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Caso clínico 1

Mujer de 26 años con antecedente de gastritis y escoliosis, acude a consulta externa de

traumatología e indica dolor esternal. Se procedió a realizar análisis por imágenes y/o
observaciones Rx, TAC, Aines. Se le diagnóstico reflujo ge y otras osteocondropatías
específicas.

En este tipo de pacientes se debe tomar en cuenta los siguiente.

Osteocondrosis (1)

La osteocondrosis (OC) es una patología común del cartílago en desarrollo tanto en humanos
como en los animales domésticos.1 Este padecimiento se ha registrado en diversas especies
domésticas, como cerdos,2 perros,3 vacas,4 gatos,5 ratas6 y caballos.7 La OC se ha
determinado como la principal causa de debilidad esquelética de las extremidades en cerdos8 y
de claudicación en caballos jóvenes de alto rendimiento.7 Al nacer el potro, sólo parte de su
esqueleto está osificado; durante el desarrollo fetal temprano, el esqueleto primario está formado
por estructuras cartilaginosas que se osifican a partir de los centros de osificación, los cuales se
localizan en la parte central de la diáfisis de los huesos largos (centro de osificación primario) y
en la epífisis (centro de osificación secundario).

Proceso de osificación endocondral

En los extremos de los huesos largos se encuentran dos áreas de cartílago especializado, las
cuales juegan un papel importante durante el periodo de crecimiento y desarrollo esquelético del
animal. La osificación endocondral se desarrolla en las placas de crecimiento y en el cartílago
epifiseal. La placa de crecimiento, responsable del desarrollo longitudinal, se encuentra a ambos
lados del centro primario de osificación (Figura 1). El cartílago epifiseal, responsable de darle
forma a los extremos de los huesos largos, está ubicado entre el centro secundario de osificación
y el cartílago articular (complejo del cartílago articular–epifiseal) (Figura 2). En ambas áreas el
cartílago disminuye, dando paso a la formación de hueso mediante la proliferación celular, la
síntesis de la matriz extracelular, la hipertrofia celular, la invasión vascular y la mineralización de
la matriz.25 En el caballo, durante el proceso de desarrollo, la osificación endocondral es mayor
en el cartílago articular epifiseal, donde hay una disminución considerable del volumen del
cartílago

Mecanismo patológico

Histológicamente, la matriz del cartílago de crecimiento epifiseal difiere de la matriz del cartílago
articular, debido a la presencia de vasos del plexo pericondral que invaden al cartílago de
crecimiento formando canales51 (Figura 3). La función de los canales no es clara, pero se cree
que participan en la nutrición de los condrocitos, en la formación y mantenimiento de los centros
de osificación secundaria52 y en el abastecimiento tanto al hueso como al cartílago de células
madres mesenquimales.53 El cartílago articular maduro carece del suministro de sangre y los
canales fetales desaparecen durante el proceso de osificación. En el caballo se ha informado
que los canales desaparecen alrededor de los siete meses de edad. 54

Etiología

La etiología de la osteocondrosis no se ha definido exactamente. Se cree que se debe a un

problema multifactorial62,75causado por el grado de crecimiento, nutrición, predisposición
genética, fallas endocrinas, factores biomecánicos 72 y defectos en el flujo vascular epifiseal del
cartílago.

Diagnóstico
El diagnóstico clínico se basa en los signos que presenta el animal. El examen radiológico ha
sido el método más empleado para la confirmación del diagnóstico; sin embargo, durante la fase
temprana, la osteocondrosis no produce daño óseo subcondral significativo que pueda ser
visualizado radiográficamente. Otros métodos incluyen el análisis del líquido sinovial, el uso de
la ecografía, la gamagrafía, la tomografía computarizada, la resonancia magnética 104 y otros
procedimientos invasivos como la artroscopia. 105 Recientemente se han establecido métodos no
invasivos, como el análisis de biomarcadores para el estudio de los problemas degenerativos de
la articulación.

Signos clínicos

Los signos clínicos de la osteocondrosis no son fáciles de identificar debido a la gran variedad
de lesiones y sitios afectados. Además, la discondroplasia no siempre desarrolla una
osteocondrosis y produce signos clínicos. Los signos clínicos pueden comenzar con una
claudicación moderada, pero si existe un trauma biomecánico, la articulación afectada presenta
dolor, claudicación marcada y pérdida de la funcionalidad.

