PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS

RS SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
2013 – 2015
Burrhole eksplorasi

1. Pengertian (Definisi)
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis
14. Indikator Medis
15. Kepustakaan
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
PROSEDUR TINDAKAN
RS SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
2013 – 2015
Burr hole eksplorasi (ICD 9 cm 5-011)

16. Pengertian (Definisi) Suatu tindakan pembuatan lubang pada tulang kepala yang bertujuan untuk
mengetahui ada tidaknya perdarahan ekstra aksial, sebelum tindakan definitif
craniotomy dilakukan.
17. Indikasi 1. Penurunan kesadaran tiba-tiba di depan mata (rapid
deteriorating)
2. Adanya tanda herniasi unkal
3. Adanya cedera sistemik yang memerlukan operasi emergensi,
dimana CT Scan Kepala tidak bisa dilakukan
18. Kontra Indikasi 1. Keadaan umum pasien jelek
2. Tanda tanda MBO
19. Persiapan 1. Positioning
2. Cukur kepala
3. Washing
4. Markering
5. Desinfeksi

20.Prosedur Tindakan 1. Burr hole pertama dilakukan di daerah temporal, 2 cm di atas

arkus zygoma, 2 cm di depan tragus. Incisi kulit dilakukan secara tajam
hingga tulang setelah infiltrasi dengan pehacain.
2. Perdarahan dari arteri superfisial temporalis dirawat dengan
kauter atau ligasi, kemudian dipasang retractor otomatis.
3. Dilakukan burr hole menggunakan bor atau drill hingga menembus
tulang temporal dan tampak duramater.
4. Tulang diperlebar dengan menggunakan kerrison atau ronger, bila
hasil positif EDH maka tulang burr hole dilebarkan dan dilakukan
dekompresi secukupnya. Penderita kemudian disiapkan untuk operasi
craniotomy definitif di kamar operasi, atau dirujuk ke RS dengan fasilitas
bedah saraf.
5. Bila hasilnya negatif, burr hole ke dua dilakukan dilakukan di
daerah frontal yaitu 2 cm di depan sutura coronaria pada mid pupillary line,
ke tiga di daerah parieto-oksipital yaitu 4-6 cm diatas pinna dan ke empat di
daerah fossa posterior.
6. Bila hasilnya tetap negatif, burr holes dilakukan pada sisi
kontralateral sesuai dengan cara diatas.
21. Pasca Prosedur 1. Vital sign
2. GCS
Tindakan
22.Tingkat Evidens IV

23. Tingkat Rekomendasi A

24. Penelaah Kritis 1. Prof.Dr.dr.M.Istiadjid ES SpS SpBS(K), Mhum

2. Dr.dr.Farhad bal’afif SpBS(K)

25. Indikator Prosedur Nyeri kepala berkurang

Kesadaran membaik
Tindakan
26.Kepustakaan 1. Cooper PR, (ed), 1933, HEAD INJURY, 3rd Ed, William & Wilkins
Baltimore, Maryland, USA
2. Wilkins RH and Rengachary SS (eds), Neurosurgery vol.II, 2nd ed. Mc
Graw Hill co. New York
3. Nerayan RK, wilbeger JE Jr, Povlishock JT (eds) 1996). NEUROTRAUMA,
Mc Graw Hill Co.New York
 CLINICAL PATHWAYS
RSUD SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
……………………………………………………………..

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………
… ….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. masuk: keluar: ……... hari …….. (Rp): …………
………………. ………………. …………. …
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………………………………………………………………………
 Penyakit Penyerta
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
…………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

……………………
 Komplikasi
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
…………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …….
 Konsultasi
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……

…………………
Pemeriksaan Penunjang:
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
…………………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………

…………………

…………………

…………………
Tindakan::
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
…………………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………

…………………

…………………

…………………
Obat Obatan::
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………

…………………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………

………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
Pembiusan Umum Gas:
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
…………………
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
Pembuisan Umum Injeksi:

…………………

…………………

…………………
Pembiusan Regio-Lokal:

…………………

…………………
Nutrisi::
…………..kkal/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
Protein …….gram/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
Mobilisasi::
 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 Setengah duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 Berjalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………

Hasil (Outcome):
 ……………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
…..
 ……………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
…..
 ……………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
…..
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
…………………

…………………
Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… ………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9
……………… – CM
DPJP Admisi:  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………
…………………..  ……………………………………… ….
DPJP:  Penyerta ……………………… ……………  ……………………………………… ……………
………………… ………………………. …..…………  ……………………………………… ….
DPJP Operasi: ……………………… ……………  ……………………………………… ……………
………………… ……………………… ……..……..  ……………………………………… ….
DPJP  Komplika ……………………… ……………  …………………………………….. ……………
Anestesi ............. si ……………………… ……………  …………………………………….. ….
.............. ……………………… ……………  ……………………………………… ……………
Verifikator: ………………………. ……….…..  ……………………………………… ……………
……………… ……………
……………
…………
 DAFTAR KEWENANGAN KLINIS
(WHITE BOOK)

TATA LAKSANA KASUS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PROSEDUR TINDAKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.