Anda di halaman 1dari 11

Diagnosis dan manajemen vertigo posisional paroksismal jinak (BPPV) Lorne S. Parnes, Sumit K.

Agrawal, Jason Atlas

Abstrak

ADA BANYAK MENGGAMBARKAN BAHWA partikel endolymph GRATIS-FLOATING di kanalis


semisirkularis posterior mendasari sebagian besar kasus benign paroxysmal positional vertigo
(BPPV). Temuan patologis terbaru menunjukkan bahwa partikel-partikel ini adalah otoconia,
mungkin mengungsi dari membran otolitik di utrikulus. Mereka biasanya menetap di kanal posterior
dependen dan membuatnya sensitif terhadap gravitasi. Lebih dari 90% pasien dapat berhasil diobati
dengan manuver rawat jalan sederhana yang memindahkan partikel kembali ke utrikulus. Kami
menjelaskan berbagai teknik untuk manuver ini, ditambah perawatan untuk varian BPPV yang tidak
umum seperti kanal lateral. Untuk pasien langka yang BPPV-nya tidak responsif terhadap manuver-
manuver ini dan memiliki gejala-gejala yang parah, operasi oklusi saluran posterior adalah prosedur
yang aman dan sangat efektif.

dari semua gangguan telinga bagian dalam yang dapat menyebabkan pusing atau vertigo, benign
paroxysmal positional vertigo (BPPV) sejauh ini adalah yang paling umum. Dalam 1 klinik pusing
besar, BPPV adalah penyebab vertigo pada sekitar 17% pasien. Ini adalah kondisi yang biasanya
mudah didiagnosis dan, bahkan lebih penting lagi, kebanyakan kasus mudah diobati dengan
prosedur berbasis kantor yang sederhana. Bárány2 pertama kali menggambarkan kondisi pada tahun
1921

Serangan itu hanya muncul ketika dia berbaring di sisi kanannya. Ketika dia melakukan ini, muncul
nistagmus rotator yang kuat ke kanan. Serangan itu berlangsung sekitar tiga puluh detik dan disertai
dengan vertigo yang keras dan mual. Jika, segera setelah penghentian gejala-gejala ini, kepala
kembali menghadap ke kanan, tidak ada serangan yang terjadi, dan untuk membangkitkan serangan
baru dengan cara ini, pasien harus berbaring untuk beberapa waktu di punggungnya atau di sebelah
kirinya. sisi.

Karena deskripsi awal ini ditulis, ada kemajuan besar dalam memahami kondisi umum ini. Dalam
makalah ini, kami meninjau fisiologi vestibular normal, membahas patofisiologi dan penyebab BPPV,
dan kemudian pergi untuk mendiskusikan diagnosa, manajemen berbasis kantor dan, akhirnya,
manajemen bedah.

Anatomi dan fisiologi

Sistem vestibular memonitor gerakan dan posisi kepala di ruang angkasa dengan mendeteksi
percepatan sudut dan linear. 3 kanalis semisirkularis di telinga bagian dalam mendeteksi percepatan
sudut dan diposisikan di dekat sudut kanan satu sama lain (Gambar 1). Setiap saluran diisi dengan
endolymph dan memiliki pembengkakan di dasar yang disebut "ampulla" (Gambar 2). Ampula
mengandung "cupula," massa gelatin dengan kepadatan yang sama seperti endolymph, yang pada
gilirannya melekat pada sel-sel rambut terpolarisasi. Pergerakan cupula oleh endolymph dapat
menyebabkan respon stimulasi atau penghambatan, tergantung pada arah gerakan dan kanalis
semisirkularis tertentu. Perlu dicatat bahwa cupula membentuk penghalang kedap di seluruh lumen
ampulla, oleh karena itu partikel dalam kanalis semisirkularis hanya dapat masuk dan keluar melalui
ujung tanpa ampula.

"Ampullofugal" mengacu pada gerakan "jauh" dari ampula, sedangkan "ampullopetal" mengacu
pada gerakan "menuju" ampula (Gambar 3). Pada kanalis semisirkularis superior dan posterior,
defleksi utriculofugal dari cupula merupakan defleksi stimulasi dan utriculopetal merupakan
penghambatan. Kebalikannya benar untuk kanalis semisirkularis lateral.

"Nistagmus" mengacu pada osilasi berulang dan berirama pada mata. Stimulasi saluran
semisirkularis paling sering menyebabkan "jerk nystagmus," yang ditandai dengan fase lambat
(gerakan lambat dalam 1 arah) diikuti oleh fase cepat (cepat kembali ke posisi semula). Nistagmus
dinamai sesuai dengan arah fase cepat. Nistagmus dapat horisontal, vertikal, miring, memutar atau
kombinasi daripadanya. "Geotropic nystagmus" mengacu pada pemukulan nystagmus ke arah tanah,
sedangkan "nystagmus apogeotropic" mengacu pada nistagmus yang berdetak jauh dari tanah.

"Canalithiasis" menggambarkan partikel mengambang bebas dalam kanalis semisirkularis (Gbr. 4).
Konsep ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1979 oleh Hall, Ruby dan McClure, dan fenomena ini
pertama kali ditunjukkan in vivo oleh Parnes dan McClure pada tahun 1992. “Cupulolithiasis”
menggambarkan partikel yang melekat pada cupula kanal semisirkularis (Gambar 4). Istilah ini
diciptakan oleh Schuknecht6,7 pada tahun 1969.

