REPUBLIK INDONESIA

BADAN PUSAT STATISTIK

SURVEI PERILAKU PEDULI LINGKUNGAN HIDUP 2013

RAHASIA

I. KETERANGAN TEMPAT

1 Provinsi

2 Kabupaten/Kota *)

3 Kecamatan

4 Desa/Kelurahan*)

5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan

6 Nomor Blok Sensus

7 Nomor Kode Sampel (NKS)

8 Nomor Urut Sampel Rumah Tangga

9 Nama Kepala Rumah Tangga

10 Alamat (nama jalan/gang, RT/RW/dusun)

1. Berhasil dicacah
11 Status Pencacahan 2. Tidak ditemukan  

3. Menolak STOP

1. Nama :
12 Pemberi Informasi
2. No. Urut ART (Disalin dari Blok IV Kol.1)

II. RINGKASAN
(Diisi setelah Blok IV terisi)
1 Banyaknya anggota rumah tangga

2 Banyaknya anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas

III. KETERANGAN PETUGAS

Uraian Pencacah Pengawas/Pemeriksa

1. Nama ………………………………………… …………………………………………

1. Staf BPS Provinsi 3. KSK 1. Staf BPS Provinsi 3. KSK

2. Jabatan
2. Staf BPS Kab/Kota 4. Mitra 2. Staf BPS Kab/Kota 4. Mitra

3. Tanggal Pencacahan/Pemeriksaan Tanggal Bulan Tanggal Bulan

4. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu

 IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

ART 10 tahun ke atas

Jika Kol. (10) ≠ 0 Perilaku Merokok Ketika di

Dalam 3 tahun Sarana angkutan yang lingkungan
Jenis terakhir, apakah Jika paling sering Apakah rumah,
Nama anggota Hubungan [NAMA] pernah/ kol.(8) = 1 Jenis
kelamin digunakan [NAMA] bagaimana
rumah tangga dengan Ijazah/STTB sedang mengikuti Jenis Kegiatan rokok yang
Umur Status untuk menunjang merokok kebiasaan
No. kepala tertinggi penyuluhan/ penyuluhan/ utama dikonsumsi
1. Laki- perkawinan kegiatan utama selama Jumlah rokok [NAMA]
urut (Tulis siapa saja yang biasanya tinggal rumah yang dimiliki pelatihan terkait pelatihan selama seminggu
laki (Tahun) seminggu yang dalam
dan makan di ruta ini baik dewasa, tangga lingkungan terakhir seminggu Jika yang lalu
2. Perem- yang dikonsumsi membuang
anak-anak maupun bayi) hidup? yang yang lalu Kol.(11) = 3
puan lalu? seminggu sampah
pernah Jenis atau 4 1. Filter
yang lalu
1. Pernah/sedang diikuti angkutan Jenis bahan 1. Ya 2. Nonfilter 1. Tempat
2. Tidak pernah bakar yang 2. Tidak 3. Filter sampah
(Batang)
9. Tidak tahu digunakan dan 2. Semba-
[Kode] [Kode] [Kode] [Kode] [Kode] [Kode] [Kode] Nonfilter rangan
Kol. (16)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
(11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 1

