Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN N.

R
DENGAN ULKUS KORNEA
DI RUANG GADUNG RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 25- OKTOBER 2012

I. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Oktober 2012 pukul 10.30 wita di Ruang
Gadung RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara dengan pasien dan keluarga
pasien, observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.
a. Identitas
Pasien Penanggung
Nama : N.R G.R
Umur : 71 tahun .....................
Jenis Kelamin : Laki-laki Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin Kawin
Suku Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Katolik
Pendidikan : Tamat SD Tamat SMA
Pekerjaan : Petani Pegawai swasta
Alamat : Br. Dangin Yeh, Abianbase, Mengwi badung
No. RM : 01595561
Tgl MRS : 24 Oktober 2012
Hubungan dengan pasien : Anak
Diagnosa Medis : OD Ulkus Kornea Impendivy Perforasi ( Descemetocele )

b. Alasan Dirawat
1) Keluhan Utama
a) Saat MRS : Mata kanan kabur
b) Saat Pengkajian : Mata kanan merah, kabur, silau (+)
2) Alasan MRS dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
Pasien mengeluh mata kanan merah dan kabur sejak 2 minggu yang lalu.
Awalnya mata kemasukan debu kemudian merah dan berair. Setelah dilakukan
pemeriksaan di Poliklinik Mata , pasien dikirim ke Ruang Gadung untuk
perawatan selanjutnya.
3) Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya
Saat mata mulai dirasakan kabur sejak 2 minggu yang lalu, pasien berobat ke
Dokter Spesialis Mata. .........................
4) Status Kesehatan Masa Lalu
i. Penyakit Yang Pernah Dialami
…………………………
ii. Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap debu, obat-
obatan , makanan ataupun bahan lainnya.
iii. Operasi
Pasien mengatakan tidak pernah di operasi sebelumnya.
iv. Riwayat MRS
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti dirinya.
6) Diagnosa Medis dan Therapy Sekarang
Diagnosa Medis : OD Ulkus Kornea Impendivy Perforasi ( Descemetocele )
Therapy : ………………….

c. Data Bio, Psiko, Sosial, Spiritual


1) Bernafas :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan dalam bernafas baik
sebelum maupun sesudah MRS.

2) Makan-minum
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam makan dan minum. Pasien mengatakan
biasa menghabiskan 1 porsi makanan yang telah disediakan Rumah Sakit. Pasien
mengatakan biasa minum 4 – 6 gelas air dalam sehari.
3) Eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB)
Sebelum maupun sesudah MRS pasien tidak mengalami gangguan dalam
BAB. Pasien biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek.
b) Buang Air Kecil (BAK)
Sebelum maupun sesudah MRS pasien mengatakan tidak mengalami masalah
dengan BAK. Pasien biasa BAK 6-8 kali sehari.
4) Gerak dan Aktivitas
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah saat bergerak. Saat pengkajian
pasien tampak biasa berjalan di sekitar ruangan.
5) Istirahat dan Tidur
Sebelum maupun setelah MRS pasien mengatakan tidak mengalami masalah
dengan tidur dan istirahat. Pasien biasa tidur 6-7 jam sehari.
6) Kebersihan Diri
Pasien mengatakan bisa mandi dan memakai pakaian sendiri. Saat pengkajian
pasien tampak bersih dan rapi.
7) Pengaturan suhu tubuh
Saat pengkajian suhu tubuh pasien 36 0C. Pasien mengatakan tidak mengalami
demam baik sebelum maupun setelah MRS.
8) Rasa aman
Pasien mengatakan merasa khawatir apakah penyakitnya akan sembuh dan tidak
kambuh lagi. ……………..
9) Rasa Nyaman
Pasien merasakan nyeri pada mata kanan. Skala nyeri yang dirasakan 3 setelah
diberikan skala nyeri 1-10. …………….
10) Sosialisasi dan Berkomunikasi
Sebelum maupun setelah sakit pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
komunikasi. Saat pengkajian pasien dapat menjawab pertanyaan dengan lancar
dengan kata-kata yang jelas.
11) Bekerja
Dirumah pasien biasa melakukan aktivitasnya sebagai petani.
12) Rekreasi
Selama di rumah sakit pasien menghibur diri dengan mengobrol dengan
keluarganya dan teman sekamarnya.
13) Belajar
Pasien mengatakan kurang mengerti dengan penyakitnya. Pasien kurang
mengetahui bagaimana cara meneteskan obat mata.
14) Spiritual
Pasien beragama Hindu, saat pengkajian pasien mengatakan hanya bisa berdoa di
tempat tidur saja, dengan harapan agar cepat sembuh dan bisa cepat pulang.

d. Pemeriksaan Fisik ………………………….


