Bab I Pendahuluan: A. Latar Belakang

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem
yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik.
Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang
diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang
rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para
medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan
ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan
pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan
dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan
petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.
Setelah dikeluarkannya Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis maka sejak tanggal 12 Maret 2008
Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku lagi. Rincian tentang Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis dapat dilihat dalam lampiran.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Badung meliputi manajemen rekam
medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama
lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan
yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di
dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah
Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari
rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis
maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis
seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau
dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar
catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut
seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan
daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSUD Kabupaten Badung. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi di RSUD Kabupaten Badung akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit . Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan
analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.
4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa
adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit
tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di
bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan
laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan.
C. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSUD Kabupaten Badung yang terdiri dari
koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan
pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan
fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat”.
3. TPP Rawat Inap
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. TPP Rawat Jalan
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. TPP Instalasi Rawat Darurat
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien IRD.
6. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.
7. ICD-X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Tenth Revision. ICD-X
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
8. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor rekam
medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali
rekam medis pasien yang akan berobat.
D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RSUD Kabupaten Badung adalah merupakan bagian yang
harus terselenggara sesuai dengan :
1. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
2. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. PP No. 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
6. PERMENKES RI No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
7. PERMENKES RI No. 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Badung memiliki beberapa kebijakan

sebagai berikut :
1. Setiap pasien RSUD Kabupaten Badung memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
4. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
5. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Kabupaten Badung dientry melalui TPP Rawat Inap.
6. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien &
untuk kepentingan lain harus sesuai aturan & peminjaman menggunakan bon peminjaman.
7. Kaur Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat
inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 1 x 24 jam.
8. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah
ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.
9. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggungjawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis.
10. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
11. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik
untuk kepentingan eksternal maupun internal.
12. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam
medis yang telah ditetapkan.
13. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan
dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
14. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
15. Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Badung menerima kegiatan magang mahasiswa
terkait.
16. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
17. Penomoran dokumen Rekam medis menggunakan sistem penomoran cara unit.
18. Rekam medis bersifat rahasia, sehingga pengelolaannya dan penyimpanannya harus dapat
menjaga kerahasiaan isi dokumen rekam medis tersebut.
19. Tanda bahaya (peringatan) harus ditulis pada lembar pertama/sampul dan ditulis dengan
jelas, mudah terbaca dan menarik perhatian.
20. Informasi isi dokumen medis kepada pihak ketiga harus seijin Pimpinan Rumah Sakit
(Direktur)
21. Peminjaman dokumen medis harus seijin Direktur melalui Kepala Seksi Rekam Medis
sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
22. Isi rekam medis yang salah boleh di koreksi (dicoret dan masih bisa dibaca), tetapi tidak
boleh dihapus / tip-Ex
23. Dokumen medis pasien yang tidak pernah melakukan kunjungan selama 5 tahun
(disesuaikan dengan kapasitas rak) dihitung dari tanggal kunjungan terakhir disimpan
dalam dokumen pasif.
24. Dokumen medis yang sudah selesai digunakan segera dikembalikan ke Instalasi Rekam
Medis dalam waktu tidak lebih dari 1x 24 jam.
25. Berkas rekam medis pasien transfer antar ruangan mengikuti kemana tujuan transfer pasien
dan yang bertanggungjawab terhadap berkas rekam medis pasien adalah perawat jaga di
kedua ruangan yang melakukan transfer pasien dengan langsung melakukan serah terima
pasien sekaligus berkas rekam medisnya.
26. Jika terjadi berkas rekam medis pasien tidak ditemukan atau hilang maka diberikan waktu
toleransi pencarian tidak lebih dari 15 menit, dan jika masih belum dapat ditemukan maka
harus dibuatkan berkas rekam medis yang baru tetapi masih tetap menggunakan nomor
rekam medis pasien yang lama, dan jika setelah itu berkas yang lama ditemukan maka isi
kedua berkas tersebut harus digabungkan dalam satu map/berkas.
27. Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur dilakukan maksimal tiga tahun.
28. Selain petugas rekam medis dilarang masuk ke ruang penyimpanan berkas rekam medis
demi keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis.
1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES 269/2008)
yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES 269/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan
Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak
mengisi rekam medis di RSUD Kabupaten Badung adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di
RSUD Kabupaten Badung.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Kabupaten Badung.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi,
Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, Rekam Medis dan lain
sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD
Kabupaten Badung.
2. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit.
Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam
medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan
tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah
sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam
medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan
kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit
terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula
baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang
terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RSUD Kabupaten
Badung.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan
baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas
rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan
mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan
maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi
menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah
sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam
medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi
mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang.
Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter
rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai
penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk
memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan
kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas
asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan
dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis
telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca
masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara
hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka
perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang
terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas
rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum
sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak
berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien
pulang.
3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian.
Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam
keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat
rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan
yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu
langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit
si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang
merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada
pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak
sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-
lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat
dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap
(Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu
diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut
tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu
petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit
lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu
disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di
masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini
semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah
Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun
petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari
kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan
Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan
adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi
mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-
orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam
lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan
dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No. 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi yang akan dilakukan terhadap pasien
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RSUD Kabupaten Badung hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi:
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat
ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus
dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat
yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah
informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani
prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan
yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak
Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di
luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES 290 tahun 2008 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan medik
yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh
yang berhak memberikan persetujuan.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya
secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada
pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat
berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada
suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi
pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan
ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti
untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama
seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin
keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga
pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan
prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas
rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang
telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi
pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera
menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan
unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang
menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah
sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap
sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga
kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah
lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas
pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan
tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya
surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.
5. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu
sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang
wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata
untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh
individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah
catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan,
pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini
dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan
pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah
sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu
acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta
perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah
sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi
untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan
sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy
dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan.
Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari
rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap
perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli
rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang
akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-
waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus
dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang
dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan
ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan
untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan
tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa
menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis
harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan
kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat
dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan
untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya
melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten
Badung adalah sebagai berikut :
1. Kepala Instalasi Rekam Medis : 1 orang
2. Koordinator Administrasi & Korespondensi Rekam Medis : 1 orang
3. Kepala Urusan-Kepala Urusan :
a. Kepala Urusan Pendaftaran Pasien : 1 orang
b. Kepala Urusan Filing & Distribusi : 1 orang
c. Kepala Urusan Assembling, Koding, & Indeksing : 1 orang
d. Kepala Urusan Pelaporan : 1 orang
4. Staf Pelaksana :
a. Staf Pelaksana Urusan Pendaftaran Pasien : 7 orang
b. Staf Pelaksana Filing & Distribusi : 4 orang
c. Staf Pelaksana Assembling, Koding, & Indeksing : 2 orang
d. Staf Pelaksana Pelaporan : 1 orang
B. Distribusi Ketenagaan
1. Struktur Organisasi Instalasi RSUD Kabupaten Badung
Kepala Instalasi
Rekam Medis
Koord. Administrasi &

