lihatjuga TKRS5)
6. Direktur rumahsakitdan D 1) Buktiformsupervisi 10 TL

komite/timPMKPmelakukan 2) Buktipelaksanaantentangsupervisi dalam 5 TS
supervisi terhadap proses bentukceklisdanhasilterhadap progres 0 TT
pengumpulandata.(D,W) pengumpulandataolehKomite/tim PMKP
3) Buktirapattentang hasilsupervisi
W Direktur
Komite/Tim PMKP
Stafpengumpul data
Standar PMKP5.1
Dilakukanevaluasi proses pelaksanaanpanduan praktik klinik,alurklinis(clinical pathway) dan/atau protokol
klinisdanatauprosedur danataustanding orderdiprioritas pengukuranmutupelayanan klinis
Ketua KelompokStaf Medis telah menetapkanpaling sedikit 5(lima) prioritas panduan praktik klinis-alur
klinisdan/atau protokol klinisdanatauprosedur danataustandingorder, sebagai panduan daristandarisasi
prosesasuhanklinik yangdimonitorolehKomiteMedik.Dengan tujuansebagaiberikut:
1) Melakukan standarisasiprosesasuhanklinik
2) Mengurangi risikodalamprosesasuhan, terutama yangberkaitan asuhankritis

3) Memanfaatkan sumber dayayangtersedia dengan efisien dalam memberikanasuhan klinik tepat waktu
danefektif
4) Memanfaatkanindikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhanpenerapanalur klinis di
areayangakandiperbaikiditingkatrumahsakit
5) Secara konsisten menggunakanpraktik berbasis bukti (“evidencebased practices”)dalam memberikan
asuhanbermutu tinggi
Penerapanpanduan praktik klinis-clinicalpathway dipiliholehmasing-masingkelompokstafmedisadalah di unit-unit
pelayanan,dimana DPJPmemberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuranmutu pelayananklinis yang akan dievaluasi maka selain ditetapkan indikator
mutu, juga diperlukanstandarisasiproses asuhan klinis pada prioritas pengukuranmutu dirumah sakit.

1. Rumahsakitmenetapkanevaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan praktikklinis, 10 TL
pelayanan kedokterandengan alurklinisatauprotokol - -
panduan praktikklinis,alurklinis 0 TT
atauprotokol. (R)
2. Hasilevaluasi dapatmenunjukkan D BuktihasilcapaiankepatuhanDPJP 10 TL
adanyaperbaikanvariasidalam 5 TS
lima fokusareapadapemberian W Komite/Tim PMKP 0 TT
pelayanan. (D,W) Komitemedis
3. Rumahsakittelahmelaksanakan D Buktihasilauditklinisdanatauauditmedis 10 TL
auditklinisdanatauauditmedis 5 TS
padapanduan praktikklinis/alur W Komite/Tim PMKP 0 TT
klinisprioritas ditingkatrumah sakit Komitemedis
(D,W)
Standar PMKP6
Setiapunitkerjadirumahsakitmemilih danmenetapkanindikator mutuyangdipergunakan untukmengukur
mutuunitkerja.
1. Rumahsakitmempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteriapemilihanindikator mutu 10 TL
tentang unit - -
pengukuranmutudancarapemilihani 0 TT
ndikator
mutudiunitkerjayangantaralainmelip
uti a)sampaidenganc)yangadadi
maksud dantujuan(R)
2. Setiapunitkerjadanpelayanan D Buktiindikator mutudisetiapunitkerjadanunit 10 TL
melakukantelah memilih dan pelayanan 5 TS
menetapkanindikator mutuunit 0 TT
(lihatjugaTKRS11EP1)(D,W) W Komite/Tim PMKP
Unitkerja
Unitpelayanan
3. Setiapindikator mututelah D Buktitentang profilsetiapindikator mutudiEP2 10 TL
dilengkapi profilindikator meliputi 5 TS
a)sampaidenganm)yangadadi Komite/Tim PMKP 0 TT
maksud dantujuandiPMKP5 (D,W) W Unitkerja
Unitpelayanan
4. Setiapunitkerjamelaksanakan D Buktiformpengumpulan datadanpelaporan data 10 TL
prosespengumpulandatadan 5 TS
pelaporan (D,W) W Penanggungjawabdataunitkerja 0 TT
5. Pimpinan unitkerjamelakukan D 1) Buktiformceklis 10 TL
supervisi terhadap proses 2) Buktipelaksanaansupervisi danhasilterhadap 5 TS
pengumpulandatadanpelaporan progres pengumpulandatadantindak lanjutnya 0 TT
sertamelakukanperbaikanmutu
berdasarkanhasilcapaian Kepalaunitpelayanan
indikatormutu(D,W) W Penanggungjawabdataunitkerja
Standar PMKP7
Pengumpulandatamerupakansalahsatukegiatan program peningkatanmutudankeselamatanpasien untuk
mendukungasuhanpasiendan manajemen rumahsakitlebihbaik

Bank data dari luar banyak bentuknyamulai bank data asuransi sampai perkumpulanprofesionaldan bisa
jugaindikator-indikatormutuyangdiwajibkanolehpemerintah.Sesuai peraturanperundanganmungkin ada
RSyangdiharuskan ikutsebagai peserta bankdata.Dalamsemuakasus,keamanan dankerahasiaan datadan informasi
harusdijaga.
Berdasarkantersebut diatasrumahsakitagarmempunyai regulasi tentang:
a) sistem manajemendata yang meliputi pengumpulan,pelaporan,analisis, feedback dan publikasi data
(PMKP2.1)
b) menetapkandata-datayang akan dibandingkandengan rumah sakit lain atau menggunakandatabase
ekternal
c) menjamin keamanandankerahasiandatadalamberkontribusi dengandatabase eksternal.
1. RSmempunyairegulasi tentang R Regulasi tentang manajemen datatermasuk 10 TL
manajemen datayangmeliputi a) keamanan, kerahasiaan datainternal daneksternal - -
sampaidenganc)yangadadi maksud sertabenchmarkdata 0 TT
dantujuan(Lihatjuga PMKP2.1)(R)
2. Komite/TimPMKPataubentuk D Buktirapattentang koordinasi Komite/Tim PMKP 10 TL

organisasilainnyamelakukan denganunitpelayanandalam pengumpulandata 5 TS
koordinasi denganunitpelayanan diunitpelayanandanpelaporannya 0 TT
dalam pengumpulandata(D,W)
W Komite/Tim PMKP
Unitpelayanan
IT
3. RStelahmelakukanpengumpulan D Buktihasilpengumpulandatadaninformasi yang 10 TL
datadaninformasi untuk meliputi indikator areaklinis,manajemen, sasaran 5 TS
mendukungasuhanpasien, keselamatanpasien,insidenkeselamatan pasien, 0 TT
manajemenRS,pengkajianpraktik dantingkatkepatuhanDPJPterhadap PPK
profesional sertaprogram PMKP
secaramenyeluruh (D,W) W Komite/Tim PMKP
Komitemedis
Penanggungjawab dataunitkerja
4. Kumpulandatadaninformasi D Buktipublikasi datakeluarRS 10 TL
disampaikankepadabadandiluar 5 TS
RSsesuaiperaturandan W Komite/Tim PMKP 0 TT
perundangan-undangan.(D,W)
5. Rumahsakitberkontribusi D Buktipelaksanaantentang benchmark(tolokukur) 10 TL
terhadap database ekternal data 5 TS
denganmenjamin keamanandan 0 TT
kerahasiaan (D,W) W Direktur
Komite/Tim PMKP
Standar PMKP7.1
Analisis datamerupakansalahsatukegiatan program peningkatan mutudankeselamatan pasienuntuk
mendukungasuhanpasiendan manajemen rumahsakit.
RSagarmenyusun regulasi analisisdatayangmeliputi : a)
penggunaanstatistik dalammelakukananalisisdata b)
analisisyangharusdilakukanyaitu:
membandingkan datadirumahsakitdariwaktukewaktudata(analisis trend),misalnya daribulanan
kebulan,daritahunketahun
membandingkan denganrumahsakitlain,bilamungkin yangsejenis, sepertimelaluidatabase eksternal
baiknasional maupun internasional
membandingkan denganstandar-standar, sepertiyangditentukanolehbadanakreditasi atau
organisasiprofesional ataupun standar-standar yangditentukanolehperaturanperundang-undangan
membandingkan denganpraktik-praktikyangdiinginkan yangdalamliteratur digolongkansebagai best
practice (praktik terbaik) ataubetterpractice (praktik yanglebihbaik)ataupractice guidelines
(panduanpraktikklinik)

1. RSmempunyairegulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
analisisdatayangmeliputi a) - -
sampaidenganb)yangadadi 0 TT
maksud dantujuan(R)
2. RStelahmelakukanpengumpulan D Buktipengumpulan, analisisdanrencana 10 TL
data,analisisdanmenyediakan perbaikannya 5 TS
informasi yangberguna untuk 0 TT
mengidentifikasi kebutuhan untuk W Komite/Tim PMKP
perbaikan(D,W) Penanggungjawabdataunit
StafSIM-RS
3. Analisis data telahdilakukandng D Buktianalisisdatadenganmenggunakanmetode 10 TL
menggunakanmetode danteknik2 danteknik-teknikstatistik 5 TS
statistik, sesuaikebutuhan(D,W) 0 TT
W Komite/Tim PMKP
Penanggungjawabdataunit
4. Analisadatatelahdilakukan dng D Buktipelaksanaantentang analisisdatameliputi: 10 TL
melakukanperbadingandari 1) Trendanalysis 5 TS
waktukewaktudidalamRS, 2) Perbandingandengandataeksternal atauRS 0 TT
denganmelakukanperbandingan lain
database eksternal dariRSsejenis 3) Perbandingandenganstandar
ataudatanasional/internasional, 4) Perbandingandenganpraktikterbaik
danmelakukanperbandingan
denganstandar danpraktikterbaik W Direktur
berdasarkanreferensi terkini Kepalabidang/divisi
(D,W) Kepalaunitpelayanan
Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab dataunit
5. Pelaksana analisisdatayaitustaf D Buktisertifikat pelatihan Komite/TimPMKPdan 10 TL
komite/timPMKPdanpenanggung penanggungjawabdataunitdanpengalamankerja 5 TS
jawabdatadiunitpelayanan/kerja 0 TT
sudahmempunyai pengalaman, W Komite/Tim PMKP
pengetahuandanketerampilan Penanggungjawab dataunit
yangtepatsehingga dapat
berpartisipasi dalamproses
tersebutdenganbaik.(D,W)
6. Hasilanalisisdatatelah D 1)Buktilaporanhasilanalisisdatadisampaikan 10 TL
disampaikankepadaDirektur, para kepadaDirektur, kepalabidangdankepalaunit 5 TS
kepalabidang/divisidankepala 2)Buktilaporanhasilanalisisdata 0 TT
unituntukditindaklanjuti. (D,W) 3)Buktitindaklanjut/rencanaperbaikan
W Direktur/kepala bidang/divisi
Kepalaunit
Komite/Tim PMKP
Standar PMKP7.2
Program PMKPprioritas di rumahsakittelahdianalisis danmempunyaidampak terhadap peningkatanmutu
danefisiensi biayapertahun
Direktur rumahsakitmengukur keberhasilanprogram PMKPprioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator areaklinikdanareamanajemen b)
Pengukuran kepatuhan penerapansasaran keselamatanpasien
c) Pengukuran kepatuhanpelaksanaanPPK-CPsehingga mengurangi variasidalampemberianpelayanan
Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas
rumahsakittersebut.
Elemen PenilaianPMKP7.2 Telusur Skor

1. Komite/TimPMKPataubentuk D Buktitentang analisisdataprogram PMKPprioritas 10 TL
organisasilainnyatelah 5 TS
mengumpulkandanmenganalisis W Komite/Tim PMKP 0 TT
dataprogram PMKPprioritas yang
meliputi a)sampaidengand)yang
adadimaksud dantujuan (lihat
PMKP5). (D,W)
2. AdabuktiDirektur rumahsakit D Buktitentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
telahmenindaklanjuti hasilanalisis 5 TS
datayangmeliputi a)sampaid) W Direktur 0 TT
yangadadimaksuddantujuan (D,W) Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
Komite/TimPMKP
3. Adabukti program PMKPprioritas D Buktitentang hasilperbaikanprioritas kegiatan 10 TL
telahmenghasilkan perbaikandi PMKPRS 5 TS
rumahsakitsecarakeseluruhan 0 TT
(D,W) W Komite/Tim PMKP
4. Adabuktiprogram PMKPprioritas D Buktitentang hasilefisiensi sumberdayaprioritas 10 TL
telah menghasilkanefisiensi kegiatan PMKPRS 5 TS
penggunaansumber daya(D,W) 0 TT
W Komite/Tim PMKP
Bagiankeuangan/billing
StafSIM-RS
Standar PMKP8
RSmempunyai regulasi validasi dataindikator areaklinikyangbaruataumengalami perubahandandatayang
akandipublikasikan. Regulasi iniditerapkan denganmenggunakan prosesinternal validasi data.
Rumahsakitagarmenetapkan regulasi validasi datayangantaralainmeliputi :
a) regulasi datayangharusdivalidasi,yaitu:
merupakan pengukuran areaklinikbaru;
bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah;
biladata dipublikasi ke masyarakatbaikmelaluidiwebsiterumahsakitataumedialain;
bilaadaperubahanpengukuran;
bilaadaperubahandatapengukuran tanpadiketahui sebabnya;
bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah, panduan
praktikklinikbarudiberlakukan, adateknologi danmetodologi pengobatan baru
b) Prosesvalidasi datamencakupnamuntidakterbatas sebagai berikut:
mengumpulkanulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya
(dataasli)
menggunakansampel tercatat, kasusdandatalainnya yangsahihsecarastatistik. Sample 100%hanya dibutuhkan
jikajumlahpencatatan,kasusataudatalainnyasangatkeciljumlahnya.
membandingkan dataaslidengandatayangdikumpulkanulang
menghitungkeakuratandengan membagi jumlah elemen data yang ditemukandengan total jumlah
dataelemendikalikan dengan100.Tingkatakurasi90%adalahpatokan yangbaik.
jika elemen data yg diketemukanternyata tidak sama, dng catatan alasannya(misalnyadata tidak Koleksi
sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkantingkatakurasiyangdiharapkan (lihatjugaKKS.11, EP4)
c) Proses validasi datayangakandipublikasidiwebsiteataumedia lainnya agardiaturtersendiri,dandapat menjamin
kerahasiaan pasiendankeakuratan datajelasdefinisinya)dandilakukan tindakan koreksi

1. Rumahsakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen datatermasuk 10 TL
validasi datasesuai dengan a) validasi data - -
sampaic)yangadadimaksud dan 0 TT
tujuan(R)
2. Rumahsakittelahmelakukan D Buktipelaksanaan validasidataIAK 10 TL
validasi data padapengukuran 5 TS
mutuareaklinikyangbarudanbila W Komite/Tim PMKP 0 TT
terjadiperubahansesuaidengan
regulasi (D,W)

3. Rumahsakittelahmelakukan D Buktipelaksanaan validasidatayangdipublikasikan 10 TL
validaidatayangakan 5 TS
dipublikasikan diwebsiteatau W Komite/Tim PMKP 0 TT
medialainnyatermasuk
kerahasiaan pasiendan
keakuratansesuairegulasi (D,W)
4. Rumahsakittelahmelakukan D Buktipelaksanaan perbaikan data 10 TL
perbaikan berdasarkanhasil 5 TS
validasi data.(D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
PELAPORANDANANALISIS INSIDEN KESELAMATANPASIEN
Standar PMKP9
Rumahsakitmenetapkansistempelaporaninsidenkeselamatan pasienbaikinternal maupun eksternal.
RSmenetapkansistempelaporaninsidenantaralainmeliputi:
a) kebijakan,
b) alurpelaporan,
c) formulir pelaporan d)
prosedur pelaporan
e) insidenyangharusdilaporkanyaitukejadian yangsudahterjadi,potensial terjadiataupun yangnyaris terjadi
f) siapasajayangmembuatlaporan g)
bataswaktupelaporan

1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 10 TL
sistempelaporaninsideninternal keselamatanpasien internal daneksternal (Komite - -
daneksternal sesuaiperaturan Nasional KeselamatanPasienKemenkesRI) 0 TT
perundang-undangan yang
meliputi a)sampaidengang)yang
adadimaksud dantujuan.(R)
2. Adabuktiunitkerjatelah D Bukti tentang laporan insiden keselamatanpasien 10 TL

melaporkaninsidenkeselamatan palinglambat2x24jam 5 TS
pasien(D,W) 0 TT
W Kepalaunitkerja
Komite/TimPMKP
3. Rumahsakitmengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan 10 TL
pelaporan kejadian dan analisa data laporan insiden dengan PMKP dan 5 TS
pengukuran mutuagarsolusidan perbaikannya 0 TT
perbaikanyangdilakukan W
terintegrasi.(D,W) Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/KomitePPI/K3RS
4. AdabuktiRStelahmelaporkan D 1) Bukti tentang laporan dantindaklanjut insiden 10 TL
insidenkeselamatan pasiensetiap keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada 5 TS
6bulankepadarepresentasi representasi pemilik 0 TT
pemilikdanbilaadakejadian sentinel 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
telahdilaporkan disetiap kejadian. representasi pemilik palinglambat2x24jam
(D,W)(LihatjugaTKRS 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
4.1) palinglambat2x24jam
W Representasi pemilik
Direktur
Komite/TimPMKP/Tim KPRS
5. AdabuktiRStelahmelaporkan D Bukti laporan insiden keselamatan pasien 10 TL
insidenIKPkpdKomiteNasional khususnya sentinel kepada Komite Nasional 5 TS
KeselamatanPasiensesuai KeselamatanPasienpalinglambat2x24jam 0 TT
(D,W) W Direktur
Komite/TimPMKP/Tim KPRS
Standar PMKP9.1
Rumahsakittelahmenetapkan jeniskejadian sentinel, melaporkandanmelakukan analisisakarmasalah
(rootcauseanalysis)
SetiapRS menetapkandefinisioperasional kejadian sentinel palingsedikitmeliputi:
a) kematian yangtidakdiduga,termasuk,dantidaktidakterbatas hanya:
kematian ygtidakberhubungan dngperjalananpenyakit pasienataukondisipasien(contoh, kematian
setelahinfeksipascaoperasiatauemboliparuparu)
kematian bayiaterm
bunuhdiri
b) kehilanganpermanen fungsiyangtidakterkait penyakit pasienataukondisi pasien c)
operasisalahtempat, salahprosedur,salahpasien
d) terjangkitpenyakit kronikataupenyakit fatalakibattransfusi darahatauprodukdarahatautransplantasi
organataujaringan
e) penculikan anaktermasuk bayiatauanaktermasuk bayidikirim kerumahbukanrumahorangtuanya
f) perkosaan, kekejamanditempatkerjasepertipenyerangan(berakibatkematian ataukehilanganfungsi
secarapermanen) ataupembunuhan(yangdisengaja)ataspasien,anggota staf,dokter,mahasiswa
kedokteran,siswalatihan,pengunjungatauvendor/pihakketigaketikaberadadalamlingkunganrumah
sakit(lihatjugaKKS8.2)
1. Pimpinan rumahsakitmenetapkan R Regulasi tentang jeniskejadian sentinel dalam 10 TL
regulasi tentang jeniskejadian sistempelaporaninsidenkeselamatan pasien - -
sentinel sekurang -kurangnya, internal daneksternal 0 TT
sepertidiuraikan padaa)sampaif)
diMaksud danTujuan(lihatjuga
PMKP9EP1)(R)
2. Rumahsakittelahmelakukan D Buktipelaksanaan RCA/AAMtidakmelewati 45 10 TL
RCA/AAMsetiapadakejadian haridariwaktuterjadinya kejadian 5 TS
sentinel diRSdantidakmelewati 0 TT
waktu45hariterhitung sejak W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
terjadikejadian atausejakdiberi
tahuttgadanyakejadian. (D,W)
3. Adabuktirencana tindaklanjut D Buktirencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah 10 TL
danpelaksanaanlangkah-langkah dilaksanakan 5 TS
sesuaihasilAAM/RCA. (D,O,W) 0 TT
O Lihatpelaksanaan darirencana tindaklanjut
W Komite/TimPMKP/Tim KPRS
Kepalaunitpelayanan
Standar PMKP9.2
Rumahsakitmenetapkanregulasi untukmelakukan analisisdataKTDdanmengambil langkah tindaklanjut.
Analisis dilakukan untuksemuahalberikutini:
a) semuareaksitransfusi yangsudahdikonfirmasi, jikasesuaiuntukrumahsakit(lihatAP.5.11)
b) semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimanayang didefinisikanoleh rumahsakit
c) semuakesalahanpengobatanyangsignifikan jikasesuaidan
d) semuaperbedaanbesarantaradiagnosis praoperasi dandiagnosis pascaoperasi
e) efeksamping ataupolaefeksamping selamasedasimoderat ataumendalamdanpemakaiananestesi f)
kejadian-kejadianlainmisalnya,
infeksi yang berkaitan dengan pelayanankesehatanatau wabah penyakit menula sebagaimanayang
didefinisikan olehrumahsakit
pasienjiwayangmelarikandiridariruangperawatankeluarlingkunganRSyangtidakmeninggal/tidak
cederaserius.(KhususuntukRSJiwadanRSUmumyangmempunyai ruangperawatan jiwa.

1. Rumahsakitmempunyai regulasi R Regulasi tentang jenisKTDdalamsistempelaporan 10 TL
jeniskejadian yangtidak diharapkan, insidenkeselamatan pasieninternal daneksternal - -
prosespelaporandan analisisnya 0 TT
(LihatjugaPMKP9EP
1).(R)
2. Semuareaksitransfusi yangsudah D Buktitentang laporan dananalisisinsiden 10 TL
dikonfirmasi, jikasesuaiyang 5 TS
didefinisikanuntukrumahsakit, W DPJP/PPJA 0 TT
sudahdianalisis (lihatjuga Petugas bankdarah/laboratorium
PAP.3.3). (D,W) Komite/TimPMKP/Tim KPRS

3. Semuakejadian seriusakibatefek D Buktitentang laporan dananalisisinsiden 10 TL
samping obat(adverse drugevent) 5 TS
jikasesuaidansebagaimana yang W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
didefinisikan olehRS,sudah dianalisis DPJP/PPJA
(lihatjugaPKPO7). Farmasi
(D,W)
4. Semuakesalahanpengobatan D Buktitentang laporan dananalisis insiden 10 TL
(medicationerror)yangsignifikan 5 TS
jikasesuai&sebagaimanayg W Komite/TimPMKP/Tim KPRS 0 TT
didefinisikan olehRS,sudah DPJP/PPJA
dianalisis (LihatjugaPKPO7.1). (D,W) Farmasi
5. Semuaperbedaanbesar D Buktitentang laporan dananalisisinsiden 10 TL

(discrepancy)antaradiagnosis 5 TS
praoperasi dandiagnosis W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
pascaoperasi sudahdianalisis DPJP/PPJA/Kepalainstalasibedah
(LihatjugaPAB.7.2) (D,W) Komitemedis
KSMbedah
6. Efeksamping ataupolaefek D Buktitentang laporan dananalisisinsiden 10 TL
samping selamasedasimoderat 5 TS
ataumendalamdanpemakaian W Komite/TimPMKP/Tim KPRS 0 TT
anestesi sudah dianalisis (Lihat DPJP/PPJA
jugaPAB.3.2 danPAB.5)(D,W) KSManestesi
7. Semuakejadian lainyang D Buktitentang laporan dananalisis kejadian lainnya 10 TL
ditetapkanolehrumahsakitsesuai 5 TS
denganf)yangadadimaksud dan W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
tujuansudah dianalisis.(D,W) DPJP/PPJA
Standar PMKP9.3
Rumahsakitmenetapkanregulasi untukanalisiskejadian nyariscedera(KNC)dankejadian tidakcedera(KTC).
1. Rumahsakitmenetapkandefinisi, R Regulasi tentang definisidanjenisKNCdanKTC 10 TL
jenisyangdilaporkandansistem dalamsistempelaporaninsidenkeselamatan - -
pelaporandariKNCdanKTC(lihat pasieninternal daneksternal 0 TT
jugaPMKP9EP1)(R)
2. AdaanalisisdataKNCdanKTC D Buktitentang analisisdataKNCdanKTC 10 TL
(D,W) 5 TS
W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
DPJP/PPJA
Kepalaunitterkait
Farmasi
Standar PMKP10
Adapengukuran danevaluasi budaya keselamatanpasien.
1. Adaregulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan RS 10 TL
budaya keselamatan (lihatjuga - -
TKRS13)(R) 0 TT
2. Direktur rumahsakittelah D Buktihasilpengukuranbudaya keselamatanRS 10 TL
melaksanakanpengukuranbudaya 5 TS
keselamatan. (D,W) W Direktur 0 TT
Komite/Tim PMKP
PENCAPAIANDANMEMPERTAHANKANPERBAIKAN
Standar PMKP11
Peningkatanmutudankeselamatan pasiendicapaidandipertahankan.
Maksud danTujuanPMKP 11:LihatSNARS1
Informasi darianalisis datayangdigunakanuntukmengidentifikasipotensi perbaikanatauuntukmengurangi atau
mencegahkejadian yang merugikan. Khususnya,perbaikanyang direncanakanuntuk area/ daerah prioritas
pengumpulandatayangsudahdiidentifikasiolehpimpinan rumahsakit.
Rencanakanperbaikan,kemudiandilakukanujiperubahandengan mengumpulkandatalagiselama masa uji
yangditentukandandilakukanre-evaluasiuntukmembuktikanbahwaperubahanadalahbenarmenghasilkan

perbaikan. Haliniuntuk memastikanbahwa adaperbaikanberkelanjutandanadapengumpulandatauntuk
analisisberkelanjutan.
Perbaikan-perbaikanyangdicapai dandipertahankanolehrumah sakitdidokumentasikansebagai bagian dari
manajemen peningkatanmutudankeselamatan pasiendanprogram perbaikan. (TKRS.11, EP2 )
1. Rumahsakittelahmembuat D Buktitentang rencana perbaikanmutudarihasil 10 TL
rencana perbaikan terhadap mutu capaian mutu. 5 TS
dankeselamatanberdasarkan 0 TT
hasilcapaian mutu(D,W) W Komite/Tim PMKP
Kepalabidang/divisi
Kepalaunit
2. Rumahsakittelahmelakukanuji D Buktitentang ujicobarencana perbaikan 10 TL
cobarencana perbaikanterhadap 5 TS
mutudankeselamatanpasien (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
Kepalabidang/divisi
Kepalaunit
3. Rumahsakittelah D Buktipelaksanaan hasilujicoba 10 TL
menerapkan/melaksanakan 5 TS
rencana perbaikanterhadap mutu W Komite/Tim PMKP 0 TT
dankeselamatanpasien (D,W) Kepalabidang/divisi
Kepalaunit
4. Tersedia datayangmenunjukkan D Buktitentang perbaikantelahtercapai 10 TL
bahwaperbaikanbersifat efektif 5 TS
danberkesinambungan(Lihatjuga W Komite/Tim PMKP 0 TT
TKRS11,EP2)(D,W) Kepalabidang/divisi
Kepalaunit
5. Adabukti perubahan-perubahan D Buktitentang perubahanregulasi 10 TL
regulasi yang diperlukandalam 5 TS
membuatrencana ,melaksanakan W Komite/Tim PMKP 0 TT
danmempertahankan perbaikan Kepalabidang/divisi
(D,W) Kepalaunit
6. Keberhasilan-keberhasilantelah D Buktitentang laporan perbaikanmutu 10 TL
didokumentasikandandijadikan 5 TS
laporan PMKP(D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
Kepalabidang/divisi
Kepalaunit
MANAJEMENRISIKO
Standar PMKP12
Program manajemenrisiko berkelanjutandigunakanuntuk melakukanidentifikasidan mengurangicedera
sertamengurangi risikolainterhadap keselamatan pasiendanstaf.
Maksud danTujuanPMKP12
Komponen-komponen penting program manajemen risikoformalmeliputi :
1) identifikasi risiko,
2) prioritas risiko,
3) pelaporanrisiko,
4) manajemenrisiko
5) investigasikejadian yangtidakdiharapkan (KTD)
6) manajementerkaittuntutan (klaim)
Dalammenerapkanmanajemen risikorumahsakitperlumemperhatikan proses-prosesberisiko yangdapat

terjadipadapasien,antaralainmeliputi:
manajemen pengobatan;
risikojatuh;
pengendalianinfeksi;
gizi;
risikoperalatan;dan
risikosebagai akibatkondisiyangsudahlamaberlangsung.
Ruanglingkupmanajemenrisikorumahsakityangmeliputi namuntidakterbatas pada:

a) pasien;
b) stafmedis;

c) tenagakesehatan dantenagalainnyayangbekerjadirumahsakit;
d) fasilitas rumahsakit;
e)lingkungan rumahsakit;dan f)
bisnisrumahsakit
1. Rumahsakitmempunyaiprogram R Program tentang manajemen risikoRS 10 TL
manajemenrisikorumahsakit - -
yangmeliputi 1)sampaidengan6) 0 TT
yangadapadamaksud dantujuan. (R)
2. Rumahsakitmempunyai daftar D BuktidaftarrisikoditingkatRS 10 TL

risikoditingkatrumahsakityang 5 TS
sekurang-kurangnyameliputi risiko W Komite/TimPMKP/TimKPRS/PJ manajemen 0 TT
yangadadia)sampaif) yangada risiko/Kepalaunit
padamaksud dantujuan.(D,W)
3. Rumahsakittelahmembuat D Buktitentang strategi penguranganrisikoditingkat 10 TL
strategi untukmengurangi risiko RS 5 TS
yangadadia) sampaidenganf). 0 TT
(D,W) W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko
4. Adabuktirumahsakittelah D Buktitentang hasilFMEA/AEMKRS 10 TL
melakukan failuremodeeffect 5 TS
analysis (analisis efekmodus W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen 0 TT
kegagalan)setahun sekalipada risiko
prosesberisiko tinggiyang TimFMEA
diprioritaskan. (D,W)
5. Rumahsakit telahmelaksanakan D BuktitindaklanjutdarihasilanalisisFMEA/AEMK 10 TL
tindaklanjuthasilanalisamodus RS, penerapanredisain (desainbaru)dan 5 TS
dampak kegagalan(FMEA).(D,W) monitoringnya 0 TT
W Direktur
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
Komite/Tim PMKP
Komitemedis

PENCEGAHAN DANPENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
KEPEMIMPINANDANTATAKELOLA
StandarPPI1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumahsakit,stafklinisdannonklinissesuaidenganukuran,sertakompleksitas rumahsakitdan peraturan
perundang-undangan.
MaksuddanTujuanPPI1 ::LihatSNARS1
Tanggung jawabdantugasKomite/Tim PPImeliputi :
1) menetapkandefinisiinfeksiterkaitlayanankesehatan;
2) metodepengumpulandata(surveilans);
3) membuat strategi/programmenangani risikoPPI;
4) prosespelaporan.
Koordinasi antara ketuaorganisasi danperawat PPI/IPCN dilakukan secaraterstruktur dalampelaksanaan
kegiatanpencegahan sertapengendalian infeksiantaralainuntukmenetapkan
a) Angkainfeksiyangakandiukur;
b) sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi
denganmelibatkansemuaanggotauntukmendapatkanhasilyangakurat.
ElemenPenilaianPPI1 Telusur Skor
1. Adapenetapan KomiteatauTim R Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi 10 TL
pencegahan pengendalian infeksi, denganuraiantugasnya - -
dilengkapi dengantanggung jawab 0 TT
dantugasmeliputi1)sampai4)
padamaksuddantujuandan
2. Adabuktikegiatanpelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/TimPPI dengan 10 TL
koordinasi ketuaKomiteatauTim IPCN,termasuk tentang: 5 TS
PPIdenganIPCNsesuaidengan 1) Penetapan angkainfeksiyangakandiukur 0 TT
ukurandankompleksitas pelayanan 2) LaporanIPCNkepadaKetuaKomite/TimPPI
rumahsakit.(D,W)
W Komite/Tim PPI
IPCN
3. Adabuktipelaporan pelaksanaan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS 10 TL
kegiatanPPIolehketuaorganisasi setiap3bulan - -
kepadapimpinan rumahsakit 0 TT
setiap3bulan.(D,W). W Komite/Tim PPI
DirekturRS
StandarPPI2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention andControl nurse) yang memiliki kompetensiuntuk
mengawasisertasupervisisemuakegiatanpencegahandanpengendalian infeksi.
MaksuddanTujuanPPI2:LihatSNARS1
ElemenPenilaianPPI2 Telusur Skor
1. Rumahsakitmenetapkan perawat R Regulasitentangpenetapan IPCNdenganuraian 10 TL
PPI/IPCN(InfectionPrevention and tugasnya - -
Control Nurse)denganjumlahdan 0 TT
kualifikasi sesuaidenganregulasi. (R)
2. AdabuktiperawatPPI/IPCN D BuktisupervisiIPCN: 10 TL
melaksanakanpengawasanserta 1) Buktiformceklis 5 TS
supervisi semuakegiatan 2) Buktipelaksanaansupervisi 0 TT
pencegahan danpengendalian
infeksi.(D,W) W IPCN
Kepalaunit/Kepalaruangan
KepalaInstalasi
3. Adabuktiterlaksana pelaporan D BuktilaporanIPCNkepadaKetua/Tim PPI 10 TL
perawatPPI/IPCN kepadaketua - -
Komite/Tim PPI.(D,W) KetuaKomite/Tim PPI 0 TT
W IPCN

SUMBER DAYA
Standar PPI3
Rumah sakit mempunyaiperawat penghubungPPI/IPCLN(Infection Preventionand Control Link Nurse)
yangjumlahdankualifikasinya sesuaidenganperaturanperundang-undangan.
Maksud danTujuanPPI3:LihatSNARS1
Perawat penghubung PPI/IPCLNsebagai perawat pelaksana harian/penghubungbertugas a)
mencatat datasurveilans darisetiappasiendiunitrawatinapmasing-masing;
b) memberikanmotivasi dan mengingatkanpelaksanaankepatuhanPPIpada setiap personil ruangan di unitnya
masing-masing;
c) memonitorkepatuhanpetugas kesehatan yanglaindalampenerapankewaspadaanisolasi;
d) memberitahukan kepadaIPCNapabilaadakecurigaan HAIspadapasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukanpenyuluhanbagi pengunjungdan konsultasiprosedur
PPI,sertaberkoordinasi denganIPCN;
f) memantaupelaksanaanpenyuluhanbagi pasien, keluarga dan pengunjung,serta konsultasiprosedur
yangharusdilaksanakan.
Elemen Penilaian PPI3 Telusur Skor
1. Rumahsakitmenetapkanperawat R Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan 10 TL
penghubungPPI/IPCLN(Infection uraiantugasnya - -
PreventionandControlLinkNurse) 0 TT
denganjumlahdankualifikasi
perundangundangan(R)
2. Adabuktipelaksanaantugas D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung 10 TL
perawat penghubung PPI/IPCLN PPI/IPCLN 5 TS
sesuaidengana)sampaidenganf) 0 TT
padamaksud dantujuan.(D,W)
Standar PPI4
Pimpinan rumahsakitmenyediakan sumberdayauntukmendukungpelaksanaan program PPI.
Sumber informasi danreferensi dapatdiperoleh darisumber nasional maupun internasional,misalnya a)
UnitedStatesCenters forDisease ControlandPrevention(USCDC);
b) World Health Organization(WHO) dan organisasilain yang dapat memberikan informasi “evidence
basedpractice andguidelines”;
c) Berbagai publikasi serta penetapanstandar oleh organisasiprofesi bidang kesehatanlingkungandan
kebersihanrumahsakit;
d) Pedoman daripemerintahyang memuat praktik pencegahaninfeksi terkait dengan layanan klinis dan layanan
penunjang;
e) Peraturanperundang-undangan terutama yangberkaitan denganledakan (outbreak) penyakit infeksi f)
Ketentuanpelaporanlainnya.
1. Tersedia anggaranyang cukup R Penetapananggaran pelaksanaanprogram PPI 10 TL
untuk menunjang pelaksanaan - -
program PPI.(R) 0 TT
2. Tersedia fasilitas yang cukup O Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10 TL
untuk menunjang pelaksanaan kegiatan PPI,antara lain handrub,tissue, APD, dll 5 TS
program PPI.(O,W) 0 TT
Komite/Tim PPI
W Kepalaunit/Kepalaruangan
3. Rumah sakit mempunyai sistem D Buktidatadananalisisangkainfeksiyang 10 TL

informasi untuk mendukung dihasilkan dariSIM-RSsesuaidengan MIRM1 5 TS
program PPI,khususnya terkait 0 TT
dengandatadan analisisangka O LihatSIM-RS,software danhardware
infeksi.(D,O,W)
W Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
StafSIM-RS
4. Rumah sakitmenyediakansumber D Bukti tersedia sumber informasi dan referensi 10 TL
informasi dan referensi terkini terkini 5 TS
yang dapat diperoleh dari a) 0 TT

sampai dengan f) pada maksud O Lihatsumber informasi danreferensi
dantujuan.(D,O,W)
W
Komite/Tim PPI
IPCN
StafSIM-RS
TUJUAN PROGRAM PENCEGAHANDANPENGENDALIANINFEKSI
Standar PPI5
Rumahsakitmempunyai program PPIdankesehatan kerjasecaramenyeluruh untukmengurangi risiko
tertular infeksiyangberkaitan denganpelayanankesehatan padapasien,stafklinis,dannonklinis.
Program PPIantaralainmeliputi :
a) Kebersihan tangan
b) surveilans risikoinfeksi
c) investigasiwabah(outbreak)penyakit infeksi
d) meningkatkan pegawasanterhadap penggunaanantimikrob secaraaman;
e) asesmen berkala terhadap risiko;
f) menetapkansasaran penurunanrisiko(lihatjugaAP5.3)
g) mengukur danme-reviewrisikoinfeksi.
1. Adaprogram PPIdankesehatan R 1) Program tentang PPI 10 TL
kerjayangkomprehensif 2) Program kesehatan dan keselamatan staf 5 TS
diseluruhrumahsakituntukmenurunk sesuaidenganKKS8.2EP1 0 TT
anrisikoinfeksiterkaitdenganpelayan
an
kesehatanpadapasienyangmengacu
dansesuaidenganilmupengetahuant
erkini, pedoman
praktikterkini,standar
kesehatanlingkunganterkini,dan
(R)
2. Adabuktipelaksanaanprogram D Buktitentang pelaksanaanprogram PPImeliputi 10 TL
PPIuntukmenurunkan risiko a.s/dg.dimaksud dantujuan 5 TS
tertular infeksipadapasien. 0 TT
(D,O,W,S) O Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan
(HandHygiene, APD,penempatan pasien,dll)
Komite/Tim PPI
W IPCN
IPCLN
Kepalabidang/divisi keperawatan
Kepalaunitpelayanan/Kepala ruang
Peragaan handhygiene
S
3. Adabuktipelaksanaanprogram D Buktipelaksanaanprogram PPI,meliputi: 10 TL
PPIuntukmenurunkan risiko tertular 1) Buktipemeriksaan berkalapegawai 5 TS
infeksipadastafklinisdan nonklinis 2) Buktilaporanpajanan/ tertusuk jarum 0 TT
(kesehatankerja).(lihat 3) Buktiimunisasi
jugaKKS8.4).(D,O,W,S) 4) Buktipengobatan dankonseling pegawai
O Lihat pelaksanaan hand hygiene dan

penggunaanAPD
W Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
KepalaSDM
S Peragaan handhygiene danpenggunaanAPD

4. Adabuktipelaksanaanprogram D Buktitentang pelaksanaanprogram PPImeliputi 10 TL
PPIyangmeliputi butira)sampai a.s/dg.dimaksud dantujuan 5 TS

dengang)padamaksud dan 0 TT
tujuan.(D,W) W Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepalabidang/divisi keperawatan
Kepalaunitpelayanan/Kepala ruang
Standar PPI6
Program surveilansrumahsakitmenggunakan pendekatan berdasar atasrisikodalammenetapkanfokus
program terkaitdenganpelayanankesehatan.
Maksud danTujuanPPI6,PPI6.1danPPI6.2:LihatSNARS1
Rumah sakit mengumpulkandanmengevaluasidata mengenaiinfeks danlokasinya yang relevan sebagai berikut:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik,
trakeostomi, danlainlain
b) Saluran kencing, sepertipadakateter, pembilasanurine,danlainlain
c) Alatinvasive intravaskuler,saluranvenaverifer,saluranvenacentral,danlainlain d)
Lokasioperasi, perawatan,pembalutan luka,prosedur aseptic,danlainlain
e) Penyakit danorganismeyangpenting darisudutepidemiologik,sepertimultidrugresistant
organism, infeksiyangvirulen
f) Timbulnya infeksibaruatautimbulkembalinya infeksidimasyarakat.

