KUESIONER RUMAH TANGGA

A. IDENTITAS WILAYAH

1. Kabupaten/kota :..................................

2. Kelurahan/desa :..................................

3. RT/RW :..................................

4. Nomor urut :..................................

5. Nama kepala rumah tangga :..................................

6. Nama responden :..................................

 B. IDENTITAS ANGGOTA RUMAH TANGGA

Sekarang saya ingin memperoleh beberapa keterangan mengenai orang-orang yang tinggal di rumah tangga (satu dapur).

NO NAMA HUBUNGAN UMUR JENIS STATUS JENIS TINGKAT PENDIDIKAN

KELAMIN KAWIN PEKER-
JAAN

Sebutkan nama orang-orang yang Hubungan dengan Berapa tahun Jenis Kelamin Apakah saat ini Apakah Tingkat sekolah Apakah Apakah
tinggal di rumah tangga ini, Responden umur (NAMA)? tidak kawin, pernah tertinggi yang (NAMA) (NAMA)
kawin atau Pekerjaan
DI BAWAH 5 sekolah? ditamatkan? (TST) masih dapat
cerai? **
TAHUN TULIS sekolah? memba-ca?
HAL TENTANG RESPONDEN ***
DALAM
DITANYAKAN TERAKHIR
BULAN’
KALI.

B01 B02 B03 B04 B05 B06 B07 B08 B09 B10 B11

TAHUN/
L P YA TDK YA TDK YA TDK
BLN

01 1 2 1 2 1 2 1 2

02 1 2 1 2 1 2 1 2

03 1 2 1 2 1 2 1 2

04 1 2 1 2 1 2 1 2

05 1 2 1 2 1 2 1 2

06 1 2 1 2 1 2 1 2

07 1 2 1 2 1 2 1 2

08 1 2 1 2 1 2 1 2

09 1 2 1 2 1 2 1 2

10 1 2 1 2 1 2 1 2

11 1 2 1 2 1 2 1 2

12 1 2 1 2 1 2 1 2

13 1 2 1 2 1 2 1 2

* KODE B03 ** KODE B06 *** KODE B07 **** KODE B09
Tingkat pendidikan (TST)
01 = Responden 1 = Tidak kawin 01 = Ibu rumah tangga 1 = Pra-sekolah
02 = Suami/ISTRI responden 2 = Kawin 2 = SD
02 = Pegawai Negeri Sipil
03 = Anak kandung 3 = Cerai hidup 3 = Sekolah menengah pertama
04 = Menantu 4 = Cerai mati 03 = Profesional 4 = Sekolah menengah atas
05 = Cucu 04 = Karyawan swasta 5 = Akademi
06 = Orang b tua 05 = Petani/berkebun milik sendiri 6 = Universitas
07 = Mertua 06 = Pemilik perahu/mobil/motor 8 = Tidak tahu
08 = Saudara kandung 07 = Wiraswasta/pemilik salon/bengkel
09 = Saudara lain
08 = Berdagang/pemilik warung
10 = Anak adopsi
11 = Anak tiri 09 = Buruh/Supir/Tukang/Ojek
12 = Tidak ada hubungan keluarga 10 = Nelayan
99 = Tidak tahu 11 = Honorer
12 = Pelajar
13 = Tidak bekerja
99 = Lain-lain
C. KARAKTERISTIK SOSIAL EKONOMI

1. Apakah status kepemilikan rumah yang saat responden tempati?

(.......................................)
2. Berapa jumlah ruangan/kamar yang ada di rumah ini?
(.......................................)
3. Jenis Rumah ?
(......................................)
4. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan.?
Rp:

D. AKSES PELAYANAN KESEHATAN

1. Apakah anda pernah ke fasilitas/petugas kesehatan.? jika tidak langsung ke nomor

10
(....................................)
2. Kapan terakhir kali anda ke fasilitas pelayanan kesehatan tersebut?
(......................................)
3. Untuk alasan apa anda pergi ke petugas atau fasilitas kesehatan tersebut?
(.......................................................................................................)
4. Apa jenis petugas atau fasilitas kesehatan yang anda kunjungi pada saat itu?
(................................................)
5. Berapa kira-kira jarak rumah anda dengan fasilitas tersebut?
(......................................)
6. Dengan cara apa anda mencapai fasilitas tersebut ?
(....................................................................)
7. Berapa lama kira-kira waktu yang ditempuh dari rumah anda ke fasilitas tersebut?
(......................................)

