CASO CLÍNICO

N°01
GASTROENTERO
ALUMNA
LOGÍA
POZO CÓRDOVA DIANA
(20131164)

Semestre: 2018-I

Ciclo: IX

DOCENTE

DR. ÁNGEL ARMANDO BOCANEGRA RAZURI

FECHA: 03 - 04 - 2018

l
Ciclo VII
 HISTORIA CLÍNICA

I.- ANAMNESIS

FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA:

03 de Abril de 2018, 11:45 a.m.

A.- DATOS DE FILIACIÓN:

a) Nombres y Apellidos: Juan Antonio Esperilla Herrera

b) Edad: 59 años
c) Sexo: masculino
d) Fecha de nacimiento: 24 de Febrero de 1959
e) Raza: Mestizo
f) Religión: Católico
g) Grado de instrucción: Superior completa
h) Ocupación:Docente
i) Estado civil: Divorciado
j) Lugar de Nacimiento: Chiclayo
k) Domicilio: La Victoria
l) Anamnesis: directa
m) Fecha de Ingreso: 26/03/2018 a emergencia Hora: 10:00 pm
01/04/2018 a servicio de Gastroenterología

B.- ENFERMEDAD ACTUAL:

MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor abdominal e ictericia

 Tiempo de Enfermedad: 21 días
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de Enfermedad: Progresivo
 Relato Cronológico de la Enfermedad:

12.03.18 Paciente varón de 59 años refiere dolor en epigastrio (EVA 4/10)

tipo cólico, no irradiado que cesaba por momentos, no dándole mayor
importancia.
26.03.18 Paciente refiere dolor en epigastrio de 5 días de evolución, tipo
cólico, irradiado a todo el abdomen, presentando en un comienzo una
intensidad de 4/10 y luego evoluciono a un EVA 8/10. Se exacerba a la
ingesta de alimentos principalmente de comidas de alto contenido de grasa
por lo cual la paciente dejo de ingerir alimentos durante ese tiempo, y
cesaba un poco con la ingesta de capsula “Mopral” y “Dexopral” en dosis no

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 especificada por el paciente. Concomitantemente refiere vómito una vez
(saliva y comida), ictericia y alza térmica no cuantificada, por lo cual acude al
HAAA por emergencia.

Es un paciente con antecedentes de enfermedad reflujo gastroesofágico,

gastritis, ulcera péptica, y hemorroides.

Síntomas Positivos

1. Dolor Abdominal
2. Vómitos
3. Fiebre
4. Ictericia
5. Coluria
6. Hipocolia

Síntomas negativos
1. Hematemesis
2. Tos
3. Disnea
4. Melena
5. Distensión abdominal
6. Hematoquezia
7. Palpitaciones
8. Astenia

C.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: Disminuyo
 Sed: Normal(1lt/d)
 Deposiciones: De consistencia semisólidas, cambios en la coloración de las
heces son amarillenta(hipocolia), 1 a 2 veces al día
 Diuresis: cambios en la coloración de la orina, se volvió más oscura(coluria),
espumoso y sin mal olor, 3 veces al día
 Sueño: Disminuido (5 – 6 horas)
 Variación Ponderal: disminuyo ligeramente
Peso: 78 kg

D.- ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PERSONALES

a. Fisiológicos: Nacido por parto normal, vacunas completas, crecimiento y

maduración normal. 2° de 4 hermanos, 0 hijos

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 b. Patológicos:
Asma
Gastritis (desde 1991): tuvo 1er tratamiento incompleto, 2do tratamiento
completo.
Ulcera péptica (2000): tuvo tratamiento completo
Hemorroides internas (2010): ligadura
Enfermedad reflujo gastroesofágico (2015): tuvo tratamiento
Niega: HTA, DM, TBC, CONVULSIONES, ERC
Accidentes y Secuelas: No tiene antecedentes de algún accidente grave
Transfusiones previas: Niega
Alergias: polvo y lana
c. Quirúrgicos:
Ligadura de hemorroides internas (2013)
Extracción de nevus maligno en brazo izquierdo.
d. Generales
- Vivienda: Casa propia, de material noble, con servicios de luz, agua, desagüe y
cocina con gas.
- Situación Económica: sueldo de docente de UPRG
- Crianza de animales: perro
- Vive con padres y 2 hermanos

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Papá: vive, aparentemente sano

 Mamá: vive, asmática
 Hermanos: aparentemente sanos.

