CASO CLÍNICO 3.

SÍFILIS e SÍFILIS CONGÊNITA

J.M.T., bissexual, 24 anos, casado, chegou à clínica com febre, gânglios linfáticos aumentados, manchas descoradas na
pele, especialmente nas palmas das mãos e nas solas dos pés. Ele, recentemente, percebeu lesões translúcidas
pequenas, acinzentadas, na parte interna do lábio inferior. O médico reconheceu a “erupção macular” nas palmas e
nas solas e a lesão do lábio como características da sífilis secundária. O paciente relatou praticar sexo oral em um
homem, assim como intercurso anal receptivo. Um esfregaço da lesão do lábio de J.M.T., foi examinada em
microscopia de campo escuro e revelou a presença de grandes quantidades de espiroquetas espiralados. O laboratório
relatou “sorologia positiva”, indicando a presença de anticorpos característicos para Treponema pallidum no soro,
confirmando o diagnóstico de sífilis secundária. J.M.T. foi tratado com penicilina, e suas lesões e sintomas diminuíram.
Foi considerado curado, em consequência de seus títulos sorológicos para sífilis (os níveis de anticorpos no soro) terem
decrescido ao longo dos meses. Após a cura, a esposa engravidou e realizou 7 consultas de pré-natal. Com 28 semanas
apresentou VDRL positivo com titulação 1/8. No parto foi realizado teste para HIV (não reagente) e VDRL materno e
do RN, ambos com títulos de 1/64, sem tratamento prévio. O RN apresentava palidez cutâneo-mucosa, cianose de
extremidades, petéquias em face e tronco, sufusões hemorrágicas em transição de palato duro e mole, hepatimetria
e baço deslocado. A genitália da mulher apresentava uma lesão de aspecto granuloso e consistência firme. Recebeu
suporte intensivo neonatal e tratamento com penicilina cristalina. O RN apresentou hipoglicemia sintomática,
hemorragia digestiva alta e cor anêmica. Os exames revelaram anemia, leucocitose com predomínio de linfócitos,
presença de atipia e plaquetopenia severa e proteína C reativa aumentada. Com 28 dias de vida, o exame VDRL do
sangue periférico do RN apresentou título de 1/4 e foi negativo no líquor.

Direcionamento do Estudo:

1. Conhecer as propriedades estruturais e fisiológicas que caracterizam o Treponema pallidum.

2. Conhecer os modos de transmissão da sífilis. O paciente do caso acima estando no estágio secundário, pode
transmitir a doença a outros parceiros?
3. Conhecer os 4 tipos de sífilis (primária, secundária, terciária e congênita) e suas características (patogenia e
sintomatologia) e relacionar com o caso. No caso acima, observou-se a resolução da sífilis primária e o
aparecimento do estágio secundário. Explique.
4. Conhecer e compreender as técnicas sorológicas para detecção da Sífilis nas diferentes fases da doença.
5. Interpretar o resultado da sorologia para essa infecção nas diferentes fases da sífilis e na sífilis congênita.
INTRODUÇÃO

A sífilis, é uma infecção venérea crônica causada pela espiroqueta Treponema pallidum. O T.
pallidum é um organismo fastidioso cujo único hospedeiro natural é o ser humano. A fonte usual da infecção
é o contato com lesão cutânea ou de mucosa de parceiro sexual com sífilis (primária ou secundária) em
estágio inicial. O organismo é transmitido de tais lesões durante a atividade sexual por meio de microfissuras
na pele ou pelas membranas da mucosa do parceiro não infectado. Em casos congênitos, o T. pallidum é
transmitido da mãe para o feto por meio da placenta, particularmente durante os estágios iniciais da
infecção materna.
Uma vez no corpo, os organismos se disseminam rapidamente para lugares distantes por meio dos
vasos linfáticos e do sangue, mesmo antes do aparecimento de lesões no lugar de inoculação primária. Essa
ampla disseminação é responsável pelas manifestações cíclicas da doença que podem ser divididas, nos
adultos, em estágios primário, secundário e terciário.
Em 9-90 dias depois da infecção, a primeira lesão, denominada cancro, aparece no ponto de
entrada da espiroqueta. A disseminação sistêmica dos organismos continua durante esse período, enquanto
o hospedeiro monta uma resposta imune. Dois tipos de anticorpos são formados: anticorpos que
estabelecem uma reação cruzada com os constituintes do hospedeiro (anticorpos não treponêmicos) e
anticorpos para antígenos treponêmicos específicos. Essa resposta humoral, contudo, falha na erradicação
dos organismos.
O cancro da sífilis primária se resolve espontaneamente em um período de 4-6 semanas e é seguido
pela sífilis secundária em cerca de 25% dos pacientes não tratados. As manifestações da sífilis secundária,
discutidas detalhadamente adiante, incluem linfadenopatia generalizada e lesões mucocutâneas variadas.
As lesões mucocutâneas tanto da sífilis primária quanto da secundária abundam em espiroquetas e
são altamente infecciosas. Como o cancro, as lesões da sífilis secundária se resolvem sem nenhuma terapia
antimicrobiana específica, ponto em que os pacientes estão na chamada fase latente inicial da sífilis. O U.S.
Public Health Service restringe a definição de sífilis latente inicial ao período de um ano após a infecção. As
lesões mucocutâneas podem ocorrer durante essa fase da doença.
Pacientes com sífilis não tratada passam a seguir à assintomática fase latente tardia da doença. Em
cerca de um terço dos casos, novos sintomas se desenvolvem entre os próximos 5-20 anos. Essa fase tardia
sintomática, ou sífilis terciária, é marcada pelo desenvolvimento de lesões no sistema cardiovascular, no
sistema nervoso central ou, com menos frequência, em outros órgãos. A demonstração de espiroquetas é
muito mais difícil durante esse último estágio da doença, e os pacientes nessa fase igualmente apresentam-
se menos infecciosos do que aqueles nos estágios primário ou secundário. A sífilis é comum em pacientes
infectados pelo HIV. Como todas as outras doenças genitais ulcerativas, a sífilis promove a transmissão do
HIV, que estimula a progressão da sífilis.
MORFOLOGIA