3
2

10

Kode Kol. (3): Kode Kol. (6): Kode Kol. (7): Kode Kol. (9): Kode Kol. (10): Kode Kol. (11): Kode Kol. (12):
Hubungan dengan Kepala Ruta Status Perkawinan Ijazah Tertinggi yang dimiliki Jenis penyuluhan/pelatihan Jenis Kegiatan utama Jenis Angkutan Jenis Bahan Bakar
1. Kepala ruta 1. Belum Kawin 0. Tidak punya Ijazah SD 1. Pengelolaan sampah 0. Tidak ada kegiatan 0. Tanpa kendaraan 1. Solar
2. Istri/suami 2. Kawin 1. SD/Sederajat 2. Penghematan/konservasi air 1. Bekerja/membantu 1. Sepeda 2. Premium
3. Anak 3. Cerai hidup 2. SMP/Sederajat 3. Penghematan listrik/penggunaan mencari penghasilan 2. Becak/dokar 3. Pertamax
4. Menantu 4. Cerai mati 3. SMA/Sederajat energi listrik alternatif 2. Sekolah 3. Sepeda motor pribadi/dinas 4. Bahan bakar
5. Cucu 4. D1/D2/D3 4. Penghijauan 3. Mengurus Ruta 4. Mobil pribadi/dinas nabati (biofuel)
6. Orang tua/mertua 5. D4/S1 5. Konservasi satwa 4. Lainnya 5. Kendaraan umum bermotor 5. Bahan bakar gas
7. Famili lain 6. S2/S3 9. Tidak tahu dengan rute tertentu 6. Lainnya
8. Pembantu ruta 6. Kendaraan umum bermotor
9. Lainnya tanpa rute tertentu
7. Kereta api
8. Lainnya
 V. PERUMAHAN 9. b. Jika listrik PLN (R9.a=1), daya listrik terpasang :
1. 450 watt 4. 2.200 watt
1. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang 2. 900 watt 5. > 2.200 watt
ditempati : 3. 1.300 watt 6. Tanpa meteran
1. Milik sendiri 2. Bukan milik sendiri
10. a. Jumlah lampu yang terpasang dirumah : buah
2. a. Luas tanah tempat tinggal : m2 b. Jumlah lampu hemat energi yang : buah
b. Luas lantai dasar : m2 terpasang di rumah
c. Luas tanah yang tidak tertutup c. Jumlah lampu yang menyala pada : buah
semen/bangunan : m2 siang hari
d. Jumlah lampu yang tetap menyala pada : buah
3. a. Tempat pembuangan akhir tinja : malam hari ketika tidur
1. Tangki/SPAL 4. Lubang tanah
2. Kolam/sawah 5. Pantai/tanah lapang/kebun 11. Berapa jumlah alat elektronik yang dikuasai/digunakan rumah
3. Sungai/danau/laut 6. Tidak tahu tangga dan bagaimana kebiasaan rumah tangga dalam
penggunaannya?
b. Jika R3.a = 1 (tangki/SPAL), apakah kloset
menggunakan sistem penyiraman “flush”? Jika kol (2) ≠ 0, bagaimana
1. Ya 2. Tidak kebiasaan rumah tangga dalam
penggunaannya?
4. Di saat siang hari yang cerah, apakah rumah ini Apakah sering, kadang-kadang,
memanfaatkan pencahayaan dari sinar matahari untuk Alat elektronik yang
Jumlah atau tidak pernah membiarkan
penerangan ruangan? digunakan menyala meski tidak digunakan?
1. Ya, sebagian besar ruangan 1. Sering
2. Ya, sebagian kecil ruangan 2. Kadang-kadang
3. Tidak 3. Tidak pernah
5. Apakah rumah tangga menanam/memelihara tanaman (1) (2) (3)
keras/tahunan di rumah (seperti : pohon mangga, pohon a. Televisi 1 2 3
jambu, ketapang, cemara dll) ? b. AC 1 2 3
1. Ya 2. Tidak
c. Kipas angin/Exhaust fan 1 2 3
6. Apakah terdapat sumur resapan, lubang resapan biopori, d. Komputer/Laptop 1 2 3
dan taman/tanah berumput di lingkungan rumah? e. Radio/tape/DVD 1 2 3
a. Sumur resapan 1. Ya 2. Tidak f. Pompa air 1 2 3
b. Lubang resapan biopori 1. Ya 2. Tidak g. Setrika