El origen del dolor en la osteocondrosis es una incógnita, ya que los caballos pueden presentar
severos cambios patológicos sin mostrar mucho dolor o estrés. El signo más común de la
osteocondrosis en caballos es la distensión de la articulación afectada, la cual puede no
presentar dolor. Una claudicación marcada no es necesariamente característica de la
osteocondrosis, aunque se presenta en algunos sitios anatómicos.

Terapia y manejo

El manejo de los casos clínicos de osteocondrosis depende del sitio y de la severidad de la lesión.
En caballos jóvenes (< de 12 meses) con lesiones leves, es recomendable darles descanso y
moderar el ejercicio, aunque en ciertos casos el éxito es limitado. 118 Los casos severos de
osteocondrosis en el caballo son tratados quirúrgicamente,119 siempre tomando en cuenta la
edad. La capacidad de recuperación del cartílago articular es alta en animales jóvenes y ésta
disminuye rápidamente con la edad.120 Es recomendable no realizar ningún procedimiento
quirúrgico en el potro antes del primer año de edad, al menos que se presenten lesiones graves
y éstas provoquen problemas clínicos severos. Los casos quirúrgicos son tratados por
artroscopia. Este procedimiento se ha venido utilizando exitosamente en la mayoría de las
regiones anatómicas afectadas, especialmente en la articulación tarsocrural, donde el éxito del
tratamiento es mayor al 80%.121 El porcentaje de éxito del tratamiento registrado para la
articulación femoropatelar es de 75%122 y de 90% para la articulación metacarpo–
falángica/metatarsofalángica.123

Caso 2

Hombre de 52 años, ingresa a servicio de emergencia por dolor dorsal, en lumbociática bilateral,
con lasegue bilateral ++, miomatosis urinaria, y dolor en hallux. Se le diagnostica radiculopatía.

Radiculopatía (2)

El dolor en la región baja de la columna vertebral constituye una de las causas más frecuentes
de demandas por accidente de trabajo (LaDou 1999. Vargas Alvarado 2000), se presenta en 80-
90% de la población adulta en algún momento de su vida y por lo general es recurrente. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS) es la primera causa de consulta a nivel mundial (70%)
donde solo el 4% requiere de cirugía.

La lumbalgia aguda puede irradiar a los miembros inferiores y limita la actividad diaria durante
un período inferior a los tres meses, por lo general mejora en el 90% de los pacientes en las
primeras seis semanas, aún sin tener un diagnóstico etiológico. El dolor lumbar crónico se
extiende más allá de los 3 meses.

Etiopatogenia:
1.Dolor lumbar no radicular: Tiene origen mecánico (fuerzas excesivas), postural (posiciones
viciosas de la columna), funcional (movimientos inadecuados de la columna) o muscular y se
asocia al mal estado físico, al sobrepeso y al sobresfuerzo.

Las lumbalgias sin irradiación puede ser manifestaciones de trastornos de somatización o de

depresión.

a. Torceduras y lesiones: lesiones leves y de evolución limitada, asociadas al levantamiento de

objetos, caídas, desaceleraciones bruscas como en los accidentes de tránsito.

Por lo general no hay una lesión anatómica específica.

b. Fracturas vertebrales: la mayoría se debe a lesiones por compresión o flexión que producen
una cuña o compresión anterior, en traumas más graves puede haber fracturas luxaciones y
fracturas por estallido y con frecuencia se deben a precipitaciones y lesiones directas.

2. Dolor lumbar radicular: Compresión mecánica, mecanismos microvasculares o histoquímicos

del disco que pueden alterar la fisiología de la raíz nerviosa. Patologías involucradas:

Diagnóstico

1. Imagenología: Rx columna lumbar, Tomografía Axial Computarizada (TAC), Resonancia

Magnética Nuclear (RMN) de columna lumbosacra.

2. Electromiografía de miembros inferiores.

3. Pruebas de laboratorio: La velocidad de sedimentación globular (VSG), Uricemia, el conteo

completo de células sanguíneas y el examen de orina pueden ser útiles para descartar las
condiciones sospechosas de ser provocadas por tumor, infección del tracto urinario, trastornos
metabólicos o artritis.

Diagnóstico Diferencial de Discopatía Lumbar Degenerativa

1. Lumbalgia no debida a degeneración discal

2. Lesiones físicas menores que corresponden a desgarro muscular, distención de ligamentos

y atricción discal leve.

3. Condiciones potencialmente serias de la columna: tumores, fracturas, infecciones,

compromiso neurológico mayor (Síndrome de Cauda equina: retención urinaria, parálisis de
esfínteres y entumecimiento perineal).

4. Enfermedad Reumática: Polimialgia, Polimiositis, Espondilitis anquilosante (más frecuente en

varones al final de la segunda década de la vida), Artritis Psoriásica.