A lesão microscópica patognomônica da sífilis é uma endarterite proliferativa acompanhada por

infiltração inflamatória rica em células plasmocitárias. A endarterite tem papel central no dano ao tecido
em todos os lugares comprometidos pela sífilis, mas sua patogenia não é compreendida.
Não há evidência alguma de que os espiroquetas causem qualquer dano direto aos tecidos do
hospedeiro. Em vez disso, acredita-se que a resposta imune do hospedeiro seja responsável pela ativação
da célula endotelial e pela proliferação, que é a marca da endarterite, que, no final, leva a fibrose
perivascular e estreitamento luminal. Os espiroquetas são prontamente observáveis com o uso-padrão de
coloração pela prata (p. ex., coloração Warthin-Starry)em corte histológico de uma lesão inicial. Grandes
áreas de dano parenquimatoso na sílifis terciária resultam na formação de uma goma, massa firme e
irregular de tecido necrótico cercado por tecido conjuntivo resistente. Ao exame microscópico, a goma
contém uma zona central de necrose coagulativa, cercada por infiltração inflamatória mista que é
composta por linfócitos, plasmócitos, macrófagos ativados (células epitelioides), células gigantes ocasionais
e uma zona periférica de tecido fibroso denso.

Sífilis Primária

O cancro da sífilis é caracteristicamente endurecido e tem sido referido como “cancro duro”, para
distinguir-se do “cancro mole” ou cancroide, causado pelo Haemophilus ducreyi. O cancro primário
masculino geralmente ocorre no pênis. Nas mulheres, múltiplos cancros podem aparecer, geralmente na
vagina ou na cérvice uterina. O cancro começa como pequena pápula firme que cresce até causar uma
úlcera indolor com margens endurecidas e bem definidas, e uma base úmida e “limpa”. Os linfonodos
regionais com frequência estão ligeiramente aumentados e firmes, porém indolores. O exame histológico
da úlcera revela a habitual infiltração inflamatória linfocítica e plasmacítica, e alterações vasculares
proliferativas, conforme já descrito. Mesmo sem terapia, o cancro primário se resolve em um período de
várias semanas até formar cicatriz sutil.

