BAB 1

KASUS

1.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Tanggal Lahir : 27-11-1959
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Masuk : 09 Oktober 2016

1.2. Anamnesis
Keluhan Utama
Pusing berputar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pusing berputar dialami pasien + 1 jam SMRS. Pusing berputar dirasakan
pada saat pasien bangun dari tempat tidur ingin solat subuh dan pingsan + 2
menit. Disertai dengan keluhan mual, badan terasa lemas, muntah tidak
dijumpai. Pusing berputar dirasakan terutama bila adanya perubahan posisi.
Nafsu makan menurun, BAB dan BAK dalam batas normal. Keluhan ini
durasakan pertama kali. Pasien post perawatan dari RSHB karena
hipertensi,chepalgia dan dispepsia 3 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat hipertensi pada pasien disangkal
Riwayat DM tipe II pada pasien disangkal
Riwayat sakit jantung pada pasien disangkal
Riwayat operasi pada pasien disangkal
Riwayat penyakit asma pada pasien disangka

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi pada keluarga pasien disangkal
Riwayat DM tipe II pada keluarga pasien disangkal
Riwayat sakit jantung pada keluarga pasien disangkal

Riwayat Aktivitas, Pendidikan, Sosial, dan Ekonomi

1
 2

Pasien merupakan seorang pensiunan dan pasien sudah tidak bekerja.

Pendidikan terakhir tamat Sekolah Menengah Pertama (SMP).

1.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 140/ 80 mmHg
Denyut Nadi : 72 x/ menit
Laju Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 37oC

Keadaan Spesifik
KULIT
Jaundice (-), Purpura (-), Hematom (-), Eritema (-)

KEPALA DAN LEHER

Kepala dan leher simetris, JVP 5 + 2 cm H2O, pembesaran KGB(-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)

TELINGA
Dalam batas normal

HIDUNG
Dalam batas normal, epistaksis (-)

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN

Erosi mukosa mulut (-)

TORAKS
PARU
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis Simetris fusiformis
Palpasi Pergerakan dada kanan=kiri Pergerakan dada kanan=kiri
Perkusi Sonor pada kedua lapangan Sonor pada kedua lapangan
paru paru
Auskultasi SP: vesikuler/ vesikuler SP: vesikuler/ vesikuler
Ronkhi - Ronkhi –
 3

Wheezing - Wheezing -

JANTUNG
Jantung : HR : 72 x/menit, bunyi jantung I,II murni reguler, gallop (-), murmur
(-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris, datar
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (+) epigastrium
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

PINGGANG
Tapping pain (-)/(-)

EKSTREMITAS:
Superior : akral hangat, CRT < 2’, edema (-/-)
Inferior : akral hangat, CRT < 2’, edema (-/-)

PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHER

Tidak dilakukan pemeriksaan

1.4. Pemeriksaan Penunjang

EKG
 4

Rontgen thoraks
 5

Laboratorium
Tgl 09.10.16 pukul 09.10 wib
Test Hasil Range normal
Hb 15.8 gr/dl 11.0 – 16.5 g/dl
Ht 46.4 % 35 – 50 %
Leukosit 10.110/uL 4.000 – 11.000 /uL
Trombosit 318.000/uL 150.000 – 450.000 /uL
Gula Darah Sewaktu 128 mg/dL < 200 mg/dL
Goldar B+
LED 34 mm/jam
Ureum 36.8 mg/dL
10 - 50 mg/dL
Kretinin 1.35 mg/dL
0.70 – 1.30 mg/dL
Natrium 138
135 – 147 mEq/ L
Kalium 4.3
3,5 – 5,0 mEq/ L
Chlor 105
97 – 111 mEq/ L

Tgl 11.10.16
Test Hasil Range normal
Uric acid 5.9 mg/dl Lk : 3.4 – 7.0, pr : 2.4 –
5.7mg/dl
Cholestrol 196 mg/dl  200 mg/dl
 6

Trigliserida 137 mg/dl  200 mg/dl

HDL-cholestrol 30 mg/dl  55 mg/dl

Urinalisa Tgl 11.10.16

Warna Kuning
Kejernihan Agak keruh
BJ 1.025
PH/reaksi 5
Protein +
Benda keton -
Bilirubin -
Urobilinogen -
Darah samar -
Leukosit 1-2 / LPB 3-6 /LPB
Eritrosit 0-1/ LPB
Epitel +

1.5. Diagnosis
Vertigo
Hipertensi grd 1
Dispepsia sindrom
1.6. Penatalaksanaan
o Lapor dr M Arman N, SpPd advis :
- Infus 2A 500 cc dalam 8 jam
- Injeksi citicolin 2 x 250 mg iv
- Injeksi ondancentron 2 x 4 mg iv
- Injeksi ceftriaxone 1 x 2 gr iv (skin test)
- Betahistin maleat 3 x 1 po
- Flunarizine 2 x 1 po
- Captopril 12.5 mg 2 x 1 po
 7

