KLINIK KESEHATAN DOKTER GIGI & DOKTER UMUM

Home

PROPOSAL KERJASAMA DENGAN PERUSAHAAN

PENDAHULUAN

Dalam pasar yang sangat kompetitif, seringkali perusahaan dihadapkan pada kondisi yang tidak
efesien. Kondisi tersebut jika tidak diatasi, akan membuat penurunan kinerja perusahaan atau
bahkan kehilangan klien / customer.

Peningkatan produktifitas dalam suatu perusahaan akan mampu meningkatkan daya saing dan
efisiensi perusahaan. Produktifitas suatu perusahaan erat kaitannya dengan sumber daya
manusianya (SDM). Ada ungkapan “Health that can make a big different”. SDM akan memberikan
kontribusi terbaiknya kepada perusahaan apabila SDM tersebut berada dalam kondisi terbaik dalam
kata lain “SEHAT dan berkualitas”.

LATAR BELAKANG

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari pembangunan nasional. Dalam Undang-
Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan ditetapkan bahwa kesehatan adalah keadaan
sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial
dan ekonomi. Sedangkan dalam konstitusi organisasi kesehatan sedunia (WHO) tahun 1948
disepakati antara lain bahwa diperolehnya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya adalah suatu
hak yang fundamental bagi setiap orang tanpa membedakan ras, agama, politik yang dianut dan
tingkat sosial ekonominya.

Konsep pembangunan nasional haruslah memiliki wawasan kesehatan. Artinya program

pembangunan nasional tersebut harus memberikan kontribusi yang positif terhadap kesehatan,
setidak-tidaknya terhadap pembentukan lingkungan sehat dan perilaku sehat. Sedangkan secara
mikro, semua kebijakan pembangunan kesehatan yang sedang dan atau akan diselenggarakan harus
dapat makin mendorong meningkatnya derajat kesehatan anggota masyarakat.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah meningkatnya kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal melalui
terciptanya masyarakat, bangsa, dan negara Indonesia yang ditandai oleh penduduknya yang hidup
dengan perilaku dan dalam lingkungan sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan
kesehatan yang bermutu secara adil dan merata, serta memliki derajat kesehatan yang optimal di
seluruh wilayah Republik Indonesia.

Upaya untuk menjadikan pembangunan berwawasan kesehatan sebagai suatu misi serta strategi
pembangunan nasional, yang bervisi mewujudkan Indonesia Sehat 2010 (Paradigma Sehat) harus
dijadikan komitmen semua pihak dengan melibatkan semua sektor terkait, pemerintah, swasta dan
masyarakat. Keberhasilan pembangunan kesehatan tidak hanya ditentukan oleh kinerja sektor
kesehatan semata, melainkan sangat dipengaruhi oleh interaksi yang dinamis dari beberapa sektor
yang terkait.

Perilaku masyarakat berparadigma sehat yang diharapkan adalah yang bersifat proaktif untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah resiko terjadinya penyakit, melindungi diri dari
ancaman penyakit serta berpartisipasi aktif dalam gerakan kesehatan masyarakat. Selanjutnya
kemampuan masyarakat yang diharapkan pada masa depan adalah yang mampu menjangkau
pelayanan kesehatan yang bermutu tanpa adanya hambatan ekonomi dan non ekonomi. Pelayanan
kesehatan bermutu yang dimaksudkan disini adalah pelayanan kesehatan yang memuaskan pemakai
jasa pelayanan serta yang diselenggarakan sesuai dengan standar dan etika pelayanan profesi.
Diharapkan dengan terwujudnya lingkungan dan perilaku sehat serta meningkatnya kemampuan
masyarakat tersebut diatas, derajat kesehatan individu, keluarga dan masyarakat dapat ditingkatkan
secara optimal.

MAKSUD DAN TUJUAN

Dari paparan diatas, maka dengan ini kami bermaksud mengajukan suatu bentuk kerjasama
pelayanan kesehatan berupa pelayanan klinik umum dan klinik gigi di Klinik Izzati Cimahi dengan
perusahaan yang Bapak pimpin.
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk :

1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada para staf dan karyawan perusahaan / pabrik agar
tercipta derajat kesehatan yang optimal sehingga dapat meningkatkan kinerja dan produktifitas.

2. Membantu perusahaan untuk memantau dan mengevaluasi kesehatan para staf dan
karyawannya.

3. Mendukung strategi dan kebijakan kesehatan pemerintah agar sektor swasta yang terkait lebih
dinamis dan proaktif dalam mencapai tujuan Pembangunan Kesehatan.

PROFIL KLINIK IZZATI

Klinik Izzati merupakan klinik yang bergerak di bidang jasa pelayanan kesehatan. Berdiri di bawah
naungan Yayasan Bakti Prima insani.

i. VISI

Meningkatkan kualitas hidup masyarakat.

Menjadi lembaga pelayanan kesehatan masyarakat yang terpercaya .

ii. MISI

1. Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan individu, keluarga dan masyarakat

beserta lingkungannya.
2. Menyediakan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien dengan mengutamakan prinsip
kehati-hatian.

3. Meningkatkan dan mengembangkan mutu pelayanan.

4. Peningkatan keilmuan (knowledge, skill, attitude) dan memberikan kenyamanan kerja kepada
para SDM dengan program yang terarah dan terintegrasi.

5. Peningkatan kesetaraan dan kerjasama profesional dalam sistem pelayanan medis.

6. Menjadi mitra bisnis yang menjunjung azas kepercayaan demi tercapainya hasil investasi yang
optimal.

iii. MOTTO KLINIK

Amanah, profesional serta melayani dengan hati

iv. TUJUAN

1. Menyelenggarakan dan melaksanakan pelayanan kesehatan secara profesional.

2. Mengupayakan pencapaian standar pelayanan yang optimal melalui pengembangan dan

kerjasama serta proses evaluasi yang berkesinambungan.
v. CIRI PELAYANAN

Komprehensif, kontinyu, koordinatif, promotif, preventif, family consideration, community

consideration

vi. JENIS PELAYANAN

- Pemeriksaan & Pengobatan oleh Dokter Umum

- Pemeriksaan & Pengobatan oleh Dokter Gigi

- Tindakan medis (pembersihan luka, jahit, odontektomi, alveolektomi, dan lain-lain)

- Khitan

vii. FASILITAS

o Peralatan kedokteran sesuai standar klinik Dinas Kesehatan

o Ruang periksa yang nyaman dan representatif

o Ruang tunggu pasien dan lahan parkir kendaraan yang luas

o Lokasi di depan komplek sehingga mudah diakses dari arah manapun

viii. WAKTU PELAYANAN

Klinik buka setiap hari, pagi : jam 08.00 s/d 12.00 WIB dan sore jam 16.00 s/d 20.00 WIB

PENUTUP

Niat tulus dan profesionalisme yang mendasari terjalinnya kerjasama antara pihak klinik dengan
perusahaan harus diarahkan pada kepentingan masyarakat pada umumnya dan khususnya untuk
kepentingan staf dan karyawan dari perusahaan. Kesungguhan dan tekad, serta prinsip yang saling
menguntungkan diantara pihak terkait akan berdampak pada peningkatan pelayanan kepada peserta
program kerjasama.

Untuk keterangan dan penjelasan lebih lanjut, contact person kami siap membantu.

Demikian proposal kerjasama ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih
A. KERAHASIAAN, Copyright © 2009, Klinik Nusa Medika

Naskah yang tertulis di dalam proposal ini beserta seluruh lampirannya adalah sepenuhnya hak milik
Klinik Nusa Medika. Informasi yang ada di dalamnya hanya ditujukan kepada pihak yang dituju
sebagai penawaran kerjasama. Segala bentuk penggandaan, penggunaan dan penyebarluasan
sebagian atau seluruhnya isi dari dokumen ini tidak diperkenankan tanpa seizin langsung dari Klinik
Nusa Medika.

B. INFORMASI DOKUMEN

Sebagai dokumen, proposal ini dimaksudkan untuk memberikan penawaran kerjasama sebagai
penyedia jasa pelayanan kesehatan bagi perusahaan, sekolah, hotel, vila, keluarga dan lainnya
sehingga akan dapat meningkatkan derajat kesehatan karyawan/wati secara optimal.

C. PENDAHULUAN

Sejalan dengan kemajuan jaman dan teknologi, kesadaran masyarakat akan arti pentingnya
kesehatan juga meningkat. Pelayanan Kesehatan yang dimaksud adalah pencegahan, perawatan dan
pengobatan rutin yang dilakukan. Sehingga dalam era ini, keinginan masyarakat dalam kesehatan
tidak hanya meliputi pengobatan, tetapi juga pencegahan.