Korespondensi RM
Kepala Urusan Kepala Urusan Kepala Urusan Assembling, Kepala Urusan

Pendaftaran Pasien Filing dan Distribusi Koding & Indeksing Pelaporan
2. Uraian Pekerjaan Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Badung
Uraian Pekerjaan
Kepala Instalasi Rekam Medis
1. Nama Jabatan : Kepala Instalasi Rekam Medis

2. Kedudukan dalam Organisasi :
Bertanggungjawab kepada Kepala Seksi RM, SIM, & Humas RSUD Badung
3. Ikhtisar Jabatan :
Merencanakan, menyusun, mengkoordinir, mengwasai, mengevaluasi, dan mengembangkan
prosedur kerja dan seluruh aspek kegiatan pelayanan rekam medis yang meliputi pendaftaran
pasien, pengolahan berkas rekam medis dan penyimpanan serta pemanfaatan dokumen rekam
medis rumah sakit baik untuk kepentingan hukum, pendidikan, dan penelitian.
4. Tugas dan Wewenang :
a. Merencanakan sumber daya untuk pelaksanaan kegiatan dan mengevaluasi kebutuhan
sumber daya yang dipergunakan (tenaga, form/blangko rekam medis, peralatan dan
perlengkapan).
b. Mengumpulkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan bidang
tugasnya, sebagai dasar pelaksanaan tugas.
c. Membuat dan mengevaluasi program kerja, pedoman, Standar Prosedur Operasional (SPO),
juknis kegiatan pelayanan rekam medis yang meliputi pendaftaran pasien, pencatatan,
pengelolaan data medis, penyimpanan dan pengambilan data medis.
d. Melaksanakan pembagian tugas-tugas baik yang bersifat reguler maupun tugas-tugas tertentu
dari atasan, membuat jadwal tugas jaga dan mengatur pemberian ijin/cuti kepada bawahan
agar kegiatan pelayanan rekam medis dapat berlangsung dengan baik selama 24 jam.
e. Memberikan petunjuk, bimbingan, dan membangun kerjasama yang baik kepada seluruh staf
instalasi rekam medis dalam melaksanakan tugas, sehingga dapat memiliki semangat kerja
dan keterampilan kerja yang tinggi serta mencapai kinerja terbaik.
f. Mengawasi pelaksanaan prosedur pemanfaatan dokumen rekam medis untuk kepentingan
pelayanan klinis, administrasi, hukum, finansial, penelitian, pendidikan, dan dokumentasi.
g. Mengawasi pelaksanaan prosedur untuk menjaga ketersediaan dan keselamatan dokumen
rekam medis serta menjaga kerahasiaan isi rekam medis setiap pasien.
h. Mengkoordinasikan pembuatan laporan, memeriksa, menganalisis, dan menyajikan laporan-
laporan statistik rekam medis, sebagai informasi dan bahan bagi pengambilan keputusan
manajemen.
i. Melaksanakan pendayagunaan teknologi informasi (digitalisasi data) untuk pengumpulan,
pengolahan, analisis, penyajian dan penyimpanan data rekam medis secara akurat dan valid.
j. Merencanakan pengembangan kapasitas dan fungsi instalasi rekam medis agar mapu menjadi
instalasi rekam medis yang paripurna, yaitu mampu menjalankan fungsi pelayanan rekam
medis secara prima serta mampu menjadi wahana pendidikan dan penelitian khususnya di
bidang rekam medis.
k. Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja yang lain di lingkungan RSUD Badung dalam
rangka singkronisasi dan harmonisasi pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan unit
rekam medis.
l. Mengevaluasi dan menilai kinerja bawahan agar sesuai dengan program kerja serta sebagai
bahan pengembangan karier.
m. Menginventarisasi permasalahan yang dihadapi instalasi rekam medis serta mencari alternatif
pemecahannya.
n. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya sesuai dengan perintah atasan.
o. Membuat laporan hasil kegiatan kepada atasan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban.
5. Hubungan Kedinasan :
a. Intern RSUD Kabupaten Badung
1) Komite Medis
2) Komite Keperawatan
3) Bagian Keuangan
4) Bagian Kepegawaian
5) Bagian Gudang
6) Seluruh unit/satuan tugas yang terkait lainnya di RSUD Kabupaten Badung.
b. Ekstern RSUD Kabupaten Badung
1) Dinas Kesehatan Kabupaten
2) Dinas Kesehatan Propinsi
3) Departemen Kesehatan RI
4) Lembaga/Instansi kesehatan lain di luar RSUD Kabupaten Badung
5) Lembaga pendidikan di luar RSUD Kabupaten Badung
6) Organisasi Profesi di Bidang Rekam Medis/Informasi Kesehatan di luar RSUD
Kabupaten Badung
7) Lembaga Peradilan (Kepolisian, Kejaksaan/Pengadilan, dsb)
8) Lembaga Asuransi.
6. Pendidikan : minimal D-III di Bidang Rekam Medis
Pengalaman kerja : minimal 5 tahun di Bidang Rekam Medis
Uraian Pekerjaan
Koordinator Administrasi & Korespondensi Rekam Medis
1. Nama Jabatan : Koordinator Administrasi & Korespondensi RM