c. Taman/tanah berumput 1. Ya 2. Tidak h. Lemari es

i. Dispenser
VI. PEMANFAATAN ENERGI j. Magic com/Rice cooker
k. Mesin cuci satu tabung
7. Bahan bakar memasak yang digunakan : Utama l. Mesin cuci dua tabung
1. Listrik 6. Arang a.
2. Gas Kota/Elpiji 7. Kayu bakar 12. Jika memiliki AC (R11.b kol. (2) ≠ 0), Apakah
3. Biogas 8. Lainnya Cadangan
menyalakan AC pada suhu di bawah 25°C selama
4. Minyak tanah 9. Tidak memasak [R9] b. sebulan terakhir :
5. Briket 1. Tidak pernah 3. Ya, Sering
2. Ya, Kadang-kadang
8. Pada saat memasak, seberapa sering menutup panci?
1. Tidak pernah 3. Sering 13. a. Dalam setahun terakhir, apakah rumah tangga
2. Kadang-kadang mengurangi pemakaian listrik?
1. Ya 2. Tidak [R14.a]
9. a. Sumber penerangan utama :
1. Listrik PLN b. Alasan utama mengurangi pemakaian listrik :
(pilihan jawaban jangan dibacakan)
2. Listrik non PLN bersumber energi alternatif
3. Listrik non PLN bukan bersumber energi alternatif 1. Penghematan biaya
4. Petromak/pelita/sentir/obor   2. Peduli lingkungan
5. Lainnya [R14.a] 3. Keterbatasan daya/pasokan sumber listrik

3
 VII. PENGELOLAAN SAMPAH VIII. PEMANFAATAN AIR

14. a. Perlakuan terhadap sampah : 18. Sumber air utama yang digunakan: [Isikan kode jenis sumber air]
1. Didaur ulang 1. Ya 2. Tidak
Penggunaan
2. Dibuat kompos/pupuk 1. Ya 2. Tidak
Jenis sumber air Cuci
3. Diangkut petugas/dibuang 1. Ya 2. Tidak Minum Masak Mandi Cuci baju
kendaraan
ke TPS/TPA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. Dijual ke pengumpul 1. Ya 2. Tidak
barang bekas 01. Air kemasan/
air isi ulang
5. Ditimbun/dikubur 1. Ya 2. Tidak 02. Leding
6. Dibakar 1. Ya 2. Tidak 03. Sumur bor/
pompa
7. Dibuang ke laut/sungai/got 1. Ya 2. Tidak 04. Sumur
8. Dibuang sembarangan 1. Ya 2. Tidak terlindung
05. Sumur tidak
9. Dijadikan makanan ternak 1. Ya 2. Tidak terlindung
06. Mata air
b. Perlakuan terhadap sampah yang paling terlindung
07. Mata air tidak
utama/sering dilakukan:
terlindung
(Isikan kode 1-9 sesuai dengan R14.a yang berkode 1) 08. Air sungai
09. Waduk/danau
15. a. Apakah melakukan pemilahan sampah mudah 10. Air hujan
membusuk dan tidak mudah membusuk dan
bagaimana perlakuan akhirnya?
19. Dalam seminggu terakhir, apakah memanfaatkan
1. Dipilah dan sebagian dimanfaatkan  
[R16] air bekas (cucian sayur/buah/beras, wudhu, dll) untuk
2. Dipilah kemudian dibuang
keperluan lain?
3. Tidak dipilah
1. Tidak pernah 3. Ya, Sering
b. Jika tidak dipilah (R15.a=3), apa alasan utama 2. Ya, Kadang-kadang
tidak melakukan pemilahan sampah?
1. Malas 4. Tidak ada peraturan
20. Fasilitas mandi yang digunakan sebagian besar
2. Tidak menguntungkan 5. Tidak mengetahui
anggota rumah tangga :
3. Tidak ada fasilitas sampah harus dipilah
1. Shower 4. Lainnya
2. Gayung 9. Tidak menggunakan
16. Bagaimana perlakuan akhir terhadap sampah yang
3. Bathtub fasilitas mandi
mengandung bahan berbahaya dan beracun (seperti:
bungkus deterjen, kemasan pemutih pakaian, bohlam
lampu, baterai, kaleng bekas obat nyamuk, kaleng 21. Bagaimana penggunaan air untuk membilas cucian
bekas cat, bungkus pembersih lantai, obat kadaluarsa)? pakaian?
1. Didaur ulang/diolah 1. Menggunakan mesin cuci satu tabung
2. Dijual 2. Air mengalir
3. Lainnya 3. Air ditampung (≤ 2 kali bilas)
4. Air ditampung (> 2 kali bilas)
17. a. Apa yang sering dilakukan pada barang bekas 5. Lainnya
layak pakai (seperti: baju bekas, sepatu bekas,
perkakas, dll)? 22. Apakah menggunakan instalasi air (seperti: pipa,
1. Dibuang 3. Diberikan kepada selang, dll)?
orang lain 1. Ya 2. Tidak [R26.a]
2. Dijual 4. Dimanfaatkan untuk
keperluan lain
23. Bagaimana penggunaan air untuk mencuci?
b. Dalam sebulan terakhir, apakah membeli produk (Isikan kode 1 jika ‘air mengalir’ dan kode 2 jika
yang dapat diisi ulang (seperti : sabun cair, ‘air ditampung’)
pewangi pakaian, pembersih lantai)?
a. Alat makan dan minum
1. Tidak pernah 3. Ya, Sering
2. Ya, Kadang-kadang b. Sayuran/buah
c. Dalam setahun terakhir, apakah ketika berbelanja
membawa tas belanja sendiri (seperti: tas kanvas, 24. Apakah pernah membiarkan air mengalir tanpa
tas kain, tas nilon, dll) untuk mengurangi tas plastik? digunakan?
1. Tidak pernah 3. Ya, Sering 1. Tidak pernah 3. Ya, Sering
2. Ya, Kadang-kadang 2. Ya, Kadang-kadang