Perlindungan Rawat Jalan Kesehatan (PRaJaKes) termasuk didalamnya Medical check-up saat ini
sudah cukup memasyarakat dan sudah biasa dilakukan secara rutin. Manfaatnya selain sebagai usaha
preventif bagi individu untuk pemeliharaan kesehatan, juga sebagai screening bagi perusahaan
dalam merekrut karyawan, serta perusahaan asuransi yang memberikan persyaratan check-up
kesehatan bagi individu yang ingin mengikuti asuransi dll.

Banyak institusi-institusi kesehatan yang memfasilitasi kegiatan tersebut seperti rumah sakit dan
klinik. Namun untuk Perlindungan Rawat Jalan Kesehatan yang bersifat proaktif dan ”jemput bola”
bagi perusahaan, sekolah, hotel, vila, keluarga, asuransi dan yang lainnya masih sangat terbatas,
karena dalam hal ini memang diperlukan perlakuan khusus seperti kontrak kerjasama pelayanan dan
kesepakatan bersama lainnya.

Untuk memaksimalkan peluang-peluang tersebut diatas dan juga untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat, maka kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan berupa
Perlindungan Rawat Jalan Kesehatan.

D. PENGERTIAN

Perlindungan Rawat Jalan Kesehatan adalah jaminan/perlindungan biaya perawatan Rawat Jalan
(Outpatient) kesehatan pasien sesuai dengan batasan plafonnya per tahun.
Yang dimaksud dengan plafon kesehatan pertahun adalah jumlah biaya pemeliharaan kesehatan
yang ditanggung oleh instansi atau perusahaan untuk jangka 1 (satu) tahun kontrak.

Perlindungan rawat jalan kesehatan yang ditanggung oleh Klinik Kesehatan Nusa Medika untuk 1
(satu) tahun kontrak adalah pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh Klinik Nusa Medika selama
masa kontrak.

E. TUJUAN

Meningkatkan derajat kesehatan karyawan/wati dan keluarga secara optimal melalui upaya:

Pelaksanaan pelayanan kesehatan yang paripurna dengan mengutamakan upayapeningkatan

kesehatan dengan pencegahan penyakit (Preventif)

Pemberdayaan hidup sehat (Promotif)

Pengobatan yang sesuai kebutuhan, bermutu, dan berkesinambungan (Kuratif)

Pemulihan Kesehatan yang berdaya guna (Rehabilitatif)

Memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk screening bagi calonkaryawan, guru, siswa
dan mahasiswa.

Memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk calon asuransi

proposal kerjasama klinik
 PROPOSAL
KERJASAMA KLINIK FISIOTERPI
Layanan fisioterapi merupakan bentuk pelayanan kesehatan yang
ditujukan kepada individu atau kelompok untuk mengembangkan,
memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur
kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual,
peningkatan gerak, peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis)
pelatihan fungsi dan komunikasi
FISIOTERAPI
11/29/

A. Pendahuluan
Pusat Kesehatan Masyarakat, disingkat Puskesmas, adalah sebuah Organisasi
fungsional. Fungsinya menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu,
merata, dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat. Tentu saja fungsi ini memerlukan
keterlibatan dan peran serta aktif masyarakat. Namun jangan lupa juga dengan pengembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi tepat guna yang sangat aplikatif dengan biaya yang dapat
dipikul oleh pemerintah dan masyarakat, sehingga keberadaan Puskesmas dapat
meningkatkan upaya kesehatan masyarakat setempat. Artinya dibutuhkan inovasi-inovasi baru
disini. Upaya kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas tersebut diselenggarakan dengan
menitikberatkan kepada pelayanan untuk masyarakat luas guna mencapai derajat kesehatan
yang optimal, tentu saja dengan tidak mengabaikan mutu pelayanan kepada perorangan.
B. Maksud Dan Tujuan
Maksud dan tujuan kerjasama ini adalah membantu pihak puskesmas dalam
melaksanakan proses peningkatan kesehatan masyarakat dalam hal ini yang perlu kita sadari
kesehatan adalah investasi jangka panjang yang akan di rasakan di kemudian hari bukan saat
ini.
C. Hasil Yang Di Harapkan
Hasil yang diharapkan dari kerjasama antara fisioterapi dengan puskesmas sebagau
berikut :
1. Dapat mendukung satu sama lain dalam proses pelayanan kesehatan masyarakat
2. Puskesmas tidak di bingungkan dalam melakukan pelayanan kesehatan tersendiri dari segi
aspek SDM dan Oprasional
3. Memberikan kontribusi positif mengenai kesehatan bagi pemerintah, lingkungan kelurahan
susukan dan sekitarnya
4. Puskemas dapat meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat

D. Sasaran
Sasaran pengobatan dengan metode fisioterapi yang kami tangani seperti penderita
dengan keterbatasan gerak, impairment, disability, serta handicap yang berada dilingkungan
Kelurahan Susukan dan sekitarnya.
E. Fasilitas Layanan Fisioterapi
Layanan fisioterapi merupakan bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada
individu dan atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan
fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual,
 peningkatan gerak, peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis) pelatihan fungsi dan
komunikasi
F. Kerangka Dasar Kontrak Kerjasama Oprasional
Dalam kerjasama yang di tawarkan, Fisiotrapi berperan sebagai pelaksana oprasional dengan bertanggung
jawab melaksanakan kegiatan oprasional sebagai berikut :
1. Mendapatkan ijin oprasional Klinik
2. Mempersiapkan infrastruktur klinik
3. Menyediakan tenaga medis yang berkualitas
4. Membuat sistem informasi oprasional dan keuangan yang efisien
5. Memberikan laporan sesuai permintaaan mitra secara berkala tentang keberlangsungan klinik yang berada di
puskesmas kel. Susukan
Persetujuan Kerja
a. Physiotraphy memberikan Kontribusi sebanyak 20% pada pihak Puskesmas Susukan dari total Pemasukan setiap
bulannya
b. Menggunakan Ruangan Lantai 3 dengan ukuran 2,5 x 5 M dengan Posisi di Hapit dengan 2 Ruangan dengan
batas waktu yang tidak di tentukan atau dengan batas waktu minimas 1 Tahun/ 12 Bulan lamanya
c. Aliran listrik sesuai dengan kebutuhan tanpa melewati batas Maksimum
d. Wajib menjaga keharmonisan lingkungan, sarana dan prasana di lingkungan kerja / Puskesmas susukan
Mekanisme administrasi yang di tawarkan
1. Pembayaran Pasien
a. Pasien datang daftar di loket
b. Loket menyampaikan data ke Ruangan
c. Penanganan
d. Dokter/asisten Mengisikan kuwitansi berobat
e. Pasien Keluar Ruangan Membawa kuitansi yang akan di berikan ke loket pembayaran
f. Loket pembayaran wajib memberikan Kuwitansi biaya yang putih kepada pasien dan menyimpan Kuwitansi
yang berwarna

2. Klaim Keuangan Klinik Fisiotherapi ke Puskesmas

a. Klaim dengan membawa kuwitansi penanganan pasien

b. Jika ada perbedaan dalam Perhitungan struk dalam melakukan klaim Kuitansi akan di musyawarahkan
c. Penagihan Paling Telatnya masuk Tanggal 25 Akhir bulan
d. Dan Pembayaran paling telat 28
e. Pembayaran dapat di Transfer dengan menunjukan bukti transfer dari pihak puskesmas

G. Lanpiran –Lampiran

( Lampiran 1) Profile Trapis

( Lampiran 2)Tebel Perlengkapan
(Lampiran 3) Simulasi Perhitungan Keuangan
( Lampiran 4) Gambar Mekanisme Administrasi
PENUTUP
Akhir kata kami sampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya terhadap kesempatan yang
telah diberikan oleh Puskesmas kepada kami, untuk dapat turut serta dalam memberikan
kontribusi sebagai pelayan masyarakat. Besar harapan kami untuk dapat bekerjasama dengan
Puskesmas susukan dalam hal ini Atas perhatiannya kami ucapkan tarima
Hormat kami,
Fisioterapi Admin

No. Reg : 71.07.08.00144

 Menyetujui,

Kepala Puskesmas
Kelurahan Susukana

Dr. Betriswati Azis

Nip...........................

Saksi I Saksi II Saksi III

............... .................. ....................