1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang pelaksanaansurveilans 10 TL
tentang pelaksanaan surveilans - -
meliputi butira)sampaidenganf), 0 TT
padamaksud dantujuan.(R)
2. Adabuktipelaksanaan D Bukti pelaksanaanpengumpulandata daributir 10 TL

pengumpulandatadaributira) a)sampaidenganf)disertai dengan: 5 TS
sampaidenganf),analisisdan 1) Buktianalisisdanintepretasi data 0 TT
interpretasidata,sertamembuat 2) Bukti penetapan prioritas untuk
prioritas untukmenurunkan menurunkan tingkatinfeksi
tingkatinfeksi.(D,W)
Kepalabidang/divisi pelayanan
Kepalaunitpelayanan
W Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
3. Adabuktipelaksanaanstrategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi 10 TL
pengendalianinfeksiberdasar atas pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, 5 TS
prioritas untukmenurunkan sesuaidengan EP2 0 TT
tingkatinfeksi.(D,W)
W Kepalabidang/divisi pelayanan
Kepalaunitpelayanan
Komite/TimPPI
IPCN
IPCLN
4. Adabuktirumahsakit D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi 10 TL
membandingkan angkakejadian RSdenganRSlain 5 TS
infeksirumahsakitdengan 0 TT
kejadiandirumahsakitlain.(D,W) W Komite/Tim PPI
IPCN
Standar PPI6.1
Rumahsakitmenelusuririsikoinfeksi,tingkatinfeksi,dankecenderungandariinfeksiterkaitlayanan
kesehatanuntukmenurunkan angkainfeksitersebut.
Elemen Penilaian PPI6.1 Telusur Skor
1. Adabuktirumahsakittelah D Buktipelaksanaantentang investigasi dan 10 TL
melakukaninvestigasi dananalisis analisisrisikoinfeksiyangdiintegrasikan dengan 5 TS
risikoinfeksisertadiintegrasikan program mutudankeselamatan pasien 0 TT

denganprogram mutudan
keselamatanpasien.(D,W) W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
2. Adabuktirumahsakittelah D Bukti penyusunanrancang ulang sebagai tindak 10 TL
merancangulangpenurunan lanjutdariEP1 5 TS
infeksiberdasar atasinvestigasi 0 TT
danhasilanalisis. (D,W) W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
3. Adabuktirumahsakittelah D Bukti pelaksanaanrancang ulangsebagai tindak 10 TL
melaksanakanrancang ulangyang lanjutdariEP2 5 TS
adadiEP2(D,W) 0 TT
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Standar PPI6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukanasesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusunstrategi
untukmenurunkan risikoinfeksitersebut.
1. Adabuktirumahsakitsecara D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) 10 TL
proaktif melakukanasesmen risiko setahun sekaliberupadaftarrisiko 5 TS
infeksiyangdapatterjadipaling 0 TT
sedikitsetahun sekali.(D,W) W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
2. Adabuktirumahsakitmenyusun D Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi 10 TL
strategi untukmenurunkanrisiko (tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak 5 TS
infeksitersebut. (D,W) lanjutdariEP1 0 TT
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
PERALATANMEDISDANALATKESEHATANHABISPAKAI
Standar PPI7
Rumah sakit melaksanakanidentifikasiprosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untukmenurunkan risikoinfeksi.
Maksud dantujuanPPI7danPPI7.1:LihatSNARS1
Rumah sakit juga melakukanasesmen risiko terhadap kegiatan penunjangdi rumah sakit yang harus
mengikutiprinsip-prinsip pencegahan danpengendalian infeksisertamelaksanakan strategi untuk menurunkan
risikoinfeksi, namuntidakterbatas pada
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaanmakanan;
e) kamarjenazah.
1. Rumahsakitmenetapkanrisiko R Regulasi tentang penetapan risikoinfeksipada 10 TL
infeksipadaprosedur danproses prosedur danprosesasuhaninvasif(ICRA) - -
asuhaninvasifyangberisiko infeksi sepertiantaralainpencampuranobatsuntik, 0 TT
sertastrategiuntukmenurunkan pemberiansuntikan, terapicairan,punksi

risikoinfeksi.(R) lumbal.
2. Adabuktiidentifikasiprosedur dan D 1) Buktitentang daftarrisikoinfeksipada 10 TL
prosesasuhaninvasifsertastrategi prosedur danprosesasuhaninvasif 5 TS
untukmenurunkan risikoinfeksi. 2) Buktistrategi untukpenurunaninfeksi(tata 0 TT
(D,W) kelolarisikoinfeksi)
W Komite/Tim PPI
Komite/TimPMKP
IPCN
IPCLN
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
3. Rumahsakitmelaksanakanstrategi D Buktistrategi untukpenurunaninfeksi(tata 10 TL
untukmenurunkan risikoinfeksi kelolarisikoinfeksi) sebagai tindaklanjutEP2 5 TS
padaprosedur danprosesasuhan 0 TT
invasifyangberisiko infeksi. O Lihatpelaksanaan pencampuranobatsuntik,
(D,O,W,S) pemberiansuntikan, terapicairan,punksi
lumbal
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
S Peragaan pencampuranobatsuntik,pemberian
suntikan, terapicairan,punksilumbal
4. Rumahsakittelahmelaksanakan D Buktipelaksanaanpelatihan tentang kegiatan 10 TL
kegiatan pelatihan untuk untukmenurunkan risikoinfeksi 5 TS
menurunkan risikoinfeksididalam 0 TT
proses-proseskegiatan tersebut. W Kepaladiklat
(D,W) Peserta pelatihan
Standar PPI7.1
Rumah sakit melaksanakanidentifikasiprosedur dan kegiatan penunjangpelayananyang berisiko infeksi
sertamenerapkan strategiuntukmenurunkan risikoinfeksi.
1. Rumahsakitmenetapkanrisiko R Regulasi tentang penetapanrisiko infeksi pada 10 TL
infeksipadaproseskegiatan proses kegiatan penunjangpelayanan,beserta - -
penunjangpelayanan(medikdan strategi pencegahannya 0 TT
nonmedik)yangberisiko terjadi
infeksisertastrategi
pencegahannyameliputi butira)
sampaidengane)padamaksud
dantujuan.(R)
2. Adabuktiidentifikasidanstrategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untukmenurunkan risikoinfeksi prosedur danprosessterilisasi 5 TS
padakegiatan sterilisasi alat.(D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunaninfeksi (tata 0 TT
kelolarisikoinfeksi)
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitsterilisasi
untukmenurunkan risikoinfeksi pengelolaan linen/londri 5 TS
padakegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunaninfeksi (tata 0 TT
linen/londri. (D,W) kelolarisikoinfeksi)
W Komite/Tim PPI

Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitlinen/londri
4. Adabuktiidentifikasidanstrategi D 1) Bukti tentangdaftar risiko infeksi pada 10 TL
untukmenurunkan risikoinfeksi pengelolaan sampah 5 TS
padakegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunaninfeksi (tata 0 TT
sampah. (D,W) kelolarisikoinfeksi)
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepalabidang/divisi
IPSRS
untukmenurunkan risikoinfeksi penyediaanmakanan 5 TS
padakegiatan penyediaan 2) Bukti strategi untuk penurunaninfeksi (tata 0 TT
makanan. (D,W) W kelolarisikoinfeksi)
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepalabidang/divisi
Kepalagizi
untukmenurunkan risikoinfeksidi kamarjenazah 5 TS
kamarjenazah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunaninfeksi (tata 0 TT
kelolarisikoinfeksi)
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
Kepalabidang/divisi
Kepalakamarjenazah
Standar PPI7.2
Rumah sakit menurunkanrisiko infeksi dengan melakukanpembersihandan sterilisasi peralatandengan
baiksertamengelola denganbenar.
Maksud danTujuanPPI7.2danPPI7.2.1:LihatSNARS1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundang-undangandanstandar profesional, termasuk penetapanmeliputi
a) alatdanmaterial yangdapatdipakaikembali;
b) jumlahmaksimumpemakaianulangdarisetiapalatsecaraspesifik;
c) identifikasikerusakanakibatpemakaian dankeretakan yangmenandakan alattidakdapatdipakai;
d) prosespembersihansetiapalatyangsegeradilakukansesudah pemakaiandanmengikuti protokol yang jelas;
e) pencantumanidentifikasipasienpadabahanmedishabispakaiuntukhemodialisis;
f) pencatatan bahanmedishabispakaiyangreusedirekammedis;
g) evaluasi untukmenurunkan risikoinfeksibahanmedishabispakaiyangdi-reuse.
Ada2(dua)risikojikamenggunakanlagi(reuse) alatsekalipakai.Terdapat risikotinggiterkena infeksi dan jugaterdapat
risikokinerjaalattidakcukupatautidakdapatterjamin sterilitas sertafungsinya.

1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang pelayanansterilisasi,termasuk 10 TL
tentang pelayanansterilisasi sesuai desinfeksi diRS - -
denganperaturanperundang- 0 TT
undangan. (R)
2. Adabuktialurdekontaminasi, D 1) Buktialur/DenahruangCSSD/Unitsterilisasi 10 TL
precleaning, cleaning, desinfeksi, 2) Buktidaftarinventaris alatdiunitsterilisasi 5 TS
dansterilisasi peralatanmedisdi 0 TT

pusatsterilisasi sudahsesu3ai O Lihat alurdekontaminasi,precleaning,cleaning,
denganprinsip-prinsipPPI. desinfeksi, dansterilisasi peralatanmedisdiunit
(D,O,W) sterilisasi
W Kepala/staf sterilisasi
IPCN
3. Rumahsakitmengoordinasikan D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan 10 TL
pelayanansterilisasi dandisinfeksi sterilisasi dandisinfeksi diluarunitsterilisasi 5 TS
diluarpusatsterilisasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luarunitsterilisasi,yangdilaksanakan seragam
W IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unitterkait
4. Rumahsakitmenjaminproses D Buktisupervisi sterilisasi: 10 TL
sterilisasi dandisinfeksi diluar 1) Buktiformceklis 5 TS
pusatsterilisasi seragam. (D,O,W) 2) Buktipelaksanaan supervisi 0 TT
O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di

luarunitsterilisasi
W IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unitterkait
Standar PPI7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasidan menerapkanproses untuk mengelolaperbekalanfarmasi habis pakai (supplies)
yang sudah kadaluwarsadan penggunaanulang peralatansekali-pakaiapabila diizinkan oleh peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilaian PPI7.2.1 Telusur Skor
1. Adaregulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa 10 TL
bataskadaluarsa bahanmedis bahanmedishabis pakai,termasukpenetapan - -
habispakai danyangakan perbekalan farmasi/peralatan singleuseyang 0 TT
digunakan kembali(reuse) dilakukan re-use
meliputi butira)sampaidengang)
2. Adabuktimonitoring, evaluasi, D Buktipelaksanaanmonitoring, evaluasi antara 10 TL
dantindaklanjutpelaksanaan lainberdasarkanhasilkulturdantindaklanjut 5 TS
penggunaankembali (reuse)bahan pelaksanaanpenggunaankembali (reuse)bahan 0 TT
medishabispakaisesuaibutira) medishabispakai
sampaidengang)padamaksud
dantujuan.(D,O,W) O Lihat pelaksanaanpenggunaankembali (reuse)
bahanmedishabispakai
W IPCN
Standar PPI7.3
Rumahsakitmenurunkan risikoinfeksipadapengelolaanlinen/londri denganbenarsesuaidengan
1. Adaunitkerjaatau R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau 10 TL
penanggungjawab pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan - -
linen/londriyang kontrak (outsourcing) 0 TT
menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuaidengan
(R)
2. Bangunan, alur,danfasilitas londri O Lihatruang,alur,danfasilitas londri 10 TL
sesuaidenganperaturan 5 TS
perundang-undangan.(O,W) W IPCN 0 TT

Kepala/staflondri
3. Bilalinen/londri dilaksanakanoleh O Lihat proses pengirimanatau penyimpanan 10 TL

pihakdiluarrumahsakit,harus linen/londridenganpihakdiluarRS 5 TS
memenuhi sertifikasimutudan Lihatsertifikasimutupihakketiga 0 TT
perundangundangan(O,W) W IPCN
Penanggungjawablinen/londri
Standar PPI7.3.1
Pengelolanlinen/londri dilaksanakan sesuaidenganprinsip-prinsippencegahandanpengendalianinfeksi
(PPI).
1. Adaregulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaanlinen/londri 10 TL
linen/londri sesuaidengan - -
peraturan perundang-undangan. 0 TT
(R)
2. Prinsip-prinsipPPIditerapkanpada O Lihatpenerapan prinsip-prinsip PPIpada 10 TL
pengelolaan linen/londri, termasuk pengelolaan linen/londri, termasuk 5 TS
pemilahan, transportasi, pemilahan, transportasi,pencucian, 0 TT
pencucian, pengeringan, pengeringan, penyimpanan, dandistribusi
penyimpanan, dandistribusi. Lihathasilsupervisi IPCNkepengelola linen/londri
(O,W) diluarRS
W IPCN
Kepala/staflinen/londri
Petugas linenruangan
3. Petugas padaunitlondri O LihatpenerapanpenggunaanAPD 10 TL
menggunakan alatpelindungdiri Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola 5 TS
(APD)sesuaidenganketentuan. linen/londri diluarRS 0 TT
(O,W)
W Kepala/staflinen/londri
4. Adabuktipelaksanaansupervisi D Buktisupervisi: 10 TL
danmonitoringolehIPCNterhadappe 1) Buktiformceklis 5 TS
ngelolaan linen/londri 2) Buktipelaksanaansupervisi 0 TT
sesuaidenganprinsipPPItermasuk
biladilaksanakanolehpihakluarrumah O Lihat hasil supervisi pengelolaan
sakit.(D,O,W) linen/londrisesuaidenganprinsipPPI
W IPCN
Kepala/staflinen/londri
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI7.4
Rumahsakitmengurangi risikoinfeksimelaluipengelolaan limbahinfeksius denganbenar.
Rumahsakitmenyelenggaraanpengelolaan limbahdenganbenaruntukmeminimalkanrisikoinfeksi
melaluikegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbahcairantubuhinfeksius;
b) penanganandanpembuangandarahsertakomponendarah;
c) pemulasaraanjenazah danbedahmayat;
d) pengelolaan limbahcair;
e) pelaporanpajanan limbahinfeksius.
1. Adaregulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaanlimbahRS 10 TL
limbahrumahsakituntuk - -
meminimalkanrisikoinfeksiyang 0 TT
meliputibutira)sampaidengane)
2. Pengelolaan limbahcairantubuh D Buktipelaksanaanmonitoring, evaluasi dan 10 TL
infeksius sesuaidenganregulasi tindaklanjutnya 5 TS
dandilaksanakanmonitoring, O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 0 TT
evaluasi, sertatindaklanjutnya. limbahinfeksius sesuaiprinsipPPI
(D,O,W)
W Penanggungjawabkesling
Petugas HouseKeeping
Petugas TPS
Petugas Incinerator
3. Penanganandanpembuangan D Buktipelaksanaanmonitoring, evaluasi dan 10 TL
darahsertakomponen darah sesuai tindaklanjutnya 5 TS
denganregulasi dan 0 TT
dilaksanakanmonitoring, evaluasi, O Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan
jugatindaklanjutnya.(D,O,W) danpembuangandarah
sesuaiprinsipPPI
Kepala/staflaboratorium
Kepala/stafBDRS(BankDarahRS)
4. Pengelolaan limbahcairsesuai D Buktipelaksanaanmonitoring, evaluasi dan 10 TL
denganregulasi. (D,O,W) tindaklanjutnya 5 TS
0 TT
O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbahcairsesuaiprinsipPPIIPALRS
PenanggungjawabIPAL
Kepala/staf radiologi
Kepala/staf laboratorium
5. Pelaporanpajanan limbah D 1) Buktilaporanpajanan limbahinfeksius 10 TL
infeksius sesuaidenganregulasi 2) Bukti pelaksanaanmonitoring,evaluasi dan 5 TS
dandilaksanakanmonitoring, tindaklanjutnya 0 TT
evaluasi, sertatindaklanjutnya.
(D,O,W) O Lihatpengelolaan limbahinfeksius, mulai
pembuangandi unit pelayanan,sampai di TPS B-
3/pengolahanlimbahinfeksius
W IPCN
Kepala/staf unit/kepalaruangan
Kepala/staf radiologi
6. Adabuktipenanganan(handling) O Lihatpenanganan/handlingpembuangandarah 10 TL
sertapembuangandarahdan dankomponendarah 5 TS
komponendarahsudahdikelola 0 TT
sesuaidenganperaturan W Kepala/staf kamaroperasi
perundang-undangan.(O,W) Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamarbersalin
danmonitoringterhadap kegiatan 1) Buktiformceklis 5 TS
butira)sampaidengane)pada maksud 2) Buktipelaksanaan supervisi 0 TT
dantujuan.(D,O,W)
O Lihatlokasipengelolaan limbahRS
W IPCN
Kepala/stafkamaroperasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamarbersalin
Kepala/staf kamarjenazah
Stafterkait
8. Bilapengelolaanlimbah D 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak 10 TL
dilaksanakanolehpihakluar luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi 5 TS

rumahsakitharusberdasar atas mutu 0 TT
kerjasama denganpihakyang 2) Buktilimbahsudahdibakar/manifes
memiliki izindansertifikasimutu
sesuaidenganperaturan O Lihat prosespengelolaan limbah
perundang-undangan (lihatMFK
5.1WP4).(D,O,W) W IPCN
Penanggungjawabkesling
Petugas pengelolaanlimbah
Standar PPI7.4.1
Rumah sakitmenetapkanpengelolaankamarmayatdankamar bedahmayatsesuai peraturanperundang-
undangan

1. Pemulasaraanjenazah danbedah D Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah 10 TL
mayatsesuaidenganregulasi. danbedahmayat 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah
mayat,lihatkecukupanAPD,disinfektan
W IPCN
2. Adabuktikegiatan kamarmayat O Lihat proses pengelolaanpemulasaran jenazah 10 TL
dankamarbedahmayatsudah danbedahmayat 5 TS
dikelola sesuaidenganperaturan 0 TT
perundang-undangan. (O,W) W IPCN
dankepatuhanprinsip-prinsipPPI 1) Buktiformceklis 5 TS
sesuaidenganperaturan 2) Buktipelaksanaansupervisi 0 TT
perundang-undangan.(D,W)
W IPCN
Standar PPI7.5
Rumahsakitmenetapkanpengelolaan limbahbendatajamdanjarumsecaraaman.
Maksud danTujuanPPI7.5:LihatSNARS1
Rumahsakitmenetapkanregulasi yangmemadai mencakup
a) semuatahapan proses termasuk identifikasijenisdan penggunaanwadahsecaratepat,pembuangan
wadah,dansurveilans prosespembuangan(lihatjugaARK6);
b) laporan tertusuk jarumdanbendatajam.
1. Rumahsakit menetapkanregulasi R Regulasi tentang pengelolaanbenda tajam dan 10 TL
tentang pengelolaan bendatajam jarum - -
danjarumuntukmenurunkan 0 TT
cederasertamengurangi risiko
infeksiyangmeliputi butira)dan
b)yangadapadamaksud dan
tujuan.(R)
2. Bendatajamdanjarumsudah O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 10 TL
dikumpulkan, disimpan didalam bendatajamdanjarumsesuaiprinsipPPI 5 TS
wadahyangtidaktembus, tidak 0 TT
bocor,berwarnakuning,diberi W IPCN
labelinfeksius, dandipergunakan IPCLN
hanyasekalipakaisesuaidengan Kepala/staf unitpelayanan
peraturan perundang- undangan. Petugas cleaning service
(O,W)
3. Pengelolaan bendatajamdan O Lihat tempat pengelolaan benda 10 TL
jarumdilaksanakan sesuaidengan tajam/incinerator/TPS B3 5 TS
regulasi. (O,W) 0 TT
W IPCN

IPCLN
Petugas incenerator
4. Bilapengelolaanbendatajamdan D 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan 10 TL
jarumdilaksanakanolehpihakluar pihakluarRS 5 TS
rumahsakitharusberdasar atas 2) Buktiizintransporter 0 TT
kerjasama denganpihakyang 3) Buktiizinincenerator
memiliki izindansertifikasimutu 4) Buktisertifikasimutu
sesuaidenganperaturan perundang-
undangan.(D,O,W) O Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukanolehpihak RS
W IPCN
IPSRS
5. Adabuktidatadokumen limbah D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan 10 TL
bendatajamdanjarum.(lihatjuga jarumyangdikelola 5 TS
diPPI7.2).(D,W) 0 TT
W IPCN
IPSRS
Penanggungjawabcleaning service
6. Adabuktipelaksanaansupervisi D Buktisupervisi 10 TL
danmonitoringolehIPCN 1) Buktiformceklis 5 TS
terhadap pengelolaan benda 2) Buktipelaksanaansupervisi 0 TT
tajamdanjarumsesuaidengan
prinsipPPI,termasuk bila O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
dilaksanakanolehpihakluar bendatajamdanjarumsesuaiprinsipPPI
rumahsakit.(D,O,W)
W IPCN
IPSRS
Penanggungjawabcleaning service
PELAYANANMAKANAN
Standar PPI7.6
Rumahsakitmengurangi risikoinfeksiterkaitpenyelenggaraanpelayananmakanan.
Maksud danTujuanPPI7.6:LihatSNARS1
Rumahsakitmenetapkanregulasi yangmeliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan
makanan,pengadaan,penyimpanan,pengolahan,pemorsian,distribusi),sanitasi dapur, makanan,alat
masak,sertaalatmakanuntukmengurangi risikoinfeksidankontaminasisilang;
b) standar bangunan,fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturanperundangantermasuk bila makanan
diambil darisumber laindiluarrumahsakit.
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi penetapantentang pelayanan 10 TL
tentang pelayananmakanan di makanandiRS - -
rumahsakityangmeliputi butira) 0 TT
danb)padamaksud dantujuan. (R)
2. Adabuktipelaksanaan O Lihatpelaksanaanpengelolaan makanan 10 TL

penyimpananbahanmakanan, 5 TS
pengolahan, pembagian/ W Kepala/stafgizi 0 TT
pemorsian, dandistribusi
makanan
sudahsesuaidenganperaturan
perundang-undangan.(O,W)
3. Adabuktipelaksanaan O Lihatpelaksanaan penyimpananbahan 10 TL
penyimpananmakanan, bahan makanan danproduknutrisi 5 TS
makanan danproduknutrisi 0 TT
denganmemperhatikan W Kepala/stafgizi
kesehatanlingkunganmeliputi
sanitasi, suhu,pencahayaan,

kelembapan,ventilasi, dan
keamananuntukmengurangi
risikoinfeksi.(O,W)
4. Adabuktipelaksanaan monitoring D Buktisupervisi: 10 TL
kepatuhanprinsip-prinsipPPI 1) Buktiformceklis 5 TS
sesuaidenganperaturan 2) Buktipelaksanaanmonitoring/supervisi 0 TT
perundang-undangan.(D,W) sesuaiprinsipPPI
W Komite/Tim PPI
Kepala/staf gizi
RISIKOKONSTRUKSI
Standar PPI7.7
Rumahsakitmenurunkan risikoinfeksipada fasilitasyangterkaitdenganpengendalianmekanis danteknis
(mechanical danenginering controls)
Untuk menurunkanrisiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyairegulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta
renovasi gedungdiareamanasajadirumahsakityangmeliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyekdengankriteria;
2) identifikasi kelompokrisikopasien;
3) matriks pengendalianinfeksiantarakelompokrisikopasiendantipekontruksi kegiatan;
4)proyekuntukmenetapkankelas/tingkatinfeksi;
5) tindakpengendalianinfeksiberdasar atastingkat/kelas infeksi;
6) monitoringpelaksanaan.
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering controls) fasilitas yangantaralainmeliputi:
a) sistemventilasi bertekananpositif;
b) biological safetycabinet;
c) laminary airflowhood;
d) termostatdilemaripendingin;
e) pemanas airuntuksterilisasi piringdanalatdapur.
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan 10 TL
pengendalianmekanis danteknis mekanis danteknis - -
(mechanical danengineering 0 TT
control) minimal untukfasilitas
yangtercantumpadabutira)
sampaidengane)yangadapada
2. Fasilitas yangtercantumpadabutir D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan 10 TL
a)sampaidengane)sudah teknissudahdilakukan 5 TS
dilakukanpengendalian mekanis 0 TT
danteknis(mechanical dan O Lihatruangan tekanan positif,biological safety
engineeringcontrol). (D,O,W) cabinet; laminary airflowhood;termostatdi
lemaripendingin;pemanas airuntuksterilisasi
piringdanalatdapur
W IPSRS
Kepala/staf unitterkait
Standar PPI7.7.1
Rumah sakit menurunkanrisiko infeksi pada saat melakukanpembongkaran,konstruksi,dan renovasi gedung.

5. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian 10 TL
tentang penilaian risiko infeksi (infection control risk assessment/ICRA) - -
pengendalianinfeksi(infection bilaadarenovasi, kontruksi dandemolisi 0 TT
controlriskassessment/ICRA) bila
adarenovasi, kontruksi dan demolisi
yangminimal meliputi butir
1)sampaidengan6)yangada

6. Rumahsakittelahmelaksanakan D BuktipelaksanaanICRArenovasi bangunan,dan 10 TL
penilaian risikopengendalian hasilpemantauankualitas udara akibat dampak 5 TS
infeksi(infection controlrisk renovasi 0 TT
assessment/ICRA)padasemua
renovasi, kontruksi dandemolisi O Lihatpelaksanaan renovasi
sesuaidenganregulasi. (D,O,W) Lihatlaporan pelaksanaanrenovasi
W Komite/Tim PPI
IPCN
BagianUmum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI8
Rumah sakitmelindungipasien, pengunjung,danstafdaripenyakit menular sertamelindungipasien yang
mengalami imunitas rendah(immunocompromised)dariinfeksiyangrentanmereka alami.
Maksud danTujuanPPI8,PPI8.1dan8.2:LihatSNARS1
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang penempatan pasien dengan 10 TL
penempatanpasiendengan penyakit menular dan pasien yang mengalami - -
penyakit menular danpasienyang immunitas rendah 0 TT
mengalami imunitas rendah
(immunocompromised). (R)
2. Rumahsakitmenyediakanruangan O Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan 10 TL
untukpasienyangmengalami immunocompromised 5 TS
imunitas rendah 0 TT
(immunocompromised)sesuai W IPCN
denganperaturanperundang- IPCLN
undangan. (O,W) Kepala/stafunitpelayanan
terhadap penempatan pasien 2) Buktipelaksanaansupervisi 0 TT
dengan immunocompromised). (D)
Standar PPI8.1
Rumah sakit menetapkanpenempatanpasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di
dalamrumahsakitdankeluarrumahsakit.
1. Penempatan dantransfer pasien O Lihat penempatan pasien airborne diseases, 10 TL
airborne diseases sesuaidengan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang 5 TS
peraturan perundang-undangan lainnyadantransfer pasien(LihatPPI8EP1) 0 TT
termasuk diruanggawatdarurat
danruanglainnya. (O,W) W Kepala/staf IGD
Kepala/stafrawatjalan
Kepala/staf rawatinap
IPCN
IPCLN
terhadappenempatan danproses 2) Buktipelaksanaansupervisi 0 TT
transfer pasienairborne diseases
sesuaidenganprinsipPPI.(D,O,W) O Lihat penempatandan transfer pasien airborne
diseases, termasuk diruang gawat darurat dan
ruanglainnya
W Kepala/staf IGD
IPCN
IPCLN
ruangtekanan negatifdan 1) Buktiformceklis 5 TS
penempatanpasiensecararutin. 2) Buktipelaksanaansupervisi 0 TT
(D,O,W)

O Lihat penempatanpasien dan hasil monitoring
secararutin
W Kepala/staf IGD
IPCN
IPCLN
4. Adabuktidilakukanedukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL
kepadastaftentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan 5 TS
pasieninfeksius jikaterjadi pasien masuk dengan penyakit menular 0 TT
lonjakanpasienmasukdengan
penyakit menular ataurumahsakit Kepala/staf IGD
tidakmempunyai kamardengan W Kepala/stafrawatjalan
tekanan negatif(ventilasi alamiah Kepala/staf rawatinap
danmekanik).(D,W) IPCN
IPCLN
5. Rumahsakitmempunyai jejaring D Buktitentang kerjasama RSdenganRSrujukan 10 TL

rujukan denganrumahsakit 5 TS
lainnya W Kepala/staf IGD 0 TT
Standar PPI8.2
Rumah sakit menetapkanpenempatanpasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidakmempunyai kamartekanan negatif(ventilasi alamiah danmekanik).
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang penempatanpasieninfeksi“air 10 TL
penempatanpasieninfeksi“air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit - -
borne”dalamwaktusingkatjika tidak mempunyai kamar dengan tekanan 0 TT
rumahsakittidakmempunyai negatif(ventilasi alamiah danmekanik).
kamardengantekanan negatif (LihatPPI8EP1danPPI8.1EP1)
(ventilasi alamiah danmekanik).
(R)
2. Penempatan pasieninfeksi“air O Lihat penempatanpasien dan hasil monitoring 10 TL
borne”dalamwaktusingkatjika secararutin 5 TS
rumahsakittidakmempunyai 0 TT
kamardengantekanan negatif W Kepala/staf IGD
sesuaidenganperaturan Kepala/staf rawatinap
perundang-undangan termasuk di IPCN
ruanggawatdarurat danruang IPCLN
lainnya. (O,W)
terhadap penempatan pasien 2) Buktipelaksanaansupervisi 0 TT
infeksiairbornedalamwaktu
singkatjikarumahsakittidak O Lihatpenempatanpasieninfeksiairborne
mempunyaikamardengan
tekanan negatifsesuaidengan W Kepala/staf IGD
prinsipPPI.(D,O,W) Kepala/staf rawatinap
IPCN
IPCLN
ruangtekanan negatifdan 1) Buktiformceklis 5 TS
penempatanpasiensecararutin. 2) Buktipelaksanaansupervisi 0 TT
(D,O,W)
O Lihathasilmonitoring
Lihatkesesuaianpenempatanpasien
W Kepala/staf rawatinap
IPCN
IPCLN

kepadastaftentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan 5 TS
pasieninfeksius jikaterjadi pasien masuk dengan penyakit menular 0 TT
lonjakanpasienmasukdengan
penyakit menular ataurumahsakit Kepala/staf rawatinap
tidakmempunyai kamardengan W IPCN
tekanan negatif(ventilasi alamiah IPCLN
danmekanik).(D,W)
6. Rumahsakitmempunyai jejaring D Buktitentang kerjasama RSdenganRSrujukan 10 TL
rujukan denganrumahsakitlain 5 TS
untukpasienairbornedisease. W Kepala/staf IGD 0 TT
(D,W) Kepala/staf rawatinap
Standar PPI8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak
(outbreak)penyakit infeksiairborne.
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang penetapan bila terjadi 10 TL
bilaterjadiledakan pasien ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air - -
(outbreak)penyakit infeksiair borne 0 TT
borne.(R)
2. Rumahsakitmenyediakanruang O Lihatketersediaanruangisolasidengan tekanan 10 TL
isolasidengantekanan negatifbila negatif, bilaterjadiledakan pasien 5 TS
terjadiledakan pasien(outbreak) 0 TT
sesuaidenganperaturan W Komite/Tim PPI
perundangan. (O,W) IPCN
IPCLN
kepadastaftentang pengelolaan pengelolaanpasieninfeksius jikaterjadi ledakan 5 TS
pasieninfeksius jikaterjadiledakan pasien(outbreak)penyakit infeksiairborne 0 TT
pasien(outbreak)penyakit infeksi
airborne.(D,W) W Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Standar PPI9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi.
Maksud danTujuanPPI9danPPI9.1:LihatSNARS1
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang handhygiene 10 TL
handhygiene yangmencakup - -
kapan,dimana,danbagaimana 0 TT
melakukancucitangan
mempergunakan sabun(hand
wash)danataudengandisinfektan
(handrubs)sertaketersediaan fasilitas
handhygiene. (R)
2. Sabun,disinfektan, serta O Lihat kelengkapanfasilitas hand hygiene antara 10 TL
tissu/handuksekalipakaitersedia lainsabun,disinfektan, sertatissu/handuksekali 5 TS
ditempat cucitangandantempat pakai tersedia di tempat cuci tangan dan 0 TT
melakukandisinfeksi tangan. (O) tempatmelakukan disinfeksi tangan
3. Handhygiene sudahdilaksanakan S Peragaan handhygiene olehstaf 10 TL
denganbaik.(S,O) 5 TS
O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara 0 TT
konsisten diareayangsudahditetapkan
4. Adabuktipelaksanaanpelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand 10 TL
handhygiene kepadasemua pegawai hygiene 5 TS
termasuk tenagakontrak. (D,W) 0 TT
W StafRS
Tenagakontrak, magangdantenant

Standar PPI9.1
Sarung tangan, masker, pelindungmata, serta alat pelindungdiri lainnya tersedia dan digunakansecara
tepatapabiladisyaratkan.
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang penggunaanAPD 10 TL
penggunaanalatpelindungdiri, - -
tempat yangharusmenyediakan 0 TT
alatpelindungdiri,danpelatihan
cara memakainya. (R)
2. Alatpelindungdirisudah O LihatkepatuhanpenggunaanAlatpelindungdiri 10 TL
digunakan secaratepatdanbenar. /APD 5 TS
(O,W) 0 TT
W Stafterkait
3. Ketersediaanalatpelindungdiri O Lihatketersediaanalatpelindungdiri 10 TL
sudahcukupsesuaidengan 5 TS
regulasi. (O) 0 TT
4. Adabuktipelaksanaanpelatihan D Buktipelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
penggunaanalatpelindungdiri penggunaanAPD 5 TS
kepadasemuapegawai termasuk 0 TT
tenagakontrak. (D,W) W StafRS
Tenagakontrak, magang dantenant
PENINGKATANMUTUDANPROGRAMEDUKASI
Standar PPI10
Kegiatan PPIdiintegrasikandengan program PMKP (PeningkatanMutu dan KeselamatanPasien) dengan
menggunakan indikator yangsecaraepidemiologik penting bagirumahsakit.
1. Adaregulasi sistemmanajemen R Regulasi tentang manajemendata terintegrasi 10 TL
dataterintegrasi antaradata antara datasurveilensdandataindikator mutu, - -
surveilans dandataindikator mutu termasuk PMKP2.1,PMKP7danMIRM1.1 0 TT
(lihatPMKP2.1EP1).(R)
2. Adabuktipertemuanberkala D Bukti rapat tentang pembahasan hasil 10 TL
antaraKomitePMKP(Peningkatan surveilans dan merancang ulang untuk 5 TS
MutudanKeselamatanPasien) perbaikan 0 TT
denganKomiteatauTimPPIuntuk
membahas hasilsurveilansdan W Komite/Tim PMKP
merancangulanguntukperbaikan. Komite/Tim PPI
(D,W) Kepalabidang/divisi pelayanan
3. Adabuktidatadikumpulkan dan D Buktipengumpulan data,analisisdanrencana 10 TL
dianalisis untukmendukung kegiatan perbaikannya 5 TS
PPItermasuk datainfeksi berdasar 0 TT
atasepidemiologik penting W Komite/Tim PMKP
dimonitordan Komite/Tim PPI
didokumentasikan(lihatPPI6EP2
danEP3).(D,W)
4. Adabuktipenyampaian hasil D Bukti penyampaian hasil analisis data dan 10 TL
analisisdatadanrekomendasi rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga 5 TS
kepadaKomitePMKPsetiaptiga bulan 0 TT
bulan(lihatPPI6EP2danEP3). (D,W)
W Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Standar PPI11
Rumahsakitmelakukanedukasi tentang PPIkepadastafklinisdannonklinis, pasien,keluarga pasien,serta petugas
lainnyayangterlibat dalampelayananpasien.
Pelatihan diberikan sebagai bagian dariorientasi kepada semua stafbarudandilakukanpelatihan kembali
secaraberkala, ataupalingsedikit jikaadaperubahanregulasi danpraktik yangmenjadi panduan program
PP8I.Dalampendidikanjugadisampaikantemuan dankecenderunganukurankegiatan. (lihatjugaKKS7) Program
Pelatihan PPIyangmeliputi pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;

b) stafklinis(profesional pemberi asuhan) secaraberkala;
c) stafnonklinis;
d) pasiendankeluarga; dan e)
pengunjung
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Program pelatihan danedukasi tentang PPI 10 TL
program pelatihan danedukasi - -
tentang PPIyangmeliputi butira) 0 TT
sampaidengane)yangadapada
2. Adabuktipelaksanaanpelatihan D 1) Buktipelaksanaan pelatihan untuksemua 10 TL
untuksemuastafklinisdan nonklinis stafklinisdannonklinisolehnarasumber 5 TS
sebagai bagiandari orientasi yangkompeten 0 TT
pegawai barutentang regulasi 2) Buktipelaksanaanorientasi
danpraktikprogram PPI.
(lihatKKS7danTKRS 5.4).(D,W) W Diklat
Komite/Tim PPI
Peserta pelatihan/orientasi
3. Adabuktipelaksanaanedukasi D Bukti pelaksanaanpelatihan secara berkala bila 10 TL
secaraberkala bilaadaperubahan adaperubahanregulasi/ kecenderungankhusus 5 TS
regulasi, sertapraktikprogram PPI 0 TT
danbilaadakecenderungan khusus W Diklat
(new/re-emerging Komite/Tim PPI
diseases) datainfeksiuntukstaf Peserta pelatihan
klinisdannonklinis. (D,W)
4. Adabuktipelaksanaanedukasi D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, 10 TL
untukpasien,keluarga, dan keluarga danpengunjung 5 TS
pengunjungtentang program PPI. 0 TT
(D,W) W Diklat
Komite/Tim PPI
TimPKRS
Pasien/keluarga
Pengunjung
5. Adabuktipelaksanan D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu 10 TL

penyampaiantemuan dandata keseluruh unitdiRSsecaraberkala 5 TS
berasaldarikegiatan pengukuran 0 TT
mutu/indikatormutu
(measurement)keseluruhunitdi
rumahsakitsebagaibagiandari
edukasi berkala rumahsakit(D)