4
25. a. Dalam setahun terakhir, apakah rumah tangga 30. b. Jika melakukan pengurangan (R30.a=1), upaya
mengurangi pemakaian air? apa yang dilakukan:
1. Ya 2. Tidak [R26.a] (pilihan jawaban jangan dibacakan)
1. Menggunakan kendaraan 1. Ya 2.Tidak
b. Alasan utama mengurangi pemakaian air : umum bermotor tanpa rute
(pilihan jawaban jangan dibacakan) tertentu (ojek, taksi, dll)
1. Penghematan biaya 2. Menggunakan kendaraan 1. Ya 2.Tidak
2. Peduli lingkungan umum bermotor dengan rute
3. Pasokan/distribusi air terbatas tertentu (angkot, bus)
3. Jalan kaki/menggunakan 1. Ya 2.Tidak
IX. PENGGUNAAN TRANSPORTASI sepeda
4. Menggunakan kendaraan 1. Ya 2.Tidak
26. a. Jumlah sepeda motor yang dikuasai/digunakan ART secara bersama (carpooling)
selama sebulan terakhir ………… unit 5. Lainnya 1. Ya 2.Tidak

b. Jika menguasai/menggunakan sepeda motor c. Alasan utama mengurangi penggunaan kendaraan

(R26.a ≠ 0), Penggunaan sepeda motor yang lebih bermotor : (pilihan jawaban jangan dibacakan)
sering dilakukan oleh ART selama sebulan terakhir: 1. Penghematan biaya
1. Sendiri 2. Bersama 2. Peduli lingkungan
3. Aktivitas berkurang (pensiun) / Alasan kesehatan
4. Jarak tempuh ke tempat aktivitas semakin dekat/
27. a. Jumlah mobil yang dikuasai/digunakan ART selama
Semakin mudah mengakses kendaraan umum
sebulan terakhir ………… unit
5. Menghindari macet
6. Lainnya
b. Jika menguasai/menggunakan mobil (R27.a ≠ 0),
Penggunaan mobil yang lebih sering dilakukan
oleh ART selama sebulan terakhir: X. PEDULI LINGKUNGAN SEKITAR
1. Sendiri 2. Bersama
31. a. Dalam tiga bulan terakhir, apakah di sekitar
lingkungan rumah diadakan kegiatan kerja bakti?
28. Jika tidak menguasai/tidak menggunakan 1. Ya 2. Tidak [R32.a]
kendaraan bermotor (R26.a=0 dan R27.a=0),
Apa alasan utama rumah tangga tidak menguasai/tidak b. Apakah ada ART yang ikut dalam kegiatan tersebut?
menggunakan kendaraan bermotor? 1. Ada 2. Tidak
1. Keterbatasan ekonomi
2. Tidak tersedia infrastruktur jalan kendaraan bermotor
3. Dapat pergi kemanapun tanpa berkendaraan 32. a. Dalam setahun terakhir, apakah rumah tangga
4. Akses terhadap kendaraan umum mudah merasa terganggu terhadap kondisi/kualitas:
5. Dapat berdampak buruk pada lingkungan 1. Air 1. Ya 2. Tidak
6. Lainnya
2. Udara 1. Ya 2. Tidak
3. Tanah 1. Ya 2. Tidak
JIKA MENGUASAI/MENGGUNAKAN KENDARAAN BERMOTOR
[R26.a ≠ 0 atau R27.a ≠ 0] b. Jika mengalami gangguan (R32.a ada yang
berkode 1), apakah rumah tangga melakukan upaya
29. a. Apakah melakukan perawatan mesin secara rutin untuk menanggulangi gangguan lingkungan tersebut?
