SURAT KETERANGAN KEJANDAAN/KEDUDAAN

( Untuk memperoleh pensiun Janda/Duda/bagian Pensiun Janda

Menurut Undang-Undang No.11 Tahun 1969 )

Yang bertandatangan dibawah ini :

Lurah : ............................................................ Kota/Kabupaten .....................................
Nomor Telepon/HP : ............................................................
Dengan ini menerangkan dengan mengingat akan sumpah jabatan bahwa :
Nama : ............................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................................................
Tempat tinggal : ............................................................................................................................
Benar adalah penduduk di daerah saya sejak tanggal .................................................................................... dan menurut
kartu keluarga yang ada :
1. Ia adalah Istri/Suami/Wali/Anak syah*) dari Almarhum/Almarhumah ......................................................... semasa
hidupnya ............................................ ( jabatan terakhir ) pada .....................................................................
( Departemen/Instansi ) yang telah meninggal pada tanggal : .................................. di ...................................
2. Keluarga Almarhum tersebut benar terdiri dari : .............. ( .......................... ) orang istri
Nama : 1 .............................................................. Nikah tanggal ...........................................................
2 .............................................................. Nikah tanggal ...........................................................
3 .............................................................. Nikah tanggal ...........................................................
4 .............................................................. Nikah tanggal ...........................................................
Dan ......................... ( ............................................................. ) orang anak
Nama : 1 .............................................................. ( Lk/Pr ) Lahir Tgl ...................................................
2 .............................................................. ( Lk/Pr ) Lahir Tgl ...................................................
3 .............................................................. ( Lk/Pr ) Lahir Tgl ...................................................
4 .............................................................. ( Lk/Pr ) Lahir Tgl ...................................................
5 .............................................................. ( Lk/Pr ) Lahir Tgl ...................................................
6 .............................................................. ( Lk/Pr ) Lahir Tgl ...................................................
7 .............................................................. ( Lk/Pr ) Lahir Tgl ...................................................
8 .............................................................. ( Lk/Pr ) Lahir Tgl ...................................................
3. Sejak meninggalnya Almarhum tersebut diatas Ny/ Sdr .................................................................................
Janda/Duda dari Alamarhum .................................................. tersebut benar tidak kawin lagi dan almarhum tidak
mempunyai istri lain
................................. tanggal ..................................
Lurah/ Kepala Desa .................................................

Keterangan ( .............................................................. )
*) Coret yang tidak perlu Tanda tangan & Cap Kelurahan/ Desa

PT TASPEN ( PERSERO )
KANTOR CABANG ENDE
Jl. Pahlawan No.20 Telp. ( 0381 ) 24148, 2500031
Fax. ( 0381 ) 2500032, Ende 0381