TATAKELOLARUMAHSAKIT
(TKRS)
PEMILIKRUMAHSAKIT
StandarTKRS1
Organisasi sertawewenang pemilikdanrepresentasipemilikdijelaskan didalamregulasiyangditetapkan
olehpemilikRS.
MaksuddanTujuanTKRS1,TKRS1.1danTKRS1.2:LihatSNARS1
Adapenetapan siapayangbertanggung jawabdanberwenang untuk:
a) menyediakanmodalsertadanaoperasionaldansumberdayalainyangdiperlukan untukmenjalankan
RumahSakitdalammemenuhi visidanmisisertarencanastrategisRumahSakit;dan
b) menunjuk ataumenetapkan direksiRumahSakit,danmelakukan evaluasitahunanterhadap kinerja masing-
masingindividudireksidenganmenggunakanprosesdankriteriayangsudahbaku
c) menunjuk ataumenetapkan representasipemilik,tanggung jawabdanwewenang danmelakukan
penilaian kinerjarepresentasipemiliksecaraberkala,minimalsetahunsekali.
d) menetapkanstrukturorganisasi RumahSakit
e) menetapkanregulasipengelolaankeuangan RumahSakitdanpengelolaansumberdayamanusia
RumahSakit.
f) tanggung jawabdankewenangan memberikan arahankebijakan RumahSakit
g) tanggung jawabdankewenangan menetapkanvisidanmisiRumahSakitdanmemastikanbahwa
masyarakatmengetahuivisidanmisiRumahSakitsertamereview secaraberkalamisiRumahSakit h)
tanggung jawabdankewenangan menilaidanmenyetujui rencanaanggaran;
i) tanggung jawabdankewenangan menyetujuirencanastrategiRumahSakit
j) tanggung jawabdankewenangan mengawasidanmembina pelaksanaanrencanastrategis;
k) tanggung jawabdankewenangan menyetujuidiselenggarakan pendidikan profesionalkesehatan dan
dalampenelitian sertamengawasikualitasprogram-programtersebut.;
l) tanggung jawabdankewenangan menyetujuiprogrampeningkatanmutudankeselamatanpasien
sertamenindaklanjutilaporanpeningkatanmutudankeselamatanyangditerima.
m) tanggung jawabdankewenangan mengawasipelaksanaankendalimutudankendalibiaya;
n) tanggung jawabdankewenangan mengawasidanmenjagahakdankewajiban pasiendilaksanakan
RumahSakit;
o) tanggung jawabdankewenangan mengawasidanmenjagahakdankewajiban RumahSakit
dilaksanakanRumahSakit;
p) tanggung jawabdankewenangan mengawasikepatuhan penerapan etikaRumahSakit,etikaprofesi,
danperaturan perundang-undangan;
Berdasarkanhaltersebutdiatas,makapemilikperlumempunyairegulasiyangdapatberbentuk corporat
bylaws/peraturan internalRumahSakitataudokumen lainnyayangserupayangmengatur:
a. Strukturorganisasi pemilikdan representasipemiliksesuaidenganbentukbadanhukumpemilik
b. Tanggung jawabdanwewenang pemilikdan
representasipemilikyangmeliputi1)sampaidengan16yangadadiatas,
c. PendelegasiankewenangandaripemilikkepadarepresentasipemilikatauDirekturRumahSakitatau
individulainnyasesuaiperaturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapandanPenilaian kinerjarepresentasipemilik
e. Pengangkatanpenetapan dan Penilaian kinerjaDirekturRumahSakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratanDirekturRumahSakitsesuaidenganperaturan perundangan g.
StrukturOrganisasi RumahSakit
ElemenPenilaian TKRS1 Telusur Skor
1. Pemilikmenetapkan regulasi R Regulasitentangpengaturan kewenangan antara 10 TL
yangmengatur a)s/dg)yang pemilik,representasi pemilikyangtercantum dalam 5 TS
adadidalammaksuddan corporate bylaws/peraturan internalRS/dokumen 0 TT
tujuan,yangdapatberbentuk lainserupa
corporate by-laws,peraturan
internalataudokumen lainnya
yangserupa.(R)
2. Adapenetapan struktur R Strukturorganisasi pemiliktermasuk representasi 10 TL
organisasi pemiliktermasuk pemilik - -
representasipemiliksesuai 0 TT
denganbentukbadanhukum
kepemilikan RSdansesuai
peraturan perundang
undangan. Namajabatandi

dalamstrukurorganisasi
tersebut harussecarajelas
disebutkan(R)
3. Adapenetapanstruktur R Struktur organisasiRSyangditetapkanolehpemilik 10 TL
organisasi RSsesuaiperaturan ataurepresentasi pemilik - -
perundang-undangan (R) 0 TT
4. AdapenetapanDirektur RS R Regulasi tentang penetapan/pengangkatanDirektur 10 TL
sesuaiperaturanperundang- RSyangditetapkanolehpemilikataurepresentasi - -
undangan. (R) pemilik 0 TT
Standar TKRS1.1
Tanggungjawabdanakuntabilitas pemilik danrepresentasi pemiliktelahdilaksanakansesuairegulasi yang
ditetapkan dansesuaiperaturan perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS1.1 Telusur Skor
1. Adapersetujuandan D 1) Buktitersedianyaanggaran/investasi dan 10 TL
ketersediaananggaran/budget operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPAdan 5 TS
investasi/modaldan dokumen lainserupa 0 TT
operasional sertasumber daya 2) Buktitentang persetujuanRKA/RBA/DIPA/DPA
lainyangdiperlukan untuk olehpemilikataurepresentasi pemilik
menjalankanRumahSakit
sesuaidenganmisidanrencana Pemilikataurepresentasipemilik
strategis RumahSakit.(D,W) W Direktur RS
Direktur/BagianKeuanganRS
2. Adadokumen hasilpenilaian D Buktitentang hasilpenilaian kinerjarepresentasi 10 TL
kinerjadarirepresentasi pemilik - -
pemilik, sekurang-kurangnya 0 TT
setahun sekali (D,W) W Pemilikdanrepresentasi pemilik
3. Adadokumen hasilpenilaian D Buktitentang hasilpenilaian kinerjaDirektur RS 10 TL
kinerjadaridirektur Rumah - -
Sakitsekurang-kurangnya W Representasi pemilik 0 TT
setahun sekali.(D,W) Direktur
Standar TKRS1.2
RSmemiliki misi,rencana strategis ,rencana kerja,program peningkatanmutudankeselamatanpasien,
pengawasanmutupendidikan sertalaporanakuntabilitas representasipemilik
1. Adabuktipersetujuan, review D BuktiMisiRS,persetujuanmisi,reviewmisisecara 10 TL
berkala danpublikasi/sosialisasi berkala, publikasi/sosialisasimisiRS 5 TS
kemasyarakattentang misi 0 TT
RumahSakitsesuaidengan W Pemilik/representasipemilik
regulasi. (D,W) Direktur RS
2. Adapersetujuanrencana D 1) Buktitentang rencana strategis yangdisetujui 10 TL
strategis, rencana kerjadan olehpemilikataurepresentasi pemilik 5 TS
anggaran RumahSakitsehari- 2) Buktirencana kerjadananggaran RSyang disetujui 0 TT
harisesuaidenganregulasi. olehpemilikataurepresentasi pemilik
(D,W)
W Pemilik/ representasipemilik
Direktur RS
3. Adapersetujuanatasstrategi D HanyauntukRSPendidikan: 10 TL
danprogram pendidikandan Buktitentang rencana strategi danprogram 5 TS
penelitian stafklinisdan pendidikan danpenelitianstafklinisserta 0 TT
pengawasanmutuprogram pengawasanmutuprogram pendidikan,yangsudah
pendidikantersebut. Elemen disetujui.
penilaian inihanyauntuk Rumah
Sakitpendidikan. (D,W) W Pemilik/ representasipemilik
Direktur RS
BidangDiklat/Diklit RS
Komitekoordinator pendidikan(Komkordik)
Standar TKRS1.3
Pemilik danataurepresentasi pemilikmemberi persetujuanprogram peningkatanmutudankeselamatan
pasienRumahSakit,menerima laporan pelaksanaanprogram secaraberkala danmemberi responterhadap laporan
yangdisampaikan
Maksud danTujuanTKRS1.3:LihatSNARS1

Laporan program PMKPdariDirektur RumahSakitkepada PemilikatauRepresentasi pemilik meliputi :
a) Laporan capaian indikator dananalisanya setiap3bulan b)
Laporan kejadian tidakdiharapkan (KTD)setiap6bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiapadakejadian, danlaporan ulangsetelahkejadian sentinel. Selesai
dilakukananalisisdenganmenggunakanmetode rootcauseanalysa (RCA)
1. Program peningkatanmutudan D Buktitentang program PMKP yangtelahdisetujui 10 TL
keselamatanpasienrumahsakit pemilikataurepresentasi pemilik 5 TS
telahdisetujui olehpemilikatau 0 TT
representasi pemilik. (D,W) W Pemilikataurepresentasipemilik
Direktur RS
KomiteMedis
2. Pemilikataurepresentasi D 1)BuktilaporanPMKPyangmeliputi a)s/dc); 10 TL
pemiliktelahmenerima laporan 2) buktilaporanPMKPsudahditerima; 5 TS
program peningkatanmutudan 3) buktilaporantepat waktu 0 TT
keselamatanpasientepat
waktu,sesuaidengana)s/dc)
yangadadimaksud dantujuan W Pemilikataurepresentasi pemilik
.(lihatjuga,TKRS4.1,PMKP.5.EP Direktur RS
5)(D,W) KomitePMKP
3. Representasi pemilikmenindak D BuktitindaklanjutdarilaporanPMKPantaralain 10 TL
lanjutilaporan dariRS.(D,W) berupadisposisi, melakukan rapatpembahasan - -
rencana perbaikan,penambahan anggaran, tenaga 0 TT
ataufasilitas.
W Pemilikataurepresentasipemilik
Direktur RS
Kepalabidang/divisi
KomitePMKP
DIREKTUR/DIREKSI RS
Standar TKRS2
Direktur RumahSakitsebagai pimpinan tertinggi diRumahSakit bertanggungjawabuntukmenjalankan
RumahSakitdanmematuhi peraturandanperundang-undangan.
Maksud danTujuanTKRS2:LihatSNARSedisi1
Maksud danTujuanTKRS2
Direktur/Direksi RumahSakitmempunyai uraiantugas, tanggung jawabdanwewenang antaralain
meliputi:
a) mengetahui danmemahami semuaperaturanperundanganterkaitdenganRumahSakit; b)
mejalankan operasionalRumahSakitdenganberpedomanpadaperaturan perundangan; c)
menjamin kepatuhanRumahSakitterhadap peraturan perundangan;
d) menetapkanregulasi RumahSakit;
e) menjamin kepatuhanstafRumahSakitdalamimplementasi semuaregulasi RSyangtelahditetapkan
dandisepakati bersama;
f) menindaklanjutiterhadap semualaporan darihasilpemeriksaandaribadanauditekternal;
g) menetapkan prosesuntukmengelola danmengendalikan sumber dayamanusia dankeuangansesuai
peraturan perundangan.
Elemen Penilaian TKRS2 Telusur Skor
1. Adaregulasi tentang kualifikasi R Regulasi tentang kualifikasi,uraiantugas, 10 TL
Direktur RSdanuraiantugas, tanggung jawabdanwewenang(UTW)Direktur yang - -
tanggung jawabdanwewenang, diuraikan dalamstruktur organsisasi dantatakelola 0 TT
sebagaimanatercantumpadaa) RS(SOTKRS)
sampaidengan g) dimaksud dan
tujuan.(R)
2. KualifikasiDirektur RSsudah D Buktikualifikasi Direktur sesuaipersyaratanjabatan, 10 TL
sesuaidenganpersyaratandan dalamfilekepegawaian,meliputi : 5 TS
peraturan perundang-undangan. 1) Ijazahdokterataudoktergigidan 0 TT
(D,W) 2) S2perumahsakitandan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
W Pemilik ataurepresentasipemilik
Direktur RS

Bagiankepegawaian
3. Direktur/DireksiRSpatuh D 1) Buktikumpulandandaftarperaturan serta 10 TL
terhadap peraturan perundang- perundanganyangdipergunakan RS 5 TS
undangan (lihatMFK1EP4) 2) Buktikumpulandataperizinan RSyangmasih 0 TT
(D,O,W) berlaku
O Kesesuaiansarana, prasarana danfasilitas terhadap

standar bangunandanfasilitas RS
W Direktur RS
ParaPemimpinRS
4. Direktur RumahSakittelah D 1) Buktikumpulannotulen rapatdiRSyang 10 TL
mengaturoperasionalrumah pimpinan rapatnya olehDirektur RS 5 TS
sakitsetiap hari, termasuk 2) Buktikumpulansuratdisposisi 0 TT
semua tanggung jawabyang 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RSlainnya
dijelaskan dalamuraiantugas
(D,W) W Direktur RS
ParapemimpinRS
5. Direktur/Direksi RumahSakit D 1) Buktitentang Renstra dananggaran RS, 10 TL
telah menyusundan 2) Buktinotulen rapatpenyusunanRenstra dan 5 TS
mengusulkan rencana anggaran 0 TT
strategis dananggaran biaya 3) BuktipengusulanRenstra dananggaran (suratke
kepada pemilikataurepresentasi pemilik/representasipemilik)
pemiliksesuairegulasi (lihatjuga
TKRS1, TKRS1.1dan TKRS 1.2). W Direktur RS
(D,W) BagianperencanaanRS
BagianKeuangan
6. Direktur/Direksi RumahSakit D 1) Buktipengawasan(dapatberupaceklis-ceklis) 10 TL
telahmemastikan kepatuhan 2) Hasilpengawasan pelaksanaanregulasi, seperti 5 TS
stafRumahSakitterhadap regulasi penggunaanAPD,cucitangan, larangan merokok, 0 TT
RumahSakityangsudah pelaksanaanSOP,dll
ditetapkan. (D,W)
W Direktur RS
ParaPemimpinRS
7. Direktur/Direksi RumahSakit D 1) Buktirekapitulasi hasilpemeriksaandari 10 TL

menindaklanjuti semuahasil pemerintah ataubadaneksternal lainnya. 5 TS
laporan pemeriksaaninternal 2) Buktihasilpemeriksaantersebut telah 0 TT
daripemerintah ataubadan ditindaklanjuti (dapatberbentuk laporan, foto-
ekternal lainnyayang foto,pengeluarananggaran, dll)
mempunyaikewenangan W
melakukanpemeriksaan rumah Direktur RS
sakit.(D,W) ParaPemimpindi RS
KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS3
ParaKepalaBidang/divisi RumahSakitditetapkan dansecarabersama, bertanggungjawabuntuk
menjalankanmisidanmembuatrencana sertaregulasi yangdibutuhkan untukmelaksanakanmisitersebut.
Maksud danTujuanTKRS3:LihatSNARS1
1. RumahSakittelahmenetapkan R Regulasi tentang persyaratanjabatan, uraiantugas, 10 TL
persyaratanjabatan, uraian tanggung jawabdanwewenang(UTW),setiapkepala 5 TS
tugas,tanggung jawabdan bidang/divisi dirumahsakit 0 TT
wewenangdariKepala
bidang/divisi RumahSakit
secaratertulis.(R)
2. Kualifikasi kepalabidang/divisi D Buktikualifikasikepalabidang/divisisesuai 10 TL
sudahsesuaidengan persyaratan,dalamfilekepegawaian ,meliputi: 5 TS
persyaratanjabatansertatugas 1) keputusanpengangkatan 0 TT
pokoknya.(D,W) 2) ijazah
3) sertifikasi

W Pemilik/representasi pemilik
Direktur RS
KepalaHRD
KepalaBidang/Divisi
3. Adabuktikoordinasiantar D Bukti rapatantarparaKepalaBidang/Divisi sesuai 10 TL
kepalabidang/divisidalam regulasi RS 5 TS
menjalankanmisiRumahSakit. 0 TT
(D,W) W KepalaBidang/Divisi
4. Adabuktiperansertasecara D Buktirapattentang penyusunan berbagai regulasi 10 TL
kolaboratif parakepala RSyangdilaksanakan secarakolaboratifoleh para 5 TS
bidang/divisi dalammenyusun kepalabidang/ divisI,meliputi 0 TT
berbagai regulasi yang undangan,absensi, materi,notulen(UMAN)
diperlukan untukmenjalankan
misi(D,W) W KepalaBidang/Divisi
5. Adabuktipelaksanaan D 1) Buktihasilpengisian lembarceklis 10 TL
pengawasanolehparakepala 2) Buktihasilpengawasan tingkat kepatuhanstaf 5 TS
bidang/divisiuntukmenjamin dalammenjalankanregulasi 0 TT
kepatuhanstafterhadap
pelaksanaanregulasi Rumah W Kepalabidang/divisi
SakitsesuaimisiRumahSakit. SPI/asesorinternal
(D,W)
Standar TKRS3.1
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisidi Rumah Sakitmengidentifikasidan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.
Parakepala bidang/divisijugaterlibat merencanakanpelayananpasien dalam menentukankomunitasdan
populasi pasienuntukRumah Sakittersebut, mengidentifikasikepentinganpelayananyangdibutuhkan oleh
masyarakat,danmerencanakankomunikasi berkelanjutandengan kelompokpemangkukepentinganutama
dalamkomunitas.
Komunikasi dapatsecaralangsung ditujukan kepadaindividu ataumelaluimediamasaataumelaluilembaga
dalamkomunitas ataupun pihakketiga.Jenisinformasi yangdisampaikanmeliputi:
a. Informasi tentang layanan, jamkegiatankerjadanprosesuntukmendapatkan perawatan;dan b.
Informasi tentang kualitaslayanan, yangdisediakan kepadamasyarakatdansumber rujukan.
1. Adapenetapanjenispelayanan R Regulasi tentang penetapan jenispelayananRS 10 TL
yangdiberikan diRSsesuai sesuaidenganmisiRS - -
denganmisiRumahSakit(Lihat 0 TT
jugaARK1EP1).(R)
2. Adapenetapankualifikasi R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepalaunit 10 TL

kepalaunitpelayanan termasuk pelayanandankepaladepartemen (koordinator) 5 TS
koordinatorpelayananbaik 0 TT
untukunitpelayanan Catatan :regulasibisatertulisdipedoman
diagnostik,therapeutikmaupun pengorganisasianunitpelayanan/departemen
rehabilitatif. (R) pelayanan
3. Kepalabidang/divisiRS D 1) Bukti rapatkepalabidang/divisi dengankepala 10 TL
bersama denganKepalaunit unitpelayanantentang penyusunancakupan dan - -
pelayanantelahmenyusun jenispelayanan 0 TT
cakupan danjenispelayanan 2) Buktipenetapan jenisdanlingkuppelayanandi
yangdisediakandimasing- masing-masingunit
masingunit sesuaikebutuhan
pasienyangdilayani diRS(Lihat W Parakepalabidang/divisi
jugaARK.1,EP1).(D,W) Kepalaunitpelayanan
Stafterkait

4. Rumahsakitmemberikan D Notulen rapat(UMAN) dengan : 10 TL
informasi tentang pelayanan 1) Tokohmasyarakat(antaralainCamat, RT,RW, 5 TS
yangdisediakankepadatokoh Lurah) 0 TT
masyarakat, pemangku 2) Pemangku Kepentingan(antaralainklub-klub
kepentingan, fasilitas pelayanan penyakit diabet,stroke,dll)
kesehatandisekitarrumah 3) Fasilitas pelayananKesehatan(antaralain
sakit,dandapatmenerima Puskesmas,posyandu,rumahbersalin, klinik
masukan untukpeningkatan swasta )
pelayanannya. (D,W)
W BagianTataUsaha/marketing
5. Direktur RSmemberikan data D Buktidatadaninformasi sudahdipublikasikan 10 TL
daninformasi sesuaidengan a) (bisaberupabrosur,website,dll) 5 TS
danb)padamaksud dantujuan 0 TT
(D,W) W Direktur RS
Kepalabidang/divisi
Bagianmarketing
Standar TKRS3.2
Rumahsakitmempunyai regulasi untukmemastikan terselenggaranyakomunikasi efektifdiRumahSakit
1. Adaregulasi yangmengatur R Regulasi tentang pertemuandisetiapdanantar 10 TL
pertemuan disetiapdanantar tingkatRS - -
tingkatdirumahsakit.(R) 0 TT
2. Adaregulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektifdiRSterdiridari: 10 TL
antarprofessionalpemberi 1) KomunikasiefektifRSdenganmasyarakarat - -
asuhan(PPA)danantar lingkungan 0 TT
unit/instalasi/departemen 2) KomunikasiefektifantaraPPAdengan
pelayanan. (R) pasien/keluarga
3) KomunikasiefektifantarPPA
4) Komunikasiefektifantar
unit/instalasi/departemen pelayanan
3. Adabuktiterselenggaranya D 1) Bukti rapatdisetiapunit 10 TL
pertemuandisetiapdanantar 2) Buktirapatpertemuanantarunitbeserta 5 TS
tingkatdirumahsakit.(D,W) pimpinan 0 TT
W Direksi
Kepalabidang/divisi
Kepalaunit
4. Adabuktikomunikasi efektif D 1) BuktirapatpertemuanantarPPA/antar komite 10 TL
antarPPAdanantar profesi 5 TS
unit/instalasi/departemen 2) Buktirapatpertemuanantarunit 0 TT
pelayanansudahdilaksanakan /instalasi/departemen
(D,W)
W PPA
Komitemedis
Komitekeperawatan
Parakepalaunit/instalasi/departemenpelayanan
5. Adabuktipelaksanaan D Buktitentang hasilpelaksanaanpemberian 10 TL

pemberianinformasi yangtepat informasi (dapatberupabuletin,mediasosial,intra 5 TS
waktu,akuratdanrelevandi net,suratedaran, pengumuman,pagingsystem, 0 TT
lingkunganRumahSakit.(D,W) codesystem, danlainnya)
W Parakepalabidang
Kepalaunit/instalasi /departemen pelayanan
Stafpelaksana

6. Direktur/direksi danparakepala D Bukti rapat penyampaianinformasi tentang 10 TL
bidang/ divisiRumahSakit capaian program dancapaian RENSTRA,dapatjuga - -
sudahmenyampaikan informasi melaluibuletindankegiatan diklat 0 TT
tentang capaian program sesuai
visi,misidanrencana strategik W Direktur
kepadastafRumahSakit.(lihat Kepalabidang/divisi
MKE4).(D,W) Kepalaunitpelayanan
Standar TKRS3.3
RSmenetapkanprosesseragam untukmelakukanpenerimaan/pengangkatan(recruitment), retensi,
pengembangandanpendidikanberkelanjutan semuastafdenganmelibatkankepalabidang/divisidan
kepalaunitpelayanan.
1. RSmemiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen,retensi, 10 TL
perencanaandanpelaksanaan pengembanganstafdankompensasi 5 TS
rekruimen, pengembanganstaf 2) Program tentang rekrutmen 0 TT
sertakompensasiyang 3) Program tentang diklatdanpengembanganstaf
melibatkan kepalabidang/divisi 4) Program tentang kompensasi untukretensistaf
dankepalaunitpelayanan.(R)
2. Adabuktiprosesperencanaan D Buktirapattentang perencanaandanpelaksanaan 10 TL
danpelaksanaanrekrutmen, rekrutmen,retensi,pengembanganstafdan 5 TS
telahmelibatkankepalabidang kompensasiyangjugadihadiri kepalabidang/divisi 0 TT
/divisidankepalaunit danunit
pelayanan.(lihatjuga,KKS.2dan
KKS.8)D,W) W Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
Stafpelaksana
3. AdabuktiRumahSakit telah D Buktitentang hasilpelaksanaan program 10 TL
melaksanakanproses remunerasi/kompensasiuntukretensistaf 5 TS
kompensasi untuk retensistaf 0 TT
(D,W) W DireksiRS/Kepalabidang/divisi terkait
4. Adabuktipengembangandiri D Buktitentang hasilpelaksanaanprogram 10 TL

setiapstafdanpendidikan pengembangandanpendidikanstaf yang 5 TS
melibatkan kepala melibatkankepalabidang/divisi danunit 0 TT
bidang/bagian/diklat dan
kepala unitpelayananRumah W Kepalabidang/divisi/kepalaunitpelayanan
Sakitsesuaiprofesiyang
dibutuhkan.(D,W)
MANAJEMENPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN
Standar TKRS4
Direktur RSmerencanakan,mengembangkan,danmelaksanakan program peningkatanmutudan
keselamatanpasien.
Maksud danTujuanTKRS4danTKRS4.1:LihatSNARS1
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkanregulasi peningkatanmutu dan keselamatanpasien yang dapat
berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang
antaralainberisisebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan
pelaksanaanprogram peningkatan mutudankeselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program
peningkatan mutudankeselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihanindikator mutu di tingkat RS (indikatorarea klinik, area
manajemendan sasaran keselamatanpasien) dan keterlibatnnyadalam menindaklanjuti capaian indikator
yangmasihrendah.
d) PeranDirektur RSdanparapimpinan dalammemilih areaprioritas sebagai areafokusuntukperbaikan.
e)Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukanmonitoring, kapandilakukan, bagaimanamelakukanmonitoringnya. f)
Prosespengumpulandata,analisis, feedback danpemberianinformasi kestaff
g) Bagaimanaalur laporanpelaksanaan pengukuranmutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada
pemilikRumahSakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkanuntuk pengumpulandan analisis data

mutu,keselamatan pasiendansurveilanceinfeksi.

1. Direktur RumahSakit R 1) Pedoman PMKPmeliputi a)s/dh) 10 TL
menetapkanregulasi berupa 2) Program PMKPyangsudahdisetujui oleh 5 TS
pedoman pemilik/representasipemilik 0 TT
peningkatanmutudankeselamata 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutudan
npasienyang meliputi keselamatan pasien
pointa)sampaidengan h)dimaksud
dantujuanbeserta programnya
sertapenetapan
indikatornya.(lihatPMKP2.EP
1.danPMKP2.1)(R)
2. AdabuktiDirektur RumahSakit D 1) Buktirapattentang perencanaan, 10 TL
danparakepalabidang/divisi pengembangan danpelaksanaanprogram PMKP 5 TS
telahberpartisipasidalam yangdihadiri Direktur, komitePMKPdanseluruh 0 TT
merencanakan, kepalabidang
mengembangkan, 2) Buktipelaksanaan program PMKP
melaksanakanprogram
peningkatan mutudan W Direktur
keselamatanpasiendiRumah ParaKepalaBidang
Sakit.(D,W) KomiteMutudanKeselamatan Pasien
3. AdabuktiketerlibatanDirektur D 1) Buktirapattentang pemilihan indikator mutu 10 TL
RSdanparakepalabidang kuncitingkatRSdan rencana tindaklanjutuntuk 5 TS
/divisidalammemilih indikator perbaikan ,yangdihadiri ataudipimpin Direktur 0 TT
mutuditingkatRS, merencanakan denganparakepalabidang/Ketua PMKPdan
perbaikan dan parakepalaunit.
mempertahankanperbaikan 2) Buktipelaksanaanrencanatindaklanjut
mutudan keselamatan pasien 3) Buktisertifikat pelatihan PMKPuntukkomite
sertamenyediakanstafterlatih PMKPdanPICpengumpuldata
untukprogram peningkatan 4) Buktisertifikat pelatihan untukstafpelaksana
mutudankeselamatanpasien. analisis/validasi
(lihatPMKP1,PMKP3,PMKP4)
(D,W) W Direktur
KetuaKomitePMKP
ParaKepalaBidang/divisi
4. Direktur RumahSakittelah D 1) Buktitentang SIMRSyangberbasis IT 10 TL

menyediakanteknologi 2) BuktidaftarperalatanSIMRS 5 TS
informasi(IT)untuksistem 3) Buktiformulir sensushariandanrekapitulasi bulanan 0 TT
manajemen dataindikator mutu untukmutukeselamatan pasien
dansumber dayayangcukup terintegrasidenganangkasurveilansPPIdalam
untukpelaksanaanprogram bentukpapermaupun elektronik
peningkatan mutudan
keselamatanpasiensetiap harinya O 1) Lihathardwaredansoftware SIMRS
(lihatjugaPMKP2.1EP 2) Lihatpencatatan Formulir sensushariandan
2).(D,O,W) rekapitulasi bulanan untukmutukeselamatan
pasienterintegrasi denganangkasurveilans PPI
dalambentukpapermaupun elektronik
3) Lihatsekretariatdengankelengkapannya (alat
komunikasi,komputer,ATKdll)
W KomitePMKP
Penanggungjawabpengumpul data
Standar TKRS4.1
Direktur RSmemberikan laporan pelaksanaanprogram PMKPkepadapemilik ataurepresentasi pemilik
sesuaidenganregulasi rumahsakit.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatanpasienkepadarepresentasi pemiliksebagai berikut:
1) setiaptigabulanyangmeliputi capaian dananalisisdari indikator mutuareaklinis,areamanajemen dan sasaran
keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta
penerapansasarankeselamatan pasien

2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada
representasi pemilikantaralainmencakup:
jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya;
apakahpasiendankeluarga telahmendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
tindakan yang telah diambil untuk meningkatkankeselamatansebagai respons terhadap kejadian tersebut;
apakahtindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkankejadian kepada pemilik dan
representasipemilik paling lambat 2X24jamsetelah kejadian danmelaporkanulanghasilanalisis akar masalah
setelah45hari.
Representasipemilik mengkaji danmeresponlaporan program peningkatanmutudankeselamatanpasien,
khususnya terkaitdengancapaian indikator yangmasihrendah.

1. Direktur RStelahmelaksanakan D 1) Bukti rapatkoordinasiDirektur tentang 10 TL
pemantauandankoordinasi pemantauandanimplementasitindaklanjutdari 5 TS
program PMKPpadaperbaikan rencana tindaklanjut 0 TT
struktur danproses sertahasil 2) Buktihasilanalisisdatadanrencana tindak
(D,O,W) lanjutnya
3) Buktiimplementasi rencana tindaklanjut
O Lihathardwaredansoftware SIMRS
W Direktur
ParaKepalaBidang/Divisi
ParaKepalaUnitPelayanan
Komite/tim PMKP
2. Direktur RSmelaporkan D BuktilaporanPMKPdariDirektur kerepresentasi 10 TL
pelaksanaanprogram PMKP pemiliktepatwaktu,(Hasilprogram mutu3bulan 5 TS
kepadapemilikatau sekali,IKP6bulansekali,Sentinel 1x24jam,RCAnya 0 TT
representasi pemilik dalam45hari)
sebagaimana diaturdi1)sampai
dengan3)yangadadimaksud W Pemilik/representasi pemilik/Direktur
dantujuan. (LihatjugaTKRS1.3 KetuaKomiteMutudanKeselamatanPasien
EP2,PMKP5EP5).(D,W)
3. Informasi tentang program D 1) Buktirapattentang penyampaian hasilprogram 10 TL
PMKPpasiensecaraberkala peningkatan mutudankeselamatansertaRTL 5 TS
dikomunikasikankepada staf, secararegulersesuaiketetapandalampedoman 0 TT
termasuk perkembangan 2) Buktitentang penyampaian informasi pada
dalam pencapaian Sasaran buletin/leaflet/majalahdinding ataupadasaat
KeselamatanPasien(D,W) kegiatan diklat
W Direktur/KomiteMedik/KomitePMKP/Kepalabidang
danunit
Standar TKRS5
Direktur rumahsakitmemprioritaskanprosesdirumahsakityangakandiukur,program PMKPyangakan diterapkan,
danbagaimanamengukurkeberhasilandalamupayadiseluruh rumahsakitini.
Maksud danTujuanTKRS5
Direktur rumahsakitdengan parapimpinan dankomite/timpeningkatanmutudankeselamatan pasien
merancangupayapeningkatanmutupelayananprioritas rumahsakitdenganmemperhatikan :
a. MisiRumahSakit
b. Data-datapermasalahanyangada,misalnya komplain pasien,capaian indikator mutuyangmasih rendah,
adanyakejadian tidakdiharapkan
c. Adanya sistemdanprosesyangmemperlihatkanvariasipenerapandanhasilyangpalingbanyak, misalnya
pelayananpasienstrokeyangdilakukanolehlebihdarisatudokterspesialis syaraf, memperlihatkan
prosespelayananyangmasihbervariasi ataubelumterstandarisasi sehinggahasil
pelayananjugabervariasi.
d. Dampak dariperbaikanmisalnya penilaian perbaikanefisiensi darisuatuprosesklinisyangkompleks
padapelayanan stroke, pelayanan jantung danlainnya, dan/atau identifikasipenguranganbiayadan sumber
dayayangdigunakan dengan adanyaperbaikansuatuproses.Penilaian dampak dari perbaikan tersebut
akanmenunjangpemahamantentang biaya relatifyangdikeluarkandemiinvestasi mutudan

sumber daya manusia, finansial, dan keuntunganlaindariinvestasi tersebut. Untukiniperlu
pembuatan program (tool)sederhana untuk menghitungsumber dayayangdigunakan pada proses yang
lamadanpadaprosesyangbaru.
e. Dampak padaperbaikan sistemsehingga efekdariperbaikandapatterjadidiseluruh rumahsakit, misalnya
sistemmanajemen obatdirumahsakit.
f. Risetklinikdanprogram pendidikanprofesikesehatanmerupakan prioritas untukRumahSakit
Pendidikan.
Berdasarkanhaltersebut diatas,Direktur RumahSakitmembuatprogram peningkatanmutupelayanan
prioritas denganmengembangkan standarisasi prosesdanhasilasuhanklinispelayananprioritas serta
mengembangkan pengukuranmutuklinis,manajerialdanpenerapansasarankeselamatan pasien.(lihat
jugaPMKP5)
1. RumahSakitmempunyai R 1) Program peningkatanmutuprioritas 10 TL
program peningkatanmutu 2) Program peningkatanmuturisetklinisdan - -
prioritas dengan pendidikanprofesikesehatan(untukRS 0 TT
memperhatikan poina)sampai pendidikan)
denganf)yangadadi maksud
dantujuan(lihatjugaPMKP
Std4EP1.(R)
2. AdabuktiperanDirektur Rumah D 1) Buktirapatrapatyangdipimpin Direktur RSdan 10 TL
SakitdanparaKepala dihadiri parakepalabidang/divisiyang 5 TS
Bidang/Divisi dalamproses membahas tentang: 0 TT
penyusunanprogram penyusunan program prioritas, termasuk
peningkatan mutuprioritas, kajiandasarpemilihanprioritas
monitoringpelaksanaan dan monitoringpelaksanaan program
rencana perbaikanmutu (lihat prioritas/monitoringcapaian-capaian
PMKP4)(D,W) indikator prioritas
rencana perbaikanmutu
2) Buktitentang penetapanindikator-indikator
prioritas yangmeliputi areaklinik,area
manajemen
3) Buktihasilpengumpulandananalisisdatadari
setiapindikator yangditetapkan
4) Buktirencana perbaikan
W Direktur/Kepala Bidang/Divisi
KomitePMKP
3. Adabuktirisetklinikdan D 1) Buktitentang Indikator mutuuntukrisetklinik 10 TL
program pendidikanprofesi 2) Buktitentang Indikator mutuprogram 5 TS
kesehatansebagai salahsatu pendidikanprofesikesehatan 0 TT
program peningkatanmutu 3) Buktihasilpengumpulandan analisisdata
prioritas diRumahSakit
Pendidikan. (D,W) W Direktur/KomiteKoordinatorPendidikan
(KOMKORDIK)/PanitiaPenelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasilpengumpulandananalisisdata6 10 TL
Sasaran KeselamatanPasien indikator SKP 5 TS
tercantum padaprogram 0 TT
peningkatan mutuprioritas W KomiteMutudanKeselamatan Pasien
(lihatPMKP5EP4)(D,W)
5. Adabuktikajiandampak D Buktitentang laporananalisisdataPMKPserta dampak 10 TL
perbaikandiRumahSakitsecara perbaikan terhadappeningkatanmutudan 5 TS
keseluruhandanjugapada efisiensi biayayangtelahdicapaiditingkatRS 0 TT
tingkatan departemen/unit maupun ditingkat departemen
layanan terhadap efisiensi dan
sumber dayayangdigunakan. W KomiteMutuKeselamatanPasien/Kepalaunit
(LihatjugaPMKP.7.2)(D) Pelayanan
MANAJEMENKONTRAK
Standar TKRS6
Parakepalabidang/divisi diRSbertanggungjawabuntukmengkaji/review,memilih, danmemantaukontrak klinisdan
kontrak manajerial

Regulasi Kontrak atauperjanjianlainnyaantaralainmeliputi :
a. Penunjukan penanggungjawabuntukkontrak klinisdanpenanggungjawabuntukkontrak manajemen b.
Seleksikontrak berdasarkan kepatuhanperaturan perundang-undangan yangterkait.
c. Penetapankontrak dandokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkanpengalihantanggung jawabpadapihakkedua. e.
MonitoringMutuKontrak
f. Teguran danpemutusankontrak, bilamutupelayananyangdisediakanmelaluikontrak tidaksesuai
dengankontrak.
g. Reviewkontrak untukperpanjangan
1. RumahSakitmempunyai R Regulasi tentang kontrak klinisdankontrak 10 TL
regulasi tentang kontrak atau manajemen. 5 TS
perjanjianlainnyayangantara 0 TT
lainmeliputi a)s/dg)yangada Catatan :
dimaksud dantujuan.(R) Kontrak klinisadalahperjanjiankerjasamaantara:
a. RSdenganindividu stafklinisberupapakta integritas
stafklinisuntukmematuhi peraturan perundang-
undangan danregulasi RS
b. RSdenganbadanhukumberupakerjasamajenis
pelayananklinisyangdisediakan RS
Kontrak manajemen adalahperjanjiankerjasama
antaraRS denganbadanhukumdalampenyediaan
alatkesehatan(KSO alat)danpelayanannonklinis
sesuaimaksud dantujuan
2. RumahSakitmempunyai R 1) Regulasi tentang perjanjiankerjasamaRS 10 TL
regulasi tentang perjanjiankerja dengan stafmedisuntukmematuhi peraturan 5 TS
stafmedisyangantaralain meliputi perundang-undangan danregulasi RS 0 TT
kredensial, 2) Regulasi kredensial/rekredensialdanevaluasi
rekredensialdanpenilaian kinerjaprofesistafmedis(Medical StafByLaws)
kinerja. (R)
3. RumahSakitmempunyai D BuktiKumpulanMOU/PKS/KSOataubentuklainnya 10 TL
dokumen kontrak untuksemua untuksemuapelayanan/kegiatan yang 5 TS
kontrak yangsudah dilaksanakan diselenggarakanberdasarkankontrak 0 TT
(D,W)
W Kepalabidang/divisi/kepalaunitpelayanan/kepala
unitkerja
4. Setiapdokteryangmemberikan D 1) Buktiperjanjiankerjauntukstafmedispegawai 10 TL
pelayanandiRumahSakit, RS 5 TS
sudahmenandatangani 2) Buktikontrak kerjasama untukstafmedistamu 0 TT
perjanjiansesuairegulasi rumah
sakit.(D,W)LihatKKS9EP2 W Stafmedis
KepalaSDM
5. AdabuktiKepalabidang/divisi D 1) BuktiDaftarkontrak pelayananklinisdiRS 10 TL

pelayananklinisdanKepalaunit 2) Buktidokumen kontrak klinis 5 TS
pelayanantelahberpartisipasi 3) Buktitentang rapat dankegiatan yang 0 TT
danbertanggung jawab terhadap melibatkankepalabidang/divisiklinisdankepala
peninjauan, unitpelayanan terkait:
pemilihan,danpemantauan a) pemilihanvendor
kontrak pelayananklinis termasuk b) penetapanindikator-indikatormutu
kontrak peralatan pelayananyangdiselenggarakan melalui
medisdantelahdilaksanakan. kontrak klinis
(LihatjugaAP.5.1,EP 5dan c) hasilcapaian-capaianindikator mutuyang
AP.6.1,EP5)(D,W) adadi nomer 2)
W Kepalabidang/divisi/unit pelayanan
Komite/tim PMKP
6. AdabuktiKepalabidang/divisi D 1) Buktidaftarkontrak manajemen diRS 10 TL
manajemen danKepalaunit kerja 2) Buktidokumen kontrak manajemen 5 TS
berpartisasidan bertanggung 3) Buktirapat dankegiatan yangmelibatkan kepala 0 TT
jawab terhadap bidang/divisimamajemen dankepalaunitkerja

peninjauan, pemilihan,dan terkait:
pemantauankontrak a) pemilihanvendor
manajemen(D,W) b) penetapanindikator-indikatormutu
pelayanan/kegiatan yangdiselenggarakan
melaluikontrak manajemen
c) hasilcapaian-capaian indikator mutuyang
adadinomer 2)
W Kepalabidang/divisi/unitkerja
KomitePMKP
7. Adabuktiapabilakontrak D 1) Bukti didokumen kontrak adaklausul 10 TL
dinegosiasikan ulangatau pemutusansepihak diajukan minimal 3(tiga) 5 TS
dihentikan, RumahSakittetap bulansebelumnya 0 TT
menjaga kontinuitas dari 2) Bukti daftarvendorcalonpengganti
pelayananpasien.(D,O,W) 3) Buktiproseskegiatan negosiasi ulang,
penghentiankontrak dan pemilihanvendorbaru
(catatan :bilaadakejadian)
O Lihatunitpelayanandanunitkerjayangmempunyai
pelayananyangdikontrakan,apakahmasihberjalan
atausudahberhenti
W Kepalabidang/divisi/kepalaunitpelayanan
Standar TKRS6.1
Kontrak danperjanjianlainnyadievaluasisebagai bagiandariprogram peningkatanmutudankeselamatan pasien.
1. RumahSakitmempunyai R Regulasi tentang monitoringdanevaluasi mutu 10 TL
regulasi tentang monitoring pelayananyangdikontrakkan - -
mutupelayananyang 0 TT
disediakan berdasarkan kontrak W Ketua/stafKomite/Tim PMKP
atauperjanjianlainnya(R) Kepalabidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unitkerja
2. Semuakontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
indikator mutuyangharus pelayananyangdiselenggarakanberdasarkan 5 TS
dilaporkankepadaRSsesuai kontrak 0 TT
mekanismepelaporanmutudi 2) Panduan sistemmanajemen datayang
RS.(R) didalamnya adamekanismepelaporanmutu
3. Komite/TimPMKPtelah D 1) Buktihasilanalisisdataindikator mutu 10 TL

melakukananalisisdatadan pelayananyangdikontrakkan 5 TS
feedback datadanlaporan 2) Buktitentang feedback hasilanalisiskeunit 0 TT
(D,W) pelayanan/unitkerja
3) Buktilaporanhasilanalisisindikator mutu
kepadaKepalabidang/divisi
W Komite/Tim PMKP
Kepalabidang/divisi danunitpelayanan
4. Kepalabidang/kepala divisi D Buktitindaklanjutdarihasilanalisisinformasi mutu 10 TL
klinisdanmanajemen ikut oleh kepalabidang/divisi 5 TS
berpartisipasi dalamprogram 0 TT
peningkatan mutudengan W Kepalabidang/divisi
menindaklanjuti hasilanalisis Kepalaunitpelayanan terkait
informasi mutupelayananyang
yangdilaksanakanmelalui
kontrak/pihakketiga.(D,W)
Standar TKRS6.2
Kepalabidang/kepala divisipelayananklinismemastikanbahwadokterpraktikmandiri yangbukan
merupakanstafRSmemiliki ijindankredensialyangtepatsesuaidenganpelayananyangdiberikan kepada
pasienRSdanperaturan perundangan