1. Keadaan Umum
Kesan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Bangun Tubuh : Sedang, cara berjalan normal.
BB = ….. kg TB : ….. cm
2. Tanda-Tanda Vital
Nadi : 84 x/mnt Temp: 36 oC
RR : 20 x/mnt TD : 90/70 mmHg
3. Keadaan Fisik
1) Kepala dan Leher
- Kepala :Bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada, rambut jarang dan
banyak yang rontok, kebersihan kepala cukup.
- Mata : anemis (+), ikterus (-), pupil isokor, reflek +/+.
- Hidung : sekret (-), nasal flaring (-)
- Telinga : nyeri (-), sekret pada telinga (-)
- Gigi & mulut : kebersihan cukup, lubang pada gigi (-), stomatitis
(-), mukosa anemis.
- Leher : pembesaran vena jugularis (-)
2) Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi dinding dada waktu bernafas (-)
Palpasi : Nyeri tekan pada daerah mamae kanan (+)
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada dada kanan dan kiri.
Ronchi (-), wheezing (-). Suara jantung S1-S2 tunggal regular.
a. Payudara dan Ketiak
Inspeksi :
Payudara kanan dan kiri tampak tidak simetris. Pada payudara kanan tampak
ulkus yang basah terutama di daerah dekat areola mamae, kulit seperti kulit
jeruk, warna kulit kehitaman, terdapat luka post biopsy pada daerah proksimal
kanan dan kiri, hecting post biopsy belum diaff, areola mamae tampak
mengalami inversi, pengeluaran dan perdarahan (-). Pada payudara kiri
tampak bentuk dan kulit normal, inversi (-), ulkus (-), pengeluaran (-).
Palpasi :
Pada payudara kanan teraba massa dengan diameter ± 7 cm, padat, nyeri tekan
(+), skala nyeri 5. Pada payudara kiri teraba massa dengan diameter ± 1,5 cm,
padat, nyeri tekan (-).
b. Abdomen dan Flank
Bentuk normal, nyeri tekan (-), turgor kulit baik.
c. Genetalia
Bentuk normal, kebersihan cukup
d. Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup.
7) Ekstremitas
 Ekstremitas Atas
Pergerakan tangan kiri & kanan terkoordinasi, bengkak/oedema (-),
kekuatan otot 555 555
555 555
 Ekstremitas Bawah
Pergerakan kedua kaki terkoordinasi, oedema (-), kekuatan otot 555 555
555 555
8). Pemeriksaan neurologis
Status mental baik, agitasi (-), perhatian baik, kemampuan bahasa baik.

e. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan mikrobiologi pada tanggal ..................
Pemeriksaan : Gram KOH
Keterangan Klinis : Ulkus Kornea
Bahan : Sekret Mata
Hasil :
- Preparat Gram : epithelial ( jarang ), leukosit ( + 1 ), diplococcus gram negatif
( tdk ditemukan )
- KOH : Hypae dan yeast ( + 1 )
- Saran : - Diplococcus Gram negatif tidak ditemukan
- Hypae dan yeast ditemukan

II. Diagnosa Keperawatan


a. Analisa Data
No. Data Standar Normal Masalah Kep.
1. DS : Pasien mengeluh nyeri Pasien tidak mengeluh sakit, Gangguan rasa
pada mata sebelah kanan, skala nyeri 0, wajah tidak nyaman ( nyeri akut )
skala nyeri 3. meringis,
DO : Pasien nampak
meringis
2. DS : Saya merasa takut Pasien tidak merasa takut Ketakutan atau
apabila penyakit ini tidak dengan penyakitnya, pasien Ansietas
sembuh. tidak banyak bertanya, pasien
DO : Pasien banyak bertanya
tidak nampak gelisah
tentang penyakitnya, pasien
nampak gelisah

b. Analisa Masalah
1. P : Gangguan rasa nyaman
( nyeri akut )
E : Trauma jaringan
S : Pasien mengeluh nyeri pada mata sebelah kanan, skala nyeri 3, pasien
nampak meringis.
Proses terjadinya : Adanya gangguan pada kornea pasien menyebabkan
terjadinya trauma jaringan yang merangsang sel saraf
nyeri yang kemudian melalui sel saraf diteruskan menuju
otak ( Hipotalamus ) sehingga menyebabkan pasien
merasakan nyeri.
Akibat : Apabila tidak ditangani akan muncul masalah keperawatan baru.
2. P : Ketakutan atau Ansietas
E : Kerusakan sensori
S : Pasien merasa takut dengan penyakitnya, banyak bertanya, nampak gelisah
Proses terjadinya : Adanya penyakit yang dialami pasien menyebabkan
kerusakan sensori sehingga menyebabkan pasien merasa
takut akan kesembuhannya.
Akibat : Apabila tidak ditangani dapat mempengaruhi kondisi psikis pasien
sehingga dapat memperlambat proses penyembuhan.

