FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. APDANI SOPHYA, M. Kes 1 Nama Ns. RADENRORO ATIH UTARI RIZKY, S. Kep
2 NIP 2 NIP 19860611 201001 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK. I/ III/b/ TMT : 01 April 2014
4 Jabatan KEPALA SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN 4 Jabatan PERAWAT PERTAMA
5 Unit Kerja RSUD Siak 5 Unit Kerja RSUD Siak
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.007 0.14 20 laporan 100 12 bulan -
Melakukan analisa data kompleks untuk merumuskan diagnosa keperawatan
2 0.005 0.1 20 diagnosa 100 12 bulan -
pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada individu 0.002 0.102 51 rencana 100 12 bulan -

4 Menerima konsultasi/ rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan 0.007 0 0 laporan 100 12 bulan -
Menerima konsultasi/ rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan
5 0.015 0 0 laporan 100 12 bulan -
kompleks
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 0.6 200 tindakan 100 12 bulan -

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 0.75 150 tindakan 100 12 bulan -

8 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.007 0.14 20 tindakan 100 12 bulan -

9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.003 0.45 150 tindakan 100 12 bulan -

10 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.004 0.4 100 tindakan 100 12 bulan -

11 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III 0.006 0.306 51 tindakan 100 12 bulan -

12 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori IV 0.008 0 0 tindakan 100 12 bulan -

13 Menerima konsultasi tindakan keperawatan dasar 0.005 0 0 laporan 100 12 bulan -

14 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada individu 0.003 0.153 51 laporan 100 12 bulan -
 Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai perawat pengawas/
15 0.75 1.5 2 semester 100 12 bulan -
koordinator
Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai pengawas keliling/
16 0.4 8 20 kegiatan 100 12 bulan -
supervisor
17 Menjadi anggota PPNI tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bulan -
Menjadi anggota sub komite keperawatan sebagai ketua/ koordinator sub mutu
18 0.5 0.5 1 tahun 100 12 bulan -
profesi
Mengikuti seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan/ keperawatan sebagai
19 1 1 1 kali 100 12 bulan -
peserta
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktik kepada calon
20 0.014 0.168 12 org/tahun 100 12 bulan -
S1/ DIV Keperawatan/ Kesehatan/ Kebidanan
Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas/ lahan praktik
21 0.014 0.168 12 org/tahun 100 12 bulan -
kepada calon S1/ DIV Keperawatan/ Kesehatan/ Kebidanan
22 Mengikuti pelatihan : 1 2 2 kali 100 12 bulan -

16.827
Siak Sri Indrapura, Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. APDANI SOPHYA, M. Kes Ns. RADENRORO ATIH UTARI RIZKY, S. Kep
0 19860611 201001 2 013

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.14 20 laporan 100 12 bulan - 0 laporan 0.0 12 bulan - 76.00 25.33

Melakukan analisa data kompleks untuk merumuskan diagnosa

2 0.1 20 diagnosa 100 12 bulan - 0 diagnosa 0.0 12 bulan - 76.00 25.33
keperawatan pada individu

3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada individu 0.102 51 rencana 100 12 bulan - 0 rencana 0.0 12 bulan - 76.00 25.33

Menerima konsultasi/ rujukan penyusunan rencana tindakan

4 0 0 laporan 100 12 bulan - 0 laporan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan
Menerima konsultasi/ rujukan penyusunan rencana tindakan
5 0 0 laporan 100 12 bulan - 0 laporan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan kompleks

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.6 200 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan 0.0 12 bulan - 76.00 25.33

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.75 150 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan 0.0 12 bulan - 76.00 25.33

8 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.14 20 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan 0.0 12 bulan - 76.00 25.33

9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.45 150 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan 0.0 12 bulan - 76.00 25.33

10 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.4 100 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan 0.0 12 bulan - 76.00 25.33

11 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III 0.306 51 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan 0.0 12 bulan - 76.00 25.33

12 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori IV 0 0 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

13 Menerima konsultasi tindakan keperawatan dasar 0 0 laporan 100 12 bulan - 0 laporan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada

14 0.153 51 laporan 100 12 bulan - 0 laporan 0.0 12 bulan - 76.00 25.33
individu
Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai perawat
15 1.5 2 semester 100 12 bulan - 0 semester 0.0 12 bulan - 76.00 25.33
pengawas/ koordinator
Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai pengawas
16 8 20 kegiatan 100 12 bulan - 0 kegiatan 0.0 12 bulan - 76.00 25.33
keliling/ supervisor

17 Menjadi anggota PPNI tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.35 1 tahun 100 12 bulan - 0 tahun 0.0 12 bulan - 76.00 25.33

Menjadi anggota sub komite keperawatan sebagai ketua/

18 0.5 1 tahun 100 12 bulan - 0 tahun 0.0 12 bulan - 76.00 25.33
koordinator sub mutu profesi
Mengikuti seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan/
19 1 1 kali 100 12 bulan - 0 kali 0.0 12 bulan - 76.00 25.33
keperawatan sebagai peserta
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktik
20 0.168 12 org/tahun 100 12 bulan - 0 org/tahun 0.0 12 bulan - 76.00 25.33
kepada calon S1/ DIV Keperawatan/ Kesehatan/ Kebidanan
Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas/
21 lahan praktik kepada calon S1/ DIV Keperawatan/ Kesehatan/ 0.168 12 org/tahun 100 12 bulan - 0 org/tahun 0.0 12 bulan - 76.00 25.33
Kebidanan
22 Mengikuti pelatihan : 2 2 kali 100 12 bulan - 0 kali 0.0 12 bulan - 76.00 25.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