1. Direktur RumahSakit R Regulasi tentang penetapan pelayananyangakan 10 TL
menentukanpelayananyang diberikan olehdokterpraktikmandiri dariluarRS - -
akandiberikan olehdokter 0 TT
praktikmandiri dariluarRumah
Sakit.(R)
2. Dokterpraktikmandiri dariluar D Buktikredensial dan pemberian SPKRKKolehRS 10 TL
rumahsakityangmemberikan untuksemuadokterpraktikmandiri dari/diluarRS 5 TS
pelayanandiagnostik, 0 TT
konsultasi,danlayanan Subkomitekredensialkomitemedis
perawatandariluarRumah W Kepalabidang/divisipelayanan/medis
Sakit,sepertikedokteranjarak Kepalaunitpelayanan terkait
jauh(telemedicine),radiologi
jarakjauh(teleradiology), dan
interpretasiuntukpemeriksaan
diagnostiklain,seperti
elektrokardiogram(EKG),
elektroensefalogram(EEG),dan
elektromiogram(EMG),serta
pemeriksaan lainyangserupa,
telahdilakukanproses kredensial
danpemberian
kewenanganklinikolehRumah
Sakitsesuaiperaturan
3. Mutupelayananyangdiberikan D Buktihasilevaluasi mutupelayananyangdiberikan 10 TL
olehdokterpraktikmandiri olehsemuadokterpraktikmandiri 5 TS
sepertitersebut padaEP2telah 0 TT
dipantau sebagai bagiandari W Komite/Tim PMKP
program peningkatanmutu Kepalabidang/divisi
RumahSakit.(D,W) Kepalaunit pelayanan
MANAJEMENSUMBER DAYA
Standar TKRS7
Direktur RSmembuatkeputusanterkaitpengadaandanpenggunaansumber daya dengan
mempertimbangkanmutudankeselamatan
Regulasi pemilihan teknologi medikdanobat-obatanberdasarkan :
a) datadaninformasi mengenai mutudanimplikasi keselamatan pasiendaripenggunaanteknologi medik
danobattersebut, jaditidakhanyaberdasarkanhargasaja.
b) rekomendasi daristafklinisRSataupemerintah atauorganisasiprofesinasional maupun internasional
atausumber lainyangakurat
Regulasi ujicoba(trial)penggunaanteknologi medikdanobatbaruagarmempersyaratkansebagai berikut:

1) perlumelakukankajianimplikasi terhadap mutudankeselamatanpasiendaripelaksanaanujicoba(trial)
tersebut.
2) pelaksanaanujicoba(trial)dapatdilakukanbilapersetujuandariDirektur RSsudahkeluar.
3) dalammelaksanakanujicoba(trial)membutuhkan persetujuankhususdaripasien(informedconsent)
1. Rumahsakitmempunyai R 1) Regulasi tentang pemilihanteknologi medikdan 10 TL
regulasi pemilihanteknologi obat 5 TS
medikdan obatsesuaidengan 2) Regulasi tentang pemilihanteknologi medikdan 0 TT
a)danb)yangadadimaksud obatyangmasihdalamujicoba(trial)
dantujuansertaregulasi
penggunaanteknologi medik
danobatbaruyangmasih
dalamtarafujicoba(trial)
sesuaidengan1)sampaidengan
3)yangadadimaksud dan
tujuansertamemiliki tim
penapisanteknologi bidang
kesehatan. (R)

2. Timpenapisanteknologi bidang D 1)Buktitentang penetapanTimPenapisan 10 TL
kesehatantelahmenggunakan teknologi bidangkesehatan 5 TS
datadaninformasi dalam 2) Buktitentang pemilihanteknologi medisdan obat 0 TT
pemilihanteknologi medikserta yangtelahmenggunakan datadan informasi
obatsesuaidenganregulasi pointa)danb)
rumahsakityangadadiEP1. (D,W)
W TimPenapisanTeknologi
3. Timpenapisanteknologibidang D Buktirekomendasi/referensidaristafklinisdanatau 10 TL
kesehatantelahmenggunakan pemerintah atauorganisasinasional dan 5 TS
rekomendasi daristafklinisdan internationaltelahdigunakanuntukpemilihan 0 TT
ataupemerintah danorganisasi teknologi medisdanobat
profesinasional atau
internasional dalampemilihan W TimPenapisanTeknologi
teknologi medikdanobatdi
rumahsakit.(D,W)
4. Direktur RumahSakittelah D Buktipelaksanaan ujicoba(trial) sudahsesuai 10 TL
melaksanakanregulasi terkait regulasi 5 TS
denganpenggunaanteknologi 0 TT
medikdanobatbaruyang W Direktur
masihdalamtarafujicoba
(trial).(D,W)
5. Kepalabidang/divisi telah D 1) Buktihasilcapaian indikator mutudaripelayanan 10 TL
melakukanevaluasi mutudan yangberasaldaripengadaan danpenggunaan 5 TS
keselamatanpasienterhadap teknologi medikdanobat 0 TT
hasildaripengadaandan 2) Buktilaporaninsidenkeselamatan pasien
penggunaanteknologi medik
sertaobatmenggunakan W Kepalabidang/divisi
indikator mutudanlaporan Kepalaunitterkait
insidenkeselamatan pasien. KetuaKomite/Tim PMKP
(D,W)
Standar TKRS7.1
Direktur RSmenelusuri danmenggunakan datadaninformasi tentang rantaidistribusi obat, dan
perbekalanfarmasiyangamanuntukmelindungi pasiendanstafdariprodukyangberasaldaripasargelap,
palsu,terkontaminasi ataucacat.
Maksud danTujuanTKRS7.1
Regulasi pembelianalatkesehatan,bahanmedishabispakaidanobatyangberisiko termasuk vaksin, agar
memperhatikanalurrantaidistribusi yangantaralainmeliputi :
1) Aktependirianperusahaan&pengesahandariKementerian HukumdanHakAzasiManusia.
2) SuraIzinUsahaPerusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) IzinPedagangBesarFarmasi -Penyalur AlatKesehatan (PBF-PAK)
5) PerjanjianKerjaSamaantaradistributordenganprinsipal danRS
6) NamadanSuratizinKerjaApoteker untukapoteker PenanggungjawabPBF
7) AlamatdandenahkantorPBF
8) Suratgaransijaminan keaslian produkyangdidistribusikan(dariprinsipal)
1. RSmempunyairegulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantaidistribusi (supply 10 TL
pengelolaan pengadaanalat chainmanagement) untukpembelian/pengadaan 5 TS
kesehatan, bahanmedishabis alatkesehatan, bahanmedishabispakaidanobat 0 TT
pakaidanobatyangberisiko yangberisiko termasuk vaksin
termasuk vaksindengan
memperhatikan alurrantai W Direktur/PanitiaPengadaan/KepalaInstalasi Farmasi
distribusi sesuaiperaturan
perundang-undangan (Lihat
jugaPKPO2).(R)
2. RStelahmelakukanidentifikasi D 1) Daftaridentifikasirisikodarirantaidistribusi 10 TL
risikopenting darirantai distribusi meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, 5 TS
alatkesehatan, bahan pengirimanobatdanperbekalanfarmasimulai 0 TT
medishabispakaidanobat daripabrikkedistribusi danakhirnya sampaike
yangberisiko termasuk pengguna diRS,untukmencegahobatpalsu,
vaksindanmelaksanakantindakla terkontaminasi danrusak
njut untukmenghindari 2) Buktitatakelolauntukmenghindari risiko
risiko.(D,W)

diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkanRSberhakuntukmelakukan
peninjauansewaktu-waktukeseluruh arearantai
distribusi
3) Buktivendormelampirkan1)s/d8)dalam
maksud dantujuan
W Direktur/Kepalabidang/divisi terkait
PanitiaPengadaan
3. RStelahmelakukan evaluasi D 1) Buktipernyataan paktaintegritas daripemasok 10 TL
tentang integritas setiap 2) Buktihasilevaluasi terhadap integritas setiap 5 TS
pemasok dirantaidistribusi. pemasok dirantaidistribusi 0 TT
(D,W)
W Direktur/kepala bidangterkait
PanitiaFarmasi Terapi
4. Direktur RSmenelusuri rantai D Buktipenelusuran/investigasirantaidistribusi 10 TL
distribusi pengadaanalat pengadaanalatkesehatan,bahanmedishabispakai 5 TS
kesehatan, bahanmedishabis danobatyangberisiko termasuk vaksindariaspek1) 0 TT
pakaidanobatyangberisiko s/d8)dalammaksud dantujuan
termasuk vaksinuntuk
mencegahpenggelapandan W Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
pemalsuan. (D,W) KepalaInstalasi Farmasi
PanitiaPengadaan
ORGANISASI STAFKLINISDANTANGGUNG JAWABNYA
Standar TKRS8
Rumahsakitmenetapkanstruktur organisasipelayanan medis,pelayanankeperawatandanpelayananklinis
lainnyasecaraefektif,lengkap denganuraiantugasdantanggung jawabnya.
1. Adapenetapanstruktur R 1) Struktur organisasirumahsakit 10 TL
organisasirumahsakitsampai 2) Struktur organisasimasing-masingunitdantata - -
denganunitpelayanan. (R) hubungan denganunitlainnya 0 TT
2. Adapenetapanstruktur R 1) Struktur organisasikomitemedisdenganuraian 10 TL
organisasikomitemedisdan tugasdantatahubungankerjadenganpara - -
komitekeperawatan dantata pimpinan 0 TT
hubungankerjadenganpara 2) Struktur organisasikomitekeperawatan dengan
pimpinan dirumahsakit.(R) uraiantugasdantatahubungankerja
3. Struktur organisasidapat R 1) Regulasi tentang penetapan organisasiyang 10 TL

mendukungprosesbudaya bertanggungjawabterhadap upayapeningkatan - -
keselamatandirumahsakitdan mutudankeselamatanpasientermasuk budaya 0 TT
komunikasi antarprofesi. (R) keselamatandirumahsakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasiyang
bertanggungjawabterhadap peningkatan etika
danhukumyangmengkoordinasikanetikadan
disiplinprofesiyangadadiRS
4. Struktur organisasidapat R Regulasi tentang penetapan kepalabidang/divisi 10 TL
mendukungproses yangbertanggungjawabpadaprosesperencanaan - -
perencanaanpelayananklinik klinisdanpenyusunanregulasi pelayananklinis 0 TT
danpenyusunan regulasi
pelayanan. (R)
5. Struktur organisasidapat R Regulasi tentnag penetapan komiteetikataukomite 10 TL
mendukungprosespengawasan etikdanhukumRSyangmengkoordinasikansub - -
atasberbagai isuetikaprofesi. (R) komiteetikdandisiplinprofesimedisdan 0 TT
keperawatandibawah komitemasing-masing.

6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKPatauorganisasilainnyayang 10 TL
mendukungprosespengawasan dilengkapi denganuraiantugasyangantaralain - -
atasmutupelayananklinis.(R) mempunyaitugasmelakukanpengawasanmutu 0 TT
pelayananklinisdandilengkapi dengantata
hubungan kerja
Standar TKRS9
Satuataulebihindividu yangkompeten ditetapkan sebagai kepalaunitdimasing-masingunitpelayanandi
RSsesuaiperaturanperundang-undangan
1. Adaregulasi tentang R Pedoman pengorganisasiandimasing-masing 10 TL
persyaratanjabatan, uraian unit/departemenpelayanan - -
tugas,tanggung jawabdan 0 TT
wewenanguntuksetiapkepala
unitpelayanandantermasuk
bilaadakoordinator pelayanan,
yangtertuang didalam
pedoman pengorganisasian unit
pelayanantersebut (lihatjuga
AP.5.1,EP1;AP.6.1,EP1;dan
PKPO1.EP1,PKPO.1.1).(R)
2. SetiapKepalaunitpelayanan D Buktikualifikasi sesuaipersyaratanjabatan padafile 10 TL
dankoordinatorpelayanan(bila kepegawaiansetiapkepalaunit/kepala departemen 5 TS
ada)telahsesuaidengan pelayanandankoordinatorpelayanan/kepala 0 TT
persyaratan jabatanyang departemen
ditetapkan. (D,W)
W Kepalaunitpelayanan
3. Setiapkepalaunitpelayanan D 1) Buktisetiapkepalaunitpelayanantelah 10 TL
telahmelakukan identifikasi dan mempunyaipedoman pelayanan 5 TS
mengusulkan kebutuhan 2) Buktisetiapunitpelayanantelahmempunyai 0 TT
ruangan, teknologi medis, program kerja/usulan-usulan untukmemenuhi
peralatan, ketenagakerjaan standar fisikbangunandanketenagaan
sesuaidenganstandar, kepada
Direktur RSdantelah W Kepalaunitpelayanan
mempunyai prosesyangdapat 1) Koordinatorpelayanan
diterapkanuntukmenanggapi
kekurangan(Catatan :biladi
unitpelayananadakoordinator
pelayananmakausulankepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinatorpelayanan). (D,W)
4. Setiapkepalaunitpelayanan D 1) Buktisetiapunitpelayanantelahmempunyai 10 TL
telahmenyusun pola polaketenagaan (tercantumdidalampedoman 5 TS
ketenagaanyangdipergunakan pengorganisasian) 0 TT
untukrekruitmenyangakan 2) Bukti rekrutmentenagadiunitpelayanan telah
ditugaskan diunitpelayanan sesuaidengankebutuhantenagayangadadi
tersebut sesuaiperaturan polaketenagaan
(LihatjugaKKS.2EP1danEP2) W Kepalabidang/divisi
HRD
5. Setiapkepalaunitpelayanan D Buktipelaksanaan orientasi stafbarudiunit 10 TL
telahmenyelenggarakan orientasi pelayananmeliputi TOR,daftarhadir,evaluasi 5 TS
bagisemuastafbaru peserta danlaporan pelaksanaan orientasi 0 TT
mengenaitugasdantanggung
jawab sertawewenangmereka W Kepalabidang/divisi
diunitpelayanandimana mereka
bekerja. (D,W)(Lihat
jugaKKS7EP1,EP2danEP3)

6. Dalamorientasi, diberikan D BuktimateriPMKPdanPPIdalamTOR 10 TL
materitentangPeningkatan 5 TS
Mutudan KeselamatanPasien W ParaKepalaUnitPelayanan 0 TT
serta Pencegahandan Pimpinan SDM/diklat
PengendalianInfeksi.(D,W)
(LihatjugaKKS7EP1,EP2dan EP3)
Standar TKRS10
Kepalaunitmengidentifikasi secaratertulispelayananyangdiberikan olehunit,sertamengintegrasikandan
mengkoordinasikanpelayanantersebut denganpelayanandariunitlain
1. Setiapunitpelayanantelah R 1) Pedoman pelayanan disetiap unitpelayanan 10 TL
mempunyai pedoman 2) Program tentang rencana pengembangan - -
pelayananyangmenguraikan pelayanan disetiap unitpelayanan 0 TT
tentang pelayanansaatinidan
program kerjayang W Kepalaunitpelayanan
menguraikantentang pelayanan
yangdirencanakan dan mengatur
pengetahuandan
ketrampilanstafklinisyang
melakukanasesmen pasiendan
kebutuhanpasien. (R)
2. Rumahsakitmempunyai R Regulasi tentang perencanaantermasuk pengaturan 10 TL
regulasi untukunitpelayanan formatusulanyangseragam - -
yangmengatur formatdanisi 0 TT
yangseragam untukdokumen
perencanaan. (R)
3. Rumahsakitmempunyai R Regulasi tentang sistempengaduan pelayanandi 10 TL
regulasi yangmengatursistem unitpelayanan - -
pengaduanpelayanandiunit 0 TT
pelayanan. (R)
4. Kepalaunitpelayanan telah D Buktiusulandenganformatyangseragam antara 10 TL
menggunakan formatdanisi laintentang obat,perbekalanfarmasi, peralatan 5 TS
yangseragam untukdokumen kedokteran danperalatanlain 0 TT
perencanaan. (D,O,W)
O Lihatformatusulanperencanaandariunitpelayanan
5. Pengaduanpelayanandiunit D Buktiprosespengaduansudahsesuaidengan 10 TL
pelayanantelahsesuaidengan regulasi (buktipengaduan tertulis/bukti daftar 5 TS
regulasi (D,W) pengaduan/logbookpengaduan/laporan kejadian 0 TT
danlain-lain
6. Pengetahuandanketrampilan D Buktikompetensistafklinissesuairegulasi padafile 10 TL
stafklinisdiunitpelayanan pegawai 5 TS
telahsesuaidenganregulasi. 0 TT
(D,W) W Kepalaunitpelayanan
7. Pelayananyangdisediakandi D Buktitentang pelayananyangdisediakanrumah 10 TL
unitpelayanantelahsesuai sakitantaralainberupabrosur/leaflet 5 TS
denganregulasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihatpelaksanaan pemberian pelayanandiunit
terutama rawatjalan,rawatinap,IGD,Farmasi,
radiologi, laboratorium
Kepalabidang/divisi pelayananmedis/
keperawatandanpenunjangmedis

8. Adakoordinasi danintegrasi D 1) Buktirapattentang pelaksanaan koordinasi di 10 TL
pelayanandi unitpelayanan masing-masingunitpelayananyangdipimpin 5 TS
danantarunitpelayanan (D,W) olehkepalaunitpelayananmasing-masing. 0 TT
2) Buktirapattentang pelaksanaan koordinasi antar
unitpelayananyangdipimpin olehkepalabidang
pelayananmedik/keperawatan
3) Buktipelaksanaan transfer/pemindahan pasien
antarunityangsudahterkoordinasi/serah
terimatransfer pasien
4) Buktipelaksanaan pergantianshiftpetugas/staf
klinisyangsudahterkoordinasi danterintegrasi
5) Buktipelaksanaan komunikasi efektif(TBaK)
antarPPA/staf klinis
PPA
Stafklinis
Standar TKRS11
KepalaUnitpelayananmeningkatkanmutudankeselamatan pasiendenganberpartisipasi dalamprogram
peningkatan mutudankeselamatan pasienRumahSakit,melakukanmonitoring,meningkatkan asuhan
pasienyangspesifik berlaku diunitnya.
Kepala unit pelayananmenerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit
pelayananyangmencakuphal-halsebagai berikut:
a) Penilaian RSsecara menyeluruhdanperbaikanprioritas yang ditetapkanolehDirektur RS,yang terkait secara
spesifik dengan departemenatauunitlayanan mereka, sebagai contoh: RSmelakukanpenilaian asesmen
rehabilitasimedispadapasienstroke, makadiunitpelayananstrokeuntukpenilaian mutunya, wajibmenggunakan
indikator tersebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkankeselamatanuntuk tindakan/tatalaksana berisiko tinggi, meningkatkantingkat kepuasan
pasien danmeningkatkanefisiensi. Sebagai contoh :diunitpelayanananak, terdapat variasi dalam
penangananpenyakit A,khususnyapenggunaanobat, maka indikator mutu yang dikembangkan diunittersebut
adalahpenggunaanobatXuntukpenyakit Atersebut
c) Penilaian spesifik diunit pelayananinijuga diharapkandapat dipergunakanuntuk melakukanevaluasi praktik
profesionalberkelanjutandari para ProfesionalPemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah satupenilaian
kinerja dokter bedah adalah pelaksanaantime-out, berdasarkanhaltersebut maka salah satupenilaian
mutudankeselamatan pasiendiunitkamaroperasiadalahpelaksanaantimeout.
Berdasarkanpoint a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayananklinis, diserahkan
keRumahSakit,yangpenting disinisudahmemenuhi kriteriaa)sampaidenganc).
1. RSmempunyairegulasi tentang R Regulasi tentang kriteriapemilihanindikator mutu 10 TL
kriteria pemilihan indikator unit 5 TS
mutu unit seperti dia)sampai 0 TT
dengan c ),yangadadimaksud
dantujuan(R)
2. Kepala unit mengusulkan D Buktiusulantentang indikator mutudarimasing- 10 TL

indikator mutu untuk setiap masingunitpelayanan 5 TS
unit pelayanan sesuai dengan 0 TT
a)sampai dengan c)yangadadi W Kepalaunitpelayanan
maksuddan tujuan(Lihatjuga KomitePMKP/bentukorganisasilain
PMKP4.14EP1 danPAB.8.1) (D,W)

3. Kepala unit telah melakukan D 1) Buktipelaksanaanpengumpulan datadarisetiap 10 TL
pengumpulan data dan unit 5 TS
membuat laporan terintegrasi 2) Buktilaporanberkalaterintegrasi tentang 0 TT
secaraberkala. (D,W) capaian indikator mutu,insidenkeselamatan
pasiendansentinel
W KepalaUnitPelayanan
Komite/Tim PMKP
KepalaBidangPelayananMedik/
Keperawatan/PenunjangMedik
Standar TKRS11.1
Kepala Unit PelayananKlinis memilih dan menerapkanpenilaian mutu dan keselamatanpasien secara spesifik
terhadap cakupan pelayananyangdiberikan olehunitpelayanantersebut serta menyediakandata dan informasi
darihasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakanuntuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis
pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.
1. Kepalaunitpelayanan D Buktitentang dataindikator mutudiunityang 10 TL
menyediakan datayang dipergunakan untukmelakukan evaluasi terhadap 5 TS
digunakan untukmelakukan praktikprofesional berkelanjutan daridokteryang 0 TT
evaluasi terhadap praktik memberi asuhanmedisdiunittersebut
profesional berkelanjutandari
dokteryangmemberikan layanan Kepalaunitpelayanan
diUnittersebut, sesuai regulasi W Kepalabidangpelayanan medik/
rumahsakit(lihatjuga, keperawatan/penunjang medik
KKS.11EP2danPMKP4EP1). (D,W) Komitemedis

digunakan untukmelakukan kinerjaperawat yangmemberikan asuhan 0 TT
evaluasi terhadap kinerjastaf keperawatandiunittersebut
perawat, sesuairegulasi rumah
sakit(periksa juga,KKS.15EP2 W Kepalaunitpelayanan
danPMKP4.1).4.EP 1.(D,W) Kepalabidangpelayanan keperawatan
Komitekeperawatan
digunakan untukmelakukan kinerjastafklinislainnya yangmemberikan asuhan 0 TT
evaluasi stafklinispemberi klinislainnya diunittersebut
asuhanlainnyasesuairegulasi
rumahsakit(lihatjuga,KKS.18 W Kepalaunitpelayanan
EP2danPMKP4.EP1).(D,W) kepalabidangpelayananpenunjangmedik
Standar TKRS11.2
SetiapKelompokStafMedis(KSM)memilih danmenetapkanpanduan praktikklinikyangdapatdilengkapi
denganalurklinis(clinicalpathway) dan/atau protokol klinisdanatauprosedur danataustanding order sebagai
panduan dariasuhanklinikyangakandilakukanevaluasi.
Panduan praktikklinis,alurklinis(clinical pathway) atauprotokol yangdiseleksi untukdilakukan evaluasi
memenuhi kriteria:
a) sesuaidenganpopulasi pasienyangada danmisiRS
b) disesuaikandenganteknologi,obat,lainsumberdayadiRSataunormaprofesional yangberlakusecara
Nas.
c) dilakukanasesmen terhadap buktiilmiahnya dandisahkan olehpihakberwewenang d)
disetujui resmiataudigunakan olehRS
e) dilaksanakan dandiukurterhadap efektivitasnya
f) dijalankan olehstafyangterlatihmenerapkan pedoman ataupathways
g) secaraberkala diperbaharui berdasar buktidanevaluasi dariprosesdanhasilproses
Karenapanduan, alurdanprotokol terkaitdapatmemberikandampak bagibeberapa unitpelayananklinis,
makasetiapKelompokStafMedisdiharapkan terlibatdalampemilihan, penerapan danevaluasi panduan,
alurdanprotokol klinisdimasing-masingKelompokStafMedis.

Setiapkelompik stafmedissetiaptahun diharapkan mencapai hal-halsbb:
1) SetiapKetuaKelompokStafMedismenetapkansecarabersama palingsedikit setiaptahun,5(lima) panduan
praktikklinisuntukdiimplementasikan diunitpelayanandengan memilih prosesyang
diimplementasikan,misalnya sebuahdiagnosis sepertistroke,tindakan sepertitransplantasi, populasi
pasiensepertigeriatri, penyakit sepertidiabetes melitusyangselanjutnya panduan ditetapkan
berdampakterhadap keamanandanmutuasuhanpasiensertamengurangi variasihasilyangtidak
diinginkan.Mengingatpenerapanpanduan, alur,danprotokol klinisdiunitpelayananmakadalam
pemilihandanpenetapanpanduan, alur,danprotokol agarmelakukankomunikasi dankoordinasi
denganunitpelayananterkaitagardapatmembantu penerapandanevaluasi penerapannya.
2) Menetapkanpanduan pemilihandanpenyusunanpanduan praktikklinis,alurklinis(clinical pathway), dan/atau
protokol klinis,dan/atau prosedur, dan/atau standing ordersebagai panduan asuhanklinis denganmengacu
padabutira)sampaidengang)diatas.
1. Adaregulasi yangmengatur R Regulasi tentang prosespemilihan, penyusunandan 10 TL
bahwasetiap Kelompok Staf evaluasi pelaksanaanPPK - -
Medis(KSM)setiapthmemilih 5 0 TT
(lima)panduan praktikklinis,
aluratauprotokol klinis
prioritas untukdievaluasi sesuai
kriteriayangadadimaksud dan
tujuanpointa)sampaidengan
g)danpoint1)dan2).(R)
2. Adabuktibahwasetiaptahun, D Buktirapat/prosestentang pemilihanPPK,alurklinis 10 TL
panduan praktikklinis,alur danatauprotokol 5 TS
klinisatauprotokol dipilih 0 TT
sesuairegulasi. (D,W) W Kepalabidang/divisimedis
Komitemedis
Kepalaunitpelayanan
3. Adabuktibahwapanduan D Buktipelaksanaan asuhansesuaiPPKdirekammedis 10 TL
praktikklinis,alur klinisdan (lihatPAP1) 5 TS
atauprotokol tersebut telah 0 TT
dilaksanakan sesuairegulasi. W PPAterkait
(D,W)
4. AdabuktibahwaKomiteMedik D 1) Buktipelaksanaantentang monitoring kepatuhan 10 TL
telahmelakukan monitoring DPJPterhadap PPK(auditmedisatauindikator 5 TS
danevaluasi penerapan panduan mutu) 0 TT
praktikklinik,alurdan 2) Buktitentang kepatuhanDPJPterhadap PPK
atauprotokol klinissehingga
berhasil menekan terjadinya W Komitemedis
keberagamanprosesdanhasil. Komite/Tim PMKP
(D,W)
ETIKAORGANISASI DANETIKAKLINIS
Standar TKRS12
RSmenetapkantatakelolauntukmanajemen etisdanetikapegawai agarmenjaminbahwaasuhanpasien diberikan
didalam norma-norma bisnis,finansial, etis,danhukumyangmelindungi pasiendanhakmereka.
Maksud danTujuanTKRS12sampaidenganTKRS12.2
Kerangka etikaataupedoman etikRumah Sakit tersebut antaralainmengatur:
1) tanggung jawabDirektur RumahSakitsecaraprofesional danhukumdalam menciptakan dan
mendukunglingkungandanbudaya kerjayangberpedomanpadaetikadanperilaku etistermasuk etika pegawai
2) penerapanetikadengan bobotyangsamapadakegiatan bisnis/manajemenmaupun kegiatan
klinis/pelayananRumahSakit
3) kerangka etika(pedomanetik)inidapatuntukacuankinerjadansikaporganisasiselarasdenganvisi,
misidanpernyataannilai-nilai RumahSakit,kebijakansumber dayamanusia, laporan tahunan serta dokumen
lainnya
4) kerangka etika(pedomanetik)inidapatmembantutenagakesehatan, staf,sertapasiendankeluarga
pasienketikamenghadapidilemaetisdalamasuhanpasien,sepertiperselisihanantarprofesional dan
perselisihanantarapasiendandoktermengenaikeputusandalamasuhandanpelayanan. Sesuai regulasi,
RumahSakitdapatmenetapkan Komite/Panitia/Timyangmengelola etikRS,termasuk melakukan koordinasi
antarakomiteetikRSdengansubkomiteetikprofesi medisdansubkomiteetik keperawatan

5) mempertimbangkannorma-normanasional daninternasional terkaitdenganhakasasimanusia dan
etikaprofesional dalammenyusunkerangka etikadandokumen pedoman lainnya

1. Direktur rumahsakit R Regulasi tentang tatakelolaetikterdiridari: 10 TL
menetapkanregulasi tentang 1) pedoman manajemenetikRS - -
tatakelola etikrumah sakit 2) penetapanKomiteEtikRSyangdilengkapi 0 TT
yangmengacu padakodeetik denganuraiantugasdantatahubungankerja
rumahsakitnasional, dengansubkomiteetikprofesi(TKRS8EP5)
membentukkomiteetikyang 3) penetapankodeetikprofesidankodeetik
mengelolaetikaRumahSakit pegawai
danmengkoordinasikansub
komiteetikprofesidan
menetapkankodeetikpegawai
rumahsakit.(R)
2. Direktur rumahsakit D Buktiprosesmonitoringdanevaluasi terhadap 10 TL

memastikan asuhanpasien pelaksanaanasuhanpasienyangtidakmelanggar 5 TS
tidakmelanggar norma-norma normabisnis,normakeuangan, etikdanhukum 0 TT
bisnis,normakeuangan, etik contoh:
danhukum. (D,W) 1) RSmemastikantidakadatagihanyangtidak
sesuaidenganasuhanyangdiberikan
2) Tidakadauangmukauntukpasiengawatdarurat
3) IklanRSyangmenyebutkan RSterbaikatau
termurah yangmengarahkepadapersaingan
tidaksehat
4) Pasiendiminta membeli obatterlebih dahulu
sebelum dilayani
W KepalaunitIGD
SPI/Tim antifraud/komiteetik/subkomiteetik
dandisiplinprofesi
3. Direktur rumah sakit D 1) Buktihubungankerjatidakdiskriminatif 10 TL
memastikan praktek non menyangkut suku,agama,rasdangender 5 TS
diskriminatif dalamhubungan 2) Buktiasuhanpasientidakdiskriminatif 0 TT
kerja dan ketentuan atas menyangkut suku,agama,rasdangender
asuhan pasien dengan
mengingat normahukumdan W Direktur/Kepala bidang/divisi
budaya. (D,W) Staf
Pasien
4. Direkturrumah sakit D 1)buktimonitoringkepatuhanstafterhadap etika 10 TL
memastikankepatuhan staf pegawai 5 TS
terhadapetika pegawairumah W 2)buktipenangananpelanggaranetikmulaiteguranlisans 0 TT
sakit.(D,W)
ampaitertulisterhadap pelanggaranetikpegawai
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf

Standar TKRS12.1
Kerangka kerjaRumah Sakituntuk manajemenetis meliputi pemasaran,admisi /penerimaanpasien rawat inap
(admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan
(disclosure)tentang kepemilikansertakonflikbisnismaupun profesionalyangbukankepentinganpasien.
1. Rumahsakitmengungkapkan D 1) Buktipengungkapkan kepemilikanRSantaralain 10 TL
kepemilikannyasertamencegah dikopsurat,papannama,website, brosurdan 5 TS
konflikkepentinganbila leaflet 0 TT
melakukanrujukan (lihatjuga 2) Buktirujukan tidakterdapat konflikkepentingan
AP5,danAP6).(D,O,W)
O AdanamakepemilikanpadapapannamaRS,brosur
danwebsite RS
W Kepalabidangpelayanan medis
Kepalaunitpelayanan
2. RumahSakitsecarajujur D Buktitentang penjelasanpasienpadawaktuadmisi 10 TL
menjelaskan pelayananyang (general consent) 5 TS
disediakan kepadapasien(lihat 0 TT
MKE1EP3).(D,O,W) O Pasienpadawaktuadmisirawatinap
W PICadmisi
Kepalabidangkeperawatan
Kepalaunitrawatjalan,rawatinapdangawat
darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan D Buktitentang tagihanyangakuratantaralain tidak 10 TL
yang akurat untuk layanannya adatagihansusulansetelahpasienpulang 5 TS
dan memastikan bahwa 0 TT
insentif finansial dan W Bagiankeuangan/kasir
pengaturanpembayaran tidak Pasien/keluarga
mempengaruhi asuhanpasien.
(D,W)
Standar TKRS12.2
Kerangka kerjaRSuntukmanajemen etismendukungpengambilankeputusansecaraetisdidalam
pelayanan klinisdanpelayanannonklinis.
1. Rumah sakit mempunyaisistem R Regulasi tentang sistempelaporanbilaterjadidilema 10 TL
pelaporan bila terjadi dilema etis 5 TS
etis dalamasuhanpasiendan 0 TT
dalampelayanannonklinis.(R)
2. Regulasi tentang manajemen D Buktitentang manajemenetis telahdilaksanakan 10 TL
etisyang mendukunghal-hal yang sesuairegulasi denganmelibatkan komiteetik 5 TS
dikonfrontasipada dilema etis 0 TT
dalamasuhanpasientelah W Kepalabidangpelayananmedikdan
dilaksanakan. (D,W) keperawatan
Komiteetik
3. Regulasi untuk manajemenetis D Buktitentang manajemenetis telahdilaksanakan 10 TL
yangmendukung hal-halyang sesuairegulasi 5 TS
dikonfrontasikanpada dilema 0 TT
etisdalampelayanan nonklinis W Kepalabidangkeuangan/kasir
telahdilaksanakan(D,W) SPI
4. Pelaporan bila terjadi dilema D Buktipelaporandilemaasuhanklinisdandilemanon 10 TL
etis dalamasuhanpasiendan dalam klinis. 5 TS
pelayanan non klinis 0 TT
telahdilaksanakan(D,W) W Kepalabidangpelayanandankeuangan
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS13
Direktur RSmenciptakan danmendukungbudayakeselamatan diseluruh areadiRSsesuaiperaturan
perundang-undangan.
Budaya keselamatandapat diartikan sebagai berikut :“Budaya keselamatandirumah sakitadalah sebuah
lingkunganyang kolaboratifdi mana staf klinis memperlakukansatu sama lain dengan hormat, dengan

melibatkandan memberdayakanpasien dan keluarga. Pimpinan mendorongstaf klinis pemberi asuhan
bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasiinterprofesionaldalam asuhan berfokus
padapasien.
Budaya keselamatan jugamerupakan hasildarinilai-nilai, sikap,persepsi, kompetensi, danpolaperilaku dari
individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan
manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi
yangsamatentang pentingnyakeselamatan, dandengan keyakinanakanmanfaat langkah-langkah pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan
menyadariketerbatasankinerja manusia dalam sistem yang kompleks,dan ada proses yang terlihat dari
belajardanmenjalankan perbaikanmelaluibrifing.
Keselamatandanmutuberkembangdalam suatulingkunganyangmendukungkerjasamadanrasahormat terhadap

sesama, tanpamelihat jabatanmerekadalamrumahsakit.
Direktur RSmenunjukkan komitmennyatentang budaya keselamatan danmedorong budaya keselamatan
untukseluruh stafRS.Perilaku yangtidakmendukungbudaya keselamatanseperti:
Perilaku yangtidaklayak(Inappropriate),seperti kata-kata ataubahasa tubuh yangmerendahkanatau
menyinggungperasaan sesama staf,misalnya mengumpat, memaki;
perilaku yangmengganggu(disruptive)antara lainperilaku tidak layak yang dilakukansecara berulang, bentuk
tindakan verbal ataunonverbal yangmembahayakanataumengintimidasistaflain,“celetukan maut” adalah
komentarsembronodidepan pasien yang berdampakmenurunkankredibilitasstafklinis lain, contoh
mengomentarinegatif hasil tindakan atau pengobatanstaf lain didepan pasien, misalnya “obatnya inisalah,
tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuatlaporan tentang kejadian tidak
diharapkan,memarahistaf klinis lainnya didepan pasien, kemarahanyang ditunjukkandengan
melemparalatbedahdikamaroperasi, membuangrekammedisdiruang rawat;
perilaku yangmelecehkan (harassment)terkaitdengan ras,agama,sukutermasuk gender;
pelecehanseksual.
Hal-halpenting menuju budaya keselamatan:
1) stafrumahsakitmengetahui bahwakegiatan operasional rumahsakitberisiko tinggidanbertekad untuk
melaksanakantugasdengan konsisten sertaaman
2) regulasi sertalingkungankerjamendorongstaftidaktakutmendapathukuman bilamembuatlaporan tentang
kejadian tidakdiharapkan dankejadian nyariscedera
3) direktur rumahsakitmendorongtimkeselamatan pasienmelaporkan insidenkeselamatan pasienke
tingkatnasional sesuaidengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinisdenganpimpinan untukmencari penyelesaianmasalah
keselamatan pasien.

