SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurlisah M.A. Huku, S.Kep,Ns

Tempat dan tanggal lahir : Payo Kec. Jailolo, 26 Februari 1992
Aga ma : Islam
Al amat :Bobo Jiko RT 001/000 Kelurahan Bobo Jiko
Kecamatan Jailolo

Dengan ini menyatakan bahwa saya terikat dengan RS.Prima dan tidak akan
mengikuti seleksi tes Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)/ kontrak kerja pada
instansi lain, baik negeri maupun swasta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi
berupa denda sebesar 50 Juta Rupiah, dan jika saya terbukti tidak mengganti
denda terhadap apa yang saya sanggupi ini maka saya bersedia dituntut secara
hukum di pengadilan.

Ternate, ..……………….……..
Yang membuat pernyataan,

( …………….………………….…… )