Psiquiatría Biológica
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Artículo especial
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.02.006
1134-5934/© 2016 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
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un TUA y el 15% otro trastorno por uso de sustancias), mientras que Tabla 1
Criterios para el consumo de alcohol de riesgo de la OMS
el 36,6% de los sujetos con un diagnóstico de TUA experimentan
un trastorno psíquico. Los trastornos psiquiátricos asociados con Riesgo Consumo (g diarios de alcohol)
mayor frecuencia al TUA son los trastornos de personalidad antiso-
Hombres Mujeres
cial (21 veces más probable que en la población general), el episodio
Bajo 1–40 1–20
maníaco (6,2 veces más), la esquizofrenia (4 veces más) y el abuso
Medio 41–60 21–40
de sustancias (3,9 veces más)17 . Alto 61–100 41–60
En el estudio National Comorbidity Survey18 , el 28 y el 37% de Muy alto >100 >60
los pacientes con dependencia del alcohol presentaban respecti- Fuente: adaptado de World Health Organization, 201012 .
vamente un trastorno depresivo mayor o trastornos de ansiedad.
Estos eran los más frecuentes entre las mujeres, mientras que las
otras drogodependencias y el trastorno de personalidad antisocial salud25 . No existe un acuerdo en cuanto a cuál es el nivel de
fueron los trastornos comórbidos más frecuentes entre los hombres consumo de alcohol que implica un consumo de riesgo, ya que cual-
alcohólicos. quier nivel de consumo de alcohol implica riesgos. La OMS lo define
En el año 2004, más de 3/4 de las muertes por cirrosis hepática, como consumo regular diario de 20 a 40 g de alcohol en mujeres, y
el 7% de las muertes por cáncer y el 25% de las muertes en adul- de 40 a 60 g diarios en hombres25 .
tos menores de 65 años en Europa fueron debidas al alcohol19 . De
la carga total que representa la enfermedad en los estados miem- Consumo perjudicial
bros de la UE occidental, el 11,9% del total de los años de vida
ajustados por discapacidad en los varones y el 1,4% en las muje- El consumo perjudicial se refiere a un patrón de consumo que
res pueden atribuirse al alcohol12,15,16 . A medida que aumenta el afecta a las personas tanto en su salud física (por ej., cirrosis hepá-
consumo de alcohol, hay un aumento exponencial de los daños20 tica) como en su salud mental (por ej., depresión como resultante
y, por el contrario, en ingestas de más de 50 g alcohol puro al día del consumo)26 . Basada en datos epidemiológicos en lo que res-
(2/3 de una botella de vino o su equivalente), cualquier disminu- pecta a los daños causados por el alcohol, la OMS define el consumo
ción en el consumo de alcohol supone un beneficio para la salud. perjudicial como consumo regular promedio de más de 40 g de
Los potenciales efectos beneficiosos del alcohol sobre la enferme- alcohol diarios en mujeres y de más de 60 g diarios en hombres25 .
dad isquémica y sobre la diabetes son mínimos en comparación con La tabla 1 muestra los criterios para el consumo de
los efectos perjudiciales globales sobre la salud. alcohol de riesgo de la OMS y la tabla 2 muestra el cálculo del
consumo de alcohol en unidades UBE.
Costes asociados al consumo de alcohol
¿Cuáles son los instrumentos para identificar el uso de
La carga económica del consumo excesivo de alcohol procede alcohol perjudicial y de riesgo?
de la asistencia sanitaria, la conducción bajo los efectos del alcohol,
el desempleo, el absentismo laboral, la reducción de la producti- Se puede identificar el uso perjudicial y de riesgo midiendo el
vidad, la mortalidad prematura y de los daños causados a terceras consumo de alcohol (utilizando preguntas sobre la frecuencia de
personas. En 2003, los costes totales verificables del alcohol para las cantidades o métodos de estimación diaria) o utilizando un
la sociedad en la UE y los daños causados por los delitos y los instrumento de identificación específicamente diseñado para este
trastornos sociales se estimaron en un total de 125.000 y 270.000 propósito.