Mekanisme

BPPV dapat disebabkan oleh baik canalithiasis atau cupulolithiasis dan secara teoritis dapat
mempengaruhi masing-masing dari 3 kanalis semisirkularis, meskipun keterlibatan kanal superior
sangat jarang.

Posterior kanal BPPV

Sebagian besar dari semua kasus BPPV adalah dari varian kanal posterior. Patofisiologi yang
menyebabkan sebagian besar kasus BPPV kanal posterior dianggap sebagai canalithiasis. Ini mungkin
karena sebagian besar endolymph puing yang mengambang cenderung condong ke kanal posterior,
menjadi bagian yang paling bergantung pada gravitasi dari labirin vestibular baik dalam posisi tegak
maupun terlentang. Setelah serpihan memasuki kanal posterior, penghalang cupular di ujung yang
lebih pendek, lebih tergantung dari saluran menutup jalan keluar dari puing-puing. Oleh karena itu,
puing-puing menjadi "terperangkap" dan hanya dapat keluar di ujung tanpa ampulla (crus umum)
(Gbr. 4). Agrawal dan Parnes menemukan partikel endolymph mengambang bebas jelas di 30% dari
telinga yang dioperasikan untuk posterior saluran BPPV (Gambar. 5).

Mekanisme dimana canalithiasis menyebabkan nystagmus di kanalis semisirkularis posterior


digambarkan oleh Epley. Partikel-partikel harus berakumulasi menjadi "massa kritis" di bagian yang
bergantung pada kanalis semisirkularis posterior. Massa canalith bergerak ke posisi yang lebih
tergantung ketika orientasi kanalis semisirkularis diubah dalam bidang gravitasi. Hambatan yang
diciptakan harus mengatasi resistensi endolymph di kanalis semisirkularis dan elastisitas penghalang
cupular untuk membelokkan cupula. Waktu yang dibutuhkan untuk ini terjadi ditambah inersia asli
dari partikel menjelaskan latensi yang terlihat selama manuver Dix-Hallpike, yang dijelaskan
kemudian.

Dalam posisi kepala-menggantung, massa canalith akan bergerak menjauh dari cupula untuk
menginduksi defleksi cuping ampullofugal. Pada saluran vertikal, defleksi ampullofugal menghasilkan
respon rangsang. Ini akan menyebabkan onset vertigo mendadak dan tipikal "nistagmus torsional"
pada bidang kanalis posterior. Pada posisi headhanging kiri (stimulasi kanal posterior kiri),
komponen cepat dari nystagmus mengalahkan searah jarum jam seperti yang dilihat oleh penguji.
Sebaliknya, posisi kepala-gantung kanan (stimulasi saluran posterior kanan) menghasilkan nistagmus
yang berlawanan arah jarum jam. Profil nistagmus ini berkorelasi dengan jalur neuromuskular yang
diketahui yang muncul dari stimulasi saraf kanalis posterior kanal pada model hewan.
Nistagmus ini memiliki durasi yang terbatas, karena endolymph drag berhenti ketika massa canalith
mencapai batas keturunan dan cupula kembali ke posisi netralnya. “Nistagmus pembalikan” terjadi
ketika pasien kembali ke posisi tegak; massa bergerak ke arah yang berlawanan, sehingga
menciptakan nistagmus pada bidang yang sama tetapi arah sebaliknya. Responnya sangat mudah,
karena partikel-partikel menjadi tersebar di sepanjang saluran dan menjadi kurang efektif dalam
menciptakan endolymph drag dan defleksi cupular.

Kanal BPPV lateral (horizontal)

Meskipun BPPV paling sering mempengaruhi kanalis semisirkularis posterior, 1 laporan


menunjukkan bahwa hingga 30% dari BPPV mungkin dari varian kanal horizontal. Di klinik pusing
kami, variasi saluran horizontal menyumbang kurang dari 5% dari kasus BPPV kami. Namun, temuan
kami mungkin dibiarkan oleh menunggu lama untuk penilaian di klinik kami (> 5 bulan), karena juga
telah pengalaman kami bahwa saluran lateral BPPV menyelesaikan jauh lebih cepat daripada BPPV
saluran posterior. Observasi ini dapat dimengerti ketika seseorang mempertimbangkan orientasi
kanal. Kanalis posterior menggantung secara inferior dan memiliki penghalang cupular pada
ujungnya yang lebih pendek dan lebih bergantung. Setiap reruntuhan yang memasuki kanal pada
dasarnya terperangkap di dalamnya. Sebaliknya, saluran lateral miring ke atas dan memiliki
penghalang cupular di ujung atas. Oleh karena itu, puing-puing mengambang bebas di kanal lateral
akan cenderung mengapung kembali ke utrikulus sebagai akibat dari gerakan kepala alami.

Dalam canalithiasis kanal lateral, partikel paling sering berada di lengan panjang kanal relatif jauh
dari ampula. Jika pasien melakukan gerakan kepala lateral ke arah telinga yang terkena, partikel
akan menciptakan aliran endolymph ampullopetal, yang stimulasi di saluran lateral. Sebuah
nistagmus geotropik (fase cepat menuju tanah) akan hadir. Jika pasien berpaling dari sisi yang
terkena, partikel akan menciptakan aliran penghambatan, ampullofugal. Meskipun nistagmus akan
berada di arah yang berlawanan, nystagmus akan tetap menjadi nistagmus geotropik, karena pasien
sekarang menghadap ke arah yang berlawanan. Stimulasi kanal menciptakan respons yang lebih
besar daripada penghambatan kanal, oleh karena itu arah putaran kepala yang menciptakan respons
terkuat (yaitu, respon stimulasi) mewakili sisi yang terkena di nistagmus geotropik (Tabel 1).