Bertanggungjawab kepada Kepala Instalasi Rekam Medis
Mengkoordinir dan melaksakana tugas-tugas Unit Administrasi dan Korespondensi Rekam
Medis yang meliputi kegiatan-kegiatan yang bersifat administratif rekam medis dan kegiatan
penerimaan, penyiapan, dan penyerahan/pengiriman Visum et Repertum (VER), Resume Medis,
dan Surat Keterangan Medis (SKM) lainnya.
a. Mengkoordinir, membagi tugas dan melaksanakan tugas-tugas urusan administrasi dan
korespondensi rekam medis agar dapt terlaksana dengan baik.
b. Menerima surat permintaan pembuatan Visum et Repertum (VER) dari pihak kepolisian
untuk kepentingan penegakan hukum.
c. Menerima surat permintaan untuk pembuatan resume medis atau permintaan untuk mengisi
kelengkapan form klaim asuransi, yang diajukan untuk kepentingan asuransi maupun
kepentingan lain dari pasien yang bersangkutan.
d. Memandu pasien/keluarga pasien, yang mengajukan surat permintaan pembuatan resume
medis, untuk mengisi dan melengkapi persyaratan yang diperlukan, agar tidak terjadi tuntutan
hukum terhadap rumah sakit terkait dengan kewajiban untuk menjaga kerahasiaan pasien/isi
rekam medis pasien.
e. Mencari dan mengambil berkas rekam medis pasien yang meminta dibuatkan VER atau
resume medis, bila persyaratannya sudah terpenuhi.
f. Menghubungi dokter yang memeriksa/merawat pasien tersebut dan menyerahkan berkas
rekam medis pasien agar dokter yang bersangkutan dapat membuat konsep resume medis,
sesuai dengan format dan ketentuan yang diperlukan.
g. Mengetik konsep VER dan atau konsep resume medis yang telah disusun oleh dokter yang
menangani pasien (DPJP), sesuai dengan format yang telah ditentukan dan kemudian
meminta tanda tangan dokter pemeriksa, tanda tangan pimpinan RS, nomor dan cap RS.
h. Menyerahkan hasil resmi VER dan atau resume medis yang telah lengkap kepada orang yang
berhak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
i. Mengumpulkan, merekapitulasi dan membuat laporan mengenai data pembuatan VER,
resume medis dan Surat Keterangan Medis (SKM) lainnya (termasuk Surat Keterangan Sakit,
Surat Keterangan Sehat, Surat Kematian, Surat Keterangan Lahir, dan lain-lain).
j. Melayani permintaan peminjaman dan pengambilan berkas rekam medis untuk keperluan
audit medis, pendidikan dan penelitian sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
k. Melaksanakan tugas-tugas administrasi yang berkaitan dengan instalasi rekam medis, seperti
pengamprahan ATK, blangko-blangko, dan lain-lain.
l. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya sesuai dengan perintah atasan.
m. Melaporkan permasalahan dan hasil kegiatan dalam bidang tugasnya sebagai bentuk
pertanggungjawaban.
a. Intern RSUD Kabupaten Badung : Seluruh unit pelayanan terkait.
b. Ekstern RSUD Kabupaten Badung : Intansi yang terkait.
6. Pendidikan : minimal D-III di Bidang Rekam Medis & Infokes
Pengalaman kerja : minimal 5 tahun di bidang manajemen RM
Uraian Pekerjaan
Kepala Urusan Pendaftaran Pasien
1. Nama Jabatan : Kepala Urusan Pendaftaran Pasien