MEDICACIÓN HABITUAL:
-Ocasionalmente inhaladores, IBP(omeprazol) y antiácidos.
HÁBITOS:
Alimenticios: Mixta, 3 veces al día, variada sin restricciones.
Adicciones: No refiere ninguno. No fuma, no toma

II.- EXAMEN FÍSICO:

Examen general

 Signos Vitales:

Tº: 37°C F.C.: 80 lmp F.R.: 16 x ‘ P.A.: 100/70

Pulso: 60 x’ SO2: 99%

 Apreciación general

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 Paciente cuya edad aparente concuerda con la edad real, actualmente se
encuentra afebril, consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona,
AREG, AREN y AREH. Sin signos de malestar. En decúbito dorsal activo,
ventilando espontáneamente. Colaborador al examen.

 Piel y faneras

Piel: De tez trigueña, normotérmica, coloración ictérica pálida, con textura

suave y elasticidad regular, signo de pliegue (-), llenado capilar normal.

Pelo: Color entrecano, de distribución uniforme, quebradizo y grasoso. Vello

corporal sin alteraciones.

Uñas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantación, y buena

consistencia, color rosadas pálido.

 Tejido Celular Subcutáneo: Cantidad y distribución conservada para edad. No

hay presencia de edemas.

 Sistema Linfático: No se observan ni palpan adenomegalias en diferentes

grupos ganglionares (cervicales, axilares e inguinales)

 Sistema osteomuscular
Fuerza y tono muscular adecuados en ambos miembros superiores e inferiores.

Columna vertebral central sin desviaciones.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA

Cráneo: Normocéfalo, simétrico, no masas, ni lesiones evidentes, cabello color

entrecano, lacio, de cantidad normal, distribución uniforme, implantación
adecuada.

Cara: Trigueña, de forma redondeada, simétrica, movimientos faciales

conservados.

Ojos: Simétricos, forma redondeada. Cejas: abundante color entrecano,

distribución uniforme. Párpados: Apertura y cierre palpebral completo, no se
observa hinchazón. Esclerótica: levemente ictéricas, conjuntivas bulbar pálidas +/+
++. Cornea: lisa, clara, transparente de curvatura convexa. Iris de color negro y

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forma redondeada. Pupilas: simétricas, isocóricas y fotorreactivas, responden al
directo y consensual.

Nariz: simétrica, de forma piramidal, tamaño mediano, punta redondeada, sin

protuberancias, ni desviaciones del tabique, fosas nasales permeables, no hay
secreciones, vellos nasales de tamaño normal.

Oídos: Simétricos, conducto auditivo externo permeable, pabellón auricular bien

implantado. CAE: Permeable, ausencia de exudados. Agudeza auditiva conservada.

Boca: Tamaño normal, sin lesiones; Lengua: de tamaño normal, posición central,
papilada y blanquecina, móvil sin ulceraciones. Dentición incompleta

Cuello:

-Inspección: Corto, simétrico, móvil, no se observan nódulos, no hay aumento de

tamaño de tiroides, no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada.

-Palpación: No doloroso, no hay adenomegalias, no nodulaciones, no

tumoraciones, no ingurgitación yugular, no hay aumento de tamaño de tiroides, no
hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada.

APARATO RESPIRATORIO

 Inspección: no presenta cicatrices, no presenta tumoraciones. Tórax simétrico,

caja torácica de forma regular, respiración torácica, tiene 16 respiraciones por
minuto, no se observa tiraje intercostal, respiración rítmica.
 Palpación: No presenta dolor a la palpación, Amplexación conservada,
vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares.
 Percusión: Sonoridad normal en ambos campos pulmonares.
 Auscultación: Murmullo vesicular pasa normal en ACP, no hay presencia de
soplos ni ruido agregantes.

APARATO CARDIOVASCULAR

 Inspección: No cianosis distal, no ingurgitación yugular, no palpitaciones,

choque de punta no evidente.

 Palpación: No dolor a la palpación, choque de punta en 5 EIC y la línea

hemiclavicular.

 Percusión: Matidez en área cardíaca conservada

 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, con R1 y R2 normales, ambos rítmicos,
con frecuencia normal, sin presencia de soplos, sin presencia chasquidos de

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 apertura, sin presencias clicks, sin desdoblamientos ni frotes. 3RC y 4RC no
audibles.
 Sistema vascular: pulsos (carotídeo, braquial, radial, poplíteo, tibial y pedios)
perceptibles de buena amplitud, sin alteración en la frecuencia, ritmo e
intensidad, concordantes con ruidos cardiacos.

ABDOMEN

 Inspección: abdomen blando y distendido, no lesiones, no circulación colateral,

con cambios en la coloración de la piel manifestándose como ictérico (+),
simétrico, sin masa visible en epigastrio, cicatriz umbilical central normal, sin
presencia de hernia, no pulsaciones visibles, signo de Turner y Cullen (-)

 Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes (14-15 por minutos), no se

encuentra soplos aórticos, renales, no hay frote hepático, ni esplénico, no hay
murmullo venoso sobre la cicatriz umbilical.

