ASSESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP DEWASA

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman :

1-4
Ditetapkan:
Direktur RSI Al-Ikhlas Pemalang
STANDAR
Tanggal terbit:
PROSEDUR
OPERASIONAL (dr. Alviana Tiara Putri,MMR)
NIK 910814.08017.2.105

Tata cara dalam melakukan pemberian asuhan awal pada pasien dewasa
PENGERTIAN dengan melakukan assemen sebagai langkah awal dalam pemberian
asuhan keperawtan yang dilakukan profesional pemberi asuhan
Tujuan Umum :
Sebagai upaya dalam meningkatkan mutu pelayanan di Mitra Keluarga
Tegal
Tujuan Khusus :
TUJUAN Sebagai acuan bagi para pemberi asuhan untuk Mmndapatkan hasil data
yang akurat, tepat dan cermat sehingga dapat membantu dalam menetukan
masalah yang dialami oleh pasien (dewasa) sehingga dapat membantu
dalam mencarai tindakan penyelesaian masalah yang dialami pasien
(dewasa)
Sesuai kebijakan Direktur No 065/SK-DIR/MK-TGL/VI/2016 Pasal 21
tentang Pengkajian pasien, Ayat 10 bahwa penilaian kebutuhan pelayanan
KEBIJAKAN
pasien ditetapkan melalui pengkajian awal pasien yang di dokumentasikan,
berdasarkan kebutuhan pasien dan tercatat dalam rekam medis”
1. Siapkan formulir pengkajian awal pasien rawat inap - Dewasa
2. Tuliskan identitas pasien (nama, tanggal lahir, No. RM, jenis kelamin)
3. Kaji riwayat alergi pasien dan tempel stiker alergi bila pasien ada
riwayat alergi
4. Kaji riwayat asma pada pasien dan tempelkan stiker asma bila pasien
PROSEDUR
ada riwayat asma
5. Tulis kamar yang ditemapti pasien
6. Tulis diagnosa medis pasien (jika diagnosa medis adalah penyakit
menular, lanjutkan pengkajian dengan menggunakan formulir
pengkajian pasien isolasi dan penyakit menular)
 ASSESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP DEWASA

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman :

2-4

7. Tulis nama Dokter penanggung Jawab pelayanan (DPJP)

8. Lakukan asesmen / pengkajian awal medis pasien anak oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dalam 1 x 24 jam, meliputi:
a. Riwayat penyakit sekarang (alasan masuk rumah sakit)
b. Riwayat penyakit/ tindakan medis yang lalu (dirawat/dioperasi)
c. Pemeriksaan fisik
d. Diagnosa ; diagnosa kerja dan diagnosa banding /sekunder
e. Perencanaan :
1) Perencanaan pelayanan medik, meliputi : tindakan medis/
operasi, pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi dan
lainnya), obat-obatan/terapi/ dan program lainnya
2) Perencanaan pemulangan, dengan memberikan informasi
kepada pasien dan atau keluarga tentang perkiraan lama rawat
dan menentukan perhatian khusus paska rawat
f. Lengkapi dokumentasi dari hasil asesmen awal yang telah
PROSEDUR dilakukan dengan menuliskan waktu pelaksanaan asesmen dan beri
nama serta tanda tangan dokter yang melakukan asesmen /
pemeriksaan
9. Lakukan asesmen / pengkajian awal keperawatan pasien anak oleh
perawat, antara lain :
a. Kaji data umum pasien, meliputi : waktu tiba diruangan, asal
masuk, cara masuk, kasus trauma, riwayat alergi, pendidikan,
bahasa, kebutuhan penerjemah, kemampuan baca tulis, nilai
budaya, suku, kendala fisik, hambatan emosional, pengetahuan
pasien/keluarga tentang penyakit, keadaan pasien/keluarga
menerima informasi, hambatan komunikasi
b. Lakukan pemeriksaan keadaan umum pasien ( kesadaran, GCS,
tanda - tanda vital, tinggi badan, berat badan)
c. Lakukan anamnesa yang meliputi : riwayat penyakit dahulu,
riwayat operasi, riwayat penyakit keluarga, alat kesehatan yang
terpasang, riwayat pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan,
 ASSESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP DEWASA

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman :

00 3-4

riwayat tranfusi darah, riwayat kemoterapi, riwayat radioterapi

(bila ada riwayat kemoterapi/radioterapi, lanjutkan pengkajian
immuno - compromised/penurunan daya tahan tubuh), riwayat
merokok/minuman keras/penyalahgunaan obat (bila ada riwayat
penyalahgunaan oba, lanjutkan pengkajian pasien NAPZA),
riwayat kehamilan dan kelahiran dan riwayat imunisasi
d. Lakukan pemeriksaan fisik yang meliputi : Neuorologi, respirasi,
kardiovaskuler, gastrointestina, pola eliminasi, reproduksi,
integumen, muskuloskeletal dan penggunaan restrain (bila ada
indikasi penggunaan restrain, lanjutkan pengkajian dengan
menggunakan formulir aplikasi restrain/ fiksasi restrain)
e. Kaji pola istirahat / tidur pasien dengan menanyakan kepada pasien
/ keluarga
f. Kaji sosial ekonomi pasien dengan menanyakan kepada pasien /
keluarga
g. Kaji psikologi, mental, spiritual, budaya pasien dengan
PROSEDUR
menanyakan kepada pasien / keluarga
h. Lakukan skrining nyeri bila ada keluhan nyeri dengan
menggunakan VAS atau Numeric Rating Scale
i. Lakukan penilaian risiko jatuh dengan menggunakan skala Humpty
Dumpty dan lanjutkan penilaian dengan menggunakan formulir
Pengkajian pasien risiko jatuh (SPO/KMKP/016)
j. Lakukan penilaian tingakt ketergantungan pasien untuk
menentukan kategori tingkat ketergantungan pasien
k. Lakukan skrining gizi untuk menentukan status gizi pasien dan
segera laporkan ke ahli gizi bilahasil skor skrining gizi > 2 untuk
mendapatkan asuhan gizi lanjut oleh ahli gizi)
l. Tentukan masalah keperawatan yang muncul dari hasil asesmen /
pengkajian yang dilakukan
m. Tentukan rencana perawatan interdisiplin / referal
n. Lakukan penilaian atau skoring untuk menentukan kategori
perencanaan pulang agar dapat dibuat perencanaan pulang yang
 ASSESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP DEWASA

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman :

4-4

sesuai kondisi pasien berdasarkan hasil penilaian / skoring

o. Lengkapi dokumentasi dari hasil asesmen/pengkajian awal yang
telah dilakukan dengan menuliskan waktu pelaksanaan asesmen
PROSEDUR
dan beri nama serta tanda tangan perawat yang melakukan asesmen
/ pemeriksaan

UNIT TERKAIT IGD, ICU/ICCU/IMC, Instalasi Rawat Inap