Bertanggungjawab kepada Kepala Instalasi Rekam Medis
Mengkoordinir pelaksanaan tugas melayani pendaftaran pasien, menyiapkan berkas rekam medis
untuk pasien rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yang dilaksanakan
dalam 3 shift jaga (shift pagi, sore dan malam) sehingga pelayanan dapat berlangsung 24 jam.
a. Membagi tugas dan mengkoordinir pelaksanaan tugas kepada anggota unit, agar tugas-tugas
Unit Pendaftaran Pasien dapat berlangsung dengan baik sesuai dengan pedoman dan SPO
yang telah ditetapkan.
b. Melaksanakan tugas jaga sesuai jadwal jaga yang telah ditentukan, dengan menaati pola
operan tugas jaga secara disiplin agar tidak terjadi kekosongan dalam pelayanan registrasi
pasien.
c. Menerima pendaftaran pasien dan melakukan wawancara singkat kepada pasien/keluarganya
yang akan berobat untuk mengumpulkan data-data sosial pasien dan keterangan lain yang
diperlukan.
d. Melakukan registrasi/entry data kunjungan pasien Rawat Jalan (IRD dan Poliklinik) yang
membayar sendiri (Pasien Umum), baik sebagai pasien baru ataupun pasien lama, ke dalam
sistem komputer RSUD Badung.
e. Melakukan registrasi/entry data pasien rawat jalan (IRD dan Poliklinik) yang menggunakan
asuransi/jaminan kesehatan (Askes, Jampersal, JKBM, dll) baik sebagai pasien baru dan
pasien lama, dengan terlebih dahulu memeriksa kelengkapan persyaratan jaminan kesehatan
yang digunakannya, ke dalam sistem komputer RSUD Badung.
f. Membuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) dan memberikan nomor MR (Medical Record)
baru, kepada pasien yang baru pertama kali berobat di RSUD Badung (”Pasien Baru”).
g. Memeriksa nomor MR pasien yang sudah pernah berobat di RSUD Badung (”Pasien
Lama”), tapi lupa membawa Kartu Identitas Berobatnya, pada data base kunjungan pasien
yang telah tersimpan di SIM RS agar tidak terjadi pemberian nomor MR ganda.
h. Menyiapkan berkas rekam medis secara cepat, akurat, tertib dan rapi untuk pasien rawat jalan
(IRD dan Poliklinik) yang berstatus pasien baru, pada kegiatan pelayanan di jam kerja pagi
hari (shift pagi).
i. Menyiapkan/mengambilkan berkas rekam medis secara cepat, akurat, rapi dan tertib untuk
pasien IRD, yang berstatus pasien baru maupun pasien lama, pada kegiatan pelayanan sore
dan malam (shift sore dan shift malam) serta di hari libur.
j. Melakukan registrasi pasien yang memerlukan rawat inap berdasarkan atas surat permintaan
opname dari dokter jaga.
k. Melakukan koordinasi dengan petugas ruang rawat inap untuk mengetahui informasi
mengenai ketersediaan kamar/bed (jumlah bed kosong, jumlah bed terisi, mutasi pasien).
l. Menyiapkan berkas rekam medis dan gelang identifikasi sesuai dengan jenis kelamin untuk
pasien yang akan rawat inap.
m. Memandu pasien rawat inap/keluarganya untuk mengisi formulir persetujuan rawat inap dan
formulir-formulir lainnya yang diperlukan untuk melengkapi berkas rekam medis.
n. Memberikan informasi secara baik dan benar mengenai tata tertib, fasilitas dan prosedur
rawat inap di RSUD Badung, kepada pasien/keluarga pasien yang akan rawat inap, dan juga
kepada pengunjung yang memerlukan.
o. Melakukan registrasi permintaan Visum et Repertum (VER) dan Surat Keterangan Medis
(SKM), kemudian menyampaikannya ke staf VER & SKM untuk pembuatannya.
p. Membantu tugas unit/bidang lainnya demi kelancaran pelayanan rekam medis dan
melaksanakan tugas kedinasan lainnya sesuai dengan perintah atasan.
q. Melaporkan permasalahan dan hasil kegiatan dalam bidang tugasnya sebagai bentuk
pertanggungjawaban.
a. Intern RSUD Kabupaten Badung : Seluruh unit/ruang perawatan
b. Ekstern RSUD Kabupaten Badung : Intansi yang terkait
Uraian Pekerjaan
Kepala Urusan Filing dan Distribusi Rekam Medis
1. Nama Jabatan : Kepala Urusan Filing dan Distribusi Rekam Medis

Mengkoordinir pelaksanaan tugas pencarian, pengambilan, pendistribusian, dan penyimpanan
kembali berkas rekam medis. Selain itu juga melaksanakan kegiatan retensi dan pemusnahan
berkas rekam medis sesuai ketentuan yang berlaku.
Unit Filing dan Distribusi Rekam Medis dapat berlangsung dengan baik sesuai dengan
pedoman dan SPO yang telah ditetapkan.
b. Melaksanakan kegiatan sesuai pembagian tugas yang telah diberikan secara disiplin dan
bertanggungjawab, sehingga kegiatan penyimpanan (filing) dan pendistribusian berkas rekam
medis pasien dapat terlaksana dengan baik.
c. Menerima dan mencatat permintaan pengambilan berkas rekam medis pasien yang berobat di
RSUD Badung, baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap.
d. Mencari dan mengambilkan berkas rekam medis dari rak penyimpanan (filing cabinet/roll
o’pack) sesuai dengan nomor MRnya secara cepat, akurat, tertib, dan rapi untuk pasien lama
yang berobat ke IRD, Poliklinik, dan yang memerlukan rawat inap, pada kegiatan pelayanan
pagi hari (shift pagi) di hari kerja.
e. Mengantar/mendistribusikan dokumen rekam medis yang telah lengkap/sudah melalui
proses assembling, koding, dan indeksing.
f. Menerima kembali berkas rekam medis yang telah lengkap/sudah melalui proses assembling,
koding dan indeksing.
g. Melakukan penataan, penjajaran, dan penyimpanan kembali dokumen rekam medis ke dalam
rak penyimpanan (filing cabinet/roll o’pack) berdasarkan urutan nomor MR secara benar dan
rapi, sesuai dengan pedoman penjajaran yang telah ditentukan.
h. Menjaga kebersihan dan kerapian rak penyimpanan (filing cabinet/roll o’pack) serta
lingkungan sekitarnya.
i. Melaksanakan dan menaati prosedur menjaga keamanan dan keselamatan berkas rekam
medis pasien, sehingga semua berkas rekam medis terlindung dari kehilangan dan kerusakan
(kotor, tercorat-coret, terbakar, dll).
j. Melakukan prosedur penyusutan (retensi) berkas-berkas rekam medis inaktif dengan efisien
sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku.
k. Melakukan prosedur pemusnahan berkas-berkas rekam medis dengan efektif dan efisien
sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku.
l. Membantu tugas unit/bidang lainnya demi kelancaran pelayanan rekam medis dan
pertanggungjawaban.
a. Intern RSUD Kabupaten Badung : Seluruh unit/ruang perawatan
b. Ekstern RSUD Kabupaten Badung : Intansi yang terkait
Uraian Pekerjaan
Kepala Urusan Assembling, Koding, dan Indeksing
1. Nama Jabatan : Kepala Urusan Assembling, Koding, dan Indeksing

