Baubau, 02 Juli 2018

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Baubau
Di
Baubau

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad Fajrin Syal
Tempat/ Tanggal Lahir : Baubau, 13 Juni 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Tempat Tinggal : Jalan Laode Boha No.43B, Kel. Lanto, Kec. Batupoaro

Dengan ini memohon perkenaan Ketua Pengadilan Negeri Baubau kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap.
Adapun surat keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi administrasi
untuk mendaftar menjadi anggota Bawaslu Kota Baubau.

Hormat Pemohon,

Muhammad Fajrin Syal

 SURAT PERNYATAAN

Yang menyatakan dibawah ini saya,

Nama : Muhammad Fajrin Syal
Tempat/ Tanggal Lahir : Baubau, 13 Juni 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Tempat Tinggal : Jalan Laode Boha No.43B, Kel. Lanto, Kec. Batupoaro

Dengan ini menyatakan :

“Bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
mempunyai hukum tetap, karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 tahun atau lebih.”
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tidak ada paksaan dari
siapapun dan apabila pernyataan ini tidak benar maka dapat dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku, dan surat penyataan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi
untuk mendaftar menjadi anggota Bawaslu Kota Baubau.

Baubau, 02 Juli 2018

Yang menyatakan,

Muhammad Fajrin Syal