TUTORIAL KLINIK

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di RumahSakit Islam Sultan Agung Semarang

disusunoleh:
Azif Zilal fauqi Fitri Wulan Sari
AidaTazkiyyatun Nufus Liana Indri Shantika
Behesti Zahra Mardiah Rufaida Amaturrohman
Fadhila Nurrahma Vidini Kusuma Aji
Fatimatuzzahra Zahra Audzi Putri

Pembimbing:

dr. Tri ferry Rachmatullah ,Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
CASE REPORT
I. IdentitasPasien
a. Nama : Tn. W
b. Umur : 51 tahun
c. Jeniskelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. No. Medical Record : 01046527
f. Alamat : Sambungharjo 03/02 Genuk,Semarang
g. Ruangrawat : BaitulIzzah 1
h. Tglmasuk : 26 Febuari 2018
i. Tanggalkeluar : 1 Maret 2018
j. Status Care : JKN NON PBI

II. AnamnesisUmum
KeluhanUtama : Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Onset : 1 hari SMRS
 Lokasi : Dada
 Kronologis : Seorang pekerja teknisi datang ke IGD RSISA
dengan keluhan nyeri dada yang menjalar hingga ke punggung,1 hari SMRS
pasien mengeluh sering mengalami nyeri dada pada saat melakukan aktivitas
(bekerja sebagai seorang teknisi di perusahaan mesin) nyeri dada membaik
ketika digunakan untuk istirahat, saat serangan nyeri dada kurang lebih
nyerinya 5 menit. pasien juga mengeluhkan sering merasa lemah tidak seperti
biasanya.
 Kualitas : Nyeri menjalar hingga punggung
 Kuantitas : Terus menerus
 Faktor memperberat : Saat terlalu capek aktifitas
 Faktor memperingan : Tidak ada
 Keluhan penyerta : Tidak ada
 Usaha yang dilakukan : Istirahat

2
Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat gula darah tinggi :-
 Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat Penyakit Jantung :-
 Riwayat alergi obat :-
Riwayat penyakit keluarga :
 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi : Ibu pasien (+)
 Riwayat Penyakit Jantung :-
Riwayat kebiasaan :
 Merokok :+
 Olahraga : Pasien jarang berolahraga
 Makanan : Pasien sangat suka makanan berlemak

III. PemeriksaanFisik
- Keadaan umum : pasien tampak lemah
- Tekanandarah : 125/ 83
- Nadi : 78x/menit
- Pernapasan : 22 x/menit normal
- Suhu : 36,2o C
- BB / TB : 73 kg / 158 cm

 Kulit : Rasa gatal (-), pucat (-)

 Kepala : Nyeri kepala (-), pusing (-)
 Mata : Pandangan kabur (-), konjungtiva anemis (-/-),
sclera ikterus (-/-)
 Telinga : Discharge (-),Tidak ada gangguan pendengaran
 Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-),
discharge (-)

3
  Mulut : Sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-), perdarahan
gusi (-), stomatitis (-)
 Tenggorokan : Nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
 Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar thiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-), nyeri tengkuk (-)
 Dada : Sesak nafas (-), nyeri dada (+)
 Sistem GIT : nyeri perut (-)
 Extremitas : oedem extremity (-)

 Pemeriksaan Thoraks

EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR

Inspection - Static RR :24x/min RR :24x/min
Thoracalbreathing Thoracalbreathing
Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-) Hemithoraks D=S
Hemithoraks D=S ICS Normal
ICS Normal Diameter AP < LL
Diameter AP < LL
Inspection - Dinamic Up and down ofhemitoraks Up and down ofhemitoraks
D=S D=S
Muscleretractionofbreathing Muscleretractionofbreathing
(-) (-)
Retraction ICS (-) Retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)
Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S
Percussion Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)

4
 Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi(+) Ronchi(-)
INTERPRETATION NORMAL NORMAL

 Jantung :
INSPEKSI
Ictus cordisterlihat

PALPASI
Ictus cordisteraba di ICS V lineamidclaviculaSinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-
), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atasjantung : ICS II lineasternalissinistra
Pinggangjantung : ICS III lineaparasternalissinistra
Kananjantung : ICS V lineasternalisdextra
Kiri jantung : ICS Vlineamidclavicular sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katuptrikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katuppulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-
INTERPRETASI Normal