1. Direktur rumah sakit W Direktur RStentang “opendisclosure” 10 TL
mendukung terciptanya budaya Kepalaunitpelayanan - -
keterbukaan yangdilandasi Kepalabidang/divisi 0 TT
akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit D 1) Buktipelaksanaanidentifikasi 10 TL
mengidentifikasi, 2) Buktipelaksanaanpendokumentasian 5 TS
mendokumentasikan dan 3) Buktipelaksanaanupayaperbaikan 0 TT
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat O PPAdalammelaksanakan asuhan/pelayanan
diterima. (D,O,W)
kepalabidangpelayanan
Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit D 1) Buktipelaksanaanpelatihan 10 TL
menyelenggarakan pendidikan 2) Buktibahanpustaka/referensi danlaporan 5 TS
danmenyediakan informasi terkaitdenganbudayakeselamatan 0 TT
(seperti bahan pustakadan
laporan)yang terkaitdengan O Perpustakaan rumahsakit
budaya keselamatan Rumah
Sakitbagi semuaindividuyang W Direktur RS
bekerjadalam RumahSakit. (D,O,W Kepalabidangpelayanan
) Kepalaunitpelayanan

4. Direktur Rumah Sakit W Direktur RS 10 TL
menjelaskan bagaimana 5 TS
masalahterkait budaya 0 TT
keselamatandalamRumahSakit
dapatdiidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
5. Direktur rumah sakit D RSmenyediakansumber dayayangmeliputi: 10 TL
menyediakan sumber daya 1) Buktistaftelahterlatihdalambudaya 5 TS
untukmendukung dan keselamatan 0 TT
mendorong budaya 2) Buktitentang sumber dayayangmendukungdan
keselamatan didalamRumah mendorongbudayakeselamatan
Sakit.(D,O,W) 3) Buktitersedia anggaran dalamRKA/RBA untuk
mendukungbudayakeselamatan
O Lihatsumber dayayagdisediakan
W Direktur
Stafterkait
Standar TKRS13.1
Direktur RumahSakitmelaksanakan,melakukanmonitor, mengambil tindakan untukmemperbaiki program
budaya keselamatan diseluruh areadiRumahSakit.
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang sistempelaporanbudaya 10 TL
menetapkan regulasi keselamatanrumahsakit - -
pengaturan sistem menjaga 0 TT
kerahasiaan,sederhanadan
mudah diakses olehfihakyang
mempunyaikewenanganuntuk
melaporkanmasalah yang
terkaitdenganbudaya
keselamatan dalamRumahSakit
secaratepatwaktu(R)
2. Sistem yang rahasia, O Lihatpelaksanaansistempelaporanyangrahasia 10 TL
sederhana dan mudah diakses 5 TS
olehfihakyangmempunyai W Direktur RS 0 TT
kewenanganuntukmelaporkan Parakepalabidang/divisi
masalah yangterkaitdengan
budaya keselamatan dalamRS
telahdisediakan(O,W)
3. Semualaporan terkaitbudaya D Buktilaporandaninvestigasi 10 TL

keselamatanrumahsakittelah 5 TS
diinvestigasisecaratepat W Direktur RS 0 TT
waktu.(D,W) Stafterkait
4. Adabuktibahwaidentifikasi D 1) Buktipelaksanaanidentifikasi 10 TL
masalah padasistemyang 2) Buktipelaksanaanpendokumentasian 5 TS
menyebabkan tenagakesehatan 3) Buktipelaksanaanupayaperbaikan 0 TT
melakukanperilaku yang
berbahayatelahdilaksanakan. W Direktur RS
(D,W) Stafterkait
5. Direktur RumahSakittelah D 1) Buktihasilpengukuran/indikator mutubudaya 10 TL

menggunakan keselamatan 5 TS
pengukuran/indikaormutu 2) Buktievaluasi 0 TT
untuk mengevaluasidan 3) Bukti perbaikan
memantau budaya keselamatan
dalamrumahsakitserta W Direktur RS
melaksanakanperbaikan yang KomitePMKP
telahteridentifikasidari
pengukuran danevaluasi
tersebut. (D,W)

6. Direktur RumahSakit D Buktinotulensi pertemuanDirektur/KomitePMKP 10 TL
menerapkan sebuahproses denganstafterkait 5 TS
untukmencegah 0 TT
kerugian/dampakterhadap O Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan
individu yangmelaporkan denganstafterkait
masalah terkaitdenganbudaya W
Direktur RS
keselamatantersebut. (D,O,W)
KomitePMKP
StafRS

MANAJEMENFASILITAS DANKESELAMATAN(MFK)
KEPEMIMPINANDANPERENCANAAN
StandarMFK1
Rumahsakitmematuhi peraturan danperundang-undangan tentangbangunan, perlindungan kebakaran,
danpersyaratanpemeriksaan fasilitas.
MaksuddanTujuanMFK1:lihatSNARS1
Direkturrumahsakitdanpimpinan lainnya bertanggung jawabuntukperundang -undangan dan persyaratan
lainnyayangberlaku bagifasilitasrumahsakitbaikyangmerupakanregulasiditingkatnasional
maupuntingkatdaerahmenerapkanpersyaratanyangberlaku, termasuk mempunyaiizindanatau
sertifikasisesuaiperaturan perundangan,antaralainizin-izintersebut dibawahini:
a) izinmengenai bangunan
b) izinoperasionalrumahsakityangmasihberlaku c)
Sertifikatlaikfungsi(SLF)biladiperlukan
d) InstalasiPengelolaanAirLimbah(IPAL)
e) izingenset
f) izinradiologi
g) sertifikat sistempengamanan/pemadamankebakaran h)
sistemkelistrikan
i) izinincinerator (bilaada)
j) izintempatpembuangan sementara bahanberbahaya danberacun(TPSB-3)
k) izinlift(bilaada)
l)izininstalasipetir m)
izinlingkungan
ElemenPenilaianMFK1 Telusur Skor
1. Direkturrumahsakitdanmereka D Buktikumpulan dandaftardanperaturan 10 TL
yangbertanggung jawabterhadap perundang -undangan yangdimilikirumahsakit 5 TS
manajemenfasilitasdirumah 0 TT
sakit,mempunyaidanmemahami W Direkturrumahsakit/Tim K3/Bagian
peraturan perundang -undangan Umum/KepalaIPSRS
danpersyaratanlainnyayang
berlakuuntukbangunan dan
fasilitasrumahsakit.(D,W)
2. Direktur rumah sakitmenerapkan D 1) Buktikumpulan izinyangmasihberlaku 10 TL
persyaratan yangberlakudan 2) Buktikalibrasi 5 TS
peraturan perundang –undangan. 3) BuktihasilpemeriksaandariluarRS 0 TT
(D,W)
W BagianUmum/KepalaIPSRS
3. Rumahsakitmempunyaiizin-izin D Buktidaftardanperizinanyangberlaku 10 TL
sebagaimana diuraikan a)sampai 5 TS
denganm)dimaksuddantujuan W BagianUmum/KepalaIPSRS 0 TT
sesuaifasilitasyangadadirumah
sakitdansesuaiperaturan
perundang-undangan. (D,W)
4. Direkturrumahsakitmemastikan D 1) Buktirekapitulasihasilpemeriksaan dari 10 TL
rumahsakitmemenuhi kondisi pemerintah ataubadaneksternal lainnya. 5 TS
sepertihasilpemeriksaanfasilitas 2)Buktihasilpemeriksaantersebuttelah 0 TT
ataucatatan pemeriksaanyang ditindaklanjuti(dapatberbentuk laporan,
dilakukan olehotoritassetempat foto-foto, pengeluarananggaran, dll)
diluarrumahsakit. (D,W)
W Direktur/BagianUmum
StandarMFK2
Rumahsakitmempunyaiprogrammanajemenrisikofasilitasdanlingkungan yangmenggambarkanproses
pengelolaanrisikoyangdapatterjadipadapasien,keluarga, pengunjung danstaf.
MaksuddantujuanMFK2 :lihatSNARS1
ProgramManajemenRisiko:
a) Keselamatandankeamanan
b) Bahanberbahaya danberacun(B3)danlimbahnya c)
Penanggulangan bencana(emergensi)
d) Proteksi kebakaran (firesafety)–propertidanparapenghuni dilindungi daribahayakebakaran danasap

e) Peralatanmedis–pemilihan, pemeliharaan danpenggunaanteknologi dengancarayangamanuntuk
mengurangi risiko
f) Sistempenunjang(utilitas) –pemeliharaan sistemlistrik,airdansistempenunjanglainnyadengantujuan
untukmengurangi risikokegagalan operasional
Rumahsakitperlumempunyai regulasi sebagai berikut:

1) Regulasi peninjauandanpembaharuanprogram-programatausekurang-kurangnyasetahun sekali
2) Regulasi bahwatenant/penyewalahantersebut wajibmematuhi semuaaspekprogram manajemen
fasilitas yangteridentifikasidalama)sampaid).
Elemen Penilaian MFK2 Telusur Skor
1. Adaprogram manajemen risiko R Program tentangmanajemen risikofasilitas dan 10 TL
fasilitas danlingkunganyangdapat lingkunganmeliputi risikoyangadaa)sampaif) - -
terjadipadapasien,keluarga, staf dimaksud dantujuan 0 TT
danpengunjung, tertulis, meliputi
risikoyangadaa)sampaif)di maksud
dantujuanyang merupakansatu
program induk ataubeberapa
program terpisah sertaadaregulasi
untuk menerapkan program
manajemen meliputi
1)sampaidengan2)di maksud
dantujuan(R)
2. Program tersebut masihberlaku D 1) Buktiprogram manajemenrisikofasilitas 10 TL
dansudahditerapkan sepenuhnya danlingkunganmasihberlaku 5 TS
(D,W) 2) Buktipenerapanprogram 0 TT
W Penanggungjawabprogram manajemen
risiko/K3 RS
3. Adabuktipeninjauandan D Buktireviewprogram manajemen risiko 10 TL
pembaharuanprogram-program - -
tersebut bilaterjadiperubahan W Penanggungjawabprogram manajemen 0 TT
dalamlingkunganrumahsakit, risiko/K3 RS
atausekurang-kurangnya setiap
tahun.(D,W)
4. Adabuktitenant/penyewalahandi D Buktiaudit: 10 TL
dalamlingkunganrumahsakit 1) Buktiformceklis - -
sudahmematuhi semuaaspek 2) Buktipelaksanaanaudit 0 TT
program manajemen risikofasilitas
danlingkunganyangteridentifikasi W Penanggung jawab program manajemen
dalama)sampaid)dimaksud dan risiko/K3 RS
tujuan. (D,W) Tenant/penyewa lahan
Standar MFK3
Adaindividu atauorganisasi yangkompetenyangditugasi untukmelakukanpengawasanterhadap
perencanaandanpelaksanaanprogram manajemenrisikofasilitas danlingkungan.
Maksud dantujuanMFK3:LihatSNARS1
Pengawasanyangdilakukan individu atauorganisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semuaaspekprogram manajemen risiko
b) mengawasi pelaksanaanprogram secarakonsisten danberkesinambungan c)
melakukanedukasi staf
d) melakukanpengujian/testingdanpemantauanprogram
e) secaraberkalamenilaiulangdanmerevisi program manajemen risikofasilitas danlingkungan f)
menyerahkan laporan tahunan kepadadirektur rumahsakit.
g) mengorganisasikan danmengelola laporan kejadian/insiden, melakukananalisadanupayaperbaikan.
1. Rumahsakittelahmenetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggungjawab 10 TL
individu atauorganisasiyang manajemenrisikofasilitasdilengkapi dengan - -
kompeten yangditugasi mengawasi uraiantugas,tanggung jawabdanwewenang 0 TT
perencanaandan
penerapanprogram manajemen
risikofasilitas danlingkunganyang
meliputi a)sampaidengang)di

2. Rumahsakitmempunyai program R Program pengawasanterhadap manajemen 10 TL
pengawasan terhadap risiko - -
perencanaandanpenerapan 0 TT
manajemenrisikoyangdisusun
olehindividu atauorganisasi yang
ditunjuk yangmeliputi a)sampai
dengang)dimaksud dantujuan. (R)
3. Adabuktibahwaindividu atau D Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko 10 TL

organisasiyangditunjuk sudah dalamfilekepegawaian - -
mengikutipelatihan manajemen 0 TT
risikorumahsakit.(D,W) W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
4. Adabuktibahwaindividu atau D Bukti laporan kegiatan penanggung jawab 10 TL
organisasiyangditunjuk tersebut program 5 TS
telahmelaksanakan kegiatan yang 0 TT
diaturdia)sampaidengang)di maksud
dantujuan.(D,W) W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
KESELAMATANDANKEAMANAN
Standar MFK4
RumahSakitmempunyai program pengelolaan keselamatan dankeamananmelaluipenyediaanfasilitas fisik
danmenciptakan lingkungan yangamanbagipasien,keluarga, pengunjungdanstaf.
Maksud dantujuanMFK4 : LihatSNARS1
1. RSmempunyairegulasi termasuk R Regulasi tentang: 10 TL
program tentang pengelolaan 1) Pedoman pengorganisasian unitkerjayang 5 TS
keselamatandankeamanan yang bertanggungjawabterhadap keselamatan 0 TT
meliputi a)sampaidenganf)di dankeamanan
maksud dantujuan.(R) 2) Program keselamatan dankeamananRS
2. Ada unit kerja yang bertanggung D Buktipenetapanunitkerjadisertai pedoman 10 TL

jawab terhadap pengelolaan pengorganisasian 5 TS
keselamatandankeamanan. (D,W) 0 TT
risiko/K3 RS
Bagianumum
3. RStelahmelakukanidentifikasi D Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan 10 TL
area-areayangberisiko dankeamanan 5 TS
mempunyairiskregister (daftar 0 TT
risiko)yangberhubungandengan W Penanggungjawabprogram manajemen
keselamatandankeamanan risiko/K3 RS
fasilitas. (D,W) Bagianumum
4. Regulasi pemberianidentitas pada D Buktiidentitas yangdiberikan kepada penunggu 10 TL
penunggu pasien,pengunjung pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf 5 TS
(termasuktamu),stafrumahsakit, rumah sakit, pegawai kontrak dansemua orang 0 TT
pegawai kontrak dansemuaorang yangbekerja dirumahsakit
yangbekerja dirumahsakitsudah
dimplementasikan (lihatjuga SKP1). O Lihat penggunaanidentitas pada penunggu pasien,
(D,O,W) pengunjung (termasuk tamu), staf
rumahsakit,pegawai kontrak
W StafRS
Satpam
Penunggu pasien
PengunjungRS,dll
5. Rumahsakittelahmelakukan D Buktipemeriksaan fasilitas: 10 TL
pemeriksaan fasilitas secara 1) Buktiformceklis 5 TS
berkala, membuatrencana 2) Buktipelaksanaanpemeriksaan 0 TT
perbaikandantelahmelaksanakan
perbaikan. (D,O,W) O Lihat hasil pemeriksaandan kondisi bangunan

danfasilitas RS
W Bagianumum/IPSRS/Unitkerja
6. Rumahsakittelahmemasang O Lihat CCTV terpasangdi area yang ditetapkan 10 TL
monitoringpadaareayangberisiko berisiko keselamatan dankeamanan 5 TS
keselamatandankeamanannya 0 TT
(O,W) W Bagianumum/IPSRS/Unitkerja/Satpam
7. RStelahmenyediakanfasilitas O Lihatbangunandanfasilitas RS yangberisiko 10 TL
yangamansesuaidengan terhadap keselamatan dankeamanan 5 TS
peraturan perundang-undangan. 0 TT
(O,W) W Bagianumum/IPSRS/Unitkerja
Standar MFK4.1
RSmelakukanasesmen risikoprakonstruksi, padawaktumerencanakanpembangunan/kontruksi,
pembongkaranataurenovasi.
Maksud danTujuanMFK4.1 : LihatSNARS1
Asesmen risikoprakontruksi (PCRA)meliputi:
a) kualitas udara
b) pengendalianinfeksi(ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahanberbahaya
g) layanan darurat, sepertiresponterhadap kode
h) bahaya lainyangmempengaruhi perawatan,pengobatan, danlayanan.
Elemen Penilaian MFK4.1 Telusur Skor
1. RSmempunyairegulasi yang R Regulasi tentang asesmen prakonstruksi 10 TL
mengaturtentang asesmen risiko - -
prakonstruksi (PCRA)(Lihatjuga 0 TT
PPI7.5)(R)
2. RSmelakukanasesmen risikopra D Buktipelaksanaanasesmen risikoprakonstruksi 10 TL
kontruksi (PCRA)bilaadarencana (PCRA) 5 TS
kontruksi, renovasi ataudemolis/ 0 TT
pembongkaranyangmeliputi a) W Bagianumum/IPSRS/Unitkerja
sampaih)dimaksud dantujuan. KomitePPI/IPCN
(D,W)
3. RSmengambil tindakan D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut 10 TL
berdasarkanhasilasesmen risiko PCRA 5 TS
untukmeminimalkanrisikoselama 0 TT
pembongkaran, konstruksidan O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W) renovasi (bilaada)
KomitePPI/IPCN
4. RSmemastikan bahwakepatuhan D Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap 10 TL
kontraktor dipantau, ditegakkan, implementasiPCRAmeliputi: 5 TS
dandidokumentasikan(lihatjuga 1) Buktiformceklis 0 TT
MFK3).(D,O,W ) 2) Buktipelaksanaanaudit
O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan

renovasi (bilaada)
KomitePPI/IPCN
Standar MFK4.2
RSmerencanakandanmenyediakananggaran untukperbaikan sistem-sistempenting bangunan atau
komponen-komponen lainnyaberdasarkanhasilpemeriksaan fasilitas danperaturanperundangan serta
anggaran untukmengurangi risikosebagai dampak darirenovasi, kontruksi danpenghancuran/demolis
bangunan.
Maksud dantujuanMFK4.2:LihatSNARS1
1. RSmenyediakananggaran untuk D Buktitentang tersedia anggaran 10 TL

memenuhi peraturan perundang- - -
undangan yangterkaitfasilitas RS W KepalaKeuangan/KepalaPerencanaan 0 TT
(lihatjugaAP.5danAP.6)(D,W)
2. RSmenyediakananggaran untuk D Buktitentang tersedia anggaran untuk 10 TL
meningkatkan,memperbaiki atau meningkatkan,memperbaiki ataumengganti 5 TS
mengganti sistem,bangunan, atau sistem,bangunan 0 TT
komponenyangdiperlukanagar
fasilitas tetapdapatberoperasi O Lihatkondisigedungdanfasilitas
secaraamandanefektif.(D,O,W)
W KepalaKeuangan/KaIPSRS/Bagianumum
3. Rumahsakitmenyediakan D Buktitentang tersedia anggaran untuk 10 TL
anggaran untukpenerapanPCRA pelaksanaanPCRAdanICRA 5 TS
danICRAbilaadarenovasi, kontruksi 0 TT
danpembongkaran (D,W) W KepalaKeuangan/KaIPSRS
KomitePPI/IPCN
BAHANBERBAHAYADANBERACUN
Standar MFK5
RSmemiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanandanpenggunaansertapengendalian
/pengawasan bahanberbahayadanberacun (B3)danlimbahnya sesuaidenganperaturan perundang-
undangan
RSmempunyairegulasi yangmengatur:
a) datainventarisasi B3danlimbahnyayangmeliputi jenis,jumlah, danlokasi;
b) penanganan, penyimpanan, danpenggunaanB3danlimbahnya;
c) penggunaanalatpelindungdiri(APD)danprosedurpenggunaan,prosedur bilaterjadi d)
tumpahan, ataupaparan/pajanan;
e) pemberianlabel/rambu-rambu yangtepatpadaB3danlimbahnya;
f) pelaporandaninvestigasidaritumpahan,eksposur(terpapar),daninsidenlainnya;
g) dokumentasi,termasuk izin,lisensi,ataupersyaratanperaturan lainnya;
h) pengadaan/pembelianB3, pemasok (supplier) wajibmelampirkanmaterial safetydata i)
sheet/lembardatapengaman (MSDS/LDP)
1. RSmempunyairegulasi yang R Regulasi tentang pengelolaanbahanB3dan 10 TL
mengaturB3danlimbahnya sesuai limbahnya termasuk MFK5.1EP1 - -
katagori WHOdanperaturan 0 TT
perundangan, meliputia)sampai
g)dimaksud dantujuan(Lihatjuga
AP.5.3.1; AP.5.6;AP.6.3;AP.6.6
danPKPO.3).(R)
2. RSmempunyaidaftarB3dan D BuktiberupadaftarB3danlimbahnyameliputi 10 TL
limbahnya lengkap danterbaru jenis,lokasi,danjumlahnya 5 TS
sesuaikategori WHOdan peraturan 0 TT
perundang-undangan meliputi O Lihattempat penyimpananB3danlimbahnya
jenis,lokasi,danjumlah
darisemuabahanberbahaya dan W Penanggungjawabprogram manajemen
beracun danlimbahnya.(lihatjuga risiko/K3 RS
AP.5.5,danAP.6.6) (D,O,W) Penanggungjawabunitkerjaterkait
3. Adabuktibahwauntuk D BuktipelaksanaanpengadaanpembelianB# 10 TL
pengadaan/pembelianB3, disertai denganMSDSyangtersedia disetiap 5 TS
pemasok (supplier) sudah tempat penyimpananB3sesuaiPKPO3 0 TT
melampirkanMSDS.(D,O,W)
O Lihattempat penyimpananB3danMSDSnya
risiko/K3 RS
Penanggungjawabunitkerjaterkait
Kepalafarmasi/Kepalalaboratorium/Kepala
radiologi
4. Petugas telahmenggunakan APD O 1) LihatketersediaandanpenggunaanAPD 10 TL
yangbenarpadawaktumenangani yangbenarpadawaktumenangani 5 TS

(handling)B3danlimbahnya dan (handling)B3danlimbahnya 0 TT
diareatertentu jugasudahada 2) Lihatketersediaaneyewasher ditempat
eyewasher. (lihatjugaAP.5.3.1) penyimpananB3cair
(O,W)
risiko/K3 RS
5. B3danlimbahnya sudahdiberi O LihatlabelB3ditempat penyimpananB3dan 10 TL
label/rambu-rambu sesuai limbahnya 5 TS
peraturan danperundang- 0 TT
undangan. (lihatjugaPKPO.3 EP2) W Penanggungjawabprogram manajemen
(O,W) risiko/K3 RS
6. Adalaporan dananalisistentang D Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan 10 TL
tumpahan, paparan/pajanan (exposure)daninsidenlainnya. 5 TS
(exposure)daninsidenlainnya. 0 TT
(D,W) W Penanggungjawabprogram manajemen
risiko/K3 RS
7. Adabuktidokumentasi D Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/ 10 TL
persyaratanyangmeliputi izin, MOU dengan pihak ketiga bila pengolahanB3 5 TS
lisensiatauketentuan persyaratan dilakukan oleh pihak lain, beserta izin transporter 0 TT
lainnya. (D,W)
Penanggungjawabprogram manajemen
W risiko/K3 RS
Standar MFK5.1
RumahSakitmempunyai sistempenyimpanandanpengolahanlimbahbahanberbahayadanberacun cair
danpadatyangbenarsesuaidengan peraturanperundang-undangan.
1. RSmempunyairegulasi untuk R SesuaiMFK5EP1 10 TL
penyimpanandanpengolahan - -
limbahB3secara benardanaman 0 TT
sesuaiketentuan peraturan
perundang –undangan (lihatjuga
AP.6.2,EP4,MFK.1EP3) (R)
2. PenyimpananlimbahB3 sudah D BuktiizinTPSB3masihberlaku 10 TL
mempunyai izinTPSB3yangmasih - -
berlaku dansesuaidengan O LihatTPSB3 0 TT
perundang -undangan.(D,O,W)
W Stafterkait
3. RumahSakitsudahmempunyai D BuktiizinIPALatauizinpembuangan limbahcair 10 TL
Instalasi PengolahanAirLimbah (IPLC) - -
(IPAL)denganizinyangmasih 0 TT
berlaku sesuaidenganperaturan O LihatIPALRS
perundang -undangan(D,O,W)
W PenanggungjawabsanitasiRS
Petugas pelaksanaIPAL/staf terkait
4. RSmempunyaiInstalasi Pengolah D Buktiizinpengolah limbahB3ataubuktiMOU 10 TL
B3denganizinyangmasihberlaku denganpihakketigayangmempunyai: 5 TS
ataumelakukankerjasama 1) izinoperasional pihakketiga 0 TT
denganpihakketigadengan izin 2) izintransporter disertaimanifest/ bukti
sebagai transporterdanpengolah pemusnahanpihakketiga
B3yangmasihberlakusesuai
denganperaturanperundang - O Lihatdokumen terkaitpengelolaan limbah
undangan(D,O,W) B3/lokasi pengelolaan limbahB3diRS
W PenanggungjawabsanitasiRS
PetugaspelaksanaIPAL/staf terkait

KESIAPANPENANGGULANGANBENCANA
Standar MFK6
RSmengembangkan,memelihara, program manajemen disaster untukmenanggapi keadaan disaster dan
bencana alamataulainnyayangmemiliki potensiterjadidimasyarakat
ManajemenDisaster antaralainberisiproses:
a) menentukanjenis,kemungkinanterjadidankonsekuensi bahaya, ancaman dankejadian
b) menentukanintegritas struktural dilingkunganpelayananpasienyangadadanbilaterjadibencana c)
menentukanperanrumahsakitdalamperistiwa/kejadian tersebut
d)menentukanstrategikomunikasi padawaktukejadian
e) mengelola sumber dayaselamakejadian, termasuk sumber-sumberalternatif
f) mengelola kegiatan klinisselamakejadian, termasuk tempatpelayananalternatif padawaktukejadian g)
mengidentifikasi danpenetapanperandantanggung jawabstafselamakejadian (jugalihatMFK11.1
EP4)
h) mengelola keadaan darurat ketikaterjadikonflikantaratanggung jawabpribadistafdengantanggung
jawabrumahsakituntuktetapmenyediakan pelayanan pasien.
RuangdekontaminasidiIGDsesuaiperaturanperundang-undangansebagai berikut:
1) ruangan iniditempatkan disisidepan/luarruanggawatdarurat atauterpisah denganruanggawat darurat
2) pintumasukmenggunakan jenispintuswingmembuka kearahdalamdandilengkapi denganalat
penutup pintuotomatis
3) bahanpenutup pintuharusdapatmengantisipasi benturan-benturanbrankar
4) bahanpenutup lantaitidaklicindantahanterhadap air
5) konstruksi dindingtahanterhadap airsampaidenganketinggian120cmdaripermukaan lantai
6) ruangan dilengkapi denganwastafel (sink)danpancuran air(shower)

1. RSmempunyairegulasi R 1) Regulasi tentang manajemen disaster RS 10 TL
manajemen disaster meliputi a) 2) Regulasi tentang adanyaruang - -
sampaih)dimaksud dantujuan.(R) dekontaminasi dalampedoman pelayanan 0 TT
IGDsesuaiMFK6EP4
2. RSmengidentifikasi bencana D Buktiidentifikasi risikobencana internal dan 10 TL
internal daneksternal yangbesar eksternal, berupahasilhazardandvulnerability 5 TS
sepertikeadaan daruratdi assessment(HVA) 0 TT
masyarakat, wabahdanbencana
alamataubencana lainnya, serta W TimPenanggulanganbencana RS
kejadian wabahbesaryangbisa Penanggungjawabmanajemen risiko
menyebabkan terjadinyarisiko TimK3RS
yangsignifikan. (D,W)
3.Rumahsakittelahmelakukanself D Buktipelaksanaan SelfAssessmentHospital 10 TL
assessmentkesiapan menghadapi SafetyIndex - -
bencana denganmenggunakan 0 TT
hospital safetyindexdariWHO. W TimPenanggulanganbencana RS/TimK3RS
(D,W) Penanggungjawabmanajemen risiko
4.Instalasi gawatdarurattelah D Buktidenahruangdekontaminasi 10 TL
mempunyai ruangdekontaminasi 5 TS
sesuaidengan1)sampaidengan6) O Lihatfasilitas dekontaminasi diIGD 0 TT
dimaksud dantujuan.(D,O,W)
W KaIGD
StafIGD
Standar MFK6.1
RSmelakukan simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabahdanbencana
Maksud dantujuanMFK6.1 : LihatSNARS1
1. Seluruh program, atausetidaknya D Buktipelaksanaansimulasi kesiapan 10 TL
elemen-elemen kritisprogram menghadapikedaruratan,wabahdanbencana 5 TS
daric)hinggah)dimaksuddan 0 TT
tujuanMFK6disimulasikansetiap W Kepalaunitterkait
tahun. (D,W) Timpenanggulangan bencana RS
StafRS

Peserta simulasi
2. Padaakhirsetiapsimulasi, D Buktipelaksanaan diskusi(debriefing) 10 TL
dilakukandiskusi(debriefing) - -
mengenaisimulasi tersebut dan W Kepalaunitterkait 0 TT
dibuatlaporan dantindaklanjut Timpenanggulangan bencana RS
(D,W) StafRS
Peserta simulasi
3. Peserta simulasi adalahsemua D Buktidaftarpeserta simulasi 10 TL
pegawai/staf rumahsakit, 5 TS
pegawai kontrak danpegawai dari W Diklat 0 TT
tenant/penyewalahan.(D,W) Peserta simulasi
PROTEKSIKEBAKARAN(FIRESAFETY)
Standar MFK7
RSmerencanakandanmenerapkan suatuprogram untukpencegahandanpenanggulanganbahaya
kebakarandanpenyediaansaranaevakuasi yangamandarifasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dankeadaan darurat lainnya.
Asesmen risikomeliputi :
a) tekanan danrisikolainnyadikamaroperasi
b) sistempemisahan(pengisolasian)dankompartemenisasi pengendalianapidanasap
c) daerahberbahaya(danruangdiataslangit-langit di seluruh area)sepertikamarlinenkotor,tempat
pengumpulansampah, ruangpenyimpananoksigen
d) saranaevakuasi
e) dapuryangberproduksidanperalatanmasak f)
londridanlinen
g) sistemtenagalistrikdarurat danperalatan h)
gasmedisdankomponen sistemvakum
Berdasarkanhasilasesmen risikorumahsakitagarmenyusunprogram untuk:

1) pencegahankebakaranmelaluipenguranganrisiko,sepertipenyimpanandanpenangananbahan-bahan
mudahterbakar secaraaman,termasuk gas-gasmedisyangmudahterbakar sepertioksigen;
2) penangananbahaya yangterkaitdengankonstruksi apapun, diatauyangberdekatan dengan bangunan
yangditempati pasien
3) penyediaan saranaevakuasi yangamandantidakterhalangi bilaterjadikebakaran;
4) penyediaan sistemperingatan dini,deteksidini,sepertidetektor asap,alarmkebakaran, danpatroli
kebakaran(firepatrols)
5) penyediaanmekanismepemadamanapi,sepertiselangair,bahankimiapemadamapi(chemical
suppressants),atausistemsprinkler.

1. Rumahsakitmempunyai program R Program tentang proteksi kebakaran 10 TL
proteksi kebakaran (firesafety) - -
yangmemastikan bahwasemua 0 TT
penghuni rumahsakitselamat dari
bahaya api,asapataukeadaan
darurat nonkebakaran lainnya
meliputi 1)sampai5)yangadadi
2. Rumahsakittelahmelakukan D Buktihasilasesmen risikokebakaran/firerisk 10 TL
asesmen risikokebakaran yang safetyassessment(FRSA)antaralainberupa - -
tertulis, termasuk saatterdapat ceklisasesmen risikokebakaran 0 TT
proyekpembangunandidalam
atauberdekatan denganfasilitas W Penanggungjawab/TimkebakaranRS/Tim
rumahsakitmeliputi a)sampai penanggulanganbencana/K3RS
denganh)dimaksud dantujuan.
(D,W)
3. Rumahsakittelahmenindaklanjuti D Buktitindaklanjutasesmen risiko 10 TL
hasilasesmen risikokebakaran. kebakaran/firerisksafetyassessment(FRSA) 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihatproteksi kebakaran aktifdanpasif

W Penanggungjawab/TimkebakaranRS/Tim
penanggulanganbencana
4. Rumahsakitmempunyaisistem O Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke 10 TL
deteksidini(smokedetector dan detector dan heat detector) dan alarm 5 TS
heatdetector) danalarm kebakaran 0 TT
kebakaransesuaidengan
peraturan perundang -undangan W Penanggungjawab/TimKebakaranRS/Tim
(O,W) Penanggulanganbencana/K3RS
5. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihatfasilitas sistem kebakaranaktifantara lain: 10 TL

kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR,hidrandanpompakebakaran. 5 TS
sprinkle,APAR,hidrandan pompa 0 TT
kebakaran sesuaiperaturan W Penanggungjawab/Tim KebakaranRS/Tim
perundang-undangan. (O,W) Penanggulanganbencana/K3RS
6. Rumah sakit mempunyai jalur O Lihatjalurevakuasi 10 TL

evakuasiyangamandan bebas 5 TS
hambatan bila terjadi kebakaran W Penanggungjawab/TimKebakaranRS/Tim 0 TT
dankedaruratanbukan kebakaran. Penanggulanganbencana
(O,W)
Standar MFK7.1
RSmenguji secaraberkalarencana proteksi kebakaran danasap,termasuk semuaalatyangterkaitdengan
deteksidinidanpemadamansertamendokumentasikanhasilujinya.
1. Semuastafmengikuti pelatihan D Buktipelaksanaan pelatihan penanggulangan 10 TL
penanggulangankebakaran kebakaran 5 TS
minimal 1(satu)kalidalam 0 TT
setahun (LihatjugaMFK.11 sampai W StafRS
dengan MFK11.3). (D,W) Diklat
2. Stafdapatmemperagakancara S Peragaan evakuasi pasienketempataman 10 TL
membawapasienketempataman 5 TS
danmendemonstrasikan W StafRS 0 TT
bagaimana caramenyelamatkan
pasien. (S,W)
3. Sistemdanperalatanpemadam D Buktipemeriksaan,ujicoba,danpemeliharaan 10 TL
kebakarandiperiksa,diujicoba dan peralatan pemadamkebakaran 5 TS
dipelihara sesuaidenganperaturan 0 TT
perundang-undangan dan W IPSRS/Bagianumum/K3RS
didokumentasikan(D,W)
Standar MFK7.2
RSmerupakan kawasan tanparokokdanasaprokoksesuaidenganperaturanperundang-undangan.
Maksud dantujuanMFK.7.2 :LihatSNARS1
1. Rumahsakitmempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapanRSsebagai kawasan 10 TL
tentang rumahsakitsebagai bebasrokok - -
kawasan tanparokokdanasap 0 TT
rokok,larangan merokok bagi
pasien,keluarga, pengunjungdan
staf,termasuk larangan menjual
rokokdilingkungan rumahsakit. (R)
2. Adabuktipelaksanaandan D Buktievaluasi kepatuhan larangan merokok 10 TL

evaluasi dariregulasi tersebut. 5 TS
(D,O,W) O LihatlingkunganRS 0 TT
W StafRS/K3RS/Satpam
PengunjungRS
PERALATAN MEDIS
Standar MFK8
RSmerencanakandanmengimplementasikan program untukpemeriksaan,ujicobadanpemeliharaan

peralatanmedisdanmendokumentasikan hasilnya.
Untukmenjaminperalatanmedisdapatdigunakan danlayakpakaimakarumahsakitperlumelakukan:
a) melakukaninventarisasiperalatan medisyangmeliputi peralatanmedisyangdimilikolehRS,peralatan
mediskerjasamaoperasional (KSO)milikpihaklain
b) melakukanpemeriksaan peralatan medissecarateratur
c) melakukanujifungsiperalatan medissesuaipenggunaandanketentuan pabrik d)
melaksanakanpemeliharaan preventif dankalibrasi
1. RSmempunyairegulasi R Regulasi tentang pengelolaanperalatanmedis 10 TL
pengelolaan peralatanmedisyang disertai program pemeliharaanpreventif dan - -
digunakan dirumahsakitmeliputi kalibrasi sesuaiEP5 0 TT
a)sampaidengand)dimaksud
dantujuan(lihatjugaAP.5.5,dan
AP.6.5). (R)
2. Adadaftarinventaris dan D 1) Buktidaftarinventaris peralatan medis 10 TL
identifikasi risikountukseluruh 2) Buktiidentifikasi risikoperalatan medis 5 TS
peralatanmedisyangdigunakan 0 TT
dirumahsakit(lihatjugaAP.5.5, W PenanggungjawabPeralatanMedis/IPSRS/K3RS
danAP.6.5). (D,W)
3. Adabuktiperalatanmedis D Bukticeklisdanhasilpemeriksaanperalatan 10 TL
diperiksa secarateratur(lihatjuga medis 5 TS
AP.5.5,danAP.6.5).(D,O,W) 0 TT
O Lihatfisikperalatanmedisdiunitpelayanan
W Penanggungjawabperalatanmedis/IPSRS
Operator peralatanmedis
Kepalaunitpelayanan
4. Peralatanmedisdiujifungsisejak D Bukti pelaksanaandanhasil ujifungsi peralatan 10 TL
barudansesuaiumur, medis 5 TS
penggunaan danrekomendasi 0 TT
pabrik(lihatjugaAP.5.5,dan W Penanggungjawabperalatanmedis/IPSRS
AP.6.5)(D,W) Operator peralatanmedis
Kepalaunitpelayanan
5. Adaprogram pemeliharaan D Bukti pelaksanaanpemeliharaanpreventif dan 10 TL
preventif termasuk kalibrasi (lihat kalibrasi peralatanmedis 5 TS
jugaAP.5.5,danAP.6.5).(D,O,W) 0 TT
O Lihatbuktipemeliharaan preventif dankalibrasi
Teknisialatmedis/operator peralatanmedis
Kepalaunitpelayanan
6. Stafyangkompeten D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang 10 TL
melaksanakankegiatan ini.(D,W) kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah 5 TS
dan/atau sertifikat pelatihan) 0 TT
Teknisialatmedis
Standar MFK8.1
RSmemiliki sistemuntukmemantau danbertindakbilaadapemberitahuanperalatan medisyang
berbahaya,recall,laporan insiden, masalah dankegagalan
1. RSmempunyaisistempemantauan R Regulasi tentang pemantauandanpenarikan 10 TL
danbertindakterhadap kembali(recall)peralatanmedis(PAB7.4) - -
pemberitahuan mengenai 0 TT
peralatanmedisyangberbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan
insiden, masalah, dankegagalan
padaperalatanmedis.(R)

2. RSmembahaspemberitahuan D Buktipertemuanyangmembahas hasil 10 TL
peralatanmedisyangberbahaya, pemantauanperalatanmedisyangberbahaya, 5 TS
alatmedisdalampenarikan(under alatmedisdalampenarikan(underrecall), laporan 0 TT
recall),laporan insiden, masalah insiden, masalah dankegagalan pada
dankegagalan padaperalatan peralatanmedisdisertai buktihasilpemantauan
medis.(D,W)
W Kepalabidangpenunjangmedis
Parapimpinan terkait
Penanggungjawabperalatanmedis
3. RStelahmelaporkanseluruh D Buktipelaporaninsidenkeselamatan(sentinel) 10 TL
insidenkeselamatan sesuai terkaitperalatanmediskeinternal dan 5 TS
peraturan perundang-undangan eksternal keKomiteNasional Keselamatan 0 TT
bila terjadikematian, cederaserius PasienRSdanKARS
ataupenyakit yangdisebabkan
olehperalatanmedis. (D,W) W Penanggungjawabperalatanmedis
Kaunitkerjadimana insidenkeselamatan
terjadi
Operator peralatanmedis/teknisi peralatan
medis
SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)
Standar MFK9
RSmenetapkandanmelaksanakan program untukmemastikan semuasistemutilitas(sistem penunjang)
berfungsi efisiendanefektifyangmeliputi pemeriksaan, pemeliharaan, danperbaikandarisistemutilitas.
Maksud dantujuanMFK9: LihatSNARS1
Regulasi pengelolaan sistemutilitasmeliputi:
a. Ketersediaanairdanlistrik24jamsetiapharidandalamwaktutujuhharidalamseminggu secara
terusmenerus.
b. Membuatdaftarinventariskomponen-komponen sistemutilitasdanmemetakan
pendistribusiannya danmelakukan updatesecaraberkala.
c. Pemeriksaan danpemeliharaansertaperbaikan semuakomponen utilitasyangadadidaftar
inventaris.
d. Jadwalpemeriksaan, testing, pemeliharaan semuasistemutilitasberdasar kriteriaseperti
rekomendasi daripabrik,tingkatrisikodanpengalaman rumahsakit.
e. Pelabelan padatuas-tuas kontrolsistemutilitasuntukmembantu pemadamandarurat secara
keseluruhanatausebagian
f. Komponen listrikyangdigunakan rumahsakitsesuaidenganstandar danperaturan perundang-
undangan
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaansistemutilitas 10 TL
pengelolaan sistemutilitas - -
meliputi sekurang-kurangnyaa) 0 TT
sampaidenganf)dimaksud dan
tujuan.(R)
2. RSmempunyaidaftarinventaris D Buktidaftarinventaris sistemutilitasdan 10 TL
komponen-komponen sistem lokasinya 5 TS
utilitasnyadanmemetakan 0 TT
pendistribusiannya. (D,W) W Bagianumum/rumahtangga
KaIPSRS/Penanggungjawabutilitas
3. RStelahmelaksanakan jadwal D 1) Buktihasilpemeriksaaan 10 TL
pemeriksaan,testing, 2) Buktihasiltesting/pengujian 5 TS
pemeliharaansemuasistem 3) Buktihasilpemeliharaansistemutilitas 0 TT
utilitasberdasar kriteriaseperti
rekomendasi daripabrik,tingkat W KaIPSRS/Penanggungjawabutilitas
risikodanpengalamanrumahsakit
sendirisertasudahdilaksanakan.
(D,W)
4. RStelahmemberikan labelpada O Lihatlabelpadatuas-tuas kontrolutilitas 10 TL
tuas-tuas kontrolsistemutilitas 5 TS
untukmembantu pemadaman W KaIPSRS/Penanggungjawabutilitas 0 TT
darurat secarakeseluruhanatau

sebagian. (O,W)
Standar MFK9.1
Dilakukan pemeriksaan,pemeliharaan, danperbaikansistemutilitas
1. RSmempunyairegulasi tentang R Regulasi tentang sistemutilitaspenting/utama 10 TL
inventarisasi,pemeliharaan, - -
inspeksi dengankriteriayang 0 TT
ditentukanuntuk sistemutilitas
penting yangdilakukansecara
berkala (R)
2. RSmempunyaidaftarsistem D 1) Buktidaftarinventaris sistemutilitas 10 TL
utilitasdirumahsakitdandaftar 2) Buktidaftarinventaris sistemutilitas 5 TS
sistemutilitaspenting (D,W) penting/ utama 0 TT
W KaIPSRS/PJ utilitas
3. Sistemutilitasdankomponen D Buktiinspeksi sistemutilitaspenting: 10 TL
telahdiinspeksisecara 1) Buktiformceklis 5 TS
teratur/berdasarkankriteriayang 2) Buktipelaksanaan inspeksi 0 TT
disusun RS(D,O)
O Lihatkesistemutilitaspenting diRS
4. Sistemutilitasdankomponen diuji D Buktihasilujicobasistemutilitaspenting 10 TL
secarateraturberdasarkankriteria 5 TS
yangsudahditetapkan.(D,W) W KaIPSRS/Penanggungjawabutilitas 0 TT
5. Sistemutilitasdankomponen D Buktipelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil 10 TL

dipelihara berdasarkankriteria pemeliharaansistemutilitaspenting 5 TS
yangsudahditetapkan.(D,O) 0 TT
O Lihatkesistemutilitaspenting diRS
6. Sistemutilitasdankomponen D Buktiperbaikansistemutilitas 10 TL
diperbaiki biladiperlukan (D,O) 5 TS
O Lihatkesistemutilitaspenting diRS 0 TT
Standar MFK9.2
Sistemutilitasrumahsakitmenjamin tersedianya airbersihdanlistriksepanjangwaktusertamenyediakan
sumber alternatif persediaan airdantenagalistrikjikaterjaditerputusnyasistem,kontaminasiatau
kegagalan.
Untukmempersiapkan diriterhadap keadaan daruratsepertiini,rumahsakit agarmempunyairegulasi yang
antaralainmeliputi :
a) mengidentifikasi peralatan,sistem,danareayangmemiliki risikopalingtinggiterhadap pasiendanstaf (sebagai
contoh, rumahsakitmengidentifikasi areayangmembutuhkan penerangan, pendinginan (lemaries),bantuan
hidup/Ventilator, danairbersihuntukmembersihkan dansterilisasi alat)
b) menyediakan airbersihdanlistrik24jamsetiapharidan7hariseminggu.
c) menguji ketersediaandankehandalan sumber tenagalistrikdanairbersihdarurat/pengganti/backup
d) mendokumentasikanhasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwapengujiansumber alternatif airbersihdanlistrikdilakukan setidaknya setiap6
bulanataulebihseringjikadipersyaratkan olehperaturanperundangandidaerah, rekomendasi
produsen, ataukondisidarisumberlistrikdanair.
1. RSmempunyairegulasi tentang R Regulasi tentang sistemutilitastermasuk 10 TL
sistemutilitasyangmeliputi a) kerjasama denganpenyedia airbersihbila - -
sampaidengane)dimaksud dan terjadigangguan 0 TT
tujuan.(R)
2. Airbersihharustersedia selama24 O Lihatpenampungan persediaan airbersih 10 TL
jamsetiaphari,7haridalam 5 TS
seminggu. (O,W) W PenanggungjawabairbersihRS 0 TT
StafRS
Pasien
3. Listriktersedia 24jamsetiaphari, O Lihatsumber listrikutamadansumber listrik 10 TL
7haridalamseminggu. (O,W) alternatif diRStermasuk UPSpadaalat-alat 5 TS
tertentu misalnya ventilatordanserversentral 0 TT