Cupulolithiasis diduga memainkan peran yang lebih besar dalam saluran lateral BPPV daripada di
varian kanal posterior. Karena partikel secara langsung melekat pada cupula, vertigo sering intens
dan menetap sementara kepala berada dalam posisi provokatif. Ketika kepala pasien diarahkan ke
sisi yang terkena, cupula akan menjalani defleksi ampullofugal (penghambatan) yang menyebabkan
nistagmus apogeotropik. Kepala yang mengarah ke sisi yang berlawanan akan menciptakan defleksi
ampullopetal (stimulasi), menghasilkan nistagmus apogeotropic yang lebih kuat. Oleh karena itu,
berpaling dari sisi yang terkena akan menciptakan respon yang paling kuat (Tabel 1). Apogeotropic
nystagmus hadir di sekitar 27% pasien yang memiliki BPPV saluran lateral.

Epidemiologi

BPPV adalah gangguan paling umum dari sistem vestibular perifer. Mizukoshi dan rekan
memperkirakan insiden menjadi 10,7 hingga 17,3 per 100 000 per tahun di Jepang, meskipun hal ini
mungkin menjadi meremehkan karena sebagian besar kasus BPPV sembuh secara spontan dalam
beberapa bulan. Beberapa penelitian telah menunjukkan insiden yang lebih tinggi pada wanita,
tetapi pada pasien yang lebih muda dan mereka dengan BPPV pasca trauma kejadiannya mungkin
sama antara pria dan wanita. Usia onset paling sering antara dekade kelima dan ketujuh kehidupan.
Orang lanjut usia memiliki risiko yang meningkat, dan penelitian terhadap populasi lansia yang
menjalani penilaian geriatrik untuk keluhan yang tidak seimbang menemukan bahwa 9% memiliki
BPPV yang tidak diakui. BPPV paling sering melibatkan kanalis semisirkularis tunggal, biasanya
posterior, tetapi mungkin melibatkan kanal posterior dan lateral di telinga bagian dalam yang sama.
Posterior kanal BPPV dapat mengkonversi ke saluran lateral BPPV setelah melakukan reposisi
manuver. Trauma kepala adalah penyebab paling umum dari saluran posterior bilateral BPPV
bilateral.

Penyebab BPPV

Dalam banyak kasus, BPPV ditemukan dalam isolasi dan disebut BPPV “primer” atau “idiopatik”.
Jenis ini menyumbang sekitar 50% -70% dari kasus. Penyebab paling umum dari “sekunder” BPPV
adalah trauma kepala, mewakili 7% -17% dari semua kasus BPPV.1,15 Pukulan ke kepala dapat
menyebabkan pelepasan banyak otoconia ke endolymph, yang mungkin menjelaskan mengapa
banyak dari ini pasien menderita BPPV bilateral. Viral neurolabyrinthitis atau apa yang disebut
"neuronitis vestibular" telah terlibat dalam hingga 15% kasus BPPV.

Penyakit Ménière juga telah terbukti sangat terkait dengan BPPV. Ada banyak variasi dalam literatur
mengenai proporsi pasien dengan BPPV yang juga memiliki diagnosis penyakit Ménière. Perkiraan
berkisar antara 0,5% hingga 31%. Gross dan rekan menemukan bahwa 5,5% pasien dengan penyakit
Ménière memiliki kanal BPPV posterior “tertentu”. Mekanisme penyebab tidak dipahami dengan
baik tetapi mungkin hasil dari kerusakan yang diinduksi hidropis pada makula utrikulus atau dengan
obstruksi parsial labirin membranosa.

Baru-baru ini, migrain telah ditemukan terkait erat dengan BPPV. Ishiyama dan rekan dan Lempert
dan rekannya menemukan peningkatan kejadian migrain pada pasien dengan BPPV dan tingkat
kekambuhan BPPV yang lebih tinggi setelah penentuan posisi yang berhasil pada pasien dengan
migrain. Telah disarankan bahwa spasme arteri telinga bagian dalam mungkin merupakan
mekanisme penyebab yang mungkin, karena vasospasme didokumentasikan dengan baik pada
migrain.

BPPV sekunder juga telah dijelaskan setelah operasi telinga bagian dalam. Penyebabnya diduga
terkait dengan kerusakan utricular selama prosedur, yang mengarah pada pelepasan otoconia.

Diagnosa

Sejarah

Pasien menggambarkan serangan mendadak yang berat baik vertigo horizontal atau vertikal, atau
kombinasi keduanya, diendapkan oleh posisi kepala dan gerakan tertentu. Gerakan yang paling
umum termasuk berguling di tempat tidur, memanjang leher untuk mencari dan membungkuk ke
depan. Pasien sering dapat mengidentifikasi telinga yang terkena dengan menyatakan arah gerakan
yang memicu sebagian besar serangan (misalnya, ketika berguling di tempat tidur ke kanan, tetapi
tidak di kiri, memicu pusing, ini menunjukkan keterlibatan telinga kanan). Sebuah studi oleh Kentala
dan Pyykkoreported bahwa 80% pasien mengalami vertigo rotasi dan 47% mengalami sensasi
mengambang. Serangan vertigo biasanya berlangsung kurang dari 30 detik, namun, beberapa pasien
melebih-lebihkan durasi beberapa menit. Alasan untuk perbedaan ini mungkin termasuk rasa takut
yang terkait dengan vertigo yang intens bersama dengan mual dan disequilibrium yang mungkin
mengikuti serangan itu. Serangan vertigo terjadi dalam mantra; pasien mengalami beberapa
serangan seminggu (23%) atau selama 1 hari (52%).