Mengkoordinir pelaksanaan tugas unit assembling, koding, dan indeksing yang meliputi
pemeriksaan kelengkapan pengisian berkas rekam medis, menyusun/merakit urutan lembar
berkas rekam medis, memberi kode diagnosis dan tindakan medis serta melakukan pengindeksan
untuk keperluan tabulasi data.
a. Memberi tugas dan mengkoordinir pelaksanaan tugas kepada anggota unit, agar tugas-tugas
di Unit Assembling, Koding dan Indeksing rekam medis dapat berlangsung dengan baik
sesuai dengan pedoman dan SPO yang telah ditetapkan.
b. Menerima dan mencatat berkas-berkas rekam medis yang dikembalikan dari IRD, Rawat
Jalan dan rawat Inap, setelah pasien selesai mendapat pelayanan/pulang.
c. Melakukan pemeriksaan kelengkapan pengisian berkas rekam medis serta mengembalikan
berkas rekam medis yang belum lengkap untuk dilengkapi oleh petugas kesehatan yang
bertanggungjawab terhadap pengisian berkas tersebut.
d. Mencatat, merekapitulasi/mentabulasi dan menganalisis data mengenai ketidaklengkapan
berkas rekam medis (analisis kuantitatif), untuk mengukur mutu pelayanan rekam medis
(SPM RM).
e. Melakukan komunikasi dan koordinasi dengan petugas di unit pelayanan lainnya untuk
kelancaran tugas Tim Analisis RM.
f. Membantu merakit/menyusun urutan berkas rekam medis yang belum tersusun berurutan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
g. Memberikan kode (koding) terhadap semua diagnosis penyakit yang telah ditulis dokter
berdasarkan kode morbiditas ICD-X dan penyebabnya.
h. Melakukan rekapitulasi/tabulasi berdasarkan kode ICD-X untuk mendapatkan data tentang
urutan jumlah penyakit terbanyak, sebagai bahan laporan RS.
i. Memberikan Indeks (Indeksing) terhadap dokter dan jenis tindakan yang dilakukan, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
j. Melakukan rekapitulasi/tabulasi berdasarkan indeks, untuk mendapatkan data tentang urutan
jumlah tindakan terbanyak, sebagai bahan laporan RS.
k. Menyerahkan berkas rekam medis yang telah lengkap dan dapat dianalisis untuk disimpan ke
dalam rak penyimpanan oleh petugas filing rekam medis.
l. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya sesuai dengan perintah atasan.
pertanggungjawaban.
c. Intern RSUD Kabupaten Badung : Seluruh unit/ruang perawatan
d. Ekstern RSUD Kabupaten Badung : Intansi yang terkait
Uraian Pekerjaan
Kepala Urusan Pelaporan
1. Nama Jabatan : Kepala Urusan Pelaporan

Mengkoordinir pelaksanaan tugas unit pelaporan rekam medis yang meliputi pengumpulan,
pengolahan, menganalisis data serta membuat dan menyajikan laporan rekam medis baik untuk
kepentingan internal maupun eksternal secara berkala.
unit pelporan rekam medis dapat berlangsung dengan baik sesuai dengan pedoman dan SPO
yang telah ditetapkan.
b. Mengumpulkan data-data kegiatan pelayanan klinik dari poliklinik, IGD, Ruang Rawat Inap
maupun dari petugas koding dan indeksing secara berkala.
c. Mengumpulkan data-data kegiatan pelayanan non klinik yang diperlukan secara berkala.
d. Melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan lain terkait pengumpulan data.
e. Merekapitulasi dan melakukan input terhadap semua data yang telah terkumpul, ke dalam
computer sesuai format (digitalisasi data).
f. Membuat laporan mengenai morbiditas dan mortalitas (angka kesakitan dan kematian beserta
penyebabnya).
g. Membuat laporan mengenai kunjungan dan pelayanan pasien dengan jaminan (askes,
jamkesmas, jkbm, dll).
h. Membuat laporan dan analisis sederhana mengenai kegiatan klinik/kinerja RS (BOR, LOS,
TOI, dll) yang dapat digunakan sebagai informasi dan atau dasar pengambilan keputusan
manajerial.
i. Membuat dan mengirimkan laporan kegiatan pelayanan rumah sakit kepada instansi lain
(Dinas Kesehatan Kabupaten/Propinsi atau Kementerian Kesehatan) sesuai dengan jadwal
dan format yang telah ditentukan (misalnya laporan wabah, kematian ibu dan anak, dll).
j. Melakukan back up data secara berkala untuk menjaga keamanan data-data yang telah diinput
ke dalam computer.
k. Melakukan cross check dan sinkronisasi data-data rekam medis secara manual dengan yang
tercatat secara system SIM.
l. Membantu tugas unit/bidang lainnya demi kelancaran pelayanan rekam medis dan
pertanggungjawaban.
e. Intern RSUD Kabupaten Badung : Seluruh unit/ruang perawatan
f. Ekstern RSUD Kabupaten Badung : Intansi yang terkait
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis
T B
Keterangan: U
1. Loket antrian informasi 1