Sífilis Secundária

Aproximadamente dois meses após a resolução do cancro, as lesões da sífilis secundária aparecem.
Suas manifestações são variadas, mas tipicamente incluem uma combinação de aumento generalizado
dos linfonodos e uma variedade de lesões mucocutâneas. As lesões de pele geralmente são simetricamente
distribuídas e podem ser maculopapulares, escamosas ou pustulosas. O envolvimento das palmas das mãos
e das solas dos pés é comum. Em áreas úmidas da pele, como região anogenital, parte interna das coxas e
axilas, podem aparecer lesões amplas e elevadas chamadas condilomas planos (condylomata lata; não
confundir com o condiloma acuminado causado pelo HPV. Lesões superficiais na mucosa semelhantes ao
condiloma plano podem ocorrer em qualquer lugar, mas são particularmente comuns na cavidade oral, na
faringe e na genitália externa.
O exame histológico das lesões mucocutâneas durante a segunda fase da doença revela a
endarterite proliferativa característica, acompanhada pela infiltração inflamatória linfoplasmocitária. Os
espiroquetas estão presentes e geralmente abundam nessas lesões mucocutâneas, que são, portanto,
contagiosas. O aumento dos linfonodos é mais comum no pescoço e nas áreas inguinais. O exame
histológico dos linfonodos aumentados exibe hiperplasia dos centros germinativos, acompanhada por
número aumentado de plasmócitos ou, com menos frequência, por granulomas ou neutrófilos.
Manifestações menos comuns da sífilis secundária incluem hepatite, doença renal, doença ocular
(irite) e anormalidades gastrointestinais. As lesões mucocutâneas da sífilis secundária se resolvem depois de
várias semanas, ponto em que a doença entra em sua fase latente inicial, que dura aproximadamente um
ano. As lesões podem recorrer a qualquer momento nesse período latente. Elas são altamente infecciosas.

Sífilis Terciária

A sífilis terciária se desenvolve em cerca de um terço dos pacientes não tratados, geralmente depois
de um período latente de cinco anos ou mais. As complicações relacionadas com essa fase da sífilis são
divididas em três categorias principais: sífilis cardiovascular, neurossífilis e a chamada sífilis terciária benigna,
que pode ocorrer sozinha ou combinada. A sífilis cardiovascular assume a forma de aortite sifílítica e
representa mais de 80% dos casos da doença terciária; é muito mais comum em homens do que em
mulheres. A neurossífilis representa 10% dos casos de sífilis terciária, mas ocorre com maior frequência em
quem tem infecção concomitante pelo HIV.
A sífilis terciária “benigna” é uma forma incomum marcada pelo desenvolvimento de gomas em
vários lugares. O surgimento dessas lesões está relacionado com o desenvolvimento de hipersensibilidade
tardia. As gomas ocorrem mais comumente no osso, na pele e nas membranas mucosas das vias respiratórias
superiores e na boca, mas qualquer órgão pode ser afetado. As espiroquetas raramente são demonstráveis
nas gomas. Comuns em outros tempos, as gomas se tornaram raras graças ao desenvolvimento de
antibióticos eficazes, como a penicilina. Atualmente, elas são mais vistas em pacientes com AIDS.

Sífilis Congênita

O T. pallidum pode ser transmitido da mãe infectada para o feto por meio da placenta, em qualquer
momento durante a gravidez. A probabilidade de transmissão é maior durante os estágios iniciais (primário
e secundário) da doença, quando as espiroquetas são mais numerosos. Como as manifestações da doença
materna podem ser sutis, testes sorológicos de rotina para a detecção da sífilis são obrigatórios para todas
as mulheres grávidas. Os estigmas da sífilis congênita tipicamente não se desenvolvem antes do quarto mês
de gravidez. Na falta de tratamento, até 40% dos bebês infectados morrem no útero, tipicamente depois
do quarto mês.
As manifestações da sífilis congênita incluem natimortalidade, sífilis infantil e sífilis congênita tardia.
Entre os bebês natimortos, as manifestações mais comuns são hepatomegalia, anormalidades ósseas, fibrose
pancreática e pneumonite. O fígado geralmente apresenta hematopoiese extramedular e inflamação do
trato portal. As alterações nos ossos incluem inflamação e ruptura das junções osteocondrais em ossos longos
e, às vezes, reabsorção do osso e fibrose dos ossos chatos do crânio. Os pulmões podem ficar firmes e pálidos
como resultado da presença de células inflamatórias e de fibrose nos septos alveolares (pneumonia alba).
As espiroquetas são facilmente observáveis nos cortes do tecido. Nos casos de sífilis congênita, a
placenta fica aumentada, pálida e edematosa. A microscopia revela endarterite proliferativa que envolve
os vasos fetais, reação inflamatória mononuclear (vilosite) e imaturidade vilositária.
A sífilis infantil é uma doença congênita que se manifesta clinicamente nos bebês já ao nascimento
ou nos primeiros meses de vida. Os bebês afetados apresentam rinite crônica (fungadas) e lesões
mucocutâneas similares àquelas vistas em adultos com sífilis secundária. Alterações viscerais e esqueléticas
semelhantes àquelas vistas em bebês natimortos também podem fazer-se presentes.
Sífilis congênita tardia designa os casos de sífilis congênita não tratada e com mais de dois anos de
duração. As manifestações clássicas incluem a tríade de Hutchinson: dentes incisivos centrais entalhados
em forma de V, queratite intersticial com cegueira e surdez causada pelo dano ao oitavo nervo craniano.
Outras alterações incluem a chamada “canela em sabre”, causada pela inflamação crônica do periósteo
da tíbia, dentes molares deformados (“molares em forma de amora”),
meningite crônica, coriorretinite e goma do osso e da cartilagem nasal com resultante deformação
conhecida como “nariz em sela”.