 Abdomen
EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargementof vena (-)

5
 Caputmedusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+)
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(-)
Undulation test (-)
Hepar deaf (-)
Liver span dextra11 cm
Liver span sinistra6 cm,
Traube’s space (+)
Palpation Mass (-)
Pain (-)
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’ssign (-)
INTERPRETATION NORMAL

 Ekstremitas

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akraldingin -/- -/-

Reflekspatologis -/- -/-

Refleksfisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

6
IV. PemeriksaanPenunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.0 11.7-15.5
Hematokrit 46.7 33-45
Leukosit 6.01 3.6-11.0
Trombosit 208 150-440
Golongan darah B+

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Uric acid 7.7 3.5-7.2

Ureum 26 10-50

Cholesterol 221 <200

Trigliserid 102 <160

HDL 53 28-63

LDL 161 60-130

Creatinin darah 1.2 0.7-1.3

CKMB 14 <24

Na 141.7 135-147

Kalium 4.05 3.5-5

Chloride 97.7 95-105

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
KIMIA
Cholesterol 191 <200
Trigliserid 76 <160
HDL 49 28-63
LDL 153 60-130
Trombosit 6.5 3.5-7.2

b. X Foto Thorax
Tanggal : 26 Febuari 2018

Kesan :
- Cor tak membesar
- Pulmo tak tampak gambaran infiltrat

8
c. EKG

Kesan :
 Irama : sinus
 Regularitas : regular
 Frekuensi : 1500/22  68 x/minute
 Gelombang P : 0,08 sec, P pulmonal (-), P Mitral (-)
 Interval PR : 0,15 sec
 Axis : LAD
 Zona Transisi : V4
 Komplek QRS : 0,08 s
 Gelombang Q : tidak terdapat Q patologis
 Segmen ST : ST Elevasi (-), ST Depresi (-)
 Gelombang T : T inversi (-)
Kesan : Normo sinus rythm (NSR)

d. Echocardiography

9
10
Kesan :
Global normokinetik
Fungsi LV dan RV sistolik baik
Fungsi LV diastolik baik
LVH Konsentrik

11
V. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Nyeri dada menjalar ke punggung
2. Lemas
PEMERIKSAAN FISIK
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Asam urat 7.7
Cholesterol 221
LDL 161
CKMB 14
Hematokrit 46.7
LDL 153
BMI (Obesitas)
EKG Normal
VI. Daftar Masalah
A. Sindrom koroner akut
B. Obesitas Grade 1

VII. Pembahasan
A. Sindrom Koroner akut
 Assesment : Angina pektoris tidak stabil, STEMI, NSTEMI
 IP Dx : TIMI,GRACE,CRUSADE score, troponin T dan I.
 IP Tx :
Non Farmakologi :
Makan rendah lemak, tinggi serat
Mengurangi aktivitas
Farmakologi :
O2 nasal canul 4L/minute
Bisoprolol 2,5 mg 1x1

12
 ISDN subl. 5 mg 3x1 prn
Aspillet 80 mg 1x1
Clopidogrel 75mg 1x1
 Ip. Mx : Vital sign, ECG serial, echocardiography, APTT, INR
 Ip. EX :
 Menjelaskan kepada pasien terkait penyakit yang diderita
 Menjelaskan penyebab yang mungkin mendasari penyakit
 Menjelaskan risiko yang mungkin terjadi terkait penyakit yang
diderita
 Menjelaskan untuk meminum obat secara teratur

B. Obesitas Grade 1
 Ass : -
 IP Dx : BMI
 IP Tx :
Non Pharmacologic
Diet high fiber
 IP Mx
Body Weight, LP
 IP Ex
Diit high fiber
Stay well hydrated
 Ideal Body Weight =
90% x (height-100)
90% x (158-100) = 58 kg
 BMR
20 x 58 kg = 1160 kalori  1100 kalori
Normal = 30
Underwight = 40-50
Overweight = 20

13