2. Loket antrian informasi 2
3. Loket pendaftaran poliklinik pasien baru
4. Loket pendaftaran poliklinik pasien lama
5. Loket pendaftaran rawat inap dari poliklinik
6. Loket askes dan jamkesmas 1
7. Loket askes dan jamkesmas 2
8. Loket JKBM dan JKKB Manguwaras 1
9. Loket JKBM dan JKKB Manguwaras 2
10. Ruang Kasir Poliklinik
S
11. Meja Kerja Staf Instalasi Rekam Medis
12. Ruang Server CCTV dan Ruang Informasi (Humas)
13. Toilet
14. Roll O”Pack (Lemari Penyimpanan Rekam Medis)
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Fasilitas
Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Badung dalam memberikan pelayanan dokumen
medis dan penyusunan laporan kegiatan harus mampu memberikan fasilitas :
a. Pelayanan dokumen rekam medis pasien
b. Laporan seluruh kegiatan rumah sakit
c. Informasi tentang dokumen medis pasien.
2. Peralatan
Untuk menunjang kegiatan di Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Badung agar dapat
melaksanakan tugasnya dengan baik, maka perlu sarana dan prasarana seperti :
a. Alat tulis kantor.
b. Buku buku pedoman kegiatan administrasi dan manajemen Sub Bidang Rekam Medis
c. Prosedur tetap untuk kegiatan pelayanan dokumen medis
d. Ruang kerja lengkap dengan alat mebelair
e. Rak arsip dokumen medis.
3. Tenaga
Dalam melaksanakan tugas agar semua tugas bisa diselesaikan dengan baik dan sesuai
prosedur yang telah ditetapkan maka perlu didukung oleh tenaga yang mempunyai kualifikasi
yang memadai, tenaga yang ada berjumlah 20 dan sudah terbagi habis sesuai tanggung
jawabnya masing-masing.
4. Dana
Dana operasional Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Badung dibebankan pada
anggaran operasional rumah sakit.
5. Daftar Inventaris Peralatan di Instalasi Rekam Medis terlampir.
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat
adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSUD Kabupaten Badung. Dapat dikatakan bahwa
disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien
dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan
penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang berencana.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna
mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada
komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu
pasien atau ditulis pada blangko kartu pasien, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya di RSUD Kabupaten Badung, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai
pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan
yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan
tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor
kembali ke Admission.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi
alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan
penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang
perawatan.
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat
dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan mendapat
pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang
dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah
menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu
poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke
bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik,
pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Rawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini
pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran
pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RSUD
Kabupaten Badung pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru
maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan
dari setiap pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung
dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara sambil menunggu
tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis mendatangi
pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah
pasien pernah dirawat/berobat di RSUD Kabupaten Badung .
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang
perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSUD Kabupaten Badung maka
diberikan nomor rekam medis baru.
C. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien
rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat
dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan
catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien
4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RSUD Kabupaten Badung.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian
yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien
diijinkan meninggalkan rumah sakit.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama
pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan
dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang
memadai tersedia dapat diterima di RSUD Kabupaten Badung.
 Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk
kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila
dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
 Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di
rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di Admission.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas
Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas
rekam medis.
(5) Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pembayaran uang muka.
(6) Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda
pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat
pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
D. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien
serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien
yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSUD Kabupaten Badung menggunakan sistem
penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri
berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Hal ini dilakukan karena mengantisipasi klaim asuransi pasien kepada pihak asuransi yang
mengharuskan identitas pasien sesuai dengan kartu identitas resmi yang dimiliki pasien
seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus
lengkap.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit
Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat
jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama
kali ke RSUD Kabupaten Badung apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk
dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya
untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di
dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek
apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSUD Kabupaten Badung.
Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSUD Kabupaten Badung sebelumnya
tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor
yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang
terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah
mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan
tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang
tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena
tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi
berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RSUD
Kabupaten Badung. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga
rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja.
Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus
dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor
rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk
memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang
penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RS RSUD Kabupaten Badung membuat satu “ bank nomor”
terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan
menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor
dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru
setiap entry data pasien.
E. Klasifikasi Penyakit
1. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi
kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi
kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and
Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad
dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada
dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada
buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode
dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal
yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan
terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus
membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai
tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain
* CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
2. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan
nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di
RSUD Kabupaten Badung.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak membawa
kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to
date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode
diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RSUD Kabupaten
Badung.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai
dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian
tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada
saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit/pengobatan
dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RSUD Kabupaten Badung.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RSUD
Kabupaten Badung.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya,
sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik
sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada
pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RSUD Kabupaten Badung.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RekMed
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.
F. Pengolahan dan Analisis Data
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran
formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai
bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam
medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan Perakitan (Assembling ) Rekam Medis:
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
- Pembatas Poliklinik
- Lembar Dokumen Pengantar
- Lembaran Poliklinik
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Salinan Resep
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi :
- Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Dokter
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Catatan Perkembangan
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi :
- Ringkasan
- Pembatas Masuk
- Instruksi Pra/Pasca Bedah
- Catatan Anastesi
- Laporan Pembedahan
- Instruksi Dokter
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
- Pengawasan Khusus
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:
- Pembatas Masuk
- Lembar Obstetrik
- Catatan Persalinan
- Lembaran Bayi Baru Lahir
- Instruksi Dokter
- Catatan perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Nifas (Grafik Ibu)
- Pengawasan Khusus
- Salinan Resep
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
- Pembatas Masuk
- Riwayat Kelahiran
- Instruksi Dokter
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Bayi
- Pengawasan Khusus
- Salinan Resep
G. Simbol Dan Tanda Khusus
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh
petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca,
dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
3) Tulisan Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret tahun
kunjungan terakhir pasien berobat sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut
tahun berapa pasien berobat terakhir.
4) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
5) Singkatan yang Dipergunakan di RSUD Kabupaten Badung
No.SingkatanKepanjangan1ARFAcut Renal Faelure2AmpAmpul3APPAppendicitis4ApsAtas
Permintaan Sendiri5a.nAtas Nama6a.pAtas Perintah7BBLRBerat Badan Lahir Rendah8BNOBlaas
Nler Overzicht9BabBuang air kecil10BakBuang air kecil11CapsCapsul12CVACerebro Vaskuler
Accident13CVDCerebro Vasculer Diseases14CHDCronic Heart Disease15COPDChronic
Obstructive Pulmonary Diseases16CRFCronic Renal Faelure17Com. ColdCommon Cold18CEClor
Etil19C.CCommotio Cerebri20CMCompos Mentis21CT ScanComputerized tomogram
scanning22CHFCongestive Heart Faelure23CPCCor Pulmonary Chronic24d.b.nDalam Batas
Normal25DDDeferensial diagnose26DbtDengue blot test27DFDengue Fever28DHFDengue
hemorrage Fever29DjjDengut jantung nadi30DSSDengue shock syndrome31DMDiabetes
Militus32DxDiagnose33EEGElektro encephalo grafi34EKGElektro cardio grafi35FAMFibro
Adenoma Mammae36GEAGastro Enteritis Akut37GNAGlumerulo Nephritis
Acut38GNCGlumerulo nephritis chronic39GPGangrene Pulpa40GVGanti
Verban41GCSGlass/glow Coma Scale42HAPHaemorage ante partum43HPPHaemorrage Post
Partum44HILDHernia inguinalis lateralis Dextra45HILSHernia Inguinalis Lateralis
Sinistra46HNPHernia nucleus pulposus47HpiHitungan perkiraan lahir48HIVHuman
Immunodeficiency virus49HHDHypertensive Heart Disease50ISKInfeksi saluran
kencing51ISPAInfeksi saluran pernapasan bagian Atas52IcIntra cutan53ImIntra
muscular54IUFDIntra Uterine fetal death55IVPIntra Vinous pylografi56IvIntra
venous57IHDIschemic heart disease58K/pKalau perlu59K/Kontrol60KuKeadaan
Umum61KETKehamilan ectopic terganggu62KBKeluarga Berencana63KPDKetuban Pecah
Dini64KPKoch pulmonum65ClKontra indikasi66LabLaboratorium67OADOral Anti
Diabetic68OPObat pulang69OsOrang Sakit70OMAOtitis Media Akut71OMPOtitis Media
Perforata72P/Pesan khusus73PalpPalpasi74PATPeroxymal Atrial Tachycardia75PIDPelvic
implamatory disease76FluxusPengeluaran cairan dari vagina77PlgPulang78RMRekam Medis
79R/Resep80RoRontgen81SCSection Caesaria82ScSub
cutan83TempTemperatur84TabTablet85TaaTidak ada apa-apa86TakTak ada kelainan87TSTeman
sejawat88TD/TTekanan darah / tensi89TkpTempat kejadian perkara90VPVulnus
punctum91VSVulnus Scissum92#Fraktur93+Meninggal940 SHAPE \* MERGEFORMAT Laki -
laki950+Perempuan96(Bahan Berbahaya97Tulisan Merah ALERGI, KERACUNANAlergi /
keracunan terhadap obat tertentu
H. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD Kabupaten Badung sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91
maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD Kabupaten Badung adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien
di RSUD Kabupaten Badung.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Kabupaten Badung.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik,
Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD
Kabupaten Badung.
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari
pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di RSUD Kabupaten Badung , diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang
pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan
menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu
data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke
tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah
memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli
profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-
lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat
kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1). Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini
merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit
pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut sensus
harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang
digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2). Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada
seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam
medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik
sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir
untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/medical record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien,
anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan
Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang
dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry
di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini
mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan
sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan
dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya
harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang
disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas
rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1. Tanggal Kunjungan
2. Poliklinik yang melayani
3. Diagnosis
4. Tindakan yang diberikan
5. Dokter yang menangani
b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese,
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan
medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum
dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
- Ringkasan Masuk dan Keluar;
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
- Lembaran Grafik;
- Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;
- Catatan Perawat/Bidan;
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
- Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;
1. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien,
cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada
saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang
pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin
diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan
pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan
catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang
timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan
laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke
dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-
penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental,
metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan
sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang
mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk
menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat , mendengar suaranya dan meneliti tingkat
resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh.
3. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu,
nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat
data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga
diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll
4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan
dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus
mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah
yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-
benar bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari
kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering
terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika
perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada
pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri.
Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus
ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha
memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis
yang bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy,
physical therapy, dan sebagainya.
5. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat
pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama
fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau
dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase
akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu
sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya.
Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa
6. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah
mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap
tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama
perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan
hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif
yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi
yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis
secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya,
meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa
adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada
petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri
keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga
memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan
pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus
mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah
dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan
pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan
Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun
bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan
meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan
pengobatan yang diberikan.
7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara
meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan
waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
8. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan
Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang
dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk
kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila
pasien tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan
konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang
diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini
harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-
pertanyaan berikut :
b. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
c. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil
negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
d. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon
pasien, komplikasi dan konsultasi)
e. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
f. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya
apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat
bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan
Sebab Kematian.
9. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi
tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
10. Pengendalian Rekam Medis/Retrieval

Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri
untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat
permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan
apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat,
kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut
dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang
meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang
artinya rekam medis sudah kembali.
I. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Kabupaten Badung adalah sistem
sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis
rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan
maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis
, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
2) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan unit rawat
inap.
3) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
B. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem
angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal digite
system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi
3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka
yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah
dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka kedua angka ketiga angka pertama
(secondary digits) (tertiary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada
100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu
menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis
tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan
urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan
sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan
nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok
(section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan
terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus
disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu
misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section
50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah
rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section,
pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya
rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan
peralatan penyimpanan (jumlah rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya
memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga
jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin
lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya
petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
A. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja
dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan jarak antara dua
buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.
1. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk
guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Pada setiap
penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun middle digit).
2. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya
lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD Kabupaten Badung adalah dalam bentuk map,
dimana maap dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat
lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga
memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map
penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga
kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.
J. Pelepasan Informasi
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi
seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak
datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang
pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan
keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang
pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut.
Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi
harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar
kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya
ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang
pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya
dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan
tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan
meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi
rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu
badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat
memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang
berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh
petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang
ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan,
untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-
usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan,
pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari
pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang
terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di
rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis
yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran
masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis,
rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan
perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas
rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa,
dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Medis,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam
medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit
maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi
Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada
ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
2. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan
oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
3. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara
yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan
menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
4. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan
Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya.
Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk
ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada
keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat
tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah
dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh
memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien
yang mempunyai kepentingan yang syah).
5. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain
untuk memperoleh rekam medis.
6. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai
alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
7. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang bertugas merawatnya.
8. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan
harus tertulis.
9. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan
diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau
keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah
juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan
disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
10. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang
syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
11. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh
pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien
sekarang dalam perawatan mereka.
12. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah
sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan
bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
13. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-
lain.
14. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas perintah
pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
15. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain
dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit.
Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
16. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
17. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai
rekam medis yang asli tersebut kembali.
18. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah
sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa
surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode
perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang
termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
K. Peminjaman Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan
dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka
waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya
setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam
keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua
rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika
beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut
disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis
dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus
dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis
tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini
dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam
medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada
siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)/Tracer