( Lampiran 1)
Profile
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Lulusan : DIII Fk. Univ.Indonesia Prog Studi Fisioterapi Tahun 2008
Izin Fisioterapi : Nomor 6544/2008 No.Registrasi 71.07.08.00144
Berlaku hingga 14 -07 – 2013

Pendidikana Formal: Lulusan SDN Tebet Barat 05 Pagi Jakarta tahun 1999
Lulusan SMP Attahiriyah Jakarta tahun 2002
Lulusan SMA Muhammadiyah 5 Jakarta tahun 2005
Lulusan D3 Fisioterapi FKUI Tahun 2008
Semester akhir strata 1 Univ. Indraprasta

Pendidikan Non formal: Lulusan conversation course LIA

Training ESQ
Training chiropractic dll
Seminar Sensory integrasi
Seminar JANTUNG-PARU

Keahlian Khusus: BOBATH, PNF, SENSORY INTEGRATION

TRIGGER POINT MUSCLE, MANUALITAS
EXERCISES , BREAST CARE, MSG BABY,
SENAM HAMIL, DLL
Pengalaman: Clinic dr. Farida pondok gede, physiotherapy
RS. Triadipa pancoran, physiotherapy
RS. Asri duren tiga, physiotherapy
RSIA tambak
Citilife Chiropractic

Sekilas Tentang saya dibuat dengan sebenar – benarnya sebagai bahan pertimbangan

( Lampiran 2)

Daftar Peralatam
No Nama barang Jumlah Keterangan
1 Meja kerja 1
2 Air Cooler / AC 1
3 Kursi 2
4 Inhalasi / nebulezer 1 Unit
6 Tempat tidur pasien 2 Unit
8 Bola Besar 2 Buah
9 Ultrasound/US 1unit
10 Ice Bag 1 unit
11 Cold Pack/Hot pack 1 Buah
12 Meja dorong 2 Unit
13 Handuk Kecil 10 Buah
16 Selang inhalasi 2 Buah
17 Masker Inhalasi 2 Buah (kecil&Besar)
18 Matrass 3x5 M 1buah
19 Lemari Berkas 1 Unit
20 Dan beberapa alat
pendukung lainnya

Note :
Untuk kebutuhan infrastruktur di pastikana akan adanya penambahan seiring dengan
kebutuhan dan memaksimalkan Pelayanan.
( Lampiran 3)

Simulasi Perhitungan Keuangan

Pemasukan Perbulan
Per Alat :Rp 25000 x 5 Orang =Rp. 125.000/Hari x 16 hari =Rp.
2000.000/bulan
US/Uap+ Obat :Rp 45000 x 3 Orang =Rp. 135,000/Hari x 16 hari =Rp.
2.160.000/bulan
Rp. 4.160.000/Bulan
Pengeluaran Perbulan Option awal :
Total Income Dikurang 20% Untuk Puskes : 4.160.000 – 20% Rp. 832.000

Note :
Perhitungan diambil dari jumlah minimal jam oprasional dan minimal jumlah pasien, jika
pendapatan di bawah atau di atas simulasi perhitunganpun tidak pengaruh dengan persentase
sebesar 20% yang akan di potong dari total pendapatan perbulan.

( Lampiran 4)
Mekanisme Administrasi
Gambar 1: Pembayaran Pasien
1. Pasien datang daftar di loket
2. Loket menyampaikan data ke Ruangan
3. Penanganan
4. Dokter/asisten Mengisikan kuwitansi berobat
5. Pasien Keluar Ruangan Membawa kuitansi yang akan di berikan ke loket pembayaran
6. Loket pembayaran wajib memberikan Kuwitansi biaya yang putih kepada pasien dan
menyimpan Kuwitansi yang berwarna

( Lampiran 5)
 Gambar 2 : Klaim Keuangan Klinik Fisiotheraphy ke Puskesmas Kel. Susukan
1. Klaim dengan membawa kuwitansi penanganan pasien
2. Jika ada perbedaan dalam Perhitungan struk dalam melakukan klaim Kuitansi akan di
musyawarahkan
3. Penagihan Paling Telatnya masuk Tanggal 25 Akhir bulan
4. Dan Pembayaran paling telat 28
5. Pembayaran tidak dilakukan secara tunai melaikan Transfer Ke Rek BCA dengan
menunjukan bukti transfer dari pihak puskesmas

“ Pelayanan kesehatan bukan hanya pelayanan medis yang

melihat bagian-bagian yang sakit saja, tetapi adalah pelayanan
kesehatan paripurna yang memandang manusia sebagai
manusia seutuhnya”
Regards
I. PENDAHULUANI.
II. 1 Latar BelakangNegara Indonesia memiliki jumlah angkatan kerja terbesar nomor 4 di
dunia yaitu ±106jiwa (survey BPS, 2005) dan jumlah industri yang cukup besar berjumlah
± 102.000perusahaan. Oleh karena itu kesehatan kerja sangat penting
peranannya dalammeningkatkan produktifitas perusahaan. Jika tingkat kesehatan
pekerja terpelihara denganbaik, maka angka kesakitan, absensi, kecacatan, kecelakaan
kerja dan kerugian materidapat diminimalkan. Dengan demikian produktifitas
pekerja akan meningkat yangakhirnya dapat meningkatkan produktivitas
perusahaan.Dibeberapa daerah di Indonesia pelayanan kesehatan kerja belum banyak
dilakukan, halini berdasarkan hasil kajian kebutuhan yang dilakukan pada
beberapa propinsi diIndonesia. Secara factual menggambarkan wawasan
mengenai kesehatan kerja dansumber daya manusia di bidang K3 masih kurang serta
sistem informasi kesehatan kerjayang belum dilaksanakan.Salah satu permasalahan
kesehatan nasional baik masa kini maupun mendatang adalahpenganggulangan dan
penatalaksanaan berbagai penyakit yang berkaitan dengan adanyaintensitas industrial.
Berbagai penyakit akibat pencemaran lingkungan maupun pnyakityang diperoleh dari
tempat kerja ataupun karena pekerjaannya diperkirakan akanmeningkat baik
kualitas maupun intensitasnya. Untuk itu diperlukan perencanaanmaupun
pengembangan institusi pelayanan dalam satu kerangka sistem rujukan
yangberkesinambungan.Dalam Undang-Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang
kesehatan ditetapkan bahwakesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan
sosial yang memungkinkansetiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomi.
Sedangkan dalam konstitusiorganisasi kesehatan sedunia (WHO) tahun 1948
disepakati antara lain bahwa
Kerja Sama Kirei Klinik Dengan Perusahaan Asuransi

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN “Kirei Klinik”

Program pelayanan kesehatan yang kami tawarkan adalah sebagai berikut:

A. Asuransi Kesehatan Gigi
• Paket A (Rp.25.000 /pegawai / bulan) dengan tindakan:
- Konsultasi, tambalan sementara, fissure sealant, aplikasi flour dan counseling gigi anak.
• Paket B (Rp.50.000 / pegawai / bulan) dengan tindakan:
- Seperti tindakan paket A ditambah tindakan pencabutan gigi sulung, pencabutan gigi
permanent, perawatan saluran akar dan scalling/pembersihan karang gigi.
• Apabila pegawai berobat ke kirei klinik sudah tidak dikenakan biaya lagi (gratis) sesuai
dengan jenis perawatan yang dipilih (paket A/paket B) kecuali pembuatan gigi tiruan,
kawat gigi dan bedah mulut (operasi gigi).
• Staf manager akan mendapatkan fasilitas discount 25%.
B. Asuransi Kesehatan Umum
• Paket A (Rp.15.000 / pegawai / bulan)
- Konsultasi, tensi darah dan timbang berat badan, pemeriksaan tanpa tindakan medis.
• Paket B (Rp.25.000 / pegawai / bulan)
- Selain tindakan tersebut paket A ditambah dengan pemeriksaan dan tindakan medis
(jahit luka) dll.
- Staf manager akan mendapatkan fasilitas discount 25%.
C. Asuransi Akupunktur
• Setiap diadakan tindakan akunpunktur pegawai hanya dikenakan Rp.50.000/per
tindakan/kunjungan.

D. Sistem Discount (Potongan Tarif)

Menyeluruh yang terdapat di “Kirei Klinik” dengan memberikan potongan harga
(discount) 30% bagi pegawai dan staf manager, kecuali:
- Pemasangan gigi tiruan
- Pemasangan kawat gigi
- Operasi gigi
- Bleaching (pemutihan gigi)
- Melayani sunat / khitan

NAMA PERUSAHAAN ASURANSI YANG BEKERJA SAMA DENGAN KIREI KLINIK

1. PT. JIWASRAYA
 PROPOSAL PENAWARAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA

DI PERUSAHAN PT. SUGAR LABINTA

(Jl. Ir.Sutami No.45 Malangsari Lampung Selatan – Indonesia)

 I. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Negara Indonesia memiliki jumlah angkatan kerja terbesar nomor 4 di dunia yaitu ±106 jiwa
(survey BPS, 2005) dan jumlah industri yang cukup besar berjumlah ± 102.000 perusahaan. Oleh
karena itu kesehatan kerja sangat penting peranannya dalam meningkatkan produktifitas
perusahaan. Jika tingkat kesehatan pekerja terpelihara dengan baik, maka angka kesakitan,
absensi, kecacatan, kecelakaan kerja dan kerugian materi dapat diminimalkan. Dengan demikian
produktifitas pekerja akan meningkat yang akhirnya dapat meningkatkan produktivitas
perusahaan.