Selain vertigo, banyak pasien mengeluh sakit kepala ringan, mual, ketidakseimbangan dan, dalam
kasus yang parah, kepekaan terhadap semua arah gerakan kepala. Banyak pasien juga menjadi
sangat cemas karena 2 alasan utama. Beberapa takut bahwa gejala dapat mewakili beberapa jenis
gangguan yang mendasari seperti tumor otak. Bagi yang lain, gejalanya bisa sangat mengganggu
sehingga mereka berusaha keras untuk menghindari gerakan tertentu yang menyebabkan vertigo.
Untuk alasan ini, beberapa orang bahkan mungkin tidak menyadari bahwa kondisi tersebut telah
selesai, seperti yang sering terjadi dari waktu ke waktu tanpa perawatan sama sekali. BPPV dapat
digambarkan sebagai selflimited, berulang atau kronis.

Sesuai dengan namanya, BPPV paling sering merupakan kondisi jinak, namun, dalam situasi tertentu
mungkin menjadi berbahaya. Misalnya, seorang pelukis yang melihat dari atas tangga mungkin tiba-
tiba menjadi pusing dan kehilangan keseimbangannya, berisiko jatuh buruk. Hal yang sama berlaku
bagi penyelam bawah laut yang mungkin menjadi sangat bingung karena vertigo akut. Operator
mesin berat harus sangat berhati-hati terutama jika pekerjaan mereka melibatkan gerakan kepala
yang signifikan. Kebanyakan orang dapat dengan aman mengendarai mobil mereka selama mereka
berhati-hati untuk tidak menundukkan kepala mereka ketika memeriksa titik buta mereka.

Meskipun 50% -70% dari BPPV adalah idiopatik (tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi), riwayat
harus diambil mengenai kemungkinan penyebab sekunder BPPV. Ini termasuk trauma kepala,
labyrinthitis virus atau neuronitis vestibular, penyakit Ménière, migrain, dan pembedahan otologic
dan nonotologic.

Manuver diagnostik

Penggunaan manuver Dix-Hallpike untuk mendiagnosis kanal posterior BPPV pertama kali dijelaskan
pada tahun 1952. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar. 6, pasien awalnya duduk di posisi A dan
kemudian diturunkan ke posisi B, dan mata pasien diamati untuk nistagmus. Setelah kepala
diturunkan, onset nystagmus khas memiliki latensi singkat (1-5 detik) dan durasi terbatas (biasanya
<30 detik). Dengan mata di posisi tengah (netral), nystagmus memiliki komponen vertikal yang
sedikit, fase cepat yang naik. Ada komponen torsional yang lebih kuat, fase cepat yang memiliki
kutub superior mata yang menabrak telinga yang terpengaruh (tergantung). Arah nistagmus
membalik ketika pasien dibawa ke posisi tegak dan nystagmus akan kelelahan dengan pengujian
ulang. Bersama dengan nystagmus, pasien akan menggambarkan perasaan vertiginous, intensitas
yang sejajar dengan respon nistagmus. Harus ditekankan bahwa 2 kanal posterior diuji secara
independen, kanan dengan kepala berputar ke kanan dan kiri dengan kepala berbelok ke kiri.

Pengujian untuk saluran lateral BPPV dilakukan dengan meletakkan pasien terlentang dan kemudian
dengan cepat memutar kepala pasien (dan tubuh) secara lateral ke arah sisi yang sedang diuji.
Nistagmus yang terjadi secara horizontal adalah geotropik (komponen cepat menuju telinga paling
bawah) pada sebagian besar kasus, tetapi mungkin apogeotropic (menuju telinga paling atas) pada
27% kasus. Dibandingkan dengan nistagmus vertikal-torsional dari BPPV kanal posterior, nistagmus
horizontal ini memiliki latensi yang lebih pendek, intensitas yang lebih kuat dengan tetap
mempertahankan posisi tes dan kurang rentan terhadap kelelahan. Kedua sisi diuji, dan arah
nistagmus digabungkan dengan arah gulungan yang menyebabkan intensitas nystagmus terbesar
sering mengidentifikasi sisi yang terkena dan mekanisme (Tabel 1)

Secara keseluruhan, sejarah dan temuan mata selama pengujian posisi adalah standar emas untuk
mendiagnosis BPPV. Tes tambahan biasanya tidak diperlukan. Karena electronystagmography (ENG)
tidak mencatat gerakan mata torsional, itu menambah sedikit diagnosis BPPV. Baru-baru ini,
videografi inframerah telah memungkinkan untuk pengamatan mata langsung selama pengujian
manuver, tetapi analisis gerakan mata 3 dimensi tidak umum dalam praktek klinis. Pengujian kursi
putar dan posturografi tidak memiliki peran dalam gangguan ini. Pencitraan dengan CT scan atau
MRI tidak diperlukan kecuali ada fitur atipikal atau tidak biasa untuk penilaian.
BPPV subyektif dan obyektif