25.33
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Siak Sri Indrapura, Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr. APDANI SOPHYA, M. Kes

0
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

 1 25.33333333 0 #VALUE! 0 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

76

18
 76 0.0000 #VALUE! 76 76 76

76 0.0000 #VALUE! 76 76 76

76 0.0000 #VALUE! 76 76 76

#DIV/0! 0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

76 0.0000 #VALUE! 76 76 76

76 0.0000 #VALUE! 76 76 76

76 0.0000 #VALUE! 76 76 76

76 0.0000 #VALUE! 76 76 76

76 0.0000 #VALUE! 76 76 76

76 0 #VALUE! 76 76 76

#DIV/0! 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

76 0 #VALUE! 76 76 76

76 0 #VALUE! 76 76 76

76 0 #VALUE! 76 76 76

76 0 #VALUE! 76 76 76

76 0 #VALUE! 76 76 76

76 0 #VALUE! 76 76 76

76 0 #VALUE! 76 76 76

76 0 #VALUE! 76 76 76
76 0 #VALUE! 76 76 76

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
25.33 x 60% 15.20

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

15.20

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Ns. RADENRORO ATIH UTARI RIZKY, S. Kep

b. N I P 19860611 201001 2 013

9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK. I/ III/b/ TMT : 01 April 2014

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PERTAMA

e. Unit Organisasi RSUD Siak

dr. APDANI SOPHYA, M. Kes
0 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. APDANI SOPHYA, M. Kes

10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN

Ns. RADENRORO ATIH UTARI RIZKY, S. Kep
19860611 201001 2 013 e. Unit Organisasi RSUD Siak

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Hj. ULFAH HANUM, SKM, M. KL

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Hj. ULFAH HANUM, SKM, M. KL
0 d. Jabatan/Pekerjaan DIREKTUR

e. Unit Organisasi RSUD Siak

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol. 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
1 100 12 bulan -
2 100 12 bulan -
3 100 12 bulan -
4 100 12 bulan -
5 100 12 bulan -
6 100 12 bulan -
7 100 12 bulan -
8 100 12 bulan -
9 100 12 bulan -
10 100 12 bulan -
11 100 12 bulan -
12 100 12 bulan -
13 100 12 bulan -
14 100 12 bulan -
15 100 12 bulan -
16 100 12 bulan -
17 100 12 bulan -
18 100 12 bulan -
19 100 12 bulan -
20 100 12 bulan -
21 100 12 bulan -
22 100 12 bulan -

Siak Sri Indrapura, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 laporan 100 12 bulan - 0 laporan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

2 diagnosa 100 12 bulan - 0 diagnosa #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

3 rencana 100 12 bulan - 0 rencana #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

4 laporan 100 12 bulan - 0 laporan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

5 laporan 100 12 bulan - 0 laporan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

6 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

7 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

8 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

9 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

10 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

11 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

12 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

13 laporan 100 12 bulan - 0 laporan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

14 laporan 100 12 bulan - 0 laporan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

15 semester 100 12 bulan - 0 semester #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

16 kegiatan 100 12 bulan - 0 kegiatan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

17 tahun 100 12 bulan - 0 tahun #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

18 tahun 100 12 bulan - 0 tahun #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

19 kali 100 12 bulan - 0 kali #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

20 org/tahun 100 12 bulan - 0 org/tahun #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

21 org/tahun 100 12 bulan - 0 org/tahun #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

22 kali 100 12 bulan - 0 kali #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0! 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#DIV/0! 0
Nilai Capaian SKP #DIV/0!

Siak Sri Indrapura, Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr. APDANI SOPHYA, M. Kes

0
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
25.33 x 60%

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)

7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, …………..

PEJABAT PENILAI

dr. APDANI SOPHYA, M. Kes

0

10. DITERIMA TANGGAL, …………

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Ns. RADENRORO ATIH UTARI RIZKY, S. Kep

19860611 201001 2 013

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI
Hj. ULFAH HANUM, SKM, M. KL
0
Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
15.20

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
0.00

15.20

(Buruk)

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PEN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN

1. YANG DINILAI

a. N a m a Ns. RADENRORO ATIH UTARI RIZKY

b. N I P 19860611 201001 2 013

NILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK. I/ III/b/ TMT : 01 A

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PERTAMA

e. Unit Organisasi RSUD Siak

YA, M. Kes

2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. APDANI SOPHYA, M. Kes

b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA SEKSI PELAYANAN KEPER

e. Unit Organisasi RSUD Siak

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

PENILAI a. N a m a Hj. ULFAH HANUM, SKM, M. KL

b. N I P
 c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
SKM, M. KL
d. Jabatan/Pekerjaan DIREKTUR

e. Unit Organisasi RSUD Siak

…….

…….
 I KERJA
SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: Januari s/d 31 Desember 20....

NRORO ATIH UTARI RIZKY, S. Kep

201001 2 013

MUDA TK. I/ III/b/ TMT : 01 April 2014

PERTAMA

I SOPHYA, M. Kes

EKSI PELAYANAN KEPERAWATAN

HANUM, SKM, M. KL
R