Dibeberapa daerah di Indonesia pelayanan kesehatan kerja belum banyak dilakukan, hal ini
berdasarkan hasil kajian kebutuhan yang dilakukan pada beberapa propinsi di Indonesia. Secara
factual menggambarkan wawasan mengenai kesehatan kerja dan sumber daya manusia di bidang
K3 masih kurang serta sistem informasi kesehatan kerja yang belum dilaksanakan.

Salah satu permasalahan kesehatan nasional baik masa kini maupun mendatang adalah
penganggulangan dan penatalaksanaan berbagai penyakit yang berkaitan dengan adanya
intensitas industrial. Berbagai penyakit akibat pencemaran lingkungan maupun pnyakit yang
diperoleh dari tempat kerja ataupun karena pekerjaannya diperkirakan akan meningkat baik
kualitas maupun intensitasnya. Untuk itu diperlukan perencanaan maupun pengembangan
institusi pelayanan dalam satu kerangka sistem rujukan yang berkesinambungan.

Dalam Undang-Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan ditetapkan bahwa kesehatan
adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup
produktif secara sosial dan ekonomi. Sedangkan dalam konstitusi organisasi kesehatan sedunia
(WHO) tahun 1948 disepakati antara lain bahwa diperolehnya derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya adalah suatu hak yang fundamental bagi setiap orang tanpa membedakan ras, agama,
politik yang dianut dan tingkat sosial ekonominya. Undang-undang No.23 tahun 1992 tentang
 kesehatan menyatakan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama untuk memperoleh derajat
kesehatan yang optimal. Pada dasarnya sehat merupakan hak asasi manusia yang paling
mendasar. Setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan termasuk masyarakat pekerja.

Sebagaimana telah diamanatkan dalam UU No. 23 Tahun 1992 tentang kesehatan pasal 23
menyebutkan bahwa setiap tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja. Salah
satu bentuk pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh masyarakat dan swasta di tempat
kerja adalah klinik di tempat kerja (perusahaan).

Untuk mewujudkan kesehatan pekerjaan yang baik, maka perusahaan diharapkan dapat
menyedIakan sarana kesehatan kerja dasar wilayah kerja. Untuk melaksanakan fungsinya
perusahaan dilengkapi dengan ketenagaan, obat, peralatan, dan prasarana pendukung lainnya.
Perbedaan masalah kesehatan yang ada, potensi bahaya yang dimiliki, kondisi perusahan, maka
jenis pelayanan yang diberikan serta kebutuhan luas dan karakteristik ruangan klinik perusahaan
akan berbeda. Sehubungan hal tersebut, perlu adanya pedomanan klinik di tempat
kerja/perusahaan, agar pelayanan kesehatan yang diberikan termasuk tenaga sarana, dan
prasarana yang dibangun sesuai dengan kaidah pelayanan kesehatan.

1.2 Tujuan

A. Tujuan Umum
1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan kerja secara optimal di klinik perusahaan terhadap
masyarakat pekerja sehingga mampu meningkatkan produktivitas kerja.
2. Terjalinnya suatu hubungan kerjasama antara Perusahaan dengan dokter dalam menjamin
kesehatan karyawan perusahaan.

B. Tujuan khusus

1. Terlaksananya pelayanan kesehatan baik promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative

serta rujukan di klinik perusahaan.
2. Terlaksananya pelaporan khususnya tentang penyakit akibat kerja, penyakit akibat
hubungan kerja, dan kecelakaan akibat kerja di klinik perusahaan.
3. Tersedianya tenaga, sarana, dan prasarana di klinik perusahaan.
 4. Memberikan kemudahan bagi karyawan untuk berobat, dan mempercepat rujukan.
5. Memperkecil angka indisipliner dengan alasan sakit.
6. Menghindari terjadinya wabah dan penyakit menular.

1.3 Dasar Hukum

1. Undang-Undang No.1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja

2. Undang-Undang No.3 Tahun 1992 Tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja
3. Undang-Undang No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
4. Undang-Undang No.13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan
5. Undang-Undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
6. Undang-Undang No.32 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Social Nasional
7. Keputusan Presiden No.22 Tahun 1993 Tentang Penyakit Yang Timbul Akibat Hubungan
Kerja
8. Instruksi Presiden No.7 Tahun 1999 Tentang Wajiab Laporan Penyakit Akibat Hubungan
Kerja
 II. KESEHATAN KERJA

2.1 Definisi

Kesehatan kerja adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap
pekerja dapat bekerja produktif secara sosial ekonomi tanpa membahayakan diri sendiri, teman
sekerja, keluarga, masyarakat, dan lingkungan sekitarnya. Penyakit akibat kerja atau penyakit
akibat hubungan kerja (occupational disease) adalah penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan
dan atau lingkungan kerja. Penyakit berhubungan dengan pekerjaan atau penyakit terkait kerja
(work related disease) adalah penyakit yang dipermudah timbulnya, diperberat atau diperparah
oleh pekerjaan dan atau lingkungan kerja.

Pelayanan kesehatan kerja adalah usaha kesehatan yang dilaksanakan dengan tujuan :

 Memberikan bantuan kepada tenaga kerja dalam penyesuaian diri baik fisik maupun
mental, terutama dalam penyesuaian pekerjaan dengan tenaga kerja
 Melindungi tenaga kerja terhadap setiap gangguan kesehatan yang timbul dari pekerjaan
atau lingkungan kerja
 Meningkatkan kesehatan badan, kondisi mental (rohani) dan kemampuan fisik tenaga
kerja
 Memberikan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi bagi tenaga kerja yang
menderita sakit.

Upaya kesehatan kerja adalah berbagai program dan kegiatan kesehatan di tempat kerja yang
terdiri dari 4 (empat) upaya kesehatan yaitu :

 Pencegahan (Preventif)
 Peningkatan (Promotif)
 Pengobatan (Kuratif)
 Pemulihan (Rehabilitatif)
 Penanggung jawab pelayanan kesehatan kerja adalah dokter sebagai penanggung jawab dalam
menjalankan pelayanan kesehatan kerja yang ditunjuk oleh pengusaha atau kepalna
instansi/lembaga yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan kerja.

2.2 Prinsip- Prinsip Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kerja

Pelayanan kesehatan kerja wajib melaksanaakan tugas pokok pelayanan kesehatan kerja secara
menyeluruh dan terpadu (komprehensif) yang meliputi upaya kesehatan :

 Pencegahan (Preventif),
 Pembinaan/Peningkatan (Promotif),
 Pengobatan (Kuratif)
 Pemulihan (Rehabilitatif), dengan lebih menitik beratkan pada upaya kesehatan
pencegahan dan pembinaan/peningkatan (promotif dan preventif).

Penanggung jawab pelayanan kesehatan kerja adalah dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja,
sedangkan tenaga pelaksananya dapat terdiri dari :

 Dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja (penanggung jawab merangkap pelaksana),

 Dokter perusahaan dan atau
 Paramedis perusahaan.

2.3 Syarat-Syarat Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kerja

A. Syarat Lembaga Pelayanan Kesehatan Kerja :

1. Memiliki personil kesehatan kerja yang yang meliputi :
o Dokter penanggung jawab pelayanan kesehatan kerja,
o Tenaga pelaksanan kesehatan kerja berupa dokter perusahaan dan atau
paramedis perusahaan,
o Petugas administrasi atau pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan
kerja.
2. Memiliki sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kerja,
3. Pelayanan kesehatan kerja yang ada di perusahaan mendapat pengesahan dari instansi
di bidang ketenagakerjaan sesuai wilayah kewenangannya,
 4. Pelayanan kesehatan kerja yang dilaksanakan oleh pihak di luar perusahaan wajib
dilengkapi dengan Nota Kesepahaman (MoU) penyelenggaraan pelayanan kesehatan
kerja antara pengusaha dengan kepala unit pelayanan kesehatan yang bersangkutan
dan dilaporkan ke instansi di bidang ketenagakerjaan sesuai wilayah kewenangannya.