Sebagian pasien tertentu mungkin tidak menunjukkan nistagmus yang khas selama manuver Dix-
Hallpike, tetapi mereka mungkin masih mengalami vertigo klasik selama penentuan posisi. Ini telah
disebut BPPV “subyektif”, dan beberapa penelitian telah menemukan bahwa manuver reposisi
menjadi sangat efektif dalam kelompok pasien ini. Haynes dan rekan, 31 Tirelli dan rekannya dan
Weider dan rekannya menemukan bahwa pasien dengan BPPV subjektif yang diobati dengan
berbagai manuver reposisi memiliki tingkat respons 76% -93% secara keseluruhan. Teori yang
diusulkan untuk menjelaskan kurangnya nystagmus pada pasien dengan BPPV selama manuver Dix-
Hallpike meliputi: nystagmus halus yang dilewatkan oleh pengamat, nistagmus lelah dari pengujian
ulang sebelum manuver dan bentuk BPPV yang tidak berbahaya yang memunculkan vertigo tetapi
dengan sinyal saraf yang tidak memadai untuk menstimulasi jalur vestibulo-okular.

Perbedaan diagnosa

Ada beberapa kondisi yang bahkan dapat menyerupai BPPV. Dalam penyakit Ménière, mantra
vertigo tidak terprovokasi oleh perubahan posisi, dan mereka bertahan lebih lama (30 menit hingga
beberapa jam). Selain itu, ada tinnitus dan pendengaran yang menyertainya. Vertigo di labyrinthitis
atau neuronitis vestibular biasanya berlangsung selama berhari-hari. Vertigo dapat diperburuk oleh
gerakan kepala ke segala arah, dan ini perlu diekstraksi dengan hati-hati dari sejarah sehingga tidak
membingungkannya dengan perubahan posisi spesifik - membangkitkan vertigo. Selain itu, tes Dix-
Hallpike seharusnya tidak menginduksi ledakan nystagmus yang terlihat pada BPPV. Sangat jarang,
tumor fossa posterior dapat meniru BPPV, tetapi belum ada laporan dalam literatur tumor yang
telah sempurna mereplikasi semua fitur manuver Dix-Hallpike positif. Seperti disebutkan
sebelumnya, BPPV dapat menjadi sekunder, sehingga terjadi bersamaan dengan, atau selanjutnya,
gangguan telinga bagian dalam atau SSP lainnya. Selain itu, menjadi begitu umum, BPPV sering bisa
menjadi temuan kebetulan dengan gangguan lain.

Manajemen non-bedah

Manajemen BPPV telah berubah secara dramatis dalam 20 tahun terakhir karena pemahaman kita
tentang kondisi telah berkembang. Secara tradisional, pasien diinstruksikan untuk menghindari
posisi yang menyebabkan vertigo mereka. Obat-obatan diresepkan untuk meringankan gejala, tetapi
1 studi double-blind menunjukkan bahwa mereka sebagian besar tidak efektif.34 BPPV adalah tidak
terbatas, dan sebagian besar kasus sembuh dalam 6 bulan. Ketika teori-teori cupulolithiasis dan
canalithiasis muncul, beberapa teknik noninvasif dikembangkan untuk memperbaiki patologi secara
langsung. Metode sebelumnya menggunakan latihan habituasi dan, meskipun beberapa manfaat
tercapai, efeknya tidak bertahan lama dan latihan terbukti terlalu memberatkan bagi banyak pasien.

Manuver pembebasan

Pada tahun 1988, Semont dan rekannya menggambarkan "manuver pembebasan" (Gbr. 7)
berdasarkan teori cupulolithiasis. Dipercaya bahwa rangkaian perubahan posisi kepala yang cepat ini
membebaskan simpanan yang melekat pada cupula. Manuver dimulai dengan pasien dalam posisi
duduk dan kepala berpaling dari sisi yang terkena. Pasien kemudian dengan cepat dimasukkan ke
posisi berbaring di sisinya, ke arah sisi yang terkena, dengan kepalanya yang menghadap ke atas.
Setelah sekitar 5 menit, pasien dengan cepat bergerak kembali melalui posisi duduk ke posisi yang
berlawanan berbaring di sisinya dengan kepalanya sekarang menghadap ke bawah. Pasien tetap di
posisi kedua ini selama 5-10 menit sebelum perlahan-lahan dibawa kembali ke posisi duduk.
Dalam rangkaian mereka dari 711 pasien, Semont dan rekan menemukan tingkat tanggapan 84%
setelah 1 prosedur dan tingkat tanggapan 93% setelah prosedur kedua 1 minggu kemudian.
Beberapa seri kasus lainnya memiliki tingkat tanggapan 52% -90%, dengan tingkat kekambuhan
hingga 29%. Tidak ada perbedaan dalam kemanjuran yang ditunjukkan antara manuver pembebasan
dan manuver reposisi partikel, yang dijelaskan dalam bagian berikut, dalam studi acak oleh Herdman
dan rekan dan Cohen dan Jerabek. Menurut pendapat kami, manuver pembebas efektif, tetapi rumit
dengan pasien lansia dan obesitas, dan menunjukkan tidak ada kemanjuran yang meningkat
dibandingkan dengan manuver reposisi partikel sederhana.