W PenanggungjawablistrikRS
StafRS
Pasien
4. RSmengidentifikasi areadan D 1) Buktiidentifikasi areaberisiko bilaterjadi 10 TL
pelayananyangberisiko paling kegagalan listrik 5 TS
tinggibilaterjadikegagalanlistrik 2) Buktiidentifikasi areaberisiko bilaterjadi 0 TT
atauairbersihterkontaminasi atau kegagalan air
terganggu. (D,W)
W KaIPSRS
KaSanitasi
5. RSberusaha untukmengurangi D Buktitelahdilakukanupaya-upayauntuk 10 TL
risikobilahalituterjadi(tatakelola mengurangi risikobilaterjadikegagalan listrik 5 TS
risiko).(D,W) maupun airdiareapalingberisiko, termasuk 0 TT
kerjasama denganpenyedia airbersihbila
terjadigangguan
W KaIPSRS
KaSanitasi
6. RSmempunyaisumber listrikdan D 1) Buktipelaksanaan kajiankebutuhan sumber 10 TL
airbersihalternatif dalamkeadaan listrikdanairbersihalternatif dalam 5 TS
emergensi. (D,O,W) keadaan emergensi 0 TT
2) Buktikontrak kerjasama denganpenyedia
airbersihbilaterjadigangguan
O Lihatkegensetdansumber airbersihalternatif
W KaIPSRS
KaSanitasi
Standar MFK9.2.1
Rumahsakitmelakukanujibebanlistrikdansumberairalternatif.
Maksud dantujuanMFK9.2.1:LihatSNARS1
Elemen Penilaian MFK9.2.1 Telusur Skor
1. RSmempunyairegulasi ujicoba R Regulasi tentang ujicobasumber airbersihdan 10 TL
sumber airbersihdanlistrik listrikalternatif - -
alternatif sekurangnya6bulan 0 TT
sekaliataulebihseringbila
diharuskan olehperaturan
perundang-undanganan yang
berlaku atauolehkondisisumber
air(R)
2. RSmendokumentasi hasilujicoba D Buktidokumentasipelaksanaanujicobasumber 10 TL
sumber airbersihalternatif airbersihalternatif 5 TS
tersebut. (D,W) 0 TT
W KaunitSanitasi
Petugas airbersih
3. RSmendokumentasi hasiluji D Buktidokumentasipelaksanaanujicobasumber 10 TL
sumber listrikalternatif tersebut. listrikalternatif 5 TS
(D,W) 0 TT
W KaIPSRS
Petugas genset
4. RSmempunyaitempatdanjumlah O Lihattempat penyimpananbahanbakaruntuk 10 TL
bahanbakaruntuksumberlistrik genset 5 TS
alternatif yangmencukupi.(O,W) 0 TT
W Petugas genset
Standar MFK9.3
RSmelakukanpemeriksaanairbersihdanairlimbahsecaraberkala sesuaidengan peraturanperundang-
undangan.
RSharusmempunyai regulasi sekurang-kurangnyameliputi:
a) Pelaksanaanmonitoringmutuairbersihpalingsedikitsetiap1tahunsekali.Untukpemeriksaankimia

minimal setiap6bulansekaliataulebihseringtergantungketentuan peraturan perundang-undangan,
kondisisumber air,danpengalamansebelumnya denganmasalah mutuair.Hasilpemeriksaan
didokumentasikan.
b) Pemeriksaan airlimbahdilakukansetiap3bulanataulebihseringtergantungperaturanperundang-
undangan, kondisiairlimbah, danhasilpemeriksaanairlimbahterakhir. Hasilpemeriksaan
didokumentasikan
c) Pemeriksaanmutuairyangdigunakan untukdialisisginjalsetiapbulan,untukmenilaipertumbuhan
bakteridanendotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untukmenilaikontaminasi zatkimia.Hasilpemeriksaandidokumentasikan e)
Melakukanmonitoringhasilpemeriksaanairdanmelakukanperbaikanbiladiperlukan.
1. RSmempunyairegulasi sekurang- R Regulasi tentang pemeriksaanairbersih 10 TL
kurangnya meliputi a)sampai (termasukairminum) danairlimbahmeliputi a) 5 TS
dengane)dimaksud dantujuan (R) s/de)dimaksud dantujuan 0 TT
2. RStelahmelakukanmonitoring D Buktihasilpemeriksaanmutuairbersih 10 TL
mutuairsesuaidenganperaturan termasuk airminum 5 TS
perundang-undangan dan 0 TT
terdokumentasi(D,W) W Petugas Sanitasi
3. RStelahmelakukanpemeriksaan D Buktihasilpemeriksaanmutuairlimbah 10 TL
airlimbahsesuaidengan peraturan 5 TS
perundang-undangan W Petugas Sanitasi 0 TT
danterdokumentasi. (D,W)
4. RStelahmelakukanpemeriksaan D Buktihasilpemeriksaanmutuairyang 10 TL
mutuairyangdigunakan untuk digunakan untukdialisis 5 TS
dialisisginjalyangmeliputi 0 TT
pertumbuhanbakteridan W Petugas sanitasi/unit hemodialisa
endotoksin dankontaminasi zat
kimiasesuaidenganperaturan
perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
5. RStelahmenindaklanjutihasil D Buktitindaklanjuthasilpemeriksaan 10 TL
pemeriksaanmutuairyang 5 TS
bermasalahdan W Petugas sanitasi 0 TT
didokumentasikan.(D,W)
PROGRAMMONITORING FASILITAS
Standar MFK10
Rumahsakitmengumpulkan datadarisetiapprogram manajemenrisikofasilitasdanlingkungan untuk
mendukungrencana mengganti ataumeningkatkan fungsi(upgrade)teknologi medik,peralatan, sistemdan
menurunkan risikodilingkungan.
1. RSmempunyairegulasi Sistem R Regulasi tentang sistempelaporan data 10 TL
pelaporan datainsiden/ insiden/ kejadian/kecelakaan darisetiap - -
kejadian/kecelakaandarisetiap program manajemen risikofasilitas 0 TT
program manajemen risiko
fasilitas (R)
2. Adalaporan data D Buktilaporaninsidenkeselamatanterkait 10 TL
insiden/kejadian/kecelakaandari manajemenrisikofasilitasdanhasilanalisis 5 TS
setiapprogram manajemen risiko 0 TT
fasilitas dansudahdianalisis. (D,W) W KaTimK3/Penanggungjawabmanajemen
risiko/kepalaunit/staf RS
KomitePMKP/TimKeselamatan PasienRS
3. Hasilanalisissudahditindaklanjuti D Buktitindaklanjutdarihasilanalisis 10 TL
denganmengganti atau 5 TS
meningkatkan fungsi(upgrade) O Lihatkondisisistemperalatandanlingkungan 0 TT
teknologi medis,peralatan,sistem kerja
danmenurunkan risikodi
lingkungan. (D,O,W) W KaTimK3/Penanggungjawabmanajemen
risiko/kepalaunit/staf RS
KomitePMKP/TimKeselamatan PasienRS

4. Seorang ataulebihindividu yang D Buktipelaksanaan pengawasandanpelaporan 10 TL
ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risikofasilitas 5 TS
program manajemen risiko 0 TT
fasilitas telahmembuatlaporan W KaTimK3/Penanggungjawabmanajemen
kepadadirektur rumahsakitsetiap risiko
3bulan(lihatjugaMFK3) (D,W) KomitePMKP/TimKeselamatan PasienRS
PENDIDIKANSTAF
Standar MFK 11
RSmenyelenggarakanedukasi,pelatihan,tesdansimulasi bagisemuastaftentang peranan merekadalam
memberikanfasilitasyangamandanefektif.
1. RSmempunyaiprogram pelatihan R Program pelatihan MFK 10 TL
tentangmanajemen fasilitas dan - -
keselamatan (R) 0 TT
2. Edukasi diadakan setiaptahun D Buktipelaksanaanpelatihan program MFK 10 TL

mengenaisetiapkomponen dari 5 TS
program manajemen fasilitas dan W KaTimK3/Penanggungjawabmanajemen 0 TT
keselamatanuntukmenjamin risiko
semuastafdapatmelaksanakan Bidangdiklat
dengan efektiftanggung jawabnya.
(LihatjugaAP.5.3;AP.6.3) (D,W)
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, D Buktipelaksanaan edukasiterhadap 10 TL
suplier, pekerja kontrak dan lain- pengunjung, suplier, pekerja kontrak danlain- 5 TS
lain sesuai regulasi rumah sakit lain 0 TT
(D,W)
W KaTimK3/PJmanajemen risiko
Bidangdiklat
Pengunjung
Suplier
4. Pengetahuanstaf ditesdan D Buktievaluasi pelatihan berupapretestdan 10 TL
disimulasikan sesuaiperanmereka posttestpelatihan termasuk mampu 5 TS
dalamsetiapprogram manajamen memperagakan 0 TT
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan
hasilpelatihan setiapstaf W KaTimK3/Penanggungjawabmanajemen
didokumentasikan.(D,W) risiko
Peserta pelatihan
Standar MFK11.1
Stafdilatihdandiberipengetahuantentang peranan mereka dalamprogram RSuntuk proteksi kebakaran,
keamanan danpenanggulanganbencana.
1. Stafdapatmenjelaskan dan/atau W StafRS 10 TL
memperagakan peranmereka 5 TS
dalammenghadapi kebakaran. S Peragaan olehstaf 0 TT
(W,S)
2. Stafdapatmenjelaskandan/atau W StafRS 10 TL
memperagakan tindakan untuk 5 TS
menghilangkan,mengurangi/ S Peragaan olehstaf 0 TT
meminimalisir ataumelaporkan
tentang keselamatan,keamanan
danrisikolainnya.(W,S)
memperagakan tindakan, 5 TS
kewaspadaan,prosedur dan S Peragaan olehstaf 0 TT
partisipasi dalampenyimpanan,
penanganandanpembuangangas
medis,sertalimbahB3.(W,S)
memperagakan prosedur dan 5 TS

peranmerekadalampenanganan S Peragaan olehstaf 0 TT
kedaruratan sertabencana internal
ataueksternal (community). (W,S)
Standar MFK11.2
Stafdilatihuntukmenjalankan danmemelihara peralatan medisdansistemutilitas
Maksud dantujuanMFK11.2: LihatSNARS1
1. Stafdiberipelatihan untuk D 1) Buktipelaksanaanpelatihan 10 TL
menjalankanperalatanmedis 2) Buktitesyangdilakukan 5 TS
sesuaiuraiantugasnya dan 0 TT
dilakukantessecaraberkala. W Penanggungjawabperalatanmedis
(D,W,S) Kepalabidangpelayanan/penunjang
Diklat
S Peragaan olehoperator peralatan medisuntuk

menjalankanperalatanmedis
menjalankansistemutilitassesuai 2) Buktitesyangdilakukan 5 TS
uraiantugasnya dandilakukan tes 0 TT
secaraberkala. (D,W,S) W Penanggungjawabsistemutilitas
Kepalabidangpelayanan/penunjang
Operator sistemutilitas
Diklat
S Peragaan olehoperator sistemutilitasuntuk

menjalankansistemutilitas
memeliharaperalatanmedis 2) Buktitesyangdilakukan 5 TS
sesuaiuraiantugasnya dan 0 TT
dilakukantessecaraberkala. W Penanggungjawabperalatanmedis
(D,W,S) Teknisiperalatanmedis
4. Stafdiberipelatihan untuk D 1) Buktipelatihan 10 TL

memeliharasistemutilitassesuai 2) Buktitestyangdilakukan 5 TS
uraiantugasnya dandilakukan tes 0 TT
secaraberkala.(D,W,S) W Teknisisistemutilitas
Penanggungjawabsistemutilitas
S Peragaan olehteknisisistemutilitas
dalampemeliharaansistemutilitas

KOMPETENSIDANKEWENANGANSTAF
(KKS)
PERENCANAAN
StandarKKS1
Pimpinan rumahsakitmenetapkan perencanaankebutuhan stafrumahsakit.
MaksuddanTujuanKKS1:LihatSNARS1
ElemenPenilaian KKS1 Telusur Skor
1. Adapenetapan perencanaan R Regulasitentangperencanaankebutuhan SDM 10 TL
kebutuhan stafrumahsakityang sesuaidengan: - -
berdasarkan perencanaanstrategis 1) Rencanastrategis 0 TT
danperencanaantahunansesuai 2) RBA/RKA
kebutuhan rumahsakit.(R).
2. Adakejelasan hubungan antara D Buktitentanghubungan antaraperencanaanSDM 10 TL
perencanaanstrategis, denganrencanastrategisdanRBA/RKA - -
perencanaantahunandan 0 TT
perencanaankebutuhan staf. W Pimpinan RS
(D,W) KepalaSDM
3. Adabuktiperencanaankebutuhan D BuktirapattentangperencanaanSDMberdasarkan 10 TL
stafberdasarkankebutuhan dari kebutuhan unitkerja 5 TS
masing-masingunitkerja 0 TT
khususnya unitkerjapelayanan. W Direktur
(D,W) KepalaSDM
KepalaUnit
StandarKKS2
Perencanaankebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkanoleh pimpinan rumah sakit dengan
menetapkanjumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan,kompetensi,pelatihan, dan pengalamanyang
dibutuhkansesuaiperaturan perundang-undangan.
MaksuddanTujuanKKS2,KKS2.1,KKS2.3danKKS2.4:LihatSNARS1
ElemenPenilaian KKS2 Telusur Skor
1. Adakebijakan danprosedur yang R RegulasitentangSDMmeliputi: 10 TL
ditetapkan rumahsakittentang 1)penyusunan polaketenagaansebagaidasar - -
polaketenagaan dankebutuhan penetapan kebutuhan stafdisetiapunit 0 TT
jumlahstafsesuaiyangdijadikan 2)penempatan danpenempatankembalistaf
dasaruntukmenyusun evaluasidanpemutakhiranterusmenerus pola
perencanaanstaf,Panduan ketenagaansesuaiKKS2.1EP1
mengatur tentangpenempatan
danpenempatan kembalistaf(R)
2.Adapelaksanaanpolaketenagaan D Buktirapat tentangpenyusunan polaketenagaan 10 TL
secarakolaborasi dengan 5 TS
perencanaanstafyangmeliputi W Direktur 0 TT
jumlah,jenis,kualifikasi. (D,W) Kepalabidang/divisi
(lihatjugaAP6.2) Kepalaunit
3. Adapelaksanaanpengaturan D Buktipelaksanaantentangpenempatan 10 TL
penempatan danpenempatan danpenempatankembalistafsesuaidengan 5 TS
kembalistafsesuaipanduan(D,W) perencanaan. 0 TT
W KepalaSDM
Kepalaunit
Stafterkait
StandarKKS2.1
Rumahsakitmelaksanakanevaluasidanpemutakhiranterusmenerus perencanaankebutuhan stafrumahsakit.
ElemenPenilaian KKS2.1 Telusur Skor
1. Adaregulasitentangevaluasidan R SesuaidenganKKS2EP1 10 TL
pemutakhiran terusmenerus pola - -
ketenagaan(R) 0 TT
2. Adapelaksanaan perencanaanstaf D Buktirapattentang evaluasiperencanaanstaf 10 10
yangefektifdanselaludievaluasi 5 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W) W KepalaSDM 0 0
Kepalaunit
3. Adarevisidanpembaharuan D Buktirapattentangrevisiperencanaanstafminimal 10 TL

perencanaanstafbiladibutuhkan 1tahunsekali 5 TS
minimal 1(satu)tahunsekali. 0 TT
(D,W) W Direktur
Kepalabidang/divisi
KepalaSDM
Kepalaunit
Standar KKS2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk
pengembangannya sesuaiperaturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian KKS2.2 Telusur Skor
1. Rumahsakitmenetapkanjumlah R Regulasi tentang penetapanjumlahstafRS 10 TL
stafrumahsakitdengan - -
mempertimbangkanmisirumah 0 TT
sakit,keragamanpasien,jenis
pelayanandanteknologi yang
digunakan dalamasuhanpasien.
(R)
2.Adadokumen kebutuhanstafdari D Buktitentang kebutuhanstafmasing-masingunit 10 TL
masing-masingunitkerja.(D,W) - -
W Kepalaunit 0 TT
Stafunit
3.Perencanaanjumlahstafjuga D Buktitentang perencanaanSDM 10 TL
mempertimbangkan rencana mempertimbangkanrencana pengembangan - -
pengembangan pelayanan. (D,W) pelayanandenganmelihatRENSTRA danRKA/RBA 0 TT
W Direktur
Kepalabidang/divisi
KepalaSDM
Kepalaunit
Standar KKS2.3
Dalam perencanaankebutuhanstafrumahsakitditetapkanpersyaratanpendidikan,keterampilan,pengetahuan dan
persyaratanlaindari seluruh staf rumah sakit. Setiap stafrumah sakit mempunyaiuraian tugas, tanggung
jawabdanwewenang.
1. Rumahsakitmenetapkan R Regulasi tentang persyaratanjabatan, uraiantugas, 10 TL
pendidikan, keterampilandan tanggung jawabdanwewenang - -
pengetahuandisertaipenetapan 0 TT
uraiantugas,tanggung jawabdan
wewenangsesuaiperaturan
perundang-undangan.(R)(lihat
jugaTKRS.3)
2. Setiapnamajabatanada D Buktisetiapjabatanmemiliki persyaratanjabatan 10 TL
persyaratanpendidikan 5 TS
keterampilandanpengetahuan. W KepalaSDM 0 TT
(D,W) Staf
3. Setiapstafrumahsakitmemiliki D Buktisetiapjabatanmemiliki uraiantugas,tanggung 10 TL
uraiantugas,tanggung jawabdan jawabdanwewenang, dilihatpada: 5 TS
wewenangtermasuk stafklinisyang 1) Filekepegawaianstafberisiuraiantugas, tanggung 0 TT
melaksanakantugasmanajemen jawabdanwewenang, danstafklinis
danyangtidakdiijinkan melakukan berupaSPKdanRKK
praktikmandiri. (D,W) 2) Filekepegawaianpejabat denganjabatan
rangkap uraiantugas,tanggung jawabdan
wewenanguntukjabatansertaSPKdanRKK
untuktugasklinis.
W KepalaSDM
Stafterkait
Standar KKS2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan
kembaliharusmemperhatikan faktorkompetensi.

1. Adaregulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturanpenempatan kembali 10 TL
penempatankembali darisatuunit stafdenganmempertimbangkan: - -
layanan kelainunitlayanan karena 1) Kompetensi 0 TT
alasankompetensi,kebutuhan 2) Kebutuhanpasien/kekurangan
pasienataukekuranganstaf, termasuk 3) Agama, keyakinan dannilai-nilai pribadi
mempertimbangkannilai-
nilai,kepercayaan danagamastaf. (R)
2. Adadokumen perencanaan D Buktipenempatan/penempatankembali stafsesuai 10 TL

kebutuhanstafrumahsakit dengankebutuhanRS 5 TS
berdasarkanpengaturan 0 TT
penempatankembali. (D,W) W KepalaSDM
Kepalaunit
Stafterkait
3. Adadokumen pengaturan D Buktipelaksanaantentangpenempatankembali 10 TL
penempatankembali berdasarkan berdasarkanpertimbanganagama,keyakinan dan 5 TS
pertimbangannilaikepercayaan nilai-nilai pribadi. 0 TT
danagama.(D,W)
W KepalaSDM
Stafterkait
Standar KKS3
Rumahsakitmenetapkandanmelaksanakanprosesrekrutmen, evaluasi, penempatan stafdanprosedur lain.
Maksud danTujuanKKS3:LihatSNARS1
Elemen Penilaian KKS3 Telusur Skor
1. Adaregulasi tentang proses R Regulasi tentang prosesrekrutmen tersentralisasi 10 TL
rekrutmenstaf(lihatjuga,TKRS danefisienolehRS - -
3.3).(R) 0 TT
2. Prosesrekrutmen dilaksanakan D Buktipelaksanaantentangprosesrekrutmen staf 10 TL
sesuairegulasi. (D,W) tersentralisasi danefisienolehRS 5 TS
0 TT
KepalaSDM
W Staf
3. Prosesrekrutmen dilaksanakan D Buktipelaksanaantentang prosesrekrutmen 10 TL
seragam (D,W) seragam 5 TS
0 TT
W KepalaSDM
Staf
Standar KKS4
Rumah sakitmenetapkanproses seleksiuntukmenjaminbahwapengetahuandanketerampilanstafklinissesuai
dengankebutuhanpasien.
1. Adaregulasi yangmenetapkan R Regulasi tentang prosesseleksistafklinis 10 TL
prosesseleksiuntukmemastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi stafklinissesuai
dengankebutuhanpasien.(R)
2. Prosesseleksidilaksanakan D BuktipelaksanaanseleksistafklinisRSdilaksanakan 10 TL
seragam sesuairegulasi. (lihatjuga seragam 5 TS
TKRS.3.3) (D,W) 0 TT
W KepalaSDM
Stafklinis
3. Anggota stafklinisbarudievaluasi D Buktipelaksanaanevaluasi stafklinisbarusaatmulai 10 TL
padasaatmulaibekerja, sesuai bekerja 5 TS
dengantanggung jawabnya. (D,W) 0 TT
W Direktur
Kepalabidang/divisi
KomiteMedik/KomiteKeperawatan
KepalaSDM
Stafklinisbaru
4. Unitkerjamenyediakan datayang D Buktitentang datauntukevaluasi stafklinistersedia 10 TL

digunakan untukevaluasi kinerja diunitlayanan. 5 TS
stafklinis(lihatTKRS.11.1).(D,W) 0 TT
5. Evaluasi stafklinisdilakukan dan D Buktievaluasi stafklinistahunan 10 TL
didokumentasikansecaraberkala 5 TS
minimal 1(satu)tahunsekali W KepalaSDM 0 TT
sesuairegulasi. (lihatjugaKKS.11) KomiteMedik/KomiteKeperawatan
(D,W) Kepalaunitpelayanan
Stafklinis
Standar KKS5
Rumah sakit menetapkanproses seleksi untuk menjaminbahwa pengetahuandanketerampilanstaf nonklinis
sesuaidengan persyaratanyangditetapkan.
1. Adaregulasi yangmenetapkan R Regulasi tentang prosesseleksistafnonklinis 10 TL
prosesseleksiuntukmemastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi stafnonklinissesuai
dengan kebutuhanrumahsakit.(R)
2. Prosesseleksistafnonklinis D BuktipelaksanaanseleksistafnonklinisRS 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai dilaksanakan seragam 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W KepalaSDM
Staf nonklinis
3. Anggota stafnonklinisbaru D Buktipelaksanaanevaluasi stafnonklinisbarusaat 10 TL
dievaluasi padasaatmulaibekerja, mulaibekerja 5 TS
sesuaidengantanggung jawabnya. 0 TT
(D,W) W Direktur
Kepalabidang/divisi
Komitemedik/keperawatan
KepalaSDM
Stafnonklinisbaru
4. Unitkerjamelaksanakan evaluasi D Buktitentang datauntukevaluasi stafnonklinis 10 TL
kinerjastafnonklinis.(D,W) tersedia diunitlayanan. 5 TS
0 TT
5. Evaluasi stafnonklinisdilakukan D Buktievaluasi stafnonklinistahunan 10 TL
dandidokumentasikansecara 5 TS
berkalaminimal 1(satu)tahun W KepalaSDM 0 TT
sekalisesuairegulasi. (lihatjuga KomiteMedik/KomiteKeperawatan
KKS.11) (D,W) Kepalaunitpelayanan
Stafnonklinis
Standar KKS6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.
1. File kepegawaianmemuat D Filekepegawaianmemuat: 10 TL
kualifikasi, pendidikan, pelatihan 1) Kualifikasi 5 TS
dankompetensi staf.(D,W) 2) Pendidikan 0 TT
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
W KepalaSDM
2. Filekepegawaianmemuat uraian D Buktitentang filekepegawaian berisiuraiantugas, 10 TL
tugasanggota staf.(D,W) tanggung jawabdanwewenang 5 TS
0 TT
W KepalaSDM
3. Filekepegawaianmemuat proses D Filekepegawaianberisiprosesrekruitmen 10 TL
rekrutmen staf.(D,W) 5 TS
W KepalaSDM 0 TT

4. Filekepegawaianmemuat riwayat D Filekepegawaianberisiriwayat pekerjaan 10 TL
pekerjaanstaf(D,W) 5 TS
W KepalaSDM 0 TT
5. Filekepegawaianmemuat hasil D Filekepegawaianberisihasilevaluasi danpenilaian 10 TL
evaluasi danpenilaian kinerjastaf kinerjastafRS 5 TS
(D,W) 0 TT
W KepalaSDM
6. Filekepegawaianmemuat salinan D Filekepegawaianberisisalinansertifikat pelatihan 10 TL
sertifikat pelatihan didalam stafRS 5 TS
maupun diluarRS.(D,W) 0 TT
W KepalaSDM
7. Filekepegawaianselalu D Filekepegawaianselaludiperbaharui 10 TL
diperbaharui.(D,W) 5 TS
W KepalaSDM 0 TT
ORIENTASI
Standar KKS7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung
jawabspesifikpadasaatditerima bekerja.
1. Adaregulasi yangmenetapkan R Regulasi tentang orientasi umumdankhusus 10 TL
orientasi umumdankhususbagi - -
stafklinisdannonklinisbaru.(R) 0 TT
2. Adabuktistafklinisdannonklinis D Buktiorientasi stafbarumeliputi: 10 TL
barudiberikan orientasi umum 1) Orientasi umum: 5 TS
dankhusus.(D,W) TOR,daftarhadir,materidannarasumber meliputi 0 TT
perumahsakitan,mutu,keselamatan
pasien,PPI,sertaevaluasi peserta, laporan
pelaksanaanorientasi
2) Orientasi khusus:
TOR,daftarhadir,evaluasi peserta, laporan
W KepalaSDM
KepalaDiklat
KepalaUnit
Stafbaru
3. Stafkontrak, magang danpeserta D Buktipelaksanaantentangorientasi stafkontrak, 10 TL
didikmendapatpelatihan tentang magang danpeserta didik(IPKP6EP1)meliputi: 5 TS
orientasi umumdankhusus. (D,W) 1) Orientasi umum: 0 TT
TOR,daftarhadir,materidannarasumber meliputi
perumahsakitan,mutu,keselamatan
pasien,PPI,sertaevaluasi peserta, laporan
2) Orientasi khusus:
TOR,daftarhadir,evaluasi peserta, laporan
W KepalaSDM
KepalaDiklat
KepalaUnit
Stafkontrak, magang danpesertadidik
PENDIDIKANDANPELATIHAN
Standar KKS8
Setiap stafmengikutipendidikanataupelatihan didalam ataudiluarrumah sakit, termasuk pendidikanprofesi
berkelanjutanuntukmempertahankan ataumeningkatkan
Rumah sakitmengumpulkandatadariberbagai sumber untuk dapat memahamipendidikandanpelatihan yang
dibutuhkan olehstaf.Sumber datayangdapatdigunakan:
a) Hasildarikegiatan pengukuranmutudankeselamatan b)
monitor dariprogram manajemen fasilitas

c) penggunaanteknologi medisbaru
d) keterampilandanpengetahuanyangdiperolehmelaluievalusikinerja e)
prosedur klinisbaru
f) rencana memberikan layanan barudikemudianhari
1. Adaprogram pendidikandan R Program tentang pendidikan danpelatihan berdasar 10 TL
pelatihan berdasarkansumber dataa)s/df) - -
datayangmeliputi a)sampai 0 TT
denganf)dimaksud dantujuan. (R)
2. Pendidikan danpelatihan D Buktipelaksanaantentang pendidikan danpelatihan 10 TL

dilaksanakan sesuaiprogram. sesuaiprogram 5 TS
(D,W) 0 TT
W KepalaSDM
KepalaDiklat
Stafterkait
3. Stafrumahsakitdiberipendidikan D Buktipelaksanaantentang pendidikandanpelatihan 10 TL
danpelatihan berkelanjutandi berkelanjutan 5 TS
dalamdandiluarrumahsakityang 0 TT
relevanuntukmeningkatkan W KepalaSDM
kemampuannya.(D,W) KepalaDiklat
Stafterkait
4. Rumahsakitmenyediakanwaktu, D Buktitentang jadwal,anggaran, materidanfasilitas 10 TL
anggaran danfasilitas untuk untukdiklatRS 5 TS
semuastafdalamberpartisipasi 0 TT
mengikutipendidikandan W KepalaSDM
pelatihan yangdiperlukan.(D,W) KepalaDiklat
Standar KKS8.1
Setiapstafyangmemberikanasuhan kepada pasien danstafyangditentukanolehrumah sakitdilatihdandapat
melaksanakansecarabenarteknikresusitasi jantungparu.
Maksud danTujuanKKS8.1:LihatSNARS1
1. Adaregulasi yangmenetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
tentang pelatihan teknikresusitasi 1) pelatihan bantuan hidupdasar - -
jantung parutingkatdasarpada 2) pelatihan bantuan hiduplanjut 0 TT
seluruh stafdantingkatlanjutbagi
stafyangditentukanolehrumah
sakit.(R)
2. Stafyangmenjadi timkodebiru D Buktipelaksanaanpelatihan tentang bantuan hidup 10 TL
diberilatihanbantuan hidup lanjut 5 TS
lanjut.(D,W) 0 TT
W Timkodebiru
KepalaDiklat
3. Adabuktistaftelahlulusdari D Buktisertifikasi pelatihan bantuan hidupdasardan 10 TL
pelatihan dandapat bantuan hiduplanjut 5 TS
memperagakan.(D,W,S) 0 TT
W Kepaladiklat
TimKodeBiru
StafRS
S Peragaan resusitasi jantung paru

4. Pelatihan untuksetiapstafdiulang D Buktipelaksanaan refreshing bantuan hidupdasar 10 TL
sesuaiprogram atauminimal dua setiapduatahun 5 TS
tahunsekali.(D,W) 0 TT
W KepalabidangSDM
Stafpelaksana
StafRS
Standar KKS8.2
Rumahsakitmenyelenggarakan pelayanankesehatandankeselamatanstaf.
Maksud danTujuanKKS8.2:LihatSNARS1

1. Adaregulasi tentang kesehatan R Regulasi tentang: 10 TL
dankeselamatanstafdan 1) kesehatandankeselamatan staf 5 -
penanganankekerasanditempat 2) penanganankekerasanditempatkerja 0 TT
kerja.(R)
2. Berdasarkanepidemologi D Buktitentang pemeriksaankesehatanstafdanbukti 10 TL
penyakit-penyakitinfeksi,rumah vaksinasi. 5 TS
sakitmengidentifikasirisikostaf 0 TT
terpapar atautertulardan W KepalaSDM
melaksanakanpemeriksaan Stafunitterkait
kesehatandanvaksinasi.(lihatjuga
PPI.5).(D,W)
3. Rumahsakitmelaksanakan D Buktipelaksanaantentang tindaklanjutterhadap 10 TL
evaluasi, memberikan konseling stafyangterpapar penyakit infeksi. 5 TS
dantindaklanjutkepadastafyang 0 TT
terpaparpenyakit infeksiserta W PPI
dikoordinasikan denganprogram Stafterpapar
pencegahandanpengendalian Kepalaunitterkait
infeksi.(lihatjugaPPI.5).(D,W)
4. Rumahsakitmengidentifikasiarea D 1) Buktitentang daftarareayangberpotensi 10 TL
yangberpotensi terjadinya terjadinyakekerasan ditempatkerja 5 TS
kekerasan ditempat kerjadan 2) Buktiupayauntukmengurangi risikotersebut 0 TT
melaksanakan upaya-upaya
terukur untukmengurangi risiko O Lihatareaberisiko terjadikekerasan diatas
tersebut. (D,O,W)
W Stafterkait
5. Rumahsakitmelaksanakan D Buktitindaklanjutstafyangcederaakibatkekerasan 10 TL
evaluasi, memberikan konseling ditempat kerja 5 TS
danmelaksanakantindaklanjut 0 TT
terhadap stafyangcederaakibat W KepalaSDM
kekerasanditempat kerja.(D,W) Stafterkait
6. Kejadian stafterpapar infeksidan D Bukti tentang catatanstafyangterpapar infeksiatau 10 TL
mengalami kekerasandicatatdan mengalami kekerasan 5 TS
W KepalaSDM
Stafterkait
TimK3RS
IPCN
MENENTUKAN PENUGASANSTAFMEDIS
StandarKKS9
Rumah sakit menyelenggarakanpengumpulandokumen kredensialdari anggota staf medis yang diberi izin
memberikanasuhankepadapasiensecaramandiri.
Maksud danTujuanKKS9,KKS9.1danKKS9.2:LihatSNARS1
1. Prosespenerimaan, kredensial, R Regulasi tentang prosespenerimaan,kredensial, 10 TL
penilaian kinerjadanrekredensial penilaian kinerjadanrekredensial stafmedisdalam - -
stafmedisdiaturdalamperaturan medical stafbylaws 0 TT
internal stafmedis(medical staf
bylaws). (R)
2. Setiapdokteryangmemberikan D Buktitentang kontrak klinikdokterdenganRS 10 TL
pelayanandirumahsakit,wajib 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai W StafMedis 0 TT
regulasi rumahsakit(lihatjuga StafSDM
TKRS.6EP4) (D,W)
3. Adaproseskredensial dan D Buktipelaksanaantentang kredensial 10 TL
pemberiankewenanganklinisoleh 5 TS
rumahsakituntukpelayanan W KomiteMedis 0 TT
diagnostik,konsultasi, dantata StafMedis
laksana yangdiberikan olehdokter
praktikmandiri dariluarrumah
sakit,sepertikedokteran jarakjauh
(telemedicine), radiologi jarakjauh
(teleradiology),daninterpretasi
untukpemeriksaandiagnostiklain,
sepertielektrokardiogram(EKG),
elektroensefalogram(EEG),dan
elektromiogram(EMG),serta
pemeriksaan lainyangserupa,
(lihatjugaTKRS.6.2 EP2)(D,W)
Standar KKS9.1
Rumah sakitmelaksanakanverifikasi terkini terhadap pendidikan,registrasi,izin,pengalamandanlainnya dalam
kredensialing stafmedis.
1. Adabuktidilaksanakannya D Buktiverifikasi 10 TL
verifikasi darisumberutama terhadap 5 TS
kredensial terkait pendidikan, W KepalaSDM 0 TT
izin/sertifikatdan kredensial KomiteMedis
lainsesuaidengan peraturan Stafmedis
perundang-undangan
atauyangdikeluarkanolehinstansi
pendidikanatau organisasi
profesional yangdiakui.(D,W)
2. Adabuktidilaksanakannya D Buktikredensial tambahan 10 TL
kredensialtambahandarisumber 5 TS
yangmengeluarkankredensial bila W KomiteMedis 0 TT
stafmedismeminta kewenangan StafMedis
kliniscanggih atausubspesialisasi. KepalaSDM
(D,W)
Standar KKS9.2
Rumahsakitmelaksanakanprosesseragam dantransparanuntukmenentukan penerimaaanstafmedis.
1. Pengangkatanstafmedisdibuat D Buktipelaksanaanrekrutmen stafmedissesuai 10 TL
berdasarkan kebijakan rumahsakit kebutuhanRS 5 TS
dankonsisten denganpopulasi 0 TT
pasienrumahsakit,misi,dan W Direktur
pelayananyangdiberikan untuk Komitemedis
memenuhi kebutuhanpasien. KepalaSDM
(D,W)
2. Pengangkatantidakdilakukan D Buktipelaksanaanpengangkatan setelahproses 10 TL
sampaisetidaknya izin/surat tanda verifikasi selesai 5 TS
registrasi sudahdiverifikasi dari 0 TT
sumber primer,dananggota staf W Komitemedis
mediskemudian melakukan Stafmedis
pelayananperawatanpasiendi KepalaSDM
bawahsupervisi sampaisemua
kredensialyangdisyaratkan
undang-undangdanperaturan
sudahdiverifikasidarisumber asli.
(D,W)
3. Untukstafmedisyangbelum D Buktipelaksanaansupervisi padastafmedisyang 10 TL
mendapatkankewenangan belummendapatkan kewenanganmandiri meliputi: 5 TS
mandiri,dilakukanmetode supervisi, 1) metode supervisi 0 TT
frekuensi supervisi, dan supervisor 2) frekuensi
yangditunjuk 3) namasupervisor
didokumentasikandiarsip 4) dokumentasinya
kredensial individu tersebut. (D,W) 5) untukPPDS,penetapan levelsupervisi
W KomiteMedis
Stafmedis
KepalaSDM
PPDS
Stafterkait
PEMBERIAN KEWENANGANKLINISSTAFMEDIS
Standar KKS10
Rumah sakit menetapkanproses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan

wewenangkepada staf medis untuk menerima,menangani,memberikanlayanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
1. Direktur menetapkan kewenangan R Regulasi tentang penetapan kewenanganklinis 10 TL
klinissetelahmendapat berdasarkanrekomendasidarikomitemedisdalam - -
rekomendasi dariKomiteMedis bentukSPKdanRKK 0 TT
termasuk kewenangantambahan.
(R)
2. Adabuktipemberian kewenangan D Buktitentang penerbitanSPKdanRKKberdasar 10 TL
klinisberdasarkanrekomendasi rekomendasi darikomitemedis 5 TS
kewenanganklinisdariKomite 0 TT
Medis.(D,W) W Komitemedis
Stafmedis
3. Adabuktipelaksanaanpemberian D Buktipelaksanaantentangrekredensialuntuk 10 TL
kewenangantambahansetelah memberi kewenangantambahansudahdiverifikasi 5 TS
melakukanverifikasi darisumber darisumber primer. 0 TT
yangmengeluarkankredensial.
(D,W) W Komitemedis
Stafmedis
4. SuratPenugasanklinisdanRincian D Buktitentang SPKdanRKKstafmedisadadiunit 10 TL
Kewenanganklinisanggota staf pelayanan. 5 TS
medisdalambentuktercetak atau 0 TT
elektronik(softcopy)ataumedia W Komitemedis
laintersedia disemuaunit Stafmedis
pelayanan(contoh,kamar operasi,
unitdarurat, nursestation)dimana
anggota stafmedistersebut
memberikanpelayanan. (D,W)
5. Setiapanggota stafmedishanya D Buktipelaksanaanpengawasanuntukmemastikan 10 TL
memberikan pelayananspesifik stafmedismemberikan pelayanansesuaiSPKdan 5 TS
yangditentukanolehrumahsakit. RKK 0 TT
(D,W)
W Kepaladanstafunitpelayanan
MONITORING DANEVALUASI BERKELANJUTANANGGOTA STAFMEDIS
Standar KKS11
Rumah sakit melaksanakanproses yang seragam untuk melaksanakanevaluasi mutu dan keselamatanasuhan
pasienyangdiberikan olehsetiapanggota stafmedis.
1. Adaregulasi tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian kinerjauntukevaluasi 10 TL
kinerjauntukevaluasi mutu mutupraktikprofesional berkelanjutan,etikdan - -
praktikprofesional berkelanjutan, disiplinstafmedis 0 TT
etikdandisiplinstafmedis(lihat
jugaTKRS.11 EP2danTKRS12EP
1). (R)
2. Adabuktimonitoringdanevaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu 10 TL
mutupraktikprofesional praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin 5 TS
berkelanjutan,etikdandisiplinstaf stafmedismeliputi: 0 TT
medisuntukpeningkatanmutu 1) perilaku
pelayanandankeselamatan 2) pengembanganprofesional
pasien.(D,W) 3) kinerjaklinis
W Direktur
Kepalabidang/divisi
KepalaSDM
Komitemedis
Stafmedis
3. Datadaninformasi hasilpelayanan D Buktipelaksanaantentangreviewhasilpelayanan 10 TL
klinisdaristafklinisdireview stafmedis 5 TS
secaraobyektif danberdasar bukti, 0 TT