B. Syarat Personil Pelayanan Kesehatan Kerja

1. Syarat dokter penanggung jawab pelayanan kesehatan kerja :
a. Ditunjuk oleh pimpinan perusahaan atau kepala unit/instansi yang
bersangkutan dan dilaporkan ke instansi ketenagakerjaan sesuai wilayah
kewenangannya;

b. Telah mendapatkan Surat Keputusan Penunjukan (SKP) sebagai dokter

pemeriksa kesehatan tenaga kerja dari Direktur Jenderal Pembinaan
Pengawasan Ketenagakerjaan, Departemen Tenaga Kerja dan
Transmigrasi
2. Syarat tenaga pelaksana pelayanan kesehatan kerja (dokter perusahaan dan atau
paramedis perusahaan) :
a. Memiliki sertifikat pelatihan hiperkes dan keselamatan kerja (atau
sertifikat lainnya) sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
b. Mematuhi etika profesi dokter dan tenaga kesehatan lainnya sesuai kode
etik profesi dan peraturan perundangan yang berlaku;
3. Syarat dokter perusahaan :
a. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dokter, atau sejenisnya sesuai
peraturan perundangan yang berlaku;
b. Surat ijin praktek (SIP) dokter yang masih berlaku dari instansi yang
berwenang

C. Syarat Sarana Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kerja

Jumlah dan jenis sarana dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan kerja dapat disesuaikan
dengan jumlah tenaga kerja dan tingkat risiko yang ada di perusahaan. Jenis sarana pelayanan
kesehatan kerja minimal terdiri dari sarana dasar dan dapat dilengkapi dengan sarana
penunjang sesuai kebutuhan.(Tabel 1)
2.4 Tata Cara Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kerja
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan kerja dapat dilakukan sendiri oleh perusahaan, dalam
bentuk rumah sakit perusahaan atau klinik perusahaan atau dilakukan dengan cara kerjasama
melalui unit/lembaga pelayanan kesehatan di luar perusahaan baik milik pemerintah maupun
swasta, seperti : Rumah Sakit, Puskesmas, Poliklinik, Balai Pengobatan, Perusahaan Jasa K3
(PJK3) bidang Kesehatan Kerja dan pelayanan kesehatan lainnya yang telah memiliki perijinan
sesuai ketentuan yang berlaku.

A. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan kerja dilaksanakan sendiri oleh perusahaan :

1. Dilaksanakan bagi perusahaan dengan :
a. Jumlah tenaga kerja 1000 orang atau lebih
b. Jumlah tenaga kerja 500 orang sd 1000 orang tetapi memiliki tingkat risiko tinggi
(penentuan tingkat risiko suatu perusahaan/tempat kerja mengacu pada standar
atau peraturan perundangan yang berlaku).
2. Perusahaan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan kerja sendiri di perusahaan
melaksanakan program pelayanan kesehatan kerja yang bersifat komprehensif meliputi
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif bagi tenaga kerja sebagaimana tabel 2.
B. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan kerja dilaksanakan melalui pihak di luar perusahaan :
1. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan kerja melalui kerja sama dengan pihak di luar
perusahaan dapat dilaksanakan untuk perusahaan yang memiliki tenaga kerja kurang dari
1000 orang;
2. Program/kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak di luar perusahaan harus meliputi upaya
kesehatan secara komprehensif (preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif) dengan cara
sebagai berikut :
a. Upaya kesehatan yang bersifat kuratif dan rehabilitatif kecuali tindakan
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) dapat dilaksanakan di unit/lembaga
pelayanan kesehatan di luar perusahaan.
b. Tindakan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) dilaksanakan di dalam
perusahaan, oleh oleh tenaga medis dan tenaga kerja yang telah dilatih menjadi
petugas P3K sesuai ketentuan yang berlaku.
c. Upaya kesehatan yang bersifat preventif dan promotif dilaksanakan di dalam
perusahaan.
d. Cara penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kerja disesuaikan dengan jumlah
tenaga kerja dan tingkat risiko perusahaan (lihat tabel 3).
 III. TEKNIS KERJASAMA

3.1 Bentuk Kerjasama

Bentuk kerjasama pelayanan kesehatan kerja ini adalah kerjasama yang dilakukan oleh
perusahaan dengan klinik pratama rawat inap santa Carolina dimana penanggung jawab klinik
tersebut adalah seorang dokter yang telah mempunyai Surat Izin Praktek (SIP). Kemudian untuk
melaksanakan kerjasama klinik dengan pihak perusahaan, tidak diwajibkan lagi untuk mengurus
Surat Izin Klinik di perusahaan tersebut. Dalam hal ini klinik perusahaan merupakan klinik satelit
atau anak usaha dari klinik santa Carolina.

3.2 Lokasi
Lokasi klinik satelit ini berada di dalam lingkungan perusahaan sendiri. Untuk itu Perusahaan
harus siap menyediakan sarana klinik berupa tempat dan bangunan beserta sarana dasar yang
telah dijelaskan sebelumnya.

3.3 Obat-Obatan Dan Alkes

Untuk keperluan klinik, obat-obatan dan alat kesehatan disediakan oleh penyedia layanan
kesehatan. Adapun obat-obatan yang menjadi prioritas adalah sebagai berikut :

1. Anti Biotik 12. Anti Diabetikum 23. Infus set

2. Anti Jamur 13. Anti Vertigo 24. Cairan Infus
3. Anti Virus 14. Anti Spasmodik 25. Analgetik
4. Anti Helmintes 15. Anti Kejang
5. Anti Pieretik 16. Anti Emetik
6. Anti Radang 17. Tetanus Toxoid (TT
7. Anti Diare 18. Multi Vitamin
8. Anti Alergi 19. Obat Batuk
9. Anti Asma 20. Salep Kulit
10. Anti Rematik 21. Tetes Mata
11. Anti Hipertensi 22. Spuit / Suntikan
 Adapun alat kesehatan yang disediakan oleh penyedia kesehatan kerja adalah sebagai berikut :

1. Tensimeter
2. Stetoskop
3. Thermometer
4. Timbangan
5. Senter
6. Minor set

3.4 Sistem Pelayanan

Sistem pelayanan yang ditawarkan terdiri dari 3 (tiga) pilihan paket, yaitu :

A. PAKET I
a. Pelayanan dilakukan dalam 24 jam dengan 3 shift dengan sistem :
 Dokter umum selama 2 jam kerja, yaitu Seminggu hanya 2 hari selama 2 jam kerja
 Perawat 7 (tujuh) hari kerja , yaitu Senin s/d Minggu selama 24 jam kerja terbagi 3
shif
b. Adapun pelayanan yang akan diberikan :
 Rawat jalan ( termasuk obat-obatan dan suntikan )
 Tindakan dan perawatan luka
 Observasi dengan menggunakan infus dan oksigen
 Membuat laporan bulanan kunjungan pasien dan laporan tahunan hasil Medickal
Check Up
c. Adapun harga untuk paket ini sebesar Rp.13.000.000,00 ( Tiga Belas Juta Rupiah ) /
Bulan

B. PAKET II
a. Pelayanan dilakukan dalam 24 jam dengan sistem :
  Dokter umum selama 6 jam kerja, yaitu senin s/d sabtu 6 (enam) selama 08.00 -
14.00 jam kerja
 Perawat 7 (enam) hari kerja, yaitu Senin s/d minggu selama 24 jam kerja tiga shif
b. Adapun pelayanan yang akan diberikan :
 Rawat jalan ( termasuk obat-obatan dan suntikan )
 Tindakan dan perawatan luka
 Observasi dengan menggunakan infus dan oksigen
 Membuat laporan bulanan kunjungan pasien dan laporan tahunan hasil Medickal
Check Up
c. Adapun harga untuk paket ini sebesar Rp.18.000.000,00 (Delapan Belas Juta)/ Bulan

C. PAKET III
a. Pelayanan dilakukan 24 jam dengan sistem :
 Dokter umum selama 24 jam yaitu :Senin s/d Minggu 7 (tujuh) hari kerja dengan 3
shif selama 24 jam standby
 Perawat selama 24 jam, yaitu : Senin s/d Minggu 7 (tujuh) hari kerja dengan 3 shif
selama 24 jam standby
b. Adapun pelayanan yang akan diberikan :
 Rawat jalan ( termasuk obat-obatan dan suntikan )
 Tindakan dan perawatan luka
 Observasi dengan menggunakan infus dan oksigen
 Membuat laporan bulanan kunjungan pasien dan laporan tahunan hasil Medickal
Check Up seleksi calon karyawan baru
 Membuat laporan bulanan kunjungan pasien dan laporan tahunan hasil Medickal
Check Up
c. Adapun harga untuk paket ini sebesar Dengan Biaya : Rp.28.000.000 ( Dua puluh
Delapan Juta ) / Bulan
 IV. PENUTUP

Demikian proposal ini kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan bapak/ibu pimpinan PT. Sugar
Labinta, besar harapan penawaran yang kami berikan ini dapat menjadi dasar kerjasama di Perusahaan
yang Bapak/Ibu pimpin, sehingga akan tercipta kondisi yang Hiegine dan sehat diperusahaan yang dapat
menjadi penunjang dalam meningkatkan produktifitas dan kualitas kerja karyawan.

Atas perhatian kami ucapkan terima kasih. Sebagai bahan pertimbangan kami sertakan dan lampirkan
sertifikasi klinik dan dokter.