1.7. Follow Up
Tanggal Pemeriksaan Fisik Diagnosa Terapi
09.10.16 KU: Sakit sedang Vertigo Infus 2A 500 cc dalam 8
H-1 Kesadaran:CM Hipertensi grd 1
jam
TD:140/80 mmHg Dispepsia
Nadi:72 x/ menit Injeksi citicolin 2 x 250
sindrom
RR:20 x/ menit mg iv
S:37oC Injeksi ondancentron 2 x
4 mg iv
Pem fisik: Injeksi ceftriaxone 1 x 2
Kepala:
gr iv (skin test)
Mata: pupil isokor,
3 mm/ 3 mm, RC +/+ Betahistin maleat 3 x 1
THT: tidak ada kelainan
po
Leher: JVP R-2 cm H2O
Flunarizine 2 x 1 po
, pembesaran KGB (-)
Captopril 12.5 mg po
Thorax:
Jantung: S1S2 regular,
G (-), M (-)
Paru:
SP: vesikuler/vesikuler
ST: ronki -/-, wheezing
-/-

Abdomen: datar, soepel,

peristaltik (+) normal,
nyeri tekan (+)
epigastrium

Ekstremitas:
Atas: akral hangat,
CRT< 2’, edema (-/-)
Bawah: akral hangat,
CRT< 2’, edema (-/-)
10.10.16 S:pusing berputar masih Vertigo Infus 2A 500 cc dalam 8
H-2 Hipertensi grd 1
 8

ada, mual +. Dispepsia jam

sindrom Injeksi citicolin 2 x 250
O: KU: Sakit sedang
Kesadaran:CM mg iv
TD:130/80 mmHg
Injeksi ondancentron 2 x
Nadi:84 x/ menit
4 mg iv
RR:18 x/ menit
Injeksi ceftriaxone 1 x 2
S:36,3oC
gr iv (skin test)
Abd : nyeri tekan
Betahistin maleat 3 x 1
epigastrium +
po
Flunarizine 2 x 1 po
Captopril 12.5 mg po
11.10.16 S:pusing berputar masih Vertigo Infus 2A 500 cc dalam 8
H-3 Hipertensi grd 1
ada mulai berkurang, jam
Dispepsia
mual + berkurang. Injeksi citicolin 2 x 250
sindrom
mg iv
O: KU: Sakit sedang
Kesadaran:CM Injeksi ondancentron 2 x
TD:130/90 mmHg
4 mg iv
Nadi:82 x/ menit
Injeksi ceftriaxone 1 x 2
RR:20 x/ menit
gr iv (skin test)
S:35,7oC
Betahistin maleat 3 x 1
Abd : nyeri tekan
po
epigastrium + mulai
Flunarizine 2 x 1 po
berkurang
Captopril 12.5 mg po
12.10.16 S:pusing berputar sudah Vertigo Infus 2A 500 cc dalam 8
H-4 Hipertensi grd 1
mulai berkurang, mual jam
Dispepsia
sudah tidak ada. Injeksi citicolin 2 x 250
sindrom
O: KU: Sakit sedang
mg iv
Kesadaran:CM
TD:130/80 mmHg Injeksi ondancentron 2 x
Nadi:84 x/ menit
4 mg iv
RR:20 x/ menit
Injeksi ceftriaxone 1 x 2
S:36,oC
gr iv (skin test)
Abd : nyeri tekan
 9

epigastrium - Betahistin maleat 3 x 1

po
Flunarizine 2 x 1 po
Captopril 12.5 mg po
Pasien diizinkan pulang
dan rawat jalan

1.8. Resume
Pusing berputar dialami pasien + 1 jam SMRS. Pusing berputar dirasakan pada
saat pasien bangun dari tempat tidur ingin solat subuh dan pingsan + 2 menit.
Disertai dengan keluhan mual, badan terasa lemas, muntah tidak dijumpai. Pusing
berputar dirasakan terutama bila adanya perubahan posisi. Nafsu makan menurun,
BAB dan BAK dalam batas normal. Keluhan ini durasakan pertama kali. Pasien
post perawatan dari RSBK karena hipertensi,chepalgia dan dispepsia. Riwayat
penyakit terdahulu dan pada keluarga berupa DM,HT, asma, penyakit jantung
 10

disangkal. Pasien merupakan seorang pensiunan dan sudah tidak bekerja lagi,
pendidikan terakhir tamat Sekolah Menengah Pertama (SMP). Pada pemeriksaan
fisik status generalis didapatkan hipertensi. Pada pemeriksaan fisik spesifik
abdomen dijumpai adanya nyer tekan epigastrium. Pada pemeriksaan
laboratorium darah lengkap, asam urat dan kolestrol tidak dijumpai adanya
kelainan. Pasien dirawat selama 4 hari dan diberikan terapi Infus 2A 500 cc dalam
8 jam, Injeksi citicolin 2 x 250 mg iv, Injeksi ondancentron 2 x 4 mg iv, Injeksi,
ceftriaxone 1 x 2 gr iv (skin test), Betahistin maleat 3 x 1 po, Flunarizine 2 x 1 po,
Captopril 12.5 mg po, hari ke 5 pasien diizinkan pulang dan rawat jalan.