LAPSUS PEDIATRI RUANG TERATAI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M. Alfatih
Umur : 2 tahun
Berat Badan : 15 kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bumi Citra Fajar Sekawan Nyaman B/20
Tanggal MRS : 16-7-2017
Tanggal Pemeriksaan : 16-7-2017

II. ANAMNESIS (Heteroanamnesis dari ibu pasien)

A. Keluhan Umum : BAB cair
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien diantar ibunya ke IGD RSUD Sidoarjo tanggal 16-7-2017 pada jam 20.05
dengan keluhan diare sejak kemarin malam sebanyak >10 kali dengan konsistensi
beraknya cair, warna kuning kehijauan, bau seperti telur busuk, terdapat ampas
tetapi tidak didapatkan lendir dan darah diikuti mual dan muntah sebanyak 7 kali,
muntah berisikan sisa makanan yg dimakan oleh pasien tidak terdapat darah. Ibu
pasien juga mengatakan sebelumnya pasien sempat mengkonsumsi tahu tek yang
dibelinya dipinggir jalan. Pasien mengeluh panas sejak tadi pagi dengan suhu
tubuh 38oC dan nyeri pada perut seperti hilang timbul seperti ditusuk-tusuk
dengan skala nyeri 4. Ibu pasien mengatakan bahwa nyeri perut yang dirasakan
pasien membaik saat pasien istirahat dan semakin memberat saat pasien
melakukan aktivitas. Pasien juga tidak mau makan beberapa menit sebelum masuk
IGD. BAK pasien (+).
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat Perinatal :
- Lama kehamilan : 9 bulan
- Komplikasi : PEB (Pre Eklampsia Berat)
2. Riwayat Natal :
- Persalinan : SC (Sectio Caesaria)
- Penyakit persalinan : PEB (Pre Eklampsia Berat)
3. Riwayat Post Natal :
 - Aterm
4. Riwayat Imunisasi :
- Hepatitis B
- DPT (Difteri Pertusis dan Tetanus)
- Polio
- Campak
5. Riwayat Tumbuh Kembang :
- Lahir dengan Umur Kehamilan : 9 bulan
- Pernah Dirawat : 1 hari setelah melahirkan di RSI Siti Hajar
- Berat Badan Lahir : 3,6 kg
- Panjang Bayi : 50 cm
- ASI Sampai Umur : 2 bulan
- Pemberian Susu Formula : mulai umur 2 bulan
- Makanan Tambahan : diberi mulai umur 6 bulan
- Masalah Neonatus : (-)
- Tengkurap : umur 3 bulan
- Duduk : umur 5 bulan
- Berdiri : umur 7 bulan
- Merangkak : umur 8 bulan
- Berjalan : umur 10 bulan
6. Riwayat penyakit :
- Hipertensi : disangkal
- Jantung : disangkal
- DM : disangkal
- Asma : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal (di dalam keluarga tidak ada yang sakit
diare seperti ini)
E. Riwayat Alergi : disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Lemah
B. Kesadaran : Compos Mentis (GCS : EVM 456)
C. Vital Sign :
- Tekanan darah : (-) mmHg
- Nadi : 120 x/menit
 - Suhu : 38oC
- RR : 30 x/menit
D. Berat Badan : 15 kg
E. Tinggi Badan : (-)
BB Ideal 2n+8 2(2)+8 12
F. Status Gizi : 𝑥 100% = 𝑥 100% = 𝑥 100% = 15 𝑥 100%
BB anak 15 15

= 80 % (Status Gizi Baik)

G. Anemis/Ikterus/Cianosis/Dyspnea : -/-/-/-
H. Kepala :
1. Mata :
- Konjungtiva anemis (-)
- Hiperemi (-)
- Sklera ikterus (-)
- Pupil isokor
- Mata cowong (-)
2. Hidung :
- Pernapasan cuping hidung (-)
3. Telinga :
- Tidak tampak sekret
4. Leher :
- Pembesaran KGB : (-)
- Retraksi Musculus Sternocleidomastoideus : (-)
- Kaku kuduk : (-)
5. Tenggorokan dan Mulut :
- Faring hiperemi : (+)
- Tonsil T1/T1 Hiperemi (-)
- Mukosa mulut : sianosis (-) bercak putih (-) lesi (-)
6. Thorax :
a) Jantung :
- Suara jantung normal (S1 S2)
- Tunggal reguler
b) Paru-paru :
- Pola napas : normal
- Irama napas : teratur
 - Suara napas :

vesikuler

rhonki

wheezing

7. Abdomen :
- Bising usus : > 18 x/menit (meningkat)
- Meteorismus : (-)
- Soepel (+)
- Distended (-)
- Pembesaran hepar (-)
- Turgor kulit (+)
8. Ekstremitas :
- CRT < 2 detik
- Nyeri tulang :
- AHKM (Akral Hangat Kering Merah)

- Edema : ekstremitas kanan bawah (+)

9. Genitalia :
- Normal
10. Anus :
- Normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- Darah Lengkap (DL)
- Urine Lengkap (UL)
- Widal test
- Kultur feses

V. RESUME
A. Pasien an. M Alfatih umur 2 tahun BB 15 kg datang ke IGD RSUD Sidoarjo
dengan keluhan diare sejak semalam sebelum masuk IGD. Diare dikeluhkan
sebanyak 10 kali diikuti dengan mual dan muntah sebanyak 7 kali. Konsistensi
diarenya cair dan berwarna kuning kehijauan. Pasien panas dan terdapat nyeri
perut hilang timbul seperti ditusuk-tusuk. BAK pasien (+) beberapa menit
sebelum masuk IGD.
B. Keadaan umum : lemah
- Tekanan darah : (-) mmHg
- Nadi : 120 x/menit
- Suhu : 38oC
- RR : 30 x/menit
Abdomen :
- Bising usus : > 18 x/menit (meningkat)
- Soepel (+)

Ekstremitas :

- Akral hangat (+)

- Edema pada ekstremitas kanan bawah

- CRT < 2 detik

C. PROBLEM LIST :
1. Diare lebih dari 10 kali
2. Muntah lebih dari 7 kali
3. Demam 38oC
 4. Nyeri pada perut
5. Faring hiperemi
6. Turgor kulit menurun
7. Bising usus meningkat
8. BAB kuning kehijauan

D. DIAGNOSIS : Diare Akut + Dehidrasi Ringan-Sedang (et causa suspek

Rotavirus) + Faringitis

E. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : Thypoid fever, Diare et causa salmonella dan

shigella

F. PENATALAKSAAN :
- Inf. KAEN 3B 14 tpm
- Inj. Ondansetron 3 x 1,5 mg (IV)
- Inj. Paracetamol 4 x 200 mg (IV)
- Inj. Amoxicilin 3 x 500 mg
- Rehidrasi cairan 750 cc/ 3 jam