Lampung Timur, 15 Juni 2014

Penanggung Jawab Klinik Pratama Santa Carolina

Hormat Saya

dr. Nyoman Satriyawan

 PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

KLINIK SEJAHTERA ANTARA

DENGAN

LABORATORIUM KLINIK CEMPAKA

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

Nomor 014/EXT/MoU/410.445/KLINIK/IV/2015

Pada hari ini,………………….Tangggal……………………………. Bulan…………………….. tahun

dua ribu limabelas, ( …….-…….-2015 ) di Jombang, para pihak yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : drg. Untung Bedjoe

Jabatan : Penanggung jawab KLINIK SEJAHTERA ANTARA

Alamat : Jln. Irian Jaya 10 Jombang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KLINIK SEJAHTERA ANTARA
selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : Fx. Santono

Jabatan : Direktur LABORATORIUM KLINIK CEMPAKA

Alamat : Jl. K. H. Wahid Hasyim 82 – Jombang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama LABORATORIUM KLINIK CEMPAKA
selanjutnya disebut Pihak Kedua

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan :

Bahwa Pihak Pertama adalah sebuah klinik swasta yang bergerak dibidang
pelayanan kesehatan. Bahwa Pihak Kedua adalah suatu perusahaan yang
melakukan kegiatan usaha dalam bidang jasa pelayanan Laboratorium klinik.

Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal
rujukan pemeriksaan laboratorium Klinik di LABORATORIUM KLINIK CEMPAKA

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka Kedua belah pihak sepakat untuk
melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1

Maksud dan Tujuan

Pihak Pertama akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak

Kedua, dimana Pihak Kedua akan menerima maksud tersebut dengan
melaksanakan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan permintaan Pihak
Pertama dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh
Kedua belah pihak.

Pasal 2

Tata Cara Pelaksanaan

1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada pihak
Kedua berupa bahan yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan
yang belum siap diperiksa ( specimen ).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua harus memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel
yang telah ditetapkan, yaitu sesuai dengan Daftar Pemeriksaan
Rujukan yang dibuat oleh Pihak Kedua
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua harus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:

 Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur

 Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
 Jenis pemeriksaan
 Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
 Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang
menjalani therapy/pengobatan tertentu, dsll )
 Kondisi bahan ( misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu
penyimpanan, suhu penyimpanan, dll )

4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak
Kedua dari Pihak Pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak
lengkap, maka Pihak Kedua berhak melakukan hal – hal sebagai
berikut :

 Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi

tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak
Pertama akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Kedua
secara tertulis.
 Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam
Daftar Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus
dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan
penolakan tersebut.
 5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua akan diambil oleh Pihak Kedua ke lokasi KLINIK SEJAHTERA
ANTARA
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua adalah
sebagai berikut : Hari Senin s.d Sabtu ; pukul 07.30 s.d 20.30 WIB
Hari Minggu / libur : Pukul 08.00 s.d 13.00 WIB
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam
perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya
yang berlaku sebagai standar pelayanan Laboratorium ataupun standar
prosedur yang berlaku.

Pasal 3

Kerahasian Medis

Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya
perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan
hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang –undangan yang
mengatur mengenai kerahasian medis.

Pasal 4

Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi

1. Penanggung jawab harian Pihak Pertama adalah :

Nama : drg. Untung Bedjoe

Jabatan : Penanggungjawab KLINIK SEJAHTERA ANTARA

Alamat : Jln. Irian Jaya No 10, Jombang

No. Telepon : (0321) 87654321

 2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua adalah :

Nama : Fx. Santono

Jabatan : Direktur LABORATORIUM KLINIK CEMPAKA

Alamat : Jln. K. H. Wahid Hasyim 82 – Jombang

No. Telepon : (0321) 87654321

3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan perjanjian ini

ditunjukan kepada penanggung jawab harian dan dianggap telah
diterima jika disertai dengan tanda penerimaannya.

Pasal 5

Laporan Hasil Pemeriksaan

1. Pihak Kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau

tampilan dan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan
Pihak Kedua.

2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Pertama dengan cara

dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 3
( tiga ) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal.

Pasal 6

Pengulangan Pemeriksanan

Apabila menurut Pihak Pertama terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan

sehingga diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Kedua bersedia untuk
melakukan pemeriksaan ulang, dengan ketentuan :
 Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa
atau terdapat alasan – alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan
secara medis.
 Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut
disampaikan secara tertulis dari dokter pengirim.
 Pengulangan pemeriksaan dengan menggunakan bahan pemeriksan
yang sudah ada, atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan
stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.
 Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan
pemeriksaan baru, maka kondisi pasien harus sama dengan kondisi
pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya diambil.

Pasal 7

Tarif Pemeriksaan

1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini

sama dengan tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak
Kedua di laboratorium kliniknya.
2. Dalam hal Pihak Kedua akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan,
maka Pihak Kedua akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak
Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut
diberlakukan.
3. Apabila Pihak Pertama tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan
(sebagaimana di atur dalam ayat 2 pasal ini) dan antara Kedua belah
pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini
menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan perjanjian
kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang
belum terselesaikan.

Pasal 8

Jasa
Pihak Kedua akan memberikan jasa sebesar ……% (……. persen) kepada Pihak
Pertama untuk setiap pemerikasaan yang di rujuk oleh Pihak Pertama kepada
Pihak Kedua.

Pasal 9

Tata Cara Pembayaran

1. Pihak Pertama akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut

selesai dan hasil sudah diterima oleh Pihak Pertama.
2. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan
laboratorium yang telah dirujuk oleh Pihak Pertama.

Pasal 10

Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun,

terhitung sejak ditanda tanganinya surat perjanjian ini dan akan
berakhir tanggal …….. April 2017
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka
para pihak berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang
lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya masa
perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak serta merta
menghapuskan kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak
lainnya yang belum teralisasikan.

Pasal 11

Force Majeure
1. Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan,
seperti tersebut pada pasal 1 ( diatas ), Pihak Kedua mengalami
keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan force majeure, maka
Pihak Kedua harus memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan
tersebut kepada Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x 24 jam setelah
terjadinya force majeure tersebut.
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas
termasuk tetapi tidak terbatas pada hal – hal sebagai berikut :
peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa, perombakan, krisi nasional,
kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa
bumi.

3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak

memungkinkan Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian
kerjasama ini, maka Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan
segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 12

Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini,

maka Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permalahan
tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan
Negeri Jombang.

Pasal 13

Pemutus / Pembatalan Perjanjian

1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap
saat sebelum waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat
 pemberitahuan / peringatan, apabila terjadi hal – hal seperti berikut ini
:

 Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau
melakukan pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam
perjanjian ini.
 Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam
pasal 11.
 Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila
di dalam pelaksanaan perjanjian salah satu atau Kedua belah pihak
tidak mampu memenuhi ketentuan yang telah di atur didalam
perjanjian ini atau pada saat proses pembuatan atau selama perjanjian
ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.

2. Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga
puluh) hari sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

Pasal 15

Lain – lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul

sehubungan pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian
Kerjasama ini akan di selesaikan dan di atur atas dasar persetujuan bersama
dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 16

Penutup

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas

materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
 kuatnya, masing – masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta
dapat di perbanyak sesuai kebutuhan
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Jombang
pada tanggal tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA

KLINIK SEJAHTERA ANTARA

LABORATORIUM KLINIK CEMPAKA

drg. Untung Bedjoe

Fx. Santono

Direktur Klinik Sejahtera Antara Direktur

Laboratorium Klinik Cempaka
 KATA PENGANTAR

Segala Puji bagi Allah Yang Maha Kuasa, karena dalam perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
pada saat ini, kami dapat berkiprah mencurahkan segenap kemampuan yang ada dalam bidang pelayanan
kesehatan untuk kepentingan masyarakat secara keseluruhan terutama kalangan tenaga kerja yang
merupakan asset paling berharga bagi perusahaan.

Segala usaha dan langkah yang kami lakukan tersebut, sebagai perwujudan dari kepedulian kami
dalam program Pelaksanaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang merupakan alternatif tepat untuk
mencapai peningkatan produktivitas perusahaan, baik sudut kwalitas maupun kwantitas.

Program yang kami selenggarakan ini secara garis besar akan terdeskripsi melalui proposal yang
telah dibukukan sebagai pedoman untuk mempermudah terjalinnya sikap mutualisme antara kami dengan
berbagai kalangan masyarakat, baik menengah ke bawah maupun menengah ke atas terutama kalangan
tenaga kerja di berbagai perusahaan, baik pemerintah maupun swasta.

Semoga proyek proposal ini akan memberikan informasi yang lebih jelas, kualified dan akurat,
sehingga semua pihak yang mendapat pelayanan kami sesuai dengan layanan yang memuaskan menurut
standard yang telah ditetapkan.