jikaada,dilakukanbenchmarking W Direktur
denganpihakeksternal rumah Kepalabidang/divisi
sakit(lihatjuga.TKRS.11.1). (D,W) KepalaSDM
Komitemedis
Stafmedis
4. Datadaninformasi berasaldari D Filekredensialstafmedismemuat hasilevaluasi 10 TL
prosesmonitoringdikajisekurang- 5 TS
kurangnya setiap12bulanoleh W Subkomitekredensial 0 TT
kepalaunitlayanan, ketua
kelompokstafmedis,subkomite
mutu,manajer pelayanan medisdan
hasilnya, kesimpulannya
dantindakan yangdilakukan
didokumentasikandidalamfile
kredensial stafmedisatau dokumen
lainyangrelevan(D,W)
5. Bilaadatemuanyangberdampak D 1) BuktipelaksanaanprosesEvaluasi Praktik 10 TL
terhadap pemberian kewenangan Profesional Terfokus dantindaklanjutnya (bila 5 TS
stafklinis,adaprosesuntuktindak adatemuan) 0 TT
lanjutterhadap temuandan tindakan 2) HasilEvaluasi PraktikProfesional Terfokus
tersebut didokumentasi disimpan dalamfilekredensial
dalamfilestafmedisdan
disampaikanketempat stafmedis W KomiteMedis
memberikanpelayanan. (D,W) StafMedis
PENEMPATANULANGSTAFMEDISDANPEMBAHARUANKEWENANGANKLINIS
Standar KKS12
Rumah sakitmenetapkanproses penetapanulang stafmedis danpmbaharuankewenanganklinis paling sedikit
setiap3(tiga)tahun,untukpenetapankewenangan klinisdilanjutkan dengan atautanpamodifikasikewenangan
klinis,sesuaihasilmonitoring danevaluasi berkelanjutansetiapanggota stafmedis.
1. Berdasarkanmonitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
evaluasi berkelanjutankredensial - -
anggota stafmedisyang 0 TT
dilaksanakan palingsedikitsetiap
3(tiga)tahunditetapkan
kewenanganklinisnya tetap,
bertambahatauberkurang. (R)
2. Adabuktidokumen setiap D Buktipelaksanaanrekredensial terkini 10 TL
anggota stafmedisselalu 5 TS
diperbaharui secara W KomiteMedis 0 TT
periodik.(D,W) StafMedis
3. Adabuktipemberian kewenangan D Buktipelaksanaanprosesrekredensialuntuk 10 TL
tambahandidasarkanpada kewenangantambahan 5 TS
kredensialyangtelahdiverifikasi 0 TT
darisumber aslinyasesuai
(D)
STAFKEPERAWATAN
Standar KKS13
Rumah sakit mempunyaiproses yang efektif untuk mengumpulkan,verifikasi danmengevaluasikredensialstaf
keperawatan(pendidikan,registrasi, izin,kewenangan, pelatihan danpengalaman.
1. Adaregulasi rumahsakituntuk R Regulasi tentang kredensialstafkeperawatan 10 TL
prosesyangefektifuntuk - -
mengumpulkan,verifikasi dan 0 TT
mengevaluasikredensialstaf
keperawatan(pendidikan,
registrasi, izin,kewenangan,
pelatihan danpengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Buktipelaksanaankredensial stafkeperawatan 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin,pelatihan 5 TS
danpengalaman. (D,W) W KomiteKeperawatan 0 TT
StafKeperawatan
3. Terdapat pelaksanaanverifikasi D Buktiverifikasi 10 TL
darisumber aslinyayangseragam. 5 TS
(D,W) W KomiteKeperawatan 0 TT
StafKeperawatan
StafSDM
Standar KKS14
Rumah sakit melaksanakanidentifikasitanggungjawabpekerjaandan penugasanklinis berdasarkankredensial
stafperawat sesuaiperaturanperundang-undangan.
1. Adapenetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPKdanRKKstaf 10 TL
kewenanganklinisperawat keperawatan - -
berdasarkanpendidikan,registrasi, 0 TT
sertifikasi,izin,pelatihan dan
pengalamananggota staf
keperawatan.(R)
2. Adapelaksanaanproses D BuktipelaksanaanprosespenetapanSPKdanRKK 10 TL
pembuatanrinciankewenangan stafkeperawatan 5 TS
klinissesuaidenganperaturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W KomiteKeperawatan
StafKeperawatan
3. Adaberkaskredensialyang D Buktifilekredensialsetiapstafkeperawatan 10 TL
dipeliharadarisetiapstaf 5 TS
keperawatan.(D,W) W KomiteKeperawatan 0 TT
StafKeperawatan
Standar KKS15
Rumah sakit melakukanevaluasi kinerja stafkeperawatanberdasarkanpartisipasidalam kegiatan peningkatan
muturumahsakit
1. Adadokumentasipenilaian mutu D Buktipelaksanaan keterlibatan perawat dalamupaya 10 TL
stafkeperawatanberpatisipasidi peningkatan mutumeliputi antaralainGKM,PSBH, 5 TS
dalamprogram peningkatanmutu PSQH,PDSA,kaizendll 0 TT
rumahsakit.(D,W)
W TimMutu
StafKeperawatan
2. Kinerjaindividualstafkeperawatan D Buktipenghargaanterhadap stafkeperawatanyang 10 TL
dikajibilaadatemuandalam aktivitas memiliki prestasi dalamupayapeningkatanmutu - -
peningkatanmutu.(D,W) misal:sertifikat penghargaan, tambahanpoinpada 0 TT
remunerasi, dll
W Direktur
TimMutu
StafKeperawatan
3. Seluruhdataprosesreviewkinerja D Buktipelaksanaanevaluasi kinerjaadadifile 10 TL
stafkeperawatan kredensial stafkeperawatan 5 TS
didokumentasikandalamkredesial 0 TT
perawat ataudokumen lainnya. W KomiteKeperawatan
(D,W) Stafterkait
STAFKLINISPEMBERI ASUHAN LAINNYA DANSTAFKLINISLAINNYA
Standar KKS16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan danpengalaman.
1. Adaregulasi rumahsakituntuk R Regulasi tentang kredensialPPAlainnyadanstaf 10 TL

prosesyangefektifuntuk klinislainnya - -
mengumpulkan,verifikasi dan 0 TT
mengevaluasikredensial
profesional pemberi asuhan(PPA)
lainnyadanstafklinislainnya
(pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D BuktipelaksanaankredensialPPAlainnyadanstaf 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin,pelatihan klinislainnya 5 TS
danpengalaman. (D,W) 0 TT
W KepalaSDM
Stafterkait
3. Terdapat pelaksanaanverifikasi D Buktiverifikasi 10 TL
darisumber aslinyayangseragam. 5 TS
(D,W) W KepalaSDM 0 TT
Stafterkait
4. Adadokumen kredensialyang D BuktikredensialPPAlainnyadanstafklinislainnya 10 TL
dipelihara darisetiapanggota 5 TS
profesional pemberi asuhan(PPA) KepalaSDM 0 TT
lainnyadanstafklinislainnya. (D,W) W Stafterkait
Standar KKS17
profesional pemberi asuhan(PPA)lainnyadanstafklinislainnyasesuaiperaturanperundang-undangan.
1. Adapenetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPKdanRKKPPA 10 TL
kewenanganklinisprofesional lainnyadanstafklinislainnya - -
pemberi asuhan(PPA)lainnyadan 0 TT
stafklinislainnyaberdasarkan
pendidikan,registrasi,sertifikasi,
izin,pelatihan danpengalaman
anggota stafklinislainnya.(R)
2. Adapelaksanaanproses D BuktipelaksanaanprosespenetapanSPKdanRKK 10 TL
pembuatanrinciankewenangan PPAlainnyadanstafklinislainnya 5 TS
klinissesuaidenganperaturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W KepalaSDM
Stafterkait
3. Ada berkaskredensial yang D BuktifilekredensialsetiapPPAlainnyadanstafklinis 10 TL
dipeliharadarisetiapprofesional lainnya 5 TS
pemberi asuhan(PPA)lainnyadan 0 TT
stafklinislainnya(D,W) W KepalaSDM
Stafterkait
Standar KKS18
profesional pemberi asuhan(PPA)lainnyadanstafklinislainnyasesuaiperaturan perundang-undangan.
1. Adadokumentasipenilaian mutu D Buktipelaksanaanketerlibatan PPAlainnyadanstaf 10 TL
profesionalpemberi asuhan(PPA) klinislainnyadalamupayapeningkatan mutu - -
lainnyadanstafklinislainnya 0 TT
berpatisipasididalamprogram W TimMutu
peningkatanmuturumahsakit. Stafterkait
(D,W)
2. Kinerjaindividual profesional D Buktipenghargaanterhadap PPAlainnyadanstaf 10 TL
pemberi asuhan(PPA)lainnyadan klinislainnyayangmemiliki prestasi dalamupaya 5 TS
stafklinislainnyadikajibilaada peningkatan mutumisal:sertifikat penghargaan, 0 TT
temuandalamaktivitas tambahanpoinpadaremunerasi, dll
peningkatanmutu.(D,W)
W Direktur

TimMutu
Stafterkait
3. Seluruhdataprosesreview D Buktipelaksanaanevaluasi kinerjaadadifile 10 TL
kinerjaprofessionalpemberi kredensialPPAlainnyadanstafklinislainnya 5 TS
asuhan(PPA)lainnyadanstaf 0 TT
klinislainnyadidokumentasikan W KepalaSDM
dalamkredensial professional Stafterkait
pemberi asuhan(PPA)lainnyadan
stafklinislainnyaataudokumen
lainnya(D,W)

MANAJEMENINFORMASIDANREKAMMEDIK(MIRM)
StandarMIRM1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan
perundang-undangan.
MaksuddanTujuanMIRM1: LihatSNARS1
ElemenPenilaianMIRM1 Telusur Skor
1. Adaunitkerjayangmengelola R Pedoman pengorganisasianunityang 10 TL
SIM-RS.(R) mengelola SIM-RS - -
0 TT
2. RSmemilikiprosespendaftaran O Lihatprosespendaftaran rawatjalan 10 TL
rawatjalanberbasisSIM-RS.(O,W) 5 TS
(lihatjugaARK.2) W Stafrekammedis 0 TT
3. RSmemilikiprosespendaftaran O Lihatprosespendaftaran rawatinap 10 TL
rawatinapberbasisSIM-RS sehingga 5 TS
publikdapatmengetahui W Stafrekammedis 0 TT
tempat/fasilitasyangmasih
tersedia.(O,W)(lihatjugaARK.2)
4. Sumberdayamanusiadalamunit D Buktipelaksanaanpelatihan pengelola 10 TL
kerjaSIM-RSmemilikikompetensi SIM-RSolehnarasumberyangkompeten 5 TS
dansudah terlatih.(D,W) 0 TT
W Kepala/stafSIM-RS
StandarMIRM1.1
Rumahsakitmengelola datadaninformasi kliniksertamanajerial.
MaksuddanTujuanMIRM1.1:LihatSNARS1
ElemenPenilaianMIRM1.1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasitentang R Penetapan tentangpengelolaandatadan 10 TL
pengelolaandatadaninformasi. informasi RSdalamPedoman pengelolaan - -
(R) datadaninformasi, termasuk: 0 TT
1) sistemmanajemen dataprogramPMKP
yangterintegrasi(PMKP2.1)
2) sistemmanajemen dataterintegrasi
antaradatasurveilans dandata
indikatormutu(PPI10)
3) Manajemen datayangmeliputibutira)
sampaidenganc)(PMKP7)
4) perencanaankebutuhan informasi
melibatkana)sampaidenganc)sesuai
denganmaksuddantujuan(MIRM2. Ep1)
5) profesionalpemberiasuhan(PPA)dan
parakepalabidang/divisi sertakepala
unitpelayanan berpartisipasidalam
memilih,mengintegrasikan,dan
menggunakan teknologi manajemen
informasi (MIRM3)
2. Datasertainformasi klinikdan D Buktidata informasi klinisdanmanajerial 10 TL

manajerial diintegrasikan sesuai sudahdiintegrasikansesuaikebutuhan 5 TS
dengankebutuhan untuk 0 TT
mendukung pengambilan W Kepala/stafSIM-RS
keputusan. (D,W) Ketua/tim PMKP
StandarMIRM2
Rumah sakitmerencanakandanmerancangprosesmanajemeninformasi untukmemenuhi kebutuhan
informasi internalmaupuneksternal.
MaksuddanTujuanMIRM2:LihatSNARS1
Perencanaanrumahsakitmenggabungkanmasukandariberbagai sumber,antaralain:
a) paraprofessionalpemberiasuhan(PPA)
b) parakepalabidang/divisi dankepalaunitpelayanan
c) badan/pihaklaindiluarrumahsakityangmembutuhkandatadaninformasi tentangoperasional
danpelayanan rumahsakit

Elemen Penilaian MIRM2 Telusur Skor
1. Prosesperencanaankebutuhan D Buktiprosesperencanaanyangmelibatkan 10 TL
informasi melibatkana)sampai PPA,parakabidang/divisi,Kepalaunit, 5 TS
denganc)sesuaidenganmaksud pihakluar 0 TT
dantujuan.(D,W)
W PPA
Kepalabidang/divisi
Kepalaunit
PihakluarRS
Kepala/staf SIM-RS
2. Prosesperencanaankebutuhan D Buktiprosesperencanaankebutuhan 10 TL
informasi mengacu padaperaturan informasi mengacu 5 TS
perundang-undangan.(D,W) W padaperaturanperundang- 0 TT
undangan
Kepalabidang/divisi
Kepalaunit
PihakluarRS
3. Perencanaandisesuaikandengan D Kepala/staf SIM-RS
Buktiperencanaan disesuaikan dengan 10 TL
besardankompleksitas rumah besardankompleksitas rumahsakit 5 TS
sakit.(D,W) 0 TT
W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisiserta kepala unit pelayanan
berpartisipasi dalammemilih, mengintegrasikan, danmenggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud danTujuanMIRM3:LihatSNARS1
1. Dalammembangun system D Buktitentang prosesmembangun SIM-RS 10 TL
informasi rumahsakitmelibatkan melibatkan PPA 5 TS
profesionalpemberi asuhan(PPA). 0 TT
(D,W) W PPA
Kepala/staf SIM-RS
2. Dalammembangun system D BuktimembangunSIM-RS 10 TL
informasi rumahsakitmelibatkan yangmelibatkankepalabidang/divisi dan 5 TS
kepalabidang/divisidankepala kepalaunitpelayanan 0 TT
unitpelayanan. (D,W)
W Kepalabidang/divisi/
Kepalaunitpelayanan
KepalaUnitSIM-RS
Standar MIRM4
Sistem manajemendatadaninformasi rumah sakitmenyiapkankumpulanserta menentukandatadan
informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi
asuhan(PPA),kepalabidang/divisi,kepalaunitpelayanan, sertabadan/pihaklaindiluarrumahsakit.
Kumpulandataterdiriatas:
a) datamutudaninsidenkeselamatan pasien b)
datasurveilans infeksi
c) datakecelakaankerja
1. Rumahsakitmenyediakan D Buktipelaksanaanpengumpulandata. 10 TL
kumpulandataa)s.d.c)sesuai 5 TS
denganmaksud dantujuanyang W PPA 0 TT
harustersedia untukmemenuhi Kepalabidang/divisi
kebutuhanpengguna, yaituPPA, kepalaunitpelayanan
kepalabidang/divisi, dankepala Kepala/staf SIM-RS
unitpelayanan. (D,W)(lihatjuga
MFK10)
2. Rumahsakitmemberikan data D Buktipelaksanaanpemberiandata 10 TL
yangdibutuhkan olehbadan/pihak 5 TS

laindiluarrumahsakitsesuai W Kepala/staf SIM-RS 0 TT
denganperaturanperundang-
undangan. (D,W)(lihatjugaPMKP
6danTKRS 5)
Standar MIRM5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukungasuhan pasien, manajemenrumah sakit
danprogram manajemenmutu,sertapendidikandanpenelitian.
1. Terdapat buktibahwadata D Buktianalisisdata menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubahmenjadi informasi mendukungasuhanpasien 5 TS
mendukungasuhanpasien.(D,W 0 TT
W Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
Kepala/staf SIM-RS
2. Terdapat buktibahwadata D Buktianalisis datamenjadi informasi 10 TL
dianalisis diubahmenjadi informasi mendukungmanajemen rumahsakit 5 TS
mendukungmanajemen rumah 0 TT
sakit.(D,W) W Direktur
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
Kepala/staf SIM-RS
dianalisis diubahmenjadi informasi mendukungprogram manajemen mutu 5 TS
mendukungprogram manajemen 0 TT
mutu.(D,W) W Komite/Tim PMKP
Kepala/staf SIM-RS
dianalisis diubahmenjadi informasi mendukung pendidikandanpelatihan 5 TS
mendukung pendidikandan 0 TT
pelatihan. (D,W) W Kepala/staf SIM-RS
Kepalaunitpenelitianklinis
Pendidik klinis
Standar MIRM6
Penyampaiandatadaninformasi secara tepatwaktu dalam format yangmemenuhiharapan pengguna
dandenganfrekuensi yangdikehendaki.
1. Datadaninformasi disampaikan D Buktipelaksanaanpenyampaian informasi 10 TL
sesuaikebutuhanpengguna (D,W) sesuaikebutuhanpengguna 5 -
0 TT
W Direktur
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
PPA
Kepala/staf SIM-RS
2. Pengguna menerima datadan D Buktipenerimaandatadaninformasi 10 TL
informasi dalamformatyang dalamformatsesuaikebutuhan 5 TS
sesuaidenganyangdibutuhkan 0 TT
(D,W) W Direktur
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
PPA
Kepala/staf SIM-RS
3. Pengguna menerima datadan D Buktidatadaninformasi diterima tepat 10 TL
informasi tepatwaktu.(D,W) waktu 5 TS
0 TT
W Direktur
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan

PPA
Kepala/staf SIM-RS
4. Stafpengolah datamemiliki hak W KepalaSIM-RS 10 TL
akseskedatadaninformasi yang StafSIM-RS 5 TS
dibutuhkan sesuaidengan 0 TT
tanggung jawabnya. (W,S) S Peragaan prosespengolahandata
Standar MIRM7
Rumah sakit mendukungasuhan pasien, pendidikan,serta riset dan manajemenmelalui penyediaan informasi
yangtepatwaktudarisumber dataterkini.
1. Rumahsakitmenyediakanfasilitas D Buktidaftardanbahanreferensi terkini 10 TL
untukmendapatkan informasi yangmendukungasuhanpasien 5 TS
ilmiahterkinidaninformasi lain 0 TT
secaratepatwaktuuntuk O Lihatfasilitas internet/perpustakaan
mendukungasuhanpasien.
(D,O,W) W PPA
Kepala/staf SIM-RS
Stafterkait
untukmendapatkan Informasi yangmendukungpendidikanklinis 5 TS
mendukungpendidikanklinik.
(D,O,W) W Pendidik klinis
Kepala/staf SIM-RS
Stafterkait
untukmendapatkan informasi yangmendukungpenelitian klinis 5 TS
mendukungpenelitian.(D,O,W)
W Penelitiklinis
Kepala/staf SIM-RS
internet untukmendapatkan yangmendukungmanajemen 5 TS
informasi ilmiahterkinidan 0 TT
informasi lainsecaratepatwaktu O Lihatfasilitas internet/perpustakaan
untukmendukungmanajemen
(D,O,W) W Pimpinan RS
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
Kepala/staf SIM-RS
MANAJEMENREKAMMEDIS
Standar MIRM8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan
1. Terdapat unitkerjayang R Penetapanunitkerjayangmengelola 10 TL
mengelola rekammedisyang rekammedismeliputi: - -
memiliki regulasi danprogram 1) Pedoman Pengorganisasian 0 TT
untukmengelolarekammedis 2) Pedoman PelayananRekamMedis
sesuaidenganperaturan meliputi:
perundangan-undangan.(R) nakesyangpunyaakseskeberkas
rekammedis(MIRM9),termasuk
upayamencegahaksesbagiyang
tidakberhak(MIRM11)
standar kodediagnosis, kode
tindakan, definisi, simboldan
singkatan (MIRM12)

setiappasienmemiliki satunomor
rekammedis(MIRM13)
manajemen datayangmeliputi
butira)sampaidenganc)
3) Program unit
2. Organisasipengelola rekammedis D Buktipenetapanpimpinan unitrekam 10 TL
dipimpin tenagarekammedis medis - -
yangmemiliki kompetensidan 0 TT
kewenangan mengelolarekam W KepalaUnitRekamMedis
medis sesuaidenganperaturan
perundangan-undangan.(D,W)
3. Tersedia tempat penyimpanan D Buktidaftarinventaris saranadan 10 TL
rekammedisyangmenjamin prasarana ruangpenyimpananrekam 5 TS
keamanandankerahasiaanrekam medis 0 TT
medis.(D,O,W)
O Lihatruangpenyimpananrekammedis
W Stafrekammedis
Standar MIRM9
Setiappasienmemiliki rekammedisyangformatnyaselaludiperbaharui (terkini).
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan tenaga 10 TL
menetapkantenagakesehatan kesehatanyangmemiliki hakakseske - -
yangmempunyai hakaksespada rekammedis,termasuk penetapan evaluasi 0 TT
berkasrekammedis.(R) danpembaharuanrekammedis
2. Berkasrekammedistersedia bagi D Buktiformrekammedispasienrawatjalan 10 TL
semuaprofesional pemberi asuhan danrawatinap 5 TS
(PPA)sesuaidenganregulasi 0 TT
rumahsakit.(D,O)(lihatjugaAP1) O Lihatrekammedispasienrawatjalandan
rawatinap
3. Terdapat buktibahwaformrekam D Buktipelaksanaanevaluasi formrekam 10 TL
medisdievaluasidandiperbaharui medis,danrekammedisyangdiperbaharui 5 TS
(terkini) sesuaidengankebutuhan (terkini) 0 TT
dansecaraperiodik. (D,O,W)
O Lihatformrekammedisyangsudah
diperbaharui (terkini)
W PPA/Staf klinis
Stafrekammedis
4. Rekammedispasienterisidengan D Buktitentang rekammedispasien terisi 10 TL
lengkap dandengantulisanyang denganlengkap dandengan tulisanyang 5 TS
dapatdibaca.(D,O) dapatdibaca 0 TT
O Lihatrekammedispasien
Standar MIRM10
Rumahsakitmempunyai regulasi tentang retensirekammedis.
1. Terdapat regulasi tentang jangka R Regulasi tentang penetapan jangkawaktu 10 TL
waktupenyimpananberkasrekam penyimpananberkasrekammedispasien - -
medispasien,sertadatadan informasi 0 TT
lainnyaterkaitdengan pasien.(R)
2. Dalamrentang waktu 0 Lihattempat penyimpananberkasrekam 10 TL

penyimpananberkasrekammedis, medis 5 TS
RumahSakitmenjamin keamanan 0 TT
dankerahasiaan rekammedis (O,W) W Kepalaunit/Staf rekammedis
3. Dokumen, datadaninformasi D 1) Buktipelaksanaanpemusnahan 10 TL

dalambentukberkasdimusnahkan 2) berkasrekammedis 5 TS

setelahmelampaui periodewaktu 3) Buktiberitaacarapemusnahan 0 TT
penyimpanansesuaiperaturan
perundangan(D,W) W Kepalaunit/staf rekammedis
Timpemusnahan
Standar MIRM11
Berkasrekammedisdilindungidarikehilangan,kerusakan,gangguan,sertaaksesdanpenggunaanyang
tidakberhak.
1. Terdapat regulasi yangditetapkan R Regulasi tentang penetapanpencegahan 10 TL
untukmencegahakses aksespenggunaanrekammedisbentuk - -
penggunaanrekammedisbentuk kertasdanatauelektroniktanpaizin 0 TT
kertasdanatauelektroniktanpa
izin.(R)
2. Rekammedisdalambentukkertas O 1) Lihattempat penyiimpanan berkas 10 TL
danatauelektronikdilindungi dari rekammedis 5 TS
kehilangandankerusakan.(O,W) 2) LihatsistemIT,software danhardware 0 TT
(lihatjugaARK.4.1) rekammedis
W Stafklinis
Stafrekammedis
3. Rekammedisdalambentukkertas D Buktipelaksanaanperlindunganrekam 10 TL
danatauelektronik dilindungi dari medisdarigangguandanaksesserta 5 TS
gangguandanaksesserta penggunaanyangtidaksah 0 TT
penggunaanyangtidaksah.
(D,S,W) S Peragaan pelaksanaanperlindungan
W Kepalaunit/staf rekammedis
4. Ruangdantempat penyimpanan O Lihatruangdantempat penyimpanan 10 TL
berkasrekammedismenjamin rekammedis 5 TS
perlindunganterhadap aksesdari 0 TT
yangtidakberhak. (O,W) W Kepalaunit/staf rekammedis
Standar MIRM12
Rumah sakit menetapkanstandar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan,simbol, singkatan,dan artinya.
1. Adaregulasi tentang Standardisasi R Regulasi tentang penetapan standar kode 10 TL
kodediagnosis,kode diagnosis, kodetindakan, definisi, simbol - -
prosedur/tindakan, definisi, simbol dansingkatan, sertamonitor 0 TT
yangdigunakan danyangtidak pelaksanaannya
bolehdigunakan, singkatan yang
digunakan danyangtidakboleh
digunakan, sertadimonitor
pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuantersebut dilaksanakan D Buktitentang pelaksanaandanevaluasi 10 TL
dandievaluasi. (D,W) 5 TS
W Kepalaunitrekammedis 0 TT
Stafrekammedis
Standar MIRM13
Rumahsakitmenyediakanrekammedisuntuksetiappasien.
1. Adaregulasi bahwa,setiappasien R Regulasi tentang penetapan setiappasien 10 TL
memiliki RMdengansatunomor memiliki rekammedisdengansatunomor - -
RMsesuaidengansistem rekammedissesuaidengan sistem 0 TT
penomoranunit,pengaturan penomoranunit
urutanberkasRM,baikuntuk
rawatjalan,rawatinap,gawat
darurat danpemeriksaan
penunjang(R)

2. Rekammedispasiendigunakan D Buktidalamrekammedisberisihasil 10 TL
untukmencatat hasilasesmen, asesmen, rencana asuhandan 5 TS
rencana asuhandan perkembangankondisipasien 0 TT
perkembangankondisipasien
(D,O) O Lihatrekammedispasien
3. Adabuktirekammedispasien D Buktirekammedispasienmenggunakan 10 TL
menggunakan satuunit satuunitpenomoran 5 TS
penomoranRMuntuksetiap 0 TT
pasien(D,W,O) O Lihatrekammedispasien
W Kepalaunit/staf rekammedis
Pasien/keluarga
4. Rekammedispasientersedia D Buktitersedianyarekammedisrawatjalan, 10 TL
untukrawatjalan,rawapinap, rawatinap,IGD,penunjang 5 TS
gawatdarurat, danpemeriksaan 0 TT
penunjang(D,O) O Lihatketersediaanrekammedis
5. BerkasRMpasientersusun sesuai D Buktiberkasrekammedistersusun sesuai 10 TL
regulasi. (D,O)(lihatjugaAP) regulasi 5 TS
0 TT
O Lihatsusunan berkasrekammedis
Standar MIRM13.1
Rekammedispasienmemuat informasi yangmemadai untukmengidentifikasipasien,mendukung
diagnosis,justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaandanhasilpengobatansertameningkatkan
kesinambunganasuhandiantara PPAtermasuk manajer pelayananpasien(MPP).
Maksud danTujuanMIRM13.1:LihatSNARS1
Elemen Penilaian MIRM13.1 Telusur Skor
1. Adaregulasi tentang isispesifik R Regulasi tentang penetapan isispesifikdari 10 TL
dariberkasrekammedispasien berkasrekammedispasiendalam - -
ditentukanolehrumahsakituntuk Pedoman RekamMedisRumahSakit 0 TT
kesinambunganasuhanolehPPA. (R)
2. Rekammedisberisiinformasi yang D Buktidalamrekammedisberisiidentifikasi 10 TL

memadai untukmengidentifikasi pasien 5 TS
pasien.(D,O) 0 TT
O LihatberkasRekamMedispasien
3. Rekammedisberisiinformasi yang D Buktidalamrekammedisberisiinformasi 10 TL
memadai untukmendukung yangmendukungdiagnosis 5 TS
diagnosis.(D,O) 0 TT
O LihatRekamMedispasien
4. Rekammedisberisiinformasi yang D Buktidalamrekammedisberisiinformasi 10 TL
memadai untukmemberi yangmemadai untukmemberi justifikasi 5 TS
justifikasi asuhandanpengobatan. asuhandanpengobatan 0 TT
(D,O)
5. Rekammedisberisiinformasi yang D Buktidalamrekammedisberisipemberian 10 TL
memadai untuk danhasilpengobatan 5 TS
mendokumentasikanpemberian 0 TT
danhasilpengobatan. (D,O) O Lihatrekammedispasien
6. Aktivitas manajer pelayanan D Buktipencatatan kegiatan MPPdalam 10 TL
pasiendicatatdalamrekammedis. rekammedis 5 TS
(MPP)(D,O,W) 0 TT
Standar MIRM13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan,ringkasankondisi pasien saat
keluardarigawatdaruratdaninstruksi tindaklanjutasuhan.
Maksud danTujuanMIRM13.1.1:LihatSNARS1
Elemen Penilaian MIRM13.1.1 Telusur Skor
1. Adaregulasi tentangRMpasien R Regulasi tentang penetapanrekammedis 10 TL
gawatdaruratyangmemuat waktu pasiengawatdarurat - -
kedatangandankeluarpasien, 0 TT

ringkasan kondisipasiensaat
keluardarigawatdaruratdan
instruksi tindaklanjutasuhan. (R)
2. Rekammedispasiengawatdarurat D Buktidalamrekammedisgawatdarurat 10 TL
memuat waktukedatangandan memuat asesmen, rencana asuhandan 5 TS
keluarunitpelayanangawat perkembangankondisipasien 0 TT
darurat. (D,O)
memuat ringkasankondisipasien memuat ringkasankondisipasiensaat 5 TS
saatkeluardariunitpelayanan keluardariunitpelayanangawatdarurat 0 TT
gawatdarurat. (D,O)
W PPA/Staf klinisIGD
Stafrekammedis
memuat instruksi tindaklanjut memuat instruksi tindaklanjutasuhan 5 TS
asuhan. (D,O) 0 TT
Standar MIRM13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasimereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan
menentukanisirekammedisdanformatrekammedis.
1. Adaregulasi yangmenetapkan R Regulasi tentang penetapanindividu yang 10 TL
individu yangberwenangmengisi berwenangmengisi rekammedisdan - -
RMmemahami caramelakukan memahami caramelakukan koreksi 0 TT
koreksi(R)
2. AdabuktiyangmengisiRMhanya D Buktidalamrekammedishanyadiisioleh 10 TL
individu yangmendapatotoritas individu yangmendapatotoritas 5 TS
untukmengisi rekammedis.(D, W) 0 TT
3. Adabuktiindividu yangberwenang D Buktidalamrekammedistentang 10 TL
mengisi RMmemahami cara pelaksanaan koreksi 5 TS
melakukankoreksi. (W,O) 0 TT
W PPA/Staf klinis
Stafrekammedis
Standar MIRM13.3
SetiapPPAyangmengisi rekammedismenulis identitas setelahpencatatandibuat.
1. Padasetiappengisian rekammedis D BuktiPPAyangmengisi rekammedis 10 TL
dapatdiidentifikasi denganjelas mencantumkannamadantandatangan 5 TS
PPAyangmengisi. (D,O) 0 TT
2. Tanggal danjampengisian rekam D Buktidalamrekammedisadatanggal, dan 10 TL
medisdapatdiidentifikasi.(D,O) jampengisian 5 TS
0 TT
Standar MIRM13.4
1. Rumahsakitmenetapkanindividu R Regulasi tentang penetapantimreview 10 TL
atautimyangmelakukanreview rekammedis,termasuk pedoman kerjadan - -
rekammedissecaraberkala. (R) program untukmelaksanakanreview 0 TT
rekammedissecaraberkala
2. Rekammedispasiendireview D Buktipelaksanaanreviewrekammedis 10 TL
secaraberkala. (D,W) secaraberkala 5 TS

0 TT
W Ketua/anggotatimreviewer
3. Reviewmenggunakan sampelyang D Buktipelaksanaanperhitunganbesar 10 TL
mewakili. (D,W) sample 5 TS
0 TT
4. Fokusreviewadalahpada ketepatan D Buktipelaksanaanreviewfokuspada 10 TL
waktu,keterbacaandan ketepatan waktu,keterbacaandan 5 TS
kelengkapan rekammedis.(D,W) kelengkapan rekammedis 0 TT
5. Prosesreviewtermasuk isirekam D Bukti pelaksanaanreview sesuai 10 TL
medisharus sesuaidengan peraturan perundangan-undangan 5 TS
peraturan danperundang- 0 TT
undangan. (D,W) W Ketua/anggotatimreviewer
6. Prosesreviewtermasuk rekam D Buktipelaksanaanreviewmeliputi rekam 10 TL
medispasienyangmasihdirawat medispasienyangmasihdirawat dan 5 TS
danpasienyangsudahpulang. (D, W) pasienyangsudahpulang 0 TT
Ketua/anggotatimreviewer
W
7. Hasilreviewdilaporkansecara D 1) Buktilaporanhasilreview 10 TL
berkala kepadaDirektur rumah 2) Bukti pengirimanlaporan reviewke 5 TS
sakit.(D,W) Dir.RS 0 TT
W Pimpinan RS
Ketua/anggotatimreviewer
Standar MIRM14
Kerahasiaan danprivasiinformasi dijaga
1. Adaregulasi mengenai privasidan R Regulasi tentang privasidankerahasiaan 10 TL
kerahasiaan informasi terkaitdata informasi terkaitdatapasiendanhakakses - -
pasienhakaksesterhadap isi pasienterhadap isirekammedis 0 TT
rekammedisberdasarkan peraturan
2. Adabuktiregulasi dilaksanakan. D 1) Buktipelaksanaanpelaksanaanprivasi 10 TL

(D,W) dankerahasiaan informasi 5 TS
2) Buktitentang hakaksespasien 0 TT
terhadap isirekammedis
Kepalaunitrekammedis
W Stafrekammedis
3. Kepatuhanpelaksanaanregulasi D Buktipelaksanaanmonitoringkepatuhan 10 TL
dimonitor. (D,W) terhadap regulasi 5 TS
0 TT
W Kepalaunitrekammedis
Stafrekammedis
Standar MIRM15
Ringkasan pasienpulang(discharge summary)dibuatuntuksemuapasienrawatinap.
1. Ringkasan pulangmemuat riwayat D Bukti formringkasan pulangmemuat 10 TL
kesehatan,pemeriksaanfisik, riwayatkesehatan,pemeriksaan fisik, 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D,W) pemeriksaan diagnostik(sesuaiARK4.2ep 0 TT
1)
W DPJP
Stafrekammedis
2. Ringkasan pulangmemuat indikasi D Buktiformringkasan pulangmemuat 10 TL

pasiendirawat inap,diagnosis dan indikasi pasiendirawat inap,diagnosis dan 5 TS
komorbiditas lain.(D,W) komorbiditas lain(sesuaiARK4.2ep.2) 0 TT
W DPJP
Stafrekammedis
3. Ringkasan pulangmemuat D Buktiformringkasan pulangmemuat tindakan 10 TL
prosedur terapidan tindakan diagnostikdanprosedur terapi 5 TS
yangtelahdikerjakan. (D,W) yangtelahdikerjakan(sesuaiARK4.2ep.3) 0 TT
W DPJP
Stafrekammedis
4. Ringkasan pulang memuat obat D Buktiformringkasan pulangmemuat obat 10 TL
yangdiberikan,termasuk obat yangdiberikan,termasuk obatsetelah 5 TS
setelahpasienkeluarrumahsakit. pasienkeluarrumahsakit(sesuaiARK4.2 0 TT
(D,W) EP4)
W DPJP
Stafrekammedis
5. Ringkasan pulangmemuat kondisi D Buktiformringkasan pulangmemuat 10 TL
kesehatanpasien(statuspresent) kondisikesehatanpasien(statuspresent) 5 TS
saatakanpulangrumahsakit. (D,W) saatakanpulangrumahsakit(sesuaiARK 0 TT
4.2ep.5)
W DPJP
Stafrekammedis
6. Ringkasan pulangmemuat D Buktiformringkasan pulangmemuat instruksi 10 TL
instruksi tindaklanjut,serta tindaklanjut,sudahdijelaskan dan 5 TS
dijelaskandanditandatanganoleh ditanda tanganolehpasiendankeluarga 0 TT
pasiendankeluarga. (D,W) (sesuaiARK4.2ep.6)
W DPJP
Stafrekammedis

PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
SASARAN 1:PENURUNANANGKAKEMATIAN IBUDANBAYISERTAPENINGKATAN KESEHATANIBUDANBAYI

MaksuddanTujuanStandar1,Standar1.1danStandar1.2:LihatSNARS1
Rumah sakit dalam melaksanakanprogram PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-
langkahpelaksanaansebagaiberikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan
paripurna.
b) mengembangkankebijakan danSPOpelayanan sesuaidenganstandar
c) meningkatkankualitaspelayanan kesehatan ibudanbayitermasuk kepedulian terhadap ibudanbayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK24jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan
pemberian ASIEksklusif
f) meningkatkanfungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkanfungsirumahsakitdalamPerawatan MetodeKangguru (PMK)padaBBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan
peningkatankesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaanPONEK 24jam, meliputi pula pelaksanaan rumah
sakitsayang ibudanbayi,pelayanan ASIeksklusif (termasuk IMD),pelayanan metode kangguru, danSPO Pelayanan
Kedokteranuntukpelayanan PONEK(lihatjugaPAP3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya
peningkatanpelayanan PONEK24jam
k) tersediaruangpelayanan yangmemenuhi persyaratanuntukPONEKantaralainrawatgabung l)
pembentukantimPONEK
m)timPONEKmempunyaiprogram kerjadanbuktipelaksanaannya
n) terselenggarapelatihan untuk meningkatankemampuanpelayanan PONEK 24jam, termasuk stabilisasi sebelum
dipindahkan
o) pelaksanaanrujukansesuaiperaturan perundangan p)
pelaporan dananalisismeliputi:
angkaketerlambatanoperasioperasisectioncaesaria(SC)(>30menit)
angkaketerlambatanpenyediaandarah(>60menit)
angkakematian ibudanbayi
kejadian tidakdilakukannyainisiasimenyusui dini(IMD)padabayibarulahir
Standar1
RumahsakitmelaksanakanprogramPONEK24jamdirumahsakitbesertamonitoring danevaluasinya.
ElemenPenilaian Standar1 Telusur Skor
1. Adaregulasirumahsakit R 1) RegulasitentangpelaksanaanPONEK24jam 10 TL
tentangpelaksanaanPONEK24 2) ProgramPONEK 5 TS
jamdirumahsakitdanada 0 TT
rencanakegiatanPONEKdalam
perencanaanrumahsakit.(R)
2. Adabuktiketerlibatan D Buktirapattentangpenyusunan kegiatanPONEK yang 10 TL
pimpinan rumahsakitdidalam melibatkanPimpinan RS 5 TS
menyusun kegiatanPONEK. 0 TT
(D,W) W DirekturRS
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
Ketua/anggota timPONEK
3. Adabuktiupayapeningkatan D Buktipelaksanaanpeningkatankesiapanrumahsakit 10 TL
kesiapanrumahsakitdalam PONEK24jam,antaralainberupa: 5 TS
melaksanakanfungsipelayanan 1) DaftarjagaPPAdiIGD 0 TT
obstetrik danneonatus termasuk 2) Daftarjagastafdikamaroperasi
pelayanan kegawat daruratan 3) Daftarjagastafdikamarbersalin
(PONEK24Jam). (D,W)
W Ketua/anggotatimPONEK
Kepalabidang/divisi
Kepala/stafunitpelayanan
PPA