 Percusión: timpanismo conservado, matidez en espacio de traube.

 Palpación: indoloro a la palpación superficial, presenta dolor a la palpación
profunda en el hipocondrio derecho se palpa una abdomen no depresible y
doloroso, no se palpan masas, no se palpa hígado, no se logró palpar bazo, no
se palpan hernias. Signo de Mcburney(-), signo Rovsing(-), Blumberg (-) y
Murphy (-)

GENITOURINARIO:

 PPL: Negativo.
 PRU: Negativo.
 Tacto Rectal: No Realizado.

NERVIOSO:

 Estado de conciencia: LOTEP

 Glasgow: 15
 Lenguaje: Normal.
 Reflejo fotomotor: Reflejos conservados, responde a estímulos.
 Signos meníngeos: Negativos
 Motricidad: Conservada

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III.- RESUMEN:

Paciente varón de 59 años hace su ingreso por presentar dolor en epigastrio

intenso (EVA 8/10) tipo cólico, irradiado a todo el abdomen.
Concomitantemente refiere ictericia, vomito una vez(saliva y bilis) y alza térmica
no cuantificada. Es un paciente con antecedentes de enfermedad reflujo
gastroesofágico, gastritis, ulcera péptica, y hemorroides.

IV. DATOS BÁSICOS:

 Varón de 59 años
 Dolor abdominal
 Ictericia
 Fiebre
 Antecedentes: ERGE, gastritis, úlcera péptica, hemorroides

IV.- PROBLEMAS DE SALUD:

- SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL.

- SINDROME ICTERICO
- SINDROME FEBRIL

V. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

D/C LITIASIS BILIAR

D/C COLEDOCOLITIASIS

D/C COLECISTITIS

D/C COLANGITIS

D/C PANCREATITIS

VI. PLAN DE TRABAJO

1. DIAGNOSTICO:
 Examen Físico
 Perfil hepático
 Hemograma completo
 Ecografía abdominal
 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

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  TAC

2. TERAPÉUTICO:
 Dieta blanda
 Administrar líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro que
tengan cobertura para gérmenes gram (-), anaerobios y gram (+).
 CPRE es un procedimiento diagnóstico y terapéutico. Con esta se realiza
esfinterotomía del esfínter de Oddi y extracción de cálculos. Es el
tratamiento de primera línea.
 Otras opciones incluyen colecistectomía laparoscópica con exploración
laparoscópica de vía biliar, CPRE preoperatoria con colecistectomía abierta
con colangiografía intraoperatoria y exploración de vía biliar. En pacientes
con obstrucción prolongada de vía biliar frecuentemente se requiere
corrección de trastornos de coagulación previos al procedimiento
administrado vitamina K.

VIII. COMENTARIO FINAL

Puedo considerar una coledocolitiasis como diagnostico presuntivo de este paciente a

causa de que presenta los síntomas y signos característicos de esta patología.
La mayoría de los cálculos de la vía biliar son secundarios, es decir, se originan en la
vesícula y migran hacia la vía biliar. La coledocolitiasis se desarrolla en un 10 a 15% de
los pacientes con litiasis vesicular. Los cálculos pueden desarrollarse directamente
dentro del conducto biliar (cálculos primarios). Estos cálculos son poco comunes y a
diferencia de los cálculos secundarios que la mayoría están formados de colesterol, los
primarios suelen ser de bilirrubinato de calcio, son de color café y toman la forma del
conducto donde se forman. La litiasis primaria se forma cuando ha exisitido un proceso
mecánico previo que causa drenaje biliar inadecuado producido por estenosis o una
masa en vía biliar o ámpula de Vater.

CUADRO CLÍNICO:
La coledocoliatiasis puede ser asintomática pero suele presentarse con ictericia, dolor,
colangitis y en algunos casos pancreatitis. El paso de los cálculos al colédoco
generalmente da lugar a un cuadro doloroso intenso similar al producido por la
obstrucción del cístico y puede ir acompañado de ictericia y coluria e hipocolia. Si es un
paciente postoperado de colecistectomía refiere que es un dolor similar al que
presentaba antes de la cirugía. Cuando el cuadro es prolongado puede haber
fenómenos de colangitis con la ictericia ya mencionada, escalofrío y fiebre. Se