c. Rumusan Diagnosa Keperawatan


1. Gangguan rasa nyaman
( nyeri akut ) berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada mata sebelah kanan, skala nyeri 3, pasien nampak
meringis.
2. Ketakutan atau ansietas
berhubungan dengan kerusakan sensori ditandai dengan pasien merasa takut
dengan penyakitnya, banyak bertanya, nampak gelisah

III. Perencanaan
a. Prioritas Diagnosa
Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri akut ) berhubungan dengan trauma jaringan
ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada mata sebelah kanan, skala nyeri 3,
pasien nampak meringis.
2. Ketakutan atau ansietas berhubungan dengan kerusakan sensori ditandai dengan
pasien merasa takut dengan penyakitnya, banyak bertanya, nampak gelisah

b. Perencanaan
Keperawatan
No. Hari / Tgl Diagnosa Tujuan / Outcome Rencana Tindakan Rasional
/ Jam Keperawatan
1. Kamis, 25 Gangguan rasa Setelah diberikan - Berikan obat - Pemakaian obat
untuk
Oktober nyaman ( nyeri asuhan sesuai resep
mengontrol
2012 akut ) keperawatan nyeri dan TIO akan
Pk. 10.30 sesuai resep
berhubungan selama 2 x 24 jam mengurangi
dengan trauma diharapkan pasien nyeri dan TIO
jaringan ditandai mengungkapkan dan
dengan pasien nyeri berkurang meningkatkan
mengeluh nyeri atau teratasi dengan rasa nyaman
- mengurangi
pada mata kriteria hasil :
- - Berikan edema akan
sebelah kanan, kompres dingin
skala nyeri 0 sesuai mengurangi nyeri
skala nyeri 3,
- permintaan
pasien nampak untuk trauma -
pasien tidak
meringis tumpul Tingkat
mengeluh sakit - Kurangi tingkat
- pencahayaan pencahayaan
wajah pasien tidak yang lebih
meringis rendah, lebih
-
nyaman setelah
pembedahan
-
- Dorong
penggunaan Cahaya yang kuat
kaca mata
menyebabkan
hitam pada
cahaya kuat rasa tak
nyaman setelah
penggunaan
tetes mata
dilator

2. Kamis, 25 Ketakutan atau Setelah diberikan - Kaji derajat - informasi dapat


dan durasi
Oktober ansietas asuhan menghilangkan
2012 berhubungan keperawatan gangguan ketakutan yang
Pk. 10.30 visual
dengan selama 2 x 24 jam tak diketahui
- pengenalan
kerusakan diharapkan pasien
- Orientasikan terhadap
sensori ditandai dapat mengatasi
pasien pada
lingkungan
dengan pasien ketakutannya lingkungan
yang baru membantu
merasa takut dengan kriteria
mengurangi
dengan hasil :
- ansietas dan
penyakitnya,
Pasien tidak merasa meningkatkan
banyak
takut dengan keamanan
bertanya,
- pasien yang
penyakitnya
nampak
- telah mendapat
gelisah. - Jelaskan
Pasien tidak banyak rutinitas banyak informasi
bertanya perioperatif lebih mudah
-
menerima
Pasien tidak
penanganan dan
nampak gelisah
mematuhi
-
instruksi
- perawatan diri
dan kemandirian
- Dorong untuk akan
menjalankan
kebiasaan meningkatkan
hidup sehari- rasa sehat
hari bila - pasien mungkin
mampu
tak mampu
melakukan
- Dorong
partisipasi semua tugas
keluarga atau sehubungan
orang yang
berarti dalam dengan
perawatan penanganan dan
pasien.
perawatan diri

IV. Implementasi
No. Hari / No. Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
tgl / jam Dx
1. Kamis, 1
25
oktober
2012
Pk. 10.30
2 Jumat,
26
Oktober
2012
Pk. 08.00
3 Sabtu, 27
Oktober
2012
Pk.

V. Evaluasi
No. Hari / No. Evaluasi Sumatif Paraf
Tgl / Jam Dx

Beri Nilai