4. Adabuktipelaksanaanrujukan D 1) Buktilaporanpelaksanaanrujukan kefasilitas 10 TL
dalamrangkaPONEK(lihatjuga pelayanan kesehatan 5 TS
ARK5).(D,W) 2) BuktidaftarpasienPONEKyangdirujuk 0 TT
3) Buktikerjasama denganfasilitas pelayanan
kesehatanrujukan
5. Adabuktipelaksanaansistem D Buktipelaksanaanmonitoringdanevaluasi program 10 TL
monitoringdanevaluasi rumahsakitsayangibudanbayi(RSSIB),meliputi: 5 TS
program rumahsakitsayang 1) instrumen penilaian 0 TT
ibudanbayi(RSSIB). (D,W) 2) buktipelaksanaan pengisian instrumen penilaian
Kepalabidang/divisi
6. Adabuktipelaporandan D Buktianalisispengukuran mutudanlaporannya 10 TL
analisisyangmeliputi 1sampai 5 TS
dengan4dimaksud dantujuan. W Ketua/anggotaTimPONEK 0 TT
(D,W) Komite/Tim PMKP
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
Standar 1.1
Rumahsakitmenyiapkan sumber dayauntukpenyelenggaraanpelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar1.1 Telusur Skor
1. Adabuktiterbentuknyatim R 1) Regulasi tentang penetapan TimPONEKdilengkapi 10 TL
PONEKdanprogram kerjanya. denganuraiantugasnya 5 TS
(R) 2) Program kerjaTimPONEK 0 TT
2. Adabuktipelatihan pelayanan D Buktipelaksanaanpelatihan tentang pelayanan 10 TL
PONEK.(D,W) PONEKolehnarasumberyangkompeten 5 TS
0 TT
W Ketua/anggotaTimPONEK
Kepaladiklat
3. Adabuktipelaksanaanprogram D Laporan pelaksanaanprogram TimPONEK 10 TL
timPONEK. (D,W) 5 TS
W Ketua/anggotaTimPONEK 0 TT
4. Tersedia ruangpelayananyang D 1) Denahruangan 10 TL
memenuhi persyaratanuntuk 2) Daftarinventaris, fasilitas dansaranaruang 5 TS
PONEK.(D,O,W) pelayananPONEK 0 TT
O LihatruangpelayananIGD,kamarbersalin, ruang
nifas,ruangperinatologi,kamaroperasi, ruangante
natalcare(ANC)
W Ketua/anggotaTimPONEK
Kepala/staf ruangan
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan edukasi
danperawatanmetode kangguru padabayiberatbadanlahirrendah(BBLR).
1. Terlaksananya rawatgabung. O Lihatpelaksanaan pelayananrawatgabung 10 TL
(O,W) 5 TS
W Ketua/anggotatimPONEK 0 TT
Kepalaunitpelayanan
Kepala/staf ruangan
Pasien/keluarga
2. AdabuktiRSmelaksanakan O Lihatpelaksanaan pelayananIMD 10 TL
IMDdanmendorong Lihatpemberianedukasi tentang IMDdanedukasi 5 TS
pemberianASIEkslusif. (O,W) ASIeksklusif dalamrekammedis 0 TT
Lihatketersediaanmateriedukasi tentang IMDdan
ASIeksklusif

W Kepala/staf unitpelayanan
Kepala/staf ruangan
PPA/staf klinis
Pasien/keluarga
3. Adabuktipelaksanaanedukasi D 1) BuktipelaksanaanasuhanPMKdalamRMpasien 10 TL
danperawatanmetode 2) Buktipemberianedukasi tentang perawatan 5 TS
kangguru (PMK)padabayi metode kanguru (PMK)dalamrekammedis 0 TT
beratbadanlahirrendah 3) MateriedukasiPMK
(BBLR).(D,O,W)
O Lihatpelaksanaan pelayananPMKdiunit
PMK/peritanologi
Lihatpemberianedukasi tentang PMKdalamrekam
medis
Lihatketersediaanmateriedukasi tentang PMK
W Kepala/staf unitpelayanan
Kepala/staf ruangan
PPA/staf klinis
Pasien/keluarga
SASARAN II: PENURUNANANGKAKESAKITANHIV/AIDS
Standar 2
RumahsakitmelaksanakanpenanggulanganHIV/AIDS sesuaidengan peraturan perundang-undangan.
Maksud danTujuan Standar 2:LihatSNARS1
Elemen Penilaian Standar2 Telusur Skor
1. Adanya regulasi rumahsakit R Regulasi tentang pelayanan penanggulanganHIV/AIDS 10 TL
dandukunganpenuh - -
manajemen dalampelayanan 0 TT
penanggulangan HIV/AIDS.(R)
2. Pimpinan rumahsakit D Buktirapattentang penyusunanprogram pelayanan 10 TL
berpartisipasi dalammenyusun penanggulanganHIV/AIDS yangmelibatkanPimpinan 5 TS
rencana pelayanan RS 0 TT
penanggulanganHIV/AIDS.
(D,W) W Direktur RS
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
Ketua/anggotatimHIV/AIDS
3. Pimpinan rumahsakit D Buktiketerlibatanpimpinan RSdalampelaksanaan 10 TL
berpartisipasi dalam program penanggulanganHIV/AIDS yangmelibatkan 5 TS
menetapkankeseluruhan pimpinan RSantaralainmeliputi: 0 TT
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaananggaran program penanggulangan
pelayananpenanggulangan HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD)
HIV/AIDS termasuk 2) Buktilaporanpelaksanaanprogram
pelaporannya. (D,W) penanggulanganHIV/AIDS
W Direktur/Kepala bidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
Ketua/anggotaTimHIV/AIDS
4. Terbentukdanberfungsinya D 1) BuktipenetapanTimHIV/AIDS dilengkapi dengan 10 TL
TimHIV/AIDS rumahsakit uraiantugasnya 5 TS
(D,W) 2) Program kerjaTimHIV/AIDS 0 TT
3) Buktilaporanpelaksanaankegiatan TimHIV/AIDS
W Ketua/anggotaTimHIV/AIDS
5. Terlaksananya pelatihan untuk D Buktipelaksanaanpelatihan pelayananHIV/AIDS oleh 10 TL
meningkatkan kemampuan narasumberyangkompeten 5 TS
teknisTimHIV/AIDS sesuai 0 TT
standar. (D,W) W Ketua/anggotaTimHIV/AIDS
Kepaladiklat

6. Terlaksananya fungsirujukan D 1) Buktilaporanpelaksanaanrujukan kefasilitas 10 TL
HIV/AIDS padarumahsakit pelayanan kesehatan 5 TS
sesuaidengankebijakanyang 2) BuktidaftarpasienHIV/AIDS yangdirujuk 0 TT
berlaku. (D) 3) Buktikerjasama denganfasilitas pelayanan
kesehatanrujukan
7. Terlaksananya pelayananVCT, D Buktilaporanpelaksanaanpelayananyangmeliputi 10 TL
ART,PMTCT, IO,ODHAdengan VCT,ART, PMTCT, IO,ODHAdenganfactorrisikoIDU, 5 TS
faktorrisikoIDU,penunjang penunjang 0 TT
sesuaidengankebijakan. (D)
SASARAN III:PENURUNANANGKAKESAKITANTUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoringdan
evaluasinyamelalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilanstuberkulosis;
c) pengendalianfaktorrisiko;
d) penemuandanpenanganankasustuberkulosis;
e) pemberiankekebalan;dan
f) pemberianobatpencegahan.
Maksud danTujuan Standar 3,standar 3.1,standar 3.2,Standar 3.3 :LihatSNARS1
Rumah sakitdalammelaksanakanpenanggulangantubekulosismelalui kegiatan yangmeliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif
mengenai pencegahan penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi
perubahansikapdanperilakusasaran yaitupasiendankeluarga, pengunjungsertastafrumahsakit
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan dalam sistem
informasi program penanggulangantuberkulosis,seperti pencatatandan pelaporantuberkulosis sensitif
obat,pencatatandanpelaporantuberkulosisresistensi obat.
c) Pengendalianfaktor risiko tuberkulosis,ditujukan untuk mencegah,mengurangipenularandan kejadian penyakit
tuberkulosis,yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalianpencegahaninfeksi tuberkulosis di
rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah,
mengurangipenularandankejadian penyakit tuberkulosis,yangpelaksanaannyasesuai dengan pedoman
pengendalianpencegahaninfeksituberkulosisdirumahsakit
d) Penemuandanpenanganankasustuberkulosis
Penemuankasus tuberkulosisdilakukanmelalui pasienyangdatang kerumah sakit, setelah pemeriksaan,
penegakandiagnosis,penetapanklarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis.Sedangkanuntuk penanganan kasus
dilaksanakansesuai tata laksana pada pedoman nasional pelayanankedokterantuberkulosisdan standar lainnya
sesuaidengan peraturanperundang-undangan.
e) Pemberiankekebalan
Pemberiankekebalandilakukanmelalui pemberianimunisasi BCGterhadap bayidalam upaya penurunan
risikotingkat pemahamantuberkulosissesuaidengan peraturanperundang-undangan.
f) Pemberianobatpencegahan
Pemberianobat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima) tahun
yangkontak eratdengan pasien tuberkulosisiaktif;orang dengan HIVdanAIDS(ODHA) yangtidak
terdiagnosatuberkulosis;pupulasi tertentulainnya sesuaiperaturanperundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga-tenaga
kesehatanyangsesuaikompetensi,prasarana,sarana danmanajemenyanghandal.
Elemen Penilaian Standar 3 Telusur Skor
1. Adaregulasi rumahsakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaanpenanggulangan 10 TL
tentang pelaksanaan tuberkulosis 5 TS
penanggulangantuberkulosis 2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis 0 TT
dirumahsakitdanadarencana denganstrategiDOTS
kegiatan penanggulangan
tuberkulosisdengan strategi
DOTSdalamperencanaan
rumahsakit.(R)
2. Pimpinan rumahsakit D Buktiketerlibatanpimpinan RSdalampelaksanaan 10 TL
berpartisipasidalam program pelayanantuberkulosisyangmelibatkan 5 TS
menetapkankeseluruhan pimpinan RSantaralainmeliputi: 0 TT
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaananggaran program pelayanan
program pelayanan tuberkulosis(pelatihan,fasilitas, APD)
tuberkulosistermasuk 2) Buktilaporanpelaksanaanprogram pelayanan
pelaporannya.(D,W) tuberkulosis

W Direktur/Kepala bidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
Ketua/anggotaTimTuberkulosis
3. Adabuktiupayapelaksanaan D 1) Buktilaporanpelaksanaanedukasi upayapromosi 10 TL
promosi kesehatantentang kesehatantentang tuberkulosis 5 TS
tuberkulosis.(D,W) 2) Buktimateriedukasi tentang upayapromosi 0 TT
kesehatantentang tuberkulosis
W Ketua/anggotaDOTSTB
Ketua/stafPKRS
4. Adabuktipelaksanaan D 1) Buktipelaksanaansurveilans tuberkulosis 10 TL
surveilanstuberkulosisdan 2) Buktilaporandatasurveilans tuberkulosis 5 TS
pelaporannya.(D,W) sesuaidenganPPI6 0 TT
W Ketua/anggotaTimDOTSTB
IPCN
5. Adabuktipelaksanaanupaya D Buktipelaksanaantentang pemberian vaksinasi atau 10 TL
pencegahantuberkulosis obatpencegahanmeliputi : 5 -
melalui pemberiankekebalan 1) daftarpasienyangdiberikan vaksinasi atauobat 0 TT
dengan vaksinasi atauobat pencegahan tuberkulosis
pencegahan.(D,W) 2) daftarvaksinatauobatpencegahantuberkulosis
yangtelahdigunakan
Kepala/staf unitFarmasi
Kepala/staf unitpelayananterkait
Pasien/keluarga
Standar 3.1
Rumahsakitmenyiapkan sumber dayauntukpenyelenggaraanpelayanandanpenanggulangan tuberkulosis.
1. Adabuktiterbentuknyatim R 1) Regulasi tentang penetapan timDOTSTBdan 10 TL
DOTSdanprogram kerjanya. (R) uraiantugasnya 5 TS
2) Program KerjaTimDOTSTB 0 TT
2. Adabuktipelatihan pelayanan D Buktipelaksanaanpelatihan pelayananpelayanandan 10 TL
danupayapenanggulangan penanggulangantuberkulosis olehnarasumberyang 5 TS
tuberkulosis.(D,W) kompeten 0 TT
Kepaladiklat
3. Adabuktipelaksanaanprogram D Buktilaporanpelaksanaanprogram kerjaTim DOTS 10 TL
timDOTS.(D,W) TB 5 TS
0 TT
4. Adabuktipelaksanaansistem D Buktipelaksanaanmonitoringdanevaluasi program 10 TL
monitoringdanevaluasi pelayananDOTSTB 5 TS
program penanggulangan 0 TT
tuberkulosis.(D,W) W Ketua/anggotaTimDOTSTB
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
5. Adabuktipelaporandan D Buktilaporandanhasilanalisiskegiatan pelayanan 10 TL
analisisyangmeliputi a)sampai DOTSTB 5 TS
denganf)dimaksud dan 0 TT
tujuan.(D,W) W Ketua/anggotaTimDOTSTB
Kepalaunitpelayanan
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-
undangan.

1. Tersedia ruangpelayananrawat O Lihatruangrawatjalan/poli tuberkulosis yang 10 TL
jalanyangmemenuhi pedoman memenuhi prinsipPPITB 5 TS
pencegahandanpengendalian 0 TT
infeksituberkulosis.(O,W) W Ketua/anggotatimDOTSTB
Kepala/staf rawatjalan
IPCN
2. Bilarumahsakitmemberikan O Lihatruangrawatinaptuberkulosisyangmemenuhi 10 TL
pelayananrawatinapbagi prinsipPPITB(airbornedisease) 5 TS
pasientuberkulosis paru 0 TT
dewasamakarumahsakitharus W Ketua/anggotaTimDOTSTB
memiliki ruangrawatinapyang Kepala/stafrawatinap
memenuhi pedoman IPCN
pencegahandanpengendalian
infeksituberkulosis.(O,W)
3. Tersedia ruangpengambilan O Lihatruangpengambilanspesimen sputum yang 10 TL
spesimen sputum yang memenuhi prinsipPPITB 5 TS
memenuhi pedoman 0 TT
pencegahandanpengendalian W Ketua/anggotaTimDOTSTB
infeksituberkulosis.(O,W) Kepala/staflaboratorium
IPCN
4. Tersedia ruanglaboratorarium O Lihatruanglaboratoriumuntukpemeriksaansputum 10 TL
tuberkulosisyangmemenuhip BTAyangmemenuhi prinsipPPITB 5 TS
edoman pencegahandan 0 TT
pengendalianinfeksi W Ketua/anggotatimDOTSTB
tuberkulosis.(O,W) Kepala/staf laboratorium
IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakanpelayanantuberkulosisdan upaya pengendalianfaktor risiko tuberkulosis
sesuaiperaturanperundang-undangan.
1. Rumahsakitmemiliki panduan R Panduan PraktikKlinisTuberkulosis 10 TL
praktikklinistuberkulosis. (R) - -
0 TT
2. Adabuktikepatuhanstafmedis D Buktikepatuhanstafmedisterhadap PPKTuberkulosis 10 TL
terhadap panduan praktikklinis 5 TS
tuberkulosis.(D,O,W) O LihatRMpasien 0 TT
W Ketua/anggotatimDOTSTB
Komite/Tim PMKP
KomiteMedis
DPJP
PPAlainnya
Pasien/keluarga
3. Terlaksanaprosesskrining D 1) Buktipelaksanaan skrining pasientuberkulosis di 10 TL
pasientuberkulosis saat bagianpendaftaran 5 TS
pendaftaran. (D,O,W) 2) Buktiformskrining 0 TT
O Lihatpelaksanaan prosesskrining pasienTuberkulosis

dibagianpendaftaran
W Petugas pendaftaran/admisi
Pasien/ keluarga
4. Adabuktistafmematuhi O 1) LihatkepatuhanstafdalampenggunaanAPDdi 10 TL
penggunaanalatpelindungdiri unitpelayananpasientuberkulosis(RawatInap, 5 TS
(APD)saatkontakdengan RawatJalan,Laboratorium,saattransfer pasien) 0 TT
pasienatauspecimen. (O,W) 2) LihatketersediaanAPDdiunitpelayananpasien
tuberkulosis(RawatInap,RawatJalan,IGD,
Radiologi,Laboratorium)
W PPA
Stafklinis

5. Adabuktipengunjung O 1) Lihatkepatuhan pengunjungdalampenggunaan 10 TL
mematuhi penggunaanalat APDdiunitpelayananpasientuberkulosis (Rawat 5 TS
pelindungdiri(APD)saat Inap,RawatJalan) 0 TT
kontakdenganpasien.(O,W) 2) LihatketersediaanAPDuntukpengunjungdiunit
pelayananpasienTuberkulosis (RawatInap,Rawat
Jalan)
W Pasien/Keluarga
PengunjungRS
Stafklinis
SASARAN IV:PENGENDALIANRESISTENSIANTIMIKROBA
Standar 4
Rumahsakitmenyelenggarakan pengendalianresistensi antimikrobasesuaiperaturanperundang-undangan.
Maksud danTujuanStandar 4 :LihatSNARS1
1. Adaregulasi danprogram R 1) Regulasi tentang pengendalianresistensi 10 TL
tentang pengendalianresistensi antimikrobadiRS 5 TS
antimikroba dirumahsakit 2) Program tentang pengendalianresistensi 0 TT
sesuaiperaturanperundang- antimikroba (PPRA)
undangan.(R)
2. Adabuktipimpinan rumahsakit D 1) Buktipelaksanaanrapattentang penyusunan 10 TL
terlibatdalammenyusun program melibatkan pimpinan RS 5 TS
program. (D,W) 2) Buktiprogram PRA-RSyangsudah 0 TT
disetujui/ditanda tangani Direktur
W Direktur
Kepalaunitpelayanan
Kepalabidang/divisi
Komite/Tim PPRA
3. Adabuktidukungananggaran D Buktitersedianyaanggaran operasionalPPRA 10 TL
operasional, kesekretariatan, 5 TS
saranaprasarana untuk Lihatkantorsekretariat Komite/Tim PPRAyang 0 TT
menunjangkegiatan fungsi,dan O dilengkapi saranakantordanATK
tugasorganisasiPPRA.(D,O,W)
W Komite/Tim PPRA
4. Adabuktipelaksanaan D Buktidalamrekammedistentang pelaksanaan 10 TL
pengendalianpenggunaan penggunaanantibiotik sebagai terapiprofilaksis 5 TS
antibiotik terapidanprofilaksis pembedahan padaseluruhprosesasuhanpasien 0 TT
pembedahan padaseluruh
prosesasuhanpasien.(D,O,W) Lihatpemberianantibiotik profilaksissaat dikamar
O operasisesuaiPPK
Lihatpemberianantibiotik terapiempiris atau
terapidefinitif diruangan sesuaiPPK
W Dokter
Perawat
Apoteker
Komite/tim PPRA
5. Direktur melaporkan kegiatan D Buktilaporantentang PPRARSsecaraberkala 10 TL
PPRAsecaraberkala kepada minimal 1(satu)tahunsekalikepadaKPRAKemenkes - -
KPRA.(D,W) 0 TT
W Direktur RS
Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumahsakit(Tim/KomitePPRA)melaksanakankegiatan pengendalianresistensi antimikroba.
Maksud danTujuan4.1:SNARS1
UraiantugasKomite/Timberupakegiatan :
a) sosialisasiprogram padastaf,pasien,keluarga b)
surveilans polapenggunaan antibiotik diRS
c) surveilans polaresistensi antimikroba diRS
d) forumkajianpenyakit infeksiterintegrasi

Indikator mutu:
a) perbaikankuantitas penggunaanantibiotik b)
perbaikankualitaspenggunaanantibiotik
c) peningkatan mutupenanganankasusinfeksisecaramultidisiplin danterintegrasi d)
penurunanangkainfeksirumahsakityangdisebabkanolehmikroba resisten
e) indikator mutuPPRAterintegrasipadaindikator mutuPMKP
1. Adaorganisasiyangmengelola R Buktipenetapan komite/timPPRAyangdilengkapi 10 TL
kegiatan pengendalian uraiantugas,tanggung jawabdanwewenangnya - -
resistensiantimikroba dan 0 TT
melaksanakanprogram
pengendalianresistensi
antimikroba rumahsakit meliputi
a)sampaidengand)di maksud
dantujuan.(R)
2. Adabuktikegiatan organisasi D Buktipelaksanaankegiatan komite/tim PPRA 10 TL
yangmeliputi a)sampaidengan 5 TS
d)dimaksud dantujuan.(D,W) W Komite/tim PPRA 0 TT
PPA
3. Adapenetapanindikator mutu D Buktipenetapanindikator mutu 10 TL
yangmeliputi a)sampaidengan 5 TS
e)dimaksud dantujuan.(D,W) W Komite/Tim PPRA 0 TT
Komite/Tim PMKP
4. Adamonitoringdanevaluasi D Buktihasilpencapaianindikator mutu 10 TL
terhadap program 5 TS
pengendalianresistensi W Direktur RS 0 TT
antimikrobayangmengacu Komite/Tim PPRA
padaindikator pengendalian Komite/Tim PMKP
resistensi antimikroba (D,W)
5. Adabuktipelaporankegiatan D Buktilaporan tentang kegiatan komite/timPRAsecara 10 TL
PPRAsecaraberkala dan meliputi berkala kepadaDirektur RS 5 TS
butira)sampaidengan e)dimaksud 0 TT
dantujuan.(D,W) W Direktur RS
Komite/tim PPRA
SASARAN V:PELAYANANGERIATRI
Standar 5
Rumah sakitmenyediakanpelayanangeriatri rawatjalan,rawatinapakutdanrawatinapkronissesuai dengan
tingkatjenispelayanan.
Maksud danTujuanStandar 5danStandar5.1 :LihatSNARS1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ,
psikologi, sosial, ekonomi dan lingkunganyang membutuhkanpelayanankesehatansecara tepadu dengan
pendekatanmulti disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin.Dengan meningkatnyasosial ekonomi dan
pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi
peningkatanpopulasi lanjut usia. Sehubungan denganitu rumah sakit perlu menyelenggarakanpelayanan
geriatrisesuaidengan tingkatjenispelayanangeriatri:
a) tingkatsederhana
b) tingkatlengkap
c) tingkatsempurna d)
tingkatparipurna
1. Adaregulasi tentang R Regulasi tentang penyelenggaraanpelayanangeriatri 10 TL
penyelenggaraan pelayanan dirumahsakitsesuaidengantingkatjenislayanan - -
geriatridi rumahsakitsesuai 0 TT
dengantingkatjenis layanan.
(R)

2. Terbentukdanberfungsi-nya R 1) Regulasi tentang penetapan timterpadu geriatri 10 TL
timterpadu geriatrisesuai danuraiantugasnya 5 TS
tingkatjenislayanan. (R,D,W) 2) Rencana kerjaTimTerpadu Geriatri 0 TT
D Laporan pelaksanaankegiatan timterpadu geriatri
W Ketua/anggotaTimTerpadu Geriatri
Kepalabidang/divisi
3. Terlaksananya proses D Buktipelaksanaanmonitoringdanevaluasi kegiatan 10 TL
pemantauandanevaluasi pelayananGeriatri 5 TS
kegiatan. (D,O,W) 0 TT
O Lihathasilmonitoringdanevaluasi kegiatan pelayanan
geriatri
W Ketua/anggotaTimTerpadu Geriatri
4. Adapelaporan D BuktilaporanpenyelenggaraanPelayananGeriatri 10 TL
penyelenggaraan pelayanan 5 TS
geriatridirumahsakit.(D,W) W Ketua/anggotaTimTerpadu Geriatri 0 TT
Kepalabidang/divisi
Kepalaunitpelayanan
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukanpromosi dan edukasi sebagai bagian dari PelayananKesehatanWarga Lanjut usia di
MasyarakatBerbasis RumahSakit(Hospital BasedCommunity Geriatric Service).
1. Adaregulasi tentang edukasi R Regulasi tentang edukasi sebagai bagiandari 10 TL
sebagai bagiandariPelayanan pelayanan kesehatanwargalanjutusiadiMasyarakat - -
Kesehatan WargaLanjutusiadi Berbasis RumahSakit(Hospital BasedCommunity 0 TT
MasyarakatBerbasis Rumah Geriatric Service).
Sakit(Hospital Based Community
Geriatric Service). (R)
2. Adaprogram PKRSterkait D Buktipenetapanprogram PKRSyangmemuat kegiatan 10 TL

PelayananKesehatanWarga PelayananKesehatanWargaLanjutusiadiMasyarakat 5 TS
LanjutusiadiMasyarakat Berbasis Berbasis RumahSakit(Hospital BasedCommunity 0 TT
RumahSakit(Hospital Geriatric Service)
BasedCommunityGeriatric
Service). (D,W) W Kepala/stafPKRS
Ketua/AnggotaTimTerpadu Geriatri
3.Adaleafletataualatbantu D Buktileafletataualatbantuedukasi memuat materi 10 TL
kegiatan (brosur, leafletdll). edukasi tentang pelayanankesehatanwargalanjut 5 TS
(D,W) usiadimasyarakat 0 TT
W Kepala/stafPKRS
Ketua/AnggotaTimTerpadu Geriatri
Pasien/keluarga
4. Adabuktipelaksanaan D Buktilaporanpelaksanaanedukasi wargalanjutusiadi 10 TL
kegiatan. (D,O,W) masyarakat 5 TS
Lihatpelaksanaan edukasiuntukpelayanandi 0 TT
O masyarakat
W Ketuadananggota TimPKRS
KetuadanAnggota TimTerpadu Geriatri
PPApelayananGeriatri
5. Adaevaluasi danlaporan D Buktievaluasi danlaporankegiatan pelayanan 10 TL
kegiatan pelayanan. (D,W) meliputi : 5 TS
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antaralain 0 TT
lamarawatinap,statusfungsional, kualitas hidup,
rehospitalisasi dankepuasan pasien
2) Buktipelaporansecaraberkala kepadapimpinan
RS
W Pimpinan RS
Ketua/anggotaTimTerpadu Geriatri
INTEGRASIPENDIDIKANKESEHATANDALAMPELAYANANRUMAHSAKIT
(IPKP)
StandarIPKP1
Rumah sakitmenetapkanregulasi tentang persetujuanpemilik danpengelola dalam pembuatanperjanjian
kerjasamapenyelenggaraan pendidikan klinisdirumahsakit.
MaksuddanTujuanIPKP1:LihatSNARS1
ElemenPenilaian IPKP1 Telusur Skor
1. Adasuratkeputusan penetapan D BuktiSKpenetapan RSPendidikan dari 10 TL
rumahsakitpendidikan yangmasih Kemenkes RI - -
berlaku.(D) 0 TT
2. Adakerjasama antararumahsakit D 1) BuktidaftarInstitusipendidikan yang 10 TL
denganinstitusipendidikan yang kerjasama denganRS 5 TS
sudahterakreditasi.(D) 2) Buktiperjanjian kerjasamaantaraRS 0 TT
dengan institusipendidikan
3) Buktisertifikat akreditasi institusi
pendidikan padaad.2)
3. Jumlahpenerimaanpesertadidik D 1) Buktianalisiskemampuanrumahsakit 10 TL
sesuaidengankapasitas rumahsakit dalammenerima jumlahpesertadidik 5 TS
harusdicantumkandalamperjanjian 2) Buktiperjanjian kerjasama yang 0 TT
kerjasama. (D) mencantumkanpengaturanjumlah,jenis
danjenjangpesertadidikyangdapat diterima
3) Buktidaftarpesertadidikperperiodeper
bagian
StandarIPKP2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitasmanajemen,koordinasi, danprosedur yangjelas.
MaksuddanTujuanIPKP2 :LihatSNARS1
Dokumen kelengkapanpesertapendidikan diRS:
a) suratketerangan pesertadidikdariinstitusipendidikan;
b) ijazah, surat tanda registrasi, dansurat izinpraktik yang menjadi persyaratansesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
c) klasifikasi akademik;
d) identifikasi kompetensipesertapendidikan klinis;dan e)
laporanpencapaiankompetensi
ElemenPenilaian IPKP2 TELUSUR SKOR
1. Adaregulasi tentangpengelolaan R Regulasitentangpengelolaandan 10 TL
danpengawasan pelaksananaan pengawasanpelaksananaanpendidikan klinis - -
pendidikan klinisyangtelah untuksemuapesertapendidikan klinis 0 TT
disepakati bersamameliputi1)
sampaidengan3)dimaksuddan
tujuan.(R)
2. Adadaftarlengkapmemuatnama D Buktidaftarnamapesertapendidikan klinis 10 TL
semuapesertapendidikan klinis terkini 5 TS
yangsaatiniadadirumahsakit.(D) 0 TT
3. Untuksetiappesertapendidikan D Buktikelengkapan dokumen peserta 10 TL

klinisterdapatdokumentasi yang pendidikan klinisterdiridari: 5 TS
berisipalingsedikitmeliputia) 1) Dokumentasi pendidikan PPDS danPPDSS 0 TT
sampaidengane)dimaksuddan meliputia)sampaidengane)
tujuan.(D) 2) Dokumentasi selainpendidikan PPDS dan
PPDSScukupdokumentasia)dane)saja
StandarIPKP3
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang
memberikan pendidikan klinis,variasidanjumlahpasien,teknologi, sertafasilitasrumahsakit.
MaksuddantujuanIPKP3:LihatSNARS1
ElemenPenilaian IPKP3 Telusur Skor
1. Adaperhitungan rasiopeserta D Buktiperhitunganratiopesertapendidikan 10 TL
pendidikan denganstafyang klinisuntuksemuajenispendidikan 5 TS
memberikan pendidikan klinisuntuk 0 TT

seluruh pesertadarisetiapprogram
pendidikan klinisyangdisepakati
olehrumahsakitdaninstitusi
pendidikansesuaidenganperaturan
perundang-undangan.(D)
2. Adadokumentasiperhitungan D 1) Buktipelaksanaanperhitungan jumlah 10 TL
peserta didikyangditerima di peserta didikyangditerima diRSper periode, 5 TS
rumahsakitperperiode untuk berdasarkan perhitungan jumlah 0 TT
prosespendidikandisesuaikan pasienRSdanjumlahkasusyangmemadai
denganjumlahpasienuntuk 2) Buktiperjanjiankerjasamadengan RSlain,
menjaminmutudankeselamatan bilajumlahpasienRStidakmemadai
pasien.(D,W)
W Direktur/kepala bidang/divisi
Komkordik
Standar IPKP4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan
mendapatkankewenangandariinstitusi pendidikandanrumahsakit.
Maksud danTujuanIPKP4 :LihatSNARS1
Elemen Penilaian IPKP4 Telusur Skor
1. Adapenetapanstafklinisyang D Buktitentang penetapan: 10 TL
memberikanpendidikan klinisdan 1) stafklinisyangmemberikan pendidikan 5 TS
penetapanpenugasanklinisserta klinisdariRS 0 TT
rinciankewenanganklinisdari 2) penugasanklinisdariinstitusi pendidikan
rumahsakit.(D) 3) rinciankewenanganklinisdarirumahsakit
2. Adadaftarstafklinisyang D Buktidaftarstafklinisyangmemberikan 10 TL
memberikanpendidikanklinis pendidikan,dilengkapi denganstatus 5 TS
secaralengkap (akademikdan kepegawaiannya 0 TT
profesi)sesuaidenganjenis
pendidikanyangdilaksanakandiRS. W KepalaDiklat/Komkordik
(D,W) Stafklinisyangmemberikan pendidikan
klinis
3. Adauraiantugas,tanggung jawab, D Buktiuraiantugas,tanggung jawab,dan 10 TL
danjugawewenanguntuksetiap wewenang untukseluruh stafpendidik klinis 5 TS
stafyangmemberikan pendidikan 0 TT
klinis.(lihatjugaKKS10,KKS13,dan W KepalaDiklat/Komkordik
KKS16)(D,W) Stafklinisyangmemberikan pendidikan
klinis
4. Adabuktistafklinisyang D Buktisertifikat pelatihan/pendidikan 10 TL
memberikanpendidikanklinistelah berkelanjutanstafklinisyangmemberikan 5 TS
mengikuti pendidikankeprofesian pendidikan klinis 0 TT
berkelanjutan. (D)
Standar IPKP5
Rumahsakitmemastikan pelaksanaansupervisi yangberlaku untuksetiapjenisdanjenjangpendidikanstaf
klinisdirumahsakit.
Maksud danTujuanIPKP5:LihatSNARS1
1. Adatingkatsupervisi yang R Regulasi tentang penetapan tingkatsupervisi 10 TL
diperlukan olehsetiappeserta untuk semuatingkatdanjenispeserta 5 TS
pendidikanklinisdirumahsakit pendidikanklinis 0 TT
untuksetiapjenjangpendidikan.
(R,D) D Buktipelaksanaansupervisi:
1) Buktiformceklis
2) Buktipelaksanaansupervisi
2. Setiappeserta pendidikanklinis D Buktipemberianinformasi tentang tingkat, 10 TL
mengetahui tingkat,frekuensi, dan frekuensi, dandokumentasiuntuk 5 TS
dokumentasi untuksupervisinya. supervisinya 0 TT
(D,W)
W Peserta pendidikanklinis
3. Adaformatspesifik untuk D Buktilogbookterisilengkap untuksetiap 10 TL
mendokumentasikansupervisi yang peserta didik 5 TS
sesuaidengankebijakan rumah 0 TT

sakit,sasaran program, sertamutu
dankeselamatanasuhanpasien.(D)
4. Adabatasan kewenanganpeserta D Buktipenetapanbatasan kewenanganpeserta 10 TL
pendidikan yangmempunyai akses pendidikanklinisdalammengisi rekammedis 5 TS
dalammengisi rekammedis.(D) sesuaidenganMIRM13.2 0 TT
Standar IPKP6
Pelaksanaanpendidikanklinis di rumah sakit harus mematuhiregulasi rumah sakit dan pelayananyang diberikan
beradadalamupayamempertahankan ataumeningkatkanmutudankeselamatan pasien.
Maksud danTujuanIPKP6:LihatSNARS1
Orientasi pesertapendidikanklinisminimal mencakup
a) program rumahsakittentang mutudankeselamatanpasien(lihatjugaTKRS4;TKRS4.1;TKRS5;TKRS11;
danTKRS11.2);
b) program pengendalianinfeksi(lihatjugaPPI5);
c) program keselamatan penggunaanobat(lihatjugaPKPO1);
d) sasaran keselamatan pasien.
1. Adaprogram orientasi peserta R Program tentang orientasi peserta pendidikan 10 TL
pendidikanstafklinisdenganmateri klinis 5 TS
orientasi yangmeliputi a)sampai 0 TT
dengand)mengenaimaksud dan
tujuan(lihatjugaKKS7EP1).(R)
2. Adabuktipelaksanaandansertifikat D 1) Buktipelaksanaanorientasi peserta 10 TL
program orientasi peserta pendidikanklinis 5 TS
pendidikanklinis.(D,W) 2) Buktisertifikat orientasi 0 TT
3. Adabuktipelaksanaandan D Buktiketerlibatanpesertadidikdalam 10 TL
dokumentasi peserta didikyang program peningkatanmutudankeselamatan 5 TS
diikutsertakandalamsemua program pasiendirumahsakit,misalnya dalam 0 TT
peningkatanmutudan pengumpulandata,analisisdanintepretasi
keselamatanpasiendirumahsakit. dariindikator mutudankeselamatan pasien.
(D,W)
4. Adapemantauandanevaluasi D Buktitentang datapengukuranmututerkait 10 TL
bahwapelaksanaanpendidikan pelaksanaanasuhanolehpesertadidik 5 TS
klinistidakmenurunkanmutudan mencakup: 0 TT
keselamatanpasienyang 1) angkakepatuhan penggunaanAPD
dilaksanakan sekurang-kurangnya 2) angkakepatuhancucitangan
sekalisetahun yangterintegrasi 3) angkakepatuhanpenerapan sasaran
denganprogram mutudan keselamatanpasien
keselamatanpasien(lihatTKRS1.2 4) laporan insidenkeselamatan pasien
danTKRS5).(D)
5. Adasurveimengenai kepuasan D Buktihasilsurveidananalisisterhadap 10 TL
pasienterhadap pelayananrumah kepuasan pasiendikaitkan dengan 5 TS
sakitatasdilaksanakannya kehadiran/keterlibatan peserta didikdiRS 0 TT
pendidikanklinissekurang-
kurangnya sekalisetahun. (D,W) W Pasien/keluarga
Peserta pendidikanklinis
3

Instrument Survei Standar Nasional Akreditasi RUMAH SAKIT EDISI 1, Tahun 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrument Survei Standar Nasional Akreditasi RUMAH SAKIT EDISI 1, Tahun 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMENSURVEI

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 1

Dengan diberlakukanSNARS 1,KARS memandang perlutersedianyaacuan untukpenilaian dan

Instrumen AkreditasiSNARSI dapatdigunakansebagai:

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 3

YANG PERLUDIKETAHUIPADA INSTRUMENAKREDITASISNARSI

InstrumenakreditasiSNARSImerupakaninstrumen yang dipergunakan KARS untukmenilai

InstrumenakreditasiSNARSIiniterdiri dari standar, maksud dan tujuan,elemenpenilaian (EP),

Setiapelemenpenilaian dilengkapidengan(R)atau (D),atau (W)atau(O)atau (S), atau

(R) = Regulasi, yangdimaksuddenganregulasiadalahdokumen pengaturanyangdisusun

4 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 5

oBukti pelaksanaanorientasi umum:

6 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

SetiapElemen Penilaiandiberi skor 0atau5atau 10,sesuaipemenuhanrumahsakitpada elemen

2.Selama surveidilapangan, setiapelemenpenilaian (EP)pada standardinilaisebagaiberikut:

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 7

2. Hasilwawancaradari jawaban "ya" atau jawaban "biasanya" jawaban"jarang"

4. Dokumen kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti

8 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

8. Hasil simulasi staf 80% 20-79%% kurang20%

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 9

W o Komite PMKP Hasil cross check melalui wawancara

No ELEMENPENILAIAN SKOR PENJELASAN

1. Rekam medis pasien direview secara berkala 0 Karena EP 1 adalah

7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada 0

Skor“Tidak DapatDiterapkan” (TDD)

BULANDILAKUKAN PERIODE LIHAT KEBELAKANG(Look-Back)

BulanFebruari2018 November2017-Januari2018 Agustus2017sampaiJanuari

Ada 2 (dua) maksuddan tujuan standarini: pertama,memastikanketepatanpasien yang akan menerima

Serah terima asuhanpasien (hand over) didalam rumah sakitterjadi:

Elemen Penilaian SKP2 Telusur Skor

S Peragaanproses penerimaanpesan secara

14 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

2. Rumahsakit menetapkansiapa yang D Bukti penetapan siapayangharus melaporkan 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 15

Tujuandariproses verifikasi pra-operasiadalahuntuk:

16 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 17

2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan programkebersihan tangan 10 TL

S Peragaandisinfeksi, sesuai denganPPI7.2EP4

SASARAN6: MENGURANGI RISIKO CEDERAKARENAPASIENJATUH

2. Rumah sakitmelaksanakansuatu D Bukti dalam RMtentang pelaksanaanasesmen 10 TL

18 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 119

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 21

S Pelaksanaantriase berbasis bukti yangdigunakan

22 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

2. Adapelaksanaanproses D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 123

Komponen daripengelolaan alurpasien termasuk a)

Monitoringdanperbaikan proses inimerupakanstrategiyang tepat danbermanfaatuntuk mengatasi masalah. Semua

Alur pasien menujudan penempatannyadi unit gawat daruratberpotensimembuatpasien bertumpuk.Ada

24 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

2. Adapelaksanaan pengaturanalur D Bukti tentang pelaksanaanpengaturanalurpasien 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 25

Pelayananberfokuspada pasien diterapkandalam bentukAsuhanPasien Terintegrasiyang bersifatintegrasi

Pelaksanaanasuhanpasien terintegrasi berpusatpadapasien danmencakupelemensebagaiberikut:

26 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

Keluaranyangdiharapkandarikegiatanmanajemenpelayananpasien antara lainadalah:

Rekammedis pasien merupakansumberinformasiutama tentangproses pelayanandankemajuannya sehingga

Oleh karenanya,dalam pelaksanaanmanajemenpelayananpasien,manajerpelayananpasien (MPP) mencatat

Pada form Adicatatantara lain identifikasi/skriningpasien untuk kebutuhanpengelolaanmanajerpelayanan pasien

Agar kesinambunganasuhanpasien tidak terputus,rumah sakit harus menciptakanproses untuk melaksanakan