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam
medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada
tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk
keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam)
kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong
tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-
map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas)
yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan
tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan
malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore
hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam
medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam
Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki,
untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan
salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum
dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis
yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa,
harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap
saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan
yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan rekam
medis.
4. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSUD Kabupaten Badung
pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu
Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk
berbagai bagian yang ada di RSUD Kabupaten Badung. Frekuensi pengiriman dan
pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara
rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan
(untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam
Medis.
L. Pemisahan Rekam Medis Inaktif

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active
records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang
baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis
aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang
baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang
tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam
medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang
sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif,
ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut
pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi
data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung
jawab, diagnosa dan operasi.
M. Penghapusan Rekam Medis

A. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak
in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas
rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika
sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai
guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis
arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai
kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite
rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan
nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan
Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi
arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama
dengan penyusunan JRA.
1. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan
cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Direktur RSUD Kabupaten Badung.
2. Direktur RSUD Kabupaten Badung membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan
Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua
Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan
Direktur RSUD Kabupaten Badung.Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik.
BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Badung setiap bulan mempunyai permintaan
rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga).
ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Sabtu atau keadaan mendesak logostik habis
sebelum satu minggu (sebelum jadwal). Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis
RSUD Kabupaten Badung:
NOJENIS BARANGAlat Tulis KantorAlat Rumah Tangga1.BolpointBlangko Rekam Medis2.Kertas
HVSBlangko Visum3.Klip TrigonalBlangko Laporan Rutin4.StaplesBlangko Surat Kematian5.Amplop
RSUD6.Map RSUD
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya

kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit
penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk
dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan
kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi
karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara
berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang
dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada
dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat
hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
8. Sumber Data
Survey.
9. Standar
Seratus persen (100%).
10. Penanggung Jawab
Kepala Instalasi Rekam Medis.
C. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan:

1. Dimensi Mutu
Efektivitas, kenyamanan, efisiensi.
2. Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan.
3. Definisi Operasional
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu pelayanan rekam medis mulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
4. Frekwensi Pengumpulan Data
Tiap bulan.
5. Periode Analisis
Tiap 3 bulan.
6. Numerator
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati.
7. Denominator
Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100).
8. Sumber Data
Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/di ruang rekam
medis untuk pasien lama.
9. Standar
Rerata < 10 menit.
10. Penanggung Jawab
Kepala Instalasi Rekam Medis.
D. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap:

1. Dimensi Mutu
Efektivitas, kenyamanan, efisiensi.
2. Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap.
3. Definisi Operasional
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien lama yang

Bab I Pendahuluan: A. Latar Belakang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I Pendahuluan: A. Latar Belakang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1. Falsafah Rekam Medis

2. Pengertian Rekam Medis

3. Tujuan Rekam Medis

4. Kegunaan Rekam Medis

Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Badung memiliki beberapa kebijakan

1. Aspek Persyaratan Hukum

2. Pemilikan Rekam Medis

3. Kerahasiaan Rekam Medis

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

5. Rekam Medis Di Pengadilan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Koord. Administrasi &

Kepala Urusan Kepala Urusan Kepala Urusan Assembling, Kepala Urusan

2. Uraian Pekerjaan Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Badung

1. Nama Jabatan : Kepala Instalasi Rekam Medis

1. Nama Jabatan : Koordinator Administrasi & Korespondensi RM

1. Nama Jabatan : Kepala Urusan Pendaftaran Pasien

1. Nama Jabatan : Kepala Urusan Filing dan Distribusi Rekam Medis

1. Nama Jabatan : Kepala Urusan Assembling, Koding, dan Indeksing

1. Nama Jabatan : Kepala Urusan Pelaporan

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

1. Loket antrian informasi 1

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

c. Pasien Rawat Darurat

D. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

* CARA PENGGUNAAN ICD - 10

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

H. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

1. Ringkasan Masuk dan Keluar

2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

8. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

9. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

10. Pengendalian Rekam Medis/Retrieval

I. Penyimpanan Rekam Medis

B. Sistem Angka Akhir

A. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

2. Petunjuk Keluar (Outguide)/Tracer

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

L. Pemisahan Rekam Medis Inaktif

M. Penghapusan Rekam Medis

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya

C. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan:

D. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap:

Anda mungkin juga menyukai