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presentan temperaturas más altas (39-40 ºC) que en pacientes con colecistitis aguda y
los escalofríos son más frecuentes. La tríada de Charcot se presenta en colangitis y se
caracteriza por: dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia y se presenta en el 20%
a 40% de los casos. Algunos pacientes con tríada de Charcot presentan deterioro
rápido con estado mental (pentada de Reynolds) que sugiere colangitis supurativa. En
otros casos los cálculos pueden pasar a través del ámpula de Vater y del esfínter de
Oddi, lo que sucede generalmente cuando dichos cálculos son pequeños. Sin embargo
cuando son de mediano tamaño pueden quedar en esta zona del colédoco, y la bilis
puede refluir al conducto pancreático dando lugar a cuadros de pancreatitis. Cuando
los cálculos logran pasar, pueden lesionar también el esfínter de Oddi provocando
inflamación del mismo favoreciendo cuadros de colangitis, y el desarrollo posterior de
cálculos o de pancreatitis. En otras ocasiones los cálculos pueden permanecer en el
colédoco y permitir el paso parcial de la bilis, pero, en un momento dado puede
acentuarse el proceso inflamatorio y de manifestarse un cuadro de coledocolitiasis o de
alteraciones en la función del hígado. La ictericia intermitente sugiere una obstrucción
parcial de la vía biliar, mientras que la ictericia progresiva sugiere un cálculo impactado
o una obstrucción por tumor. A la exploración física hay menos resistencia y dolor a la
palpación abdominal comparado con pacientes con colecistitis aguda. El signo de
Murphy está ausente. Incluso los pacientes con cálculos en la vía biliar que estén
asintomáticos deben tratarse ya que esta alteración tiene alta morbilidad y mortalidad.

EXÁMENES DE LABORATORIO:
Las pruebas de funcionamiento hepático revelan elevación de transaminasas que
regresan rápidamente a niveles normales mientras que la fosfatasa alcalina y la
gamma-glutamil-transpeptidasa se elevan progresivamente y permanecen elevadas
hasta una o dos semanas después. Puede haber elevación de bilirrubinas que se
presenta 24 hr después de iniciados los síntomas y es principalmente a expensas de
directa aunque hay elevación leve de la indirecta. Si la obstrucción es transitoria puede
no ocurrir.
Después de obstrucción prolongada de la vía biliar se altera la absorción de vitamina K
y hay alteraciones en el tiempo de protrombina y parcial de tromboplastilina.

ESTUDIOS DE IMAGEN:
El ultrasonido es el procedimiento que se practica de primera instancia y es de gran
utilidad ya que permite valorar la vesícula biliar, la existencia de litiasis, la dilatación de
las vías biliares, la presencia de pancreatitis en algunos casos y el aspecto del hígado .
El ultrasonido es muy sensible para detectar litos en la vía biliar. Los dos principales
indicadores ultrasonográficos de litiasis en la vía biliar son dilatación del colédoco (>7
mm) y visualización de sombra acústica en la vía biliar. Si se encuentra obstrucción de
las vías biliares por cálculos o por otros elementos, o si no se pueden apreciar

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anormalidades por el ultrasonido, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(C P R E) o transoperatoria son el estándar de oro y deben practicarse aun sin el
ultrasonido cuando existe el diagnóstico de litiasis ya que puede permitir establecerlo ,
e inclusive practicar esfinterotomia para la extracción de los cálculos a nivel del
colédoco y favorecer el drenaje de la bilis llevando a cabo subsecuentemente el
tratamiento quirúrgico de la litiasis vesicular.
La tomografía computada tiene poca sensibilidad para el diagnóstico de
coledocolitiasis, pero la colangiografía computada tridimensional y en espiral, así como
la resonancia magnética puede permitir el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
El diagnóstico debe establecerse con los procesos obstructivos de otra naturaleza como
los tumores del ámpula de Vater, vías biliares o páncreas, aunque en estos casos
generalmente, si hay dolor, habitualmente no es acentuado o está ausente. La
colangitis puede presentarse en estos casos y el ultrasonido, la colangiopancreatografia
retógrada endoscópica y la biopsia pueden permitir establecer el diagnóstico.
El cuadro, manifestado por fiebre y dolor puede presentarse a confusión con el absceso
hepático, aunque en éste generalmente la ictericia no es importante y el ultrasonido
puede establecer el diagnóstico diferencial. Las colestasis intrahepáticas causadas por
drogas, embarazo, hepatitis crónica activa o cirrosis alcohólica y la hepatitis alcohólica
aguda pueden presentarse con ictericia, dolor y leucocitosis. El diagnóstico diferencial
desde el punto de vista clínico puede ser difícil. La historia de consumo de alcohol y en
ocasiones la biopsia hepática son de utilidad.

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BIBLIOGRAFIA
 Argente, Álvarez (2013). Semiología Médica – Fisiopatología, Semiotecnia y
Propedéutica. Enseñanza-aprendizaje centrada en la persona. 2° edición:
Buenos Aires, Argentina: Panamericana
 Harrison: Principios de Medicina Interna, 19ª Edición. McGraw-Hill
Interamericana de España.

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