Cikampek, Juli 2012

Pimpinan,

Dr. H. Ifran Havson HA, MARS

DESKRIPSI MENGENAI
KLINIK AQMA DAN PUTRA MEDIKA

Klinik AQMA telah berdiri sejak tanggal 1 Agustus 1996 dan pada saat itu merupakan Klinik
pertama di sekitar wilayah Cikampek yang dilengkapi oleh Dokter Jaga dengan layanan 24 jam.
 Group Klinik AQMA/PUTRA MEDIKA terdiri dari :

Klinik AQMA Cikampek Jl. Stasiun No. 93 Cikampek Telp/Fax. (0264) 310524

Klinik AQMA Plered Jl. Anjun No. 96 Plered Pwk (0264) 270830

Klinik AQMA Purwakarta Jl. Ibrahim Singadilaga No. 14 Pwk (0264) 200377

Klinik AQMA Subang Jl. Compreng No. 25 Pusakajaya (0260) 540261

Klinik Putra Medika Cikampek Jl. Ir. H. Juanda No. 19 Sukaseuri (0264) 301652

Fasilitas pelayanan yang dimiliki pada perkembangan selanjutnya adalah sbb :

LOKASI

PRAKTEK 1 2 3 4 5

Dr. UMUM 24 JAM     

POLI GIGI   

RAWAT INAP   

LABORATORIUM 

RONTGENT   

MEDICAL CHECK UP    

KODE LOKASI :

KLINIK AQMA :

1. Jl.Stasiun No.93 Cikampek (0264) 319307

2. Jl. Ibrahim Singadilaga No.14 Pwk (0264) 200377

 3. Jl.Anjun No.96 Plered (0264) 270830

4. Jl.Compreng No.25 Pusakajaya Subang (0260) 540261

KLINIK PUTRA MEDIKA :

5. Jl.Ir.Juanda No.19 Sukaseuri Cikampek (0264) 301652

Dengan posisi strategis di sekitar pusat keramaian Kota Cikampek, Purwakarta, Subang dan Plered
tersebut, maka berbagai pihak/kalangan masyarakat dapat dengan mudah

mendapatkan pelayanan kesehatan sedini mungkin, terutama para tenaga kerja di berbagai perusahaan.

Sejak berdiri hingga saat ini, Group Klinik AQMA/PUTRA MEDIKA menjalankan Program
Pelaksanaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan terutama untuk kalangan tenaga kerja di berbagai
perusahaan pemerintah maupun swasta. Dan sebagai contoh perusahaan-perusahaan yang menjalin
kerjasama dengan Group Klinik AQMA/PUTRA MEDIKA antara lain :

1. PT. Texmaco Group Karawang (PT. TPE, PT. TJ, PT. PEP)

2. PT. Karya Yasantara Cakti

3. PT. Samwha Indonesia

4. PT. Pepsi Cola Indobeverages

5. PT. PT. Sumi Rubber Indonesia

6. PT. Asahimas Flat Glass Tbk.

7. PT. Indofood Sukses Makmur

8. PT. Strawin

9. PT. Indomarco

10. PT. Kujang United Catalysts

11. PT. Megayaku Kemasan Perdana

12. PT. Showa Aluminum

13. PT. Peroksida Indonesia Pratama

14. PT. Kimia Farma

15. PT. PLN Pemeliharaan Cirata

16. PT. PLN Pembangkitan Cirata

17. Hotel Radisson

18. Hotel Prime Inn

19. PT. Sintas Kurama Perdana

20. PT. Nichias Rock Wool

21. Yayasan Hari Tua Karyawan Pupuk Kujang

22. PT. Cipta Kemas Abadi

23. PT. Clama Indonesia

24. PT. Indorama

25. PT. South Pasific Viscose

26. PT. Asuransi Tugu Mandiri

27. PT. PLN P3B

28. PT. Knauf Gypsum

29. Koperasi Karyawan PLN Sektor Cirata

30. PT. Gajah Tunggal Petrochem

31. PT. Pirelli Cables

32. PT. Kuniseal Nusantara

Pelayanan pemeliharaan kesehatan yang dijalankan oleh Group Klinik AQMA/PUTRA MEDIKA
bersifat komprehensif, yaitu meliputi Pelayanan Peningkatan Kesehatan (Promotif), Pencegahan
Penyakit ( Preventif ), Penyembuhan Penyakit ( Kuratif ) serta Pemulihan Kesehatan
(Rehabilitatif), dan pada saat ini sudah dilengkapi fasilitas rawat inap yang nyaman dan memadai dalam
 gedung lantai dua yang dibagi menjadi tiga kelas (Kelas I s.d. Kelas III) termasuk fasilitas laboratorium
dan rontgen dengan plafond biaya yang terjangkau oleh berbagai kalangan masyarakat.

Selain dari itu, untuk memperluas jangkauan pelayanan dan peningkatan kwalitasnya, Group Klinik
AQMA/PUTRA MEDIKA sudah menjadi Provider dari PT. ASURANSI BNI LIFE, MEGA
INSURANCE, LIPPO GENERAL INSURANCE, ABDA INSURANCE, ASURANSI RELLIANCE,
TMS HEALTHCARE, TUGU MANDIRI, PT. SIMAS, PT. AJ. BDNI LIFE dan beberapa Asuransi
lainnya.

Dalam perkembangan selanjutnya, Group Klinik AQMA/PUTRA MEDIKA akan berusaha memperluas
jaringan pelayanannya melalui kerjasama dengan berbagai Perusahaan Jasa Asuransi lainya dengan
keikutsertaan Group Klinik AQMA/PUTRA MEDIKA menjadi Provider dari berbagai Perusahaan Jasa
Asuransi yang ada, sehingga dapat mempermudah pula terjalinnya kerjasama dengan berbagai
Perusahaan yang memerlukan Jasa Pelayanan Kesehatan/Pengobatan bagi para Karyawannya.

I. PENDAHULUAN

Pemerintah hingga saat ini terus-menerus berusaha mengoptimalkan efisiensi dan efektifitas kerja setiap
sisi kehidupan bermasyarakat terutama menyangkut produktifitas usaha, baik yang bergerak secara
individu maupun kelompok, agar mencapai titik kulminasi pemanfaatan potensi, baik sumber daya alam
maupun manusianya sebagai pelaku utama yang akan menentukan laju/gerak pertumbuhan berbagai
bidang kehidupan.

Berdasarkan kenyataannya, tanpa keikutsertaan masyarakat secara umum, usaha pemerintah

tersebut tentunya hanyalah sebuah fatamorgana, apalagi jika tidak terjalinnya hubungan yang baik antara
kedua belah pihak.

Salah satu upaya pemerintah untuk hal tersebut di atas adalah dalam bentuk perlindungan,
pemeliharaan dan peningkatan kesejahteraan bagi tenaga kerja yang diselenggarakan dalam bentuk
Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan.

Namun upaya tersebut mengalami kendala, di saat kebutuhan masyarakat sangat mendesak
karena tingkat populasi dan pembangunan pabrik-pabrik semakin banyak dan meningkat, sehingga
diperlukan partisipasi yang real dari masyarakat dalam membantu terlaksananya program pemerintah
tersebut.
 Salah satu partisipasi yang diharapkan adalah beroperasinya Klinik Kesehatan di berbagai tempat
walau ternyata para pelaksana/penyelenggara kesehatan tersebut masih sangat sedikit terutama adanya
Dokter Jaga yang melayani masyarakat selama 24 jam.

Oleh karena itulah, pada tanggal 1 Agustus 1996, dibukalah Kinik AQMA yang merupakan
Klinik pertama di Cikampek saat itu yang team pelaksananya dilengkapi Dokter Jaga 24 jam. Klinik
tersebut senantiasa melayani masyarakat menengah ke bawah dan menengah ke atas.

II. TUJUAN

1.1. Tujuan Umum

Memberikan perlindungan dan pemeliharaan untuk meningkatkan kesejahteraan dalam bentuk Program
Pemeliharaan Kesehatan khususnya bagi
para tenaga kerja di berbagai perusahaan swasta dan pemerintah, dan umumnya masyarakat
secara keseluruhan, baik menengah ke bawah maupun menengah ke atas.

1.2. Tujuan Khusus

Memberikan pelayanan kepada para tenaga kerja khususnya dan umumnya masyarakat luas, baik
menengah ke bawah maupun menengah ke atas guna peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan
penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif) serta pemulihan kesehatan (rehabilitatif) dalam
rangka peningkatan produktifitas, baik kwalitas maupun kwantitas.