Partikel reposisi manuver

Meskipun dia telah mengajar tekniknya selama bertahun-tahun, baru pada tahun 1992 Epley
menerbitkan laporan pertamanya tentang "prosedur pemosisian kanal" (CRP). Ini "Epley manuver"
yang sangat sukses dilakukan dengan pasien yang dibius. Getaran tengkorak mekanis secara rutin
digunakan dan kepala pasien dipindahkan secara berurutan melalui 5 posisi terpisah. Epley
mendalilkan bahwa prosedur memungkinkan puing otolitik bergerak di bawah pengaruh gravitasi
dari kanalis semisirkularis posterior ke utrikulus. Kebanyakan dokter saat ini dianggap menggunakan
versi CRP yang dimodifikasi.

Salah satu CRP yang dimodifikasi adalah manuver reposisi partikel (PRM) yang merupakan manuver
3 posisi yang menghilangkan kebutuhan akan sedasi dan getaran mastoid (Gambar 8). Dengan
pemahaman yang tepat tentang anatomi telinga bagian dalam dan patofisiologi BPPV, berbagai
profesional kesehatan yang terlatih secara tepat, termasuk dokter keluarga dan fisioterapis, harus
dapat berhasil melaksanakan PRM dalam kasus-kasus yang paling lugas. Kasus atipikal atau kasus
yang tidak merespon manuver ini harus dirujuk ke klinik pusing perawatan tersier. Di PRM:

1. Tempatkan pasien dalam posisi duduk

2. Pindahkan pasien ke posisi Dix-Hallpike yang tergantung di kepala pada telinga yang terkena

3. Amati mata untuk nystagmus “tahap primer”

4. Pertahankan posisi ini selama 1–2 menit (posisi B)

5. Kepala berubah 90 ° ke posisi Dix – Hallpike yang berlawanan sambil menjaga leher dalam ekstensi
penuh (posisi C)

6. Lanjutkan untuk menggulingkan pasien 90 ° lagi sampai kepalanya secara diagonal berlawanan
dengan posisi Dix-Hallpike pertama (posisi D). Perubahan dari posisi B, melalui C, ke D, seharusnya
tidak lebih dari 3–5 detik

7. Mata harus segera diamati untuk nistagmus “tahap sekunder”. Jika partikel terus bergerak dalam
arah ampullofugal yang sama, yaitu melalui crus umum ke utrikulus, nistagmus tahap sekunder ini
harus berdenyut dalam arah yang sama dengan nystagmus tahap primer.

8. Posisi ini dipertahankan selama 30-60 detik dan kemudian pasien diminta untuk duduk. Dengan
manuver yang sukses, seharusnya tidak ada nistagmus atau vertigo ketika pasien kembali ke posisi
duduk karena partikel akan sudah diposisikan kembali ke utrikulus.

Secara keseluruhan, PRM harus memakan waktu kurang dari 5 menit untuk diselesaikan. Pasien
biasanya diminta untuk tetap tegak selama 24-48 jam berikutnya untuk memungkinkan otolit untuk
menetap, sehingga mencegah kekambuhan BPPV.
Sulit untuk membandingkan penelitian yang menggunakan manuver reposisi, karena mereka sangat
bervariasi dalam masa tindak lanjut, jumlah sesi perawatan, jumlah manuver per sesi, penggunaan
sedasi dan penggunaan getaran mastoid. Protokol efikasi dan pengobatan dari banyak percobaan
dalam literatur dirangkum dalam Tabel 2. Tingkat respons keseluruhan berkisar dari 30% hingga
100%. Sebagian besar dari studi ini adalah seri kasus, tetapi Lynn dan rekan serta Steenerson dan
Cronin memberikan bukti yang baik dari penelitian acak.

Teknik penentuan posisi kanal lateral BPPV

Beberapa teknik penentuan posisi untuk mengobati saluran lateral BPPV telah dikembangkan.
Mungkin yang paling sederhana adalah "manuver posisi berkepanjangan" yang dikembangkan oleh
Vannucchi dan rekannya.53 Dalam kasus yang melibatkan nystagmus geotropik, pasien berbaring di
sisi tubuhnya dengan telinga yang terkena selama 12 jam. Mereka memiliki resolusi di lebih dari 90%
dari 35 pasien mereka. Enam dari pasien mereka dikonversi ke BPPV kanal posterior yang berhasil
ditangani dengan menggunakan manuver reposisi standar.

The "barrel roll" digambarkan oleh Epley dan melibatkan rolling pasien 360 °, dari posisi terlentang
ke posisi terlentang, menjaga kanalis semisirkularis lateral tegak lurus ke tanah. Pasien digulingkan
dari telinga yang terkena dalam 90 ° bertahap sampai gulungan penuh selesai. Ini dipercaya untuk
memindahkan partikel keluar dari saluran yang terlibat ke utrikulus. Untuk pasien yang kurang
lincah, Lempert dan TielWilck mengusulkan “gulungan kayu.” Di sini, pasien mulai dengan kepalanya
yang benar-benar mengarah ke telinga yang terkena. Pasien kemudian dengan cepat berpaling dari
telinga yang terkena dalam kenaikan 90º untuk total 270º, dengan kepala dipegang di setiap posisi
selama sekitar 1 menit. Hanya 2 pasien dalam penelitian, tetapi keduanya benar-benar terbebas dari
vertigo mereka.