Testes Sorológicos para a Sífilis

Embora o teste baseado na reação em cadeia da polimerase (RCP) tenha sido desenvolvido para
a sífilis, a sorologia continua sendo o esteio do diagnóstico. Os testes sorológicos para a sífilis incluem os testes
para anticorpos não treponêmicos e antitreponêmicos. Os testes não treponêmicos medem os anticorpos
para a cardiolipina, um antígeno que está presente tanto nos tecidos do hospedeiro quanto na parede das
células treponêmicas. Esses anticorpos são detectados pelos testes de reagina plasmática rápida (RPR) e o
Venereal Disease Research Laboratory (VDRL). Os testes para anticorpos não treponêmicos geralmente são
positivos depois de 4-6 semanas da infecção e fortemente positivos na fase secundária dela.
Entretanto, os resultados do teste para anticorpos não treponêmicos podem reverter para negativos
durante a fase terciária ou, ao contrário, às vezes, ser persistentemente positivos em alguns pacientes depois
do tratamento bem-sucedido. Dois pontos adicionais referentes aos testes para anticorpos não
treponêmicos merecem ênfase:

• Os resultados do teste para anticorpos não treponêmicos frequentemente são negativos nos estágios
iniciais da doença, mesmo com a presença de cancro primário. Por isso, durante esse período, a
visualização direta dos espiroquetas por microscopia de campo escuro ou imunofluorescência pode ser o
único meio de confirmar o diagnóstico.
• Até 15% dos resultados positivos de VDRL não estão relacionados com a sífilis. Esses falso-positivos, que
podem ser agudos (transitórios) ou crônicos (persistentes), aumentam com a idade e estão associados a
uma variedade de condições, incluindo a síndrome do anticorpo antifosfolipídico.

Os testes para anticorpos treponêmicos também se tornam positivos entre 4-6 semanas depois da
infecção, mas, diferentemente dos testes para anticorpos não treponêmicos, geralmente permanecem
positivos indefinidamente, mesmo depois de tratamento bem-sucedido. Esses testes dão resultados
fortemente positivos em quase todos os casos de sífilis secundária. No entanto, não são recomendados
como testes de triagem porque os resultados permanecem positivos depois do tratamento e porque
apresentam alta taxa de falso-positivos (cerca de 2%) na população em geral.
A resposta sorológica pode ser tardia, exagerada (resultados falso-positivos) ou ausente em
pacientes com sífilis e HIV coexistentes. Na maioria dos casos, contudo, esses testes continuam sendo úteis
no diagnóstico e no manejo da sífilis nos pacientes com AIDS.

RESUMO
Sífilis
• A sífilis é causada pelo T. pallidum e tem três estágios. Na
sífilis primária, uma lesão indolor se desenvolve na genitália
externa e ocorre o aumento dos linfonodos regionais. A
sífilis
secundária se manifesta com linfadenopatia generalizada
e lesões mucocutâneas que podem ser maculopapulares
ou assumir a forma de lesões planas elevadas, chamadas
condiloma plano (condylomata lata). A sífilis terciária pode
causar aortite proximal e insuficiência aórtica; pode afetar
o cérebro, as meninges e a medula espinhal ou causar lesões
granulomatosas focais, chamadas gomas, em múltiplos
órgãos.
• A sífilis congênita é causada pela transmissão materna de
espiroquetas, principalmente durante os estágios primário
e secundário da doença na mãe. Ela pode levar ao parto
de um bebê natimorto ou causar danos generalizados
ao tecido do fígado, do baço, do pulmão, dos ossos e do
pâncreas.
• No exame histológico, a maioria das lesões sifilíticas exibe
endarterite proliferativa e infiltração inflamatória rica
em plasmócitos. As gomas têm uma área central de necrose
cercada por infiltrados linfoplasmocitários e células
epitelioides.
• O esteio do diagnóstico são os testes sorológicos. Os
resultados dos testes para anticorpos não treponêmicos
(VDRL e RPR) geralmente são positivos na doença inicial,
mas podem ser negativos na doença avançada. Os resultados
dos testes para anticorpos específicos do treponema
tornam-se positivos mais tarde e permanecem positivos
indefinidamente. Os treponemas também podem ser identificados
pelo exame microscópico das lesões primárias e
secundárias.