8. Pelayan apa yang paling memuaskan

(.............................................................................................)

9. Pelayan apa yang paling tidak memuaskan?

(..............................................................................................)
10. Apakah Anda memiliki Kartu Jaminan Kesehatan?
(......................................)
11. Jika memiliki, jenis kartu jaminan kesehatan Anda ?
(.............................................................................................)
E. Kesehatan lingkungan
1. Apakah anda membersihkan lingkungan rumah anda?
(......................................)
2. Berapa kali anda membersihakan lingkungan rumah anda?
(......................................)
3. Apakah di lingkungan rumah di tumbuhi pohon-pohon ?
(......................................)
4. Apakah RumahTangga memiliki tempat sampah?
(......................................)
5. Jika Ya, apa jenis tempat sampah responden ?
(.............................................................................................)
6. Jika tidak memiliki tempat sampah, bagaimana cara anda mengelola sampah
tersebut ?
(.............................................................................................)
7. Bahan bakar utama untuk memasak di rumah tangga.?
(.......................................................)
8. Apakah anda memiliki SPAL?
(......................................)
9. Apakah dilingkungan anda terdapat TOGA ?
(.................................)
F. PERILAKU
1. Apa sumber air minum utama di rumah tangga ini?
(.......................................................)
2. Apakah responden memasak air tersebut sebelum diminum? Jika ya langsung ke
nomor 4
(.......................................................)
3. Apa alasan responden tidak memasak air tersebut ?
(...........................................................................................................)
4. Apakah keluarga anda selalu menggunakan air bersih ? (lihat apakah ada
penampungan air bersih)
(..................................)
5. Apakah keluarga anda selalu mencuci tangan pakai sabun sebelum dan selesai
melakukan aktifitas ?
(.................................)
6. Apakah keluarga anda jika buang air besar (BAB) menggunakan jamban ?
(.................................)
7. Apakah keluarga anda selalu memberantas jentik di rumah sekali seminggu ?
(.................................)
8. Apakah keluarga anda biasanya makan sayur dan buah setiap hari ? (terdiri dari
beberapa jenis)
 (.................................)
9. Apakah keluarga anda selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari ?
(.................................)
10. Apakah keluarga ibu tidak merokok di dalam rumah ?
(.................................)

G. Keturunan

1. Berapa jumlah anggota keluarga di rumah tangga anda?

(.................................)
2. Apakah di keluarga anda ada yang menderita penyakit ?
(.................................)
3. a. Jika ya, menderita penyakit apa? (.................................)
b. jenis kelamin ? (.................................)
c. jumlah ? (.................................)
d. usia? (.................................)
4. Selama satu tahun terakhir apakah ada yang meninggal dalam Rumah Tangga ini?
(.................................)
5. a. Jika ya, penyebab kematiannnya apa? (.................................)
b. jenis kelamin ? (.................................)
c. jumlah ? (.................................)
d. usia? (.................................)
6. apakah anda atau di dalam keluarga anda memiliki riwayat penyakit TBC? jika
tidak lanjut ke no. 9
(.................................)
7. Jika ya, kapan terahkir anda di diagnosis penyakit TBC?
(.................................)
8. apakah anda mengkonsumsi obat untuk penyakit TBC?
(.................................)
10. apakah anda atau di keluarga anda pernah di diagnnosa penyakit Diabetes Mellitus
? (DM) jika tidak lanjut ke no. 13
(.................................)
11. jika ya, kapan terahkir anda/keluarga anda di diagnose peyakit Diabetes Melitus ?
(DM)
(.................................)
12. apakah anda/keluarga anda mengkonsumsi obat penyakit Diabetes Melitus ?
(.................................)
13. apakah anda atau di dalam keluarga anda memiliki riwayat penyakit hipertensi?
(.................................)
14. jika ya, kapan terakhir anda memeriksakan tekanan darah?
 (.................................)
15. berapa tekanan darah anda?
a. >120/80 mmHg
b. 120/80 mmHg
c. <120/80 mmHg
(.................................)
16. apakah anda mengkonsumsi obat tekanan darah?
(.................................)

TERIMAH KASIH