Kontroversi

Meskipun hasil yang sangat baik dari reposisi manuver, ada beberapa kontroversi mengenai apakah
mereka benar-benar memiliki efek selain pembiasaan pusat, yaitu ketika otak beradaptasi dengan
rangsangan vestibular berulang dari waktu ke waktu. Pada tahun 1994, Blakley menerbitkan uji coba
terhadap 38 pasien yang secara acak ditugaskan untuk kelompok reposisi partikel dan kelompok
tanpa pengobatan. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara kelompok yang diobati
dan yang tidak dirawat pada 1 bulan dan, bersama-sama, 89% menunjukkan beberapa perbaikan.
Blakley menyimpulkan bahwa manuver itu aman tetapi tidak memberikan manfaat perawatan untuk
BPPV. Buckingham memeriksa tulang temporal manusia dan berusaha menunjukkan jalur yang
mungkin diambil oleh otolith longgar di bawah pengaruh gravitasi di berbagai posisi kepala. Dia
menemukan bahwa meskipun otoluler makula longgar akan cenderung jatuh ke lumen utrikulus,
mereka tidak akan kembali ke posisi semula di makula utrikulus, yang memiliki posisi lebih tinggi di
ruang depan. Dia menyimpulkan bahwa mekanisme selain reposisi otolith bertanggung jawab untuk
menghilangkan BPPV yang terlihat pada manuver reposisi.

Meskipun sebagian besar kasus BPPV adalah self-terbatas, sejumlah studi acak telah menunjukkan
bahwa manuver memposisikan ulang sangat efektif. Satu kelompok di Thailand melakukan uji coba
efikasi 6 bulan membandingkan CRP tanpa pengobatan pada pasien dengan BPPV. Pada 1 bulan,
resolusi vertigo secara signifikan lebih tinggi pada kelompok CRP (94%) dibandingkan kelompok
tanpa pengobatan, meskipun perbedaan ini tidak terlihat pada 3 dan 6 bulan. Lynn dan koleganya
secara acak mengalokasikan 36 pasien ke kelompok PRM atau kelompok pengobatan plasebo
dengan penilaian pada 1 bulan oleh seorang audiolog yang tidak menyadari alokasi pengobatan
pasien. Resolusi vertigo secara signifikan lebih tinggi pada kelompok PRM (89%) dibandingkan
dengan kelompok plasebo (27%). Steenerson dan Cronin secara acak mengalokasikan 20 pasien ke
dalam kelompok habituasi PRM atau vestibular dan 20 pasien ke dalam kelompok tanpa
pengobatan. Pada 3 bulan, semua pasien dalam kelompok perlakuan memiliki resolusi gejala
mereka, sedangkan hanya 25% dari kelompok tanpa pengobatan yang bebas gejala.

Faktor-faktor yang mempengaruhi manuver reposisi

Jumlah manuver per sesi

Ada variasi dalam literatur mengenai berapa banyak manuver reposisi yang dilakukan dalam setiap
sesi perlakuan (Tabel 2). Beberapa melakukan sejumlah reposisi manuver tanpa memperhatikan
respons. Namun, mayoritas kelompok dibagi antara melakukan hanya 1 manuver per kunjungan
klinik dan melakukan manuver sampai ada resolusi nystagmus atau ketidaknyamanan pasien yang
berlebihan. Keberatan kami untuk mengulangi manuver sampai ada respon negatif Dix-Hallpike tidak
mengetahui apakah respon dihapus karena manuver yang sukses atau karena respon lelah yang
terjadi secara alami dengan pengujian ulang. Dari tinjauan pustaka, tampaknya tidak ada perbedaan
signifikan antara pendekatan ini dalam hal efektivitas jangka pendek dan kekambuhan jangka
panjang. Oleh karena itu, di klinik kami, manuver ulangan disediakan untuk pasien yang tidak
menunjukkan nistagmus sekunder fase ipsidirectional atau mereka yang memiliki arah reverse
nystagmus pada posisi D (Gambar 8).

Getaran tengkorak

Dalam deskripsi asli Epley tentang CRP, ia menggunakan getaran mekanis dari pemikiran tulang
mastoid (tengkorak) yang akan membantu melonggarkan puol-puing otolitik yang melekat pada
membran kanalis semisirkularis. Pada tahun 1995, sebuah studi oleh Li secara acak menugaskan 27
pasien untuk menerima PRM dengan getaran mastoid dan 10 pasien untuk menerima PRM tanpa
getaran mastoid. Ia menemukan bahwa kelompok getaran memiliki tingkat perbaikan gejala yang
lebih tinggi secara signifikan (92%) dibandingkan dengan kelompok nonvibrasi (60%). Hasil ini tidak,
bagaimanapun, membandingkan baik dengan literatur (Tabel 2) di mana mayoritas penulis yang
tidak menggunakan getaran mastoid mencapai tingkat keberhasilan yang jauh lebih tinggi. Pada
tahun 2000, penelitian yang lebih besar oleh Hain dan rekannya meninjau 44 pasien yang memiliki
PRM dengan getaran mastoid dan 50 pasien yang memiliki PRM tanpa getaran mastoid. Ada tingkat
keberhasilan keseluruhan sebesar 78% tanpa perbedaan dalam hasil jangka pendek atau jangka
panjang antara 2 kelompok.

Instruksi Postmanoeuvre

Bidang lain divergensi di antara para ahli melibatkan penggunaan keterbatasan aktivitas setelah
reposisi manuver. Epley meminta pasiennya untuk tetap tegak selama 48 jam setelah PRK. Selain
tetap tegak, peneliti tertentu juga meminta agar pasien mereka menghindari berbaring di sisi
mereka yang terkena dampak selama 7 hari. Sebuah studi oleh Nuti dan rekan memeriksa 2 set
pasien setelah manuver pembebasan. Satu kelompok pasien diminta untuk tetap tegak selama 48
jam, sedangkan kelompok kedua pasien tidak diberikan instruksi postmanoeuvre. Kedua kelompok
ini dibandingkan secara retrospektif dan tidak ada perbedaan yang ditemukan pada kontrol vertigo
jangka pendek. Temuan ini konsisten dengan studi prospektif sebelumnya oleh Massoud dan
Irlandia, 59 yang juga menunjukkan bahwa instruksi manuver pasca-pembebasan tidak berkhasiat.