millones de euros, respectivamente (lo cual equivale al 1,3 y al 2,8%
del producto interior bruto)15,21 . Utilización de instrumentos de screening o identificación
¿Cómo se debe identificar el uso perjudicial y de riesgo de Para un instrumento de identificación, es importante compren-
alcohol? der los conceptos de sensibilidad y especificidad. La sensibilidad
es la proporción de personas que tienen la condición (en este caso
El alcohol es la causa de 60 o más tipos distintos de consumo perjudicial y de riesgo de alcohol) y que serán identifica-
enfermedades, incluyendo trastornos mentales y del compor- das por la prueba. En tanto que la especificidad es la proporción de
tamiento, enfermedades gastrointestinales, cánceres, enferme- personas que no presentan un consumo perjudicial o de riesgo y
dades cardiovasculares, trastornos inmunológicos, enfermedades que tienen resultados normales o negativos. Estas 2 proporciones
músculo-esqueléticas, trastornos reproductivos y daño prenatal. son interdependientes, porque siempre se puede mejorar la sensi-
El alcohol incrementa el riesgo de aparición de estas enferme- bilidad a costa de una menor especificidad, o viceversa. La tabla 3
dades y lesiones de manera dosis-dependiente, de forma que, muestra la interpretación de los tests diagnósticos en el TUA.
a mayor consumo de alcohol, mayor es el riesgo. Los riesgos
desaparecen al disminuir o suprimir el consumo de alcohol. Sin Tabla 2
embargo, aunque una alta proporción de profesionales sanita- Cálculo del consumo de alcohol en unidades de bebida estándar
rios afirman que identifican correctamente el consumo perjudicial Tipo de bebida Volumen Número de unidades
de alcohol22 , los índices reales de identificación son bajos4 y de bebida estándar
los mismos pacientes refieren que pocas veces se les pregunta (UBE)
sobre su consumo de alcohol, aun en el caso de bebedores Vino 1 vaso de vino (100 ml) 1
excesivos23 . Por consiguiente, es necesario un enfoque sistemá- 1 litro 10
Cerveza 1 caña (200 ml) 1
tico para identificar el consumo perjudicial y el consumo de
1 litro 5
riesgo24 . Copas 1 carajillo 1
1 copa (50 ml) 2
Consumo de riesgo 1 combinado (50 ml) 2
Jerez, cava, vermut 1 copa (50 ml) 1
El consumo de riesgo se define como un nivel o patrón de con- UBE: unidades de bebida estándar.
sumo que acarrea riesgo de consecuencias perjudiciales para la 1 UBE = 10 g de alcohol.
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Tabla 4
Marcadores biológicos del trastorno por uso de alcohol
Concentraciones plasmáticas <60 mg/l Mujeres: 0-45 U/l 10-34 U/l 8-37 U/l 80-100 fL
«normales» Hombres: 0-53 U/l
Concentraciones plasmáticas >1,3% de la transferrina Mujeres: > 45 U/l Raramente > 500 U/l Raramente > 300 U/l >100 fL
anormales total Hombres: >53 U/l
Tiempo que tarda en elevarse 2-3 semanas 24 h-2 semanas 3-7 días 3-7 días >6 semanas
Tiempo que tarda en disminuir 2-4 semanas de 2-6 semanas de Semivida 12-24 h Semivida 37-57 h 3 meses
abstinencia abstinencia
Sensibilidad 55-90% 37-85% El cociente AST:ALT > 2 20-70%
tiene una sensibilidad
del 70% y una
especificidad del
92-100% para la
hepatopatía alcohólica
Especificidad (%) 92-97 18-93 64-66
Valor predictivo positivo (%) 46-75 41 36
Valor predictivo negativo (%) 72-98 69-92 67
ALT: alanino amino transferasa; AST: aspartato amino transferasa; CDT: transferrina deficiente en hidratos de carbono; GGT: gamma-glutamil-transpeptidasa; VCM: volumen
corpuscular medio.
Fuente: adaptado de Spiegel et al., 200835 .