selama setahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak [R33.a]
1. Ya 9. Belum waktunya
2. Tidak c. Jika ikut menanggulangi (R32.b=1), upaya apa yang
dilakukan rumah tangga terhadap gangguan
b. Apakah melakukan pemeriksaan tekanan ban lingkungan yang terjadi?
selama sebulan terakhir? 1. Apakah melaporkan/mengadukan 1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak kepada aparat setempat
2. Apakah menegur pelaku 1. Ya 2. Tidak
30. a. Dalam setahun terakhir, apakah rumah tangga gangguan lingkungan
mengurangi penggunaan kendaraan bermotor ? 3. Apakah ikut menangani 1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak [R31.a] gangguan lingkungan

5
 XI. PENGETAHUAN PERILAKU PEDULI 34. Dari sumber mana saja [NAMA] memperoleh informasi terkait
LINGKUNGAN lingkungan hidup?
( Jangan bacakan sumber informasi )
33. Apakah pernyataan-pernyataan ini menurut [NAMA] Isikan kode 1 jika “ya”, kode 2 jika “tidak”
benar atau salah?
(Isikan : 1. Benar 2. Salah atau 9. Tidak tahu) a. Brosur/Leaflet h. Guru/Dosen

b. Surat kabar i. Penyuluhan

a. Membakar sampah mencemari udara a.
c. Majalah/Tabloid j. Teman/Tetangga
b. Sampah plastik, sampah makanan, sampah kertas, b.
dan sampah lainnya tidak perlu dipilah sebelum d. Radio k. Anggota keluarga
dibuang
e. TV l. Famili lain
c. Sampah yang mengandung bahan kimia c.
(seperti: kaleng bekas obat nyamuk semprot, f. Internet m. Buku ilmiah
baterai, bohlam lampu, botol insektisida, dll)
sebaiknya dikubur g. Aparat desa/kecamatan
dan tomas/toga
d. Asap kendaraan bermotor menyebabkan semakin d.
memanasnya suhu bumi
35. Seberapa peduli rumah tangga Anda terhadap
e. Membiarkan air mengalir tanpa digunakan e. lingkungan hidup?
berpeluang menyebabkan pemborosan air
1. Sangat tidak peduli
f. Rumah tangga perlu menyediakan area resapan air f. 2. Tidak peduli
g. Menghemat listrik berarti menghemat bahan bakar g. 3. Kurang peduli
4. Peduli
h. Menggunakan kendaraan umum ketika bepergian h. 5. Sangat peduli
berarti menghemat bahan bakar
i. Melakukan perawatan kendaraan bermotor tidak ada i. XII. GAMBARAN KONDISI EKONOMI
kaitannya dengan menjaga lingkungan
j. Sinar matahari dapat dijadikan sumber energi listrik j. 36. Pendapatan rumah tangga per bulan:
alternatif
1. < 500 ribu rupiah 4. 2,6 – 5 juta rupiah
k. Menutup panci ketika memasak dapat menghemat k. 2. 500 ribu – 1 juta rupiah 5. 5,1 – 10 juta rupiah
bahan bakar 3. 1,1 – 2,5 juta rupiah 6. > 10 juta rupiah

XIII. CATATAN