Perawatan bedah
BPPV adalah penyakit jinak dan, oleh karena itu, operasi hanya boleh dilakukan untuk kasus-kasus
berulang yang paling sulit atau berulang. Selanjutnya, sebelum mempertimbangkan operasi, fossa
posterior harus dicitrakan untuk menyingkirkan lesi sentral yang mungkin menyerupai BPPV.

Neurektomi tunggal

Neurektomi tunggal, atau bagian saraf ampularis posterior, yang mengirim impuls secara eksklusif
dari kanal semisirkular posterior ke bagian keseimbangan otak, dipopulerkan oleh Gacek pada tahun
1970-an. Meskipun laporan awal oleh Gacek menunjukkan kemanjuran yang tinggi, ada risiko
signifikan gangguan pendengaran sensorineural, dan prosedur ini telah ditemukan secara teknis
menuntut. Ini sebagian besar telah digantikan oleh posterior kanalis semisirkularis posterior yang
lebih sederhana.

Posterior oklusi saluran semisirkularis

Parnes dan McClure memperkenalkan konsep posterior kanalis semisirkularis kanal untuk BPPV.
Obstruksi lumen saluran semisirkularis dianggap untuk mencegah aliran endolymph. Ini secara
efektif memperbaiki cupula dan membuatnya tidak responsif terhadap gaya akselerasi sudut normal
dan, lebih penting lagi, untuk stimulasi baik dari partikel mengambang bebas dalam endolymph atau
deposit cupular tetap. Sampai munculnya prosedur ini, operasi telinga bagian dalam invasif
dirasakan terlalu berisiko untuk telinga pendengaran normal. Namun, Parnes dan McClure67
meletakkan dasar untuk prosedur ini dalam model hewan dengan menunjukkan efek yang dapat
diabaikan pada pendengaran.

Prosedur ini dilakukan dengan anestesi umum dan tidak lebih dari 2-3 jam. Dengan menggunakan
insisi postauricular 5–6 cm, kanalis posterior diakses melalui mastoidektomi. Dengan menggunakan
mikroskop operasi dan bor, fenestrasi 1-mm x 3-mm dibuat di kanal posterior tulang. Sebuah steker,
dibuat dari debu tulang dan lem fibrinogen, digunakan untuk menutup saluran tersebut. Sebagian
besar pasien tinggal di rumah sakit selama 2-3 hari setelah prosedur ini. Karena oklusi juga merusak
fisiologi telinga bagian dalam yang normal, semua pasien diharapkan mengalami ketidakseimbangan
pasca operasi dan disequilibrium. Bagi kebanyakan orang, otak beradaptasi dengan ini setelah
beberapa hari hingga beberapa minggu, dengan fisioterapi vestibular mempercepat proses ini.

Pada tahun 2001, Agrawal dan Parnes menerbitkan serangkaian kasus 44 kanal posterior yang
tersumbat pada 42 pasien. Semua 44 telinga dibebaskan dari BPPV, dengan hanya 1 yang mengalami
kekambuhan atipikal yang terlambat. Dari 40 telinga dengan pendengaran pra operasi normal, 1
mengalami kehilangan yang sangat lama (3 bulan) mendadak dan permanen, sementara yang lain
mengalami gangguan pendengaran ringan (20 dB).

Penelitian lebih lanjut oleh Pace-Balzan dan Rutka, Dingle dan rekan, Hawthorne dan el-Naggar,
Anthony, dan Walsh dan rekan telah mendukung keamanan dan kemanjuran dari prosedur ini. Di
sebagian besar klinik otologi, oklusi kanal semisirkularis posterior telah menjadi prosedur bedah
pilihan untuk BPPV yang sulit ditangani.

Kesimpulan

Pasien dengan BPPV hadir dengan riwayat singkat, episodik, posisi terprovokasi dengan temuan-
temuan khas pada pengujian Dix-Hallpike. Sedangkan berbagai manuver posisi telah dijelaskan, PRM
(Gambar 8) adalah pengobatan yang efektif sederhana untuk kebanyakan pasien dengan BPPV
obyektif atau subyektif. Bukti saat ini tidak mendukung penggunaan rutin getaran tengkorak dengan
reposisi. Meskipun sebagian besar dokter masih menyarankan pasien untuk tetap tegak selama 24-
48 jam setelah reposisi, bukti terbaru menunjukkan bahwa ini tidak diperlukan. Selain itu, literatur
adalah samar-samar mengenai jumlah ideal manuver reposisi untuk melakukan sesi per perlakuan.
Sampai saat ini, tidak ada faktor yang telah diidentifikasi untuk menunjukkan peningkatan risiko
kekambuhan BPPV setelah reposisi sukses, namun, hubungan antara kekambuhan BPPV dan migrain
menjamin penyelidikan lebih lanjut. Untuk kelompok kecil pasien dengan kanal posterior BPPV klasik
yang tidak merespon reposisi, oklusi kanal posterior adalah prosedur yang aman dan sangat
berkhasiat.