III. FASILITAS YANG DIMILIKI

Fasilitas yang dimiliki Klinik AQMA :

1. Rawat Inap : Kelas I s.d. III dengan daya tampung Maksimal 10 tempat tidur / klinik.

2. Laboratorium :

· Peralatan Test Darah Refroton/Komputer

· Peralatan Pemeriksaan Darah Rutin dan Urine Rutin

· Peralatan Pemeriksaan/Test Kehamilan

· Pemeriksaan/Lab. Untuk General Check Up

· Dll

3. Rontgen

4. Ruangan tindakan yang memadai

5. Ruangan Pemeriksaan yang nyaman, dilengkapi AC dan Kipas Angin

6. Obat-obatan yang lengkap

7. Peralatan khusus untuk penanggulangan dan pemeriksaan :

 a. Rawat Luka b. Bedah Minor c. Khitanan d. Ibu Hamil, dll

8. Dokter siap panggil 24 jam

9. Mobil Ambulance (Siap layanan 24 jam)

10. Ruang tunggu yang nyaman

11. Apotik* dan instalasi obat yang siap melayani 24 jam

12. Ruang Pemeriksaan/Pengobatan Gigi Oleh Dokter Gigi.

13. Mushola

(NB. : * Apotik hanya di Klinik Purwakarta, Klinik cabang yang lain Instalasi Obat (
hanya mempergunakan obat-obatan untuk keperluan Klinik yang bersangkutan dan
tidak menerima resep obat dari luar) )

IV. TENAGA PELAKSANA

Tenaga Pelaksana terdiri dari para Dokter Lulusan UNPAD Bandung, UI Jakarta dan UGM
Yogyakarta. Paramedis yang berpegalaman dan terlatih serta staft-nya yang terampil.

Semua Penanganan pemeriksaan dan tindakan dilakukan langsung oleh Para Dokter yang siap 24 jam

Ø Nama-nama Dokter Jaga 24 jam diKlinik AQMA Group

· Klinik Aqma Cikampek:

1. dr. H. Toto Sutopo, M. Kes

2. dr. Dani Sadikin Gantana

3. dr. Salim Rifki

4. dr. Tirto Hartono

5. dr. Kurniawan Wibowo

6. Drg. Agus Fauzi

7. Drg. Yul Novia

8. Drg. Yani Yahya

· Klinik Putra Medika Cikampek :

1. dr.Abdul Kodir

2. dr.Mohamad Ihsan
3. dr.Arry

4. drg. Dwi

5. drg. Elah Nurlaelah

· Klinik Aqma Purwakarta :

1. dr. Wiwid Wardiah, M. Kes

2. dr. Sam Askari Sumadipraja, M. Kes

3. dr. Genis Ginanjar

4. drg. Dessy Prihastuti

5. drg. Suci Kesuma Wardhani

· Klinik Aqma Plered :

1. dr. Sudirman

2. dr. Astrigiet Rosida

3. dr. Sofia

· Klinik Aqma Subang :

1. dr. Rio Danan Jaya

2. dr. Luthfi
 V. CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN

Cakupan pelayanan kesehatan meliputi :

1. Pemeriksaan dan Pengobatan oleh Dokter Umum

2. Pemeriksaan dan Pengobatan Gigi oleh Dokter Gigi

3. Tindakan Medis :

3.1. Pembersihan luka-luka, balut, dll

3.2. Bedah Minor

4. Pemberian obat-obatan/resep obat sesuai dengan kebutuhan medis dengan dasar DOEN Plus, generik dan
standar obat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan.

5. Pelayanan Keluarga Berencana (IUD, Kondom. Pil dan Suntik)

6. Pelayanan KIA termasuk pemeriksaan ibu hamil, pemeriksaan bayi/anak balita dan pemberian
immunisasi dasar (BCG, Polio, Campak dan Hepatitis)

7. Khitanan

8. Konsultasi Kesehatan

9. Pelayanan Gawat Darurat untuk keadaan :

a. Kecelakaan

b. Serangan Asthma Berat

c. Kejang Demam

d. Muntah Berak

e. Ayan/Epilepsi

f. Colic Abdominal, dll

Semua ini melalui pelayanan :

a. Pemeriksaan dan Pengobatan

b. Tindakan Medis sesuai dengan kebutuhan

c. Rawat Inap

d. Pelayanan rujukan ke tingkat lanjutan (rumah sakit)

10. Medical Check Up

Medical Check Up dilengkapi dengan 1 (satu) unit kendaraan (Unit Car Medis) sehingga bisa datang ke
tempat pelanggan.

IV. PERKEMBANGAN KLINIK AQMA

(Berdasarkan Rata-rata Kunjungan Pasien Ke Klinik AQMA / PUTRA MEDIKA enam tahun terakhir
).

6.1 Data Perkembangan Kunjungan Pasien

NO. TAHUN JUMLAH PASIEN RATA-RATA/BULAN

1 2006 12.050 Orang

2 2007 13.075 Orang

3 2008 13.150 Orang

4 2009 13.225 Orang

5 2010 14.750 Orang

6 2011 15.025 Orang

6.2 Grafik Perkembangan Pasien/Tahun

 IV. SISTEM KERJASAMA UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN

7.1. Sistem Kerjasama meliputi :

a. Pemeriksaan dan Pengobatan (Rawat Jalan)

b. Pelayanan Rawat Inap

c. Medical Check Up

7.2. Plafond Biaya Pemeriksaan dan Pengobatan Umum

a. Biaya Pemeriksaan Dokter Umum dan Biaya Pemeriksaan Dokter Gigi

b. Biaya Pengobatan (Pada dasarnya tergantung jenis dan banyaknya obat yang diberikan,baik generic
maupun paten dengan harga yang relatif lebih murah karena sumber obat langsung dari PBF
(Pedagang Besar Farmasi) ) dengan tingkat penerapan kuratif yang lebih akurat dan cepat terhadap
kesembuhan pasien (hal ini salah satunya diukur oleh banyaknya Perusahaan yang telah bekerjasama
dan intensitas kunjungan Pasien yang tinggi.

7.3. Flafond Biaya Khusus Beserta Aneka Tindakan Medis (*harga tidak mengikat dan sewaktu-waktu dapat
berubah)
 Tarif
No. Tindakan (Rp)

1 PEMERIKSAAN DOKTER UMUM + OBAT terbaru

2 INCISI ABSES < 3 CM terbaru

3 INCISI ABSES > 3 CM terbaru

5 ANGKAT CORPUS ALIENEUM HIDUNG terbaru

6 ANGKAT CORPUS ALIENEUM TELINGA terbaru

7 EKSTRASI KUKU terbaru

8 GANTI BALUTAN BESAR terbaru

9 GANTI BALUTAN KECIL terbaru

10 HECHTING PER-JAHITAN terbaru

11 PASANG KATETHER terbaru

13 ANGKAT KATETHER terbaru

14 NECROTOMI terbaru

15 SPOOLING TELINGA terbaru

16 Angkat jahitan, Perjahitan terbaru

17 Circumsisi, Anak-anak ( 5 s/d 10 Tahun ) terbaru

18 Circumsisi, Dewasa ( Diatas 10 Tahun ) terbaru

19 Circumsisi, Khitanan Massal ( > 10 Orang ) terbaru

21 Ekstraksi, Excisi, 1 (satu) tumor ( Lypoma / Atheroma/Ganglion ) terbaru

22 Ekstraksi, Excisi, 2 ( dua ) Tumor ( Lypoma / Atheroma / Ganglion ) terbaru

23 Ekstraksi, Serumen , 1 ( satu ) Telinga terbaru

24 Ekstraksi, Serumen , 2 ( dua ) Telinga terbaru

25 Luka Bakar, Golongan IA ( < 10 % / Grade 1 ) terbaru

 26 Luka Bakar, Golongan IB ( > 10 % / Grade 1 ) terbaru

28 Luka Bakar, Golongan II ( 10 - 20 % / Grade 2 ) terbaru

29 Luka Bakar, Golongan III ( 20 - 30 % / Grade 3 ) terbaru

30 Luka Bakar, Golongan IV ( 30 - 40 % / Grade 4 ) terbaru

31 Luka Bakar, L u a s terbaru

32 Nebulizer / Inhalasi ( Pasang ) terbaru

33 NGT, A n a k terbaru

34 NGT, D e w a s a terbaru

36 Verband, Luka Besarl ( f > 10 Cm ) & Multiple terbaru

37 Verband, Luka Kecil ( f < 5 Cm ) **) terbaru

38 Verband, Luka Sedangl ( f < s/d 10 Cm ) terbaru

39 Verband, Post APP terbaru

40 Verband, Post SC terbaru

41 Jasa O2/Jam] terbaru

42 Observasi 1 - 5 jam terbaru

44 Observasi 5 - 12 jam terbaru

45 Observasi > 12 jam terbaru

** Untuk Konfirmasi harga terbaru dapat hubungi :

drs.H. Iswadi HA ( Ka. Marketing ) 0812 8711 8396
Agus Yulianto SE.,( Staff.Marketing ) 0812 8301 3588 / 0812 8687 1972