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Tabla 5 Excellence (NICE) señala que, en los pacientes con consumo per-
La utilización de combinaciones de test de biomarcadores mejora la efectividad
judicial y dependencia leve, es posible considerar la reducción del
Combinación Sensibilidad para detectar consumo como objetivo terapéutico razonable, mientras que en las
consumo de alcohol excesivo % personas con dependencia grave o con consumo nocivo de alcohol
GGT + VCM 95 y comorbilidades psiquiátricas o físicas significativas, pero que no
GGT + CDT 90-95 deseen considerar un objetivo de abstinencia o iniciar un trata-
GGT + AST: ALT>2 92-100 miento estructurado, puede considerarse un programa de atención
VCM + AST: ALT>2 95-97
de reducción del daño. Sin embargo, finalmente, debe animarse al
GGT + VCM + AST: ALT>2 100
GGT + VCM + CDT 70 paciente a desear un objetivo de abstinencia44 .
Tanto la abstinencia como la disminución del consumo tienen
ALT: alanino amino transferasa; AST: aspartato amino transferasa; CDT: transferrina
deficiente en hidratos de carbono; GGT: gamma-glutamil-transpeptidasa; VCM: aspectos beneficiosos. Diversos estudios muestran que conseguir la
volumen corpuscular medio. abstinencia está asociado con mejores objetivos a largo plazo, pero,
Fuente: adaptado de Spiegel et al., 200835 . para un reducido número de pacientes, los objetivos dirigidos a la
disminución del consumo se asocian a una importante mejoría de
la salud y de la calidad de vida, y es mayor el número de pacientes
alcohol mediante el empleo de estrategias y fármacos para hacerlo
que se pueden beneficiar43 .
de la forma más cómoda posible y evitar las complicaciones),
hasta la deshabituación, pasando por la prevención de recaídas y
la reducción de riesgos. Debe ser un abordaje multimodal y debe Tratamiento no farmacológico y farmacológico del
contemplar las características individuales y de vulnerabilidad de trastorno por uso de alcohol
cada paciente.
Intervenciones breves en pacientes con trastorno por uso de
De la abstinencia a la disminución del consumo alcohol ¿son efectivas?
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Nalmefeno
Tratamiento farmacológico
El nalmefeno es un antagonista de los receptores opioides
y ␦, y agonista parcial del receptor opioide . Presenta muchas
En el año 2010, el Comité de Medicamentos de Uso Humano
similitudes con la naltrexona: por ejemplo, ambos compuestos
(CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos emitió la directriz
tienen una estructura química similar y una semivida plasmática
sobre dependencia alcohólica en la que se indica que los objetivos de
prolongada. La principal diferencia es que mientras el nalmefeno
los programas para el tratamiento farmacológico de la dependencia
es un agonista parcial del receptor opioide , la naltrexona es un
del alcohol incluyen la abstinencia, la reducción en la frecuencia y
antagonista de este mismo receptor. Los receptores opioides
gravedad de las recaídas, y la mejora de la salud y el funcionamiento
están implicados en la disforia y la ansiedad presentes en la absti-
psicosocial del paciente. En esta directriz, se incluía que determi-
nencia de alcohol y en el uso crónico de alcohol58 . En la actualidad,
nados medicamentos pueden formar parte de dichos programas en
se desconoce si esta diferente actividad sobre el receptor opioide
el contexto de una terapia integral, con el fin de ayudar a mantener
estaría asociada a una eficacia sobre la disminución del consumo
la abstinencia o a reducir el consumo de alcohol54,55 .
de alcohol distinta o a un perfil de efectos secundarios diferente.
En la actualidad, varios fármacos están autorizados como
En este sentido, la naltrexona, tal como indica la ficha técnica,
«apoyo» a la psicoterapia para el tratamiento de la dependencia
puede causar hepatotoxicidad, mientras que el nalmefeno no se
alcohólica. En la tabla 6 se indican los fármacos aprobados en
asocia a este efecto secundario.
EE. UU. y en Europa para el TUA, así como los utilizados fuera de
ficha técnica51 . ¿Qué aporta el nalmefeno?
- Un primer grupo lo forman las terapias de aversión o interdic- • El nalmefeno está indicado para la reducción del consumo de
toras, donde la eficacia se basa en generar rechazo al alcohol. alcohol en pacientes adultos con un nivel de consumo de riesgo
Dentro de este grupo se incluyen el disulfiram y la cianamida. (NCR) alto, sin síntomas de abstinencia físicos y que no requie-
Estos 2 fármacos han promovido un modelo de tratamiento ran una desintoxicación inmediata. En los estudios pivotales las
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