5. Infección: Osteomielitis vertebral, absceso epidural, discitis.

6. Neoplasia: Osteoma, Mieloma múltiple, Metástasis ósea.

7. Trastornos Endocrinológicos y Metabólicos: Osteoporosis con fractura, osteomalacia.

8. Dolor Referido: Aneurisma disecante de Aorta abdominal, Litiasis urinaria, Pielonefritis.

Tratamiento:

Preventivo: cambiar ergonomía en el trabajo, salud ocupacional y corrección de posturas viciosas

en la columna.

Farmacoterapia: AINEs combinados con antiinflamatorios esteroideos de acción prolongada,

acompañadas de un reposo muy corto. Si esta medida por si sola no funciona agregar la
aplicación de medios físicos y acondicionamiento físico, infiltración local, bloqueos y por
último cirugía.

Implicaciones médico-legales:

A la hora de confeccionar el dictamen médico legal se deben tomar en cuenta aspectos como la
edad del paciente, historia clínica (mecanismo del trauma), historia laboral (posición de la
columna, esfuerzos con la misma, tiempo de trabajo, peso del objeto levantado si lo hubo y
habituación al esfuerzo), estado anterior y posterior (puesta en evidencia de un estado anterior,
agravación de un estado anterior y reagravación de un estado anterior), examen físico
(correlación del mecanismo del trauma con las lesiones encontradas), estudios complementarios
y análisis de documentos médicos. Es muy importante la correlación entre los hechos narrados,
el mecanismo del trauma y la sintomatología que presenta la persona que está siendo evaluada,
ya que si hay incongruencias en alguna de ellas se debe sospechar de un estado anterior o de
alguna otra patología o manifestación exagerada de los síntomas.

Caso 3.

Hombre de 87 años, por consulta externa refiere dolor dorsolumbar que irradia a glúteo. Se le
diagnostica radiculopatía, y osteoporosis no especificada, sin fractura patológica.

Revisión de tema ciática

Ciática

La ciática es el dolor que se irradia desde el glúteo hacia abajo a lo largo del recorrido del nervio
ciático. Una puesta al día basada en evidencias científicas sobre diagnóstico y tratamiento

Síntomas y examen físico

La ciática puede ser de comienzo súbito con la actividad física o de comienzo lento. El dolor se
irradia a lo largo de una amplia línea desde el glúteo medio o inferior y continúa en la parte
dorsolateral del muslo en casos de compresión de la raíz nerviosa de L5 y en la parte posterior
en casos de compresión de S1.

Cuando hay compresión de L4, el dolor es anterolateral en el muslo. Si el dolor se extiende por
debajo de la rodilla, coincide con la distribución sensorial superficial de la raíz raquídea afectada.
La ciática habitualmente es unilateral, coincidiendo con la configuración dorsolateral de la ruptura
del disco y con la estenosis del canal raquídeo debida a osteoartritis de la columna. El dolor
puede ser bilateral en la hernia central de disco, la estenosis lumbar y la espondilolistesis.

El dolor lumbar de intensidad variable acompaña a la ciática, aunque no siempre. El dolor en la

zona de L5–S1 o en la articulación sacroilíaca superior es frecuente con la ruptura de disco. El
aumento del dolor con la tos, el estornudo , el esfuerzo u otras formas de la maniobra de Valsalva,
sugieren ruptura de disco. Según el lugar y el tamaño de la ruptura, el paciente puede adoptar
una postura de ventroflexión y de lordosis disminuida o exagerada, para disminuir la presión
sobre la raíz.

La ciática bilateral al caminar, que simula claudicación vascular, se debe a la compresión de las
raíces de la cola de caballo. Esta compresión se conoce como claudicación neurógena (síndrome
de Verbiest).
Los pacientes pueden sufrir parestesias en el dermatoma de una raíz nerviosa, pero los síntomas
sensitivos no son frecuentes. Menos de la mitad de los pacientes sufren debilidad, que raras
veces es lo suficientemente intensa como para causar pie caído (en casos de radiculopatía de
L5) o inclinación de la pelvis hacia adelante al caminar (en casos de debilidad del glúteo debida
a compresión de S1).

La compresión de la raíz nerviosa de S1 se asocia con disminución o pérdida del reflejo del
tendón de Aquiles, y la compresión de L3 o L4 se asocia con disminución variable del reflejo
rotuliano; la compresión de L5 causa cambios variables de los reflejos.

La mayoría de las pruebas para determinar si el dolor ciático es causado por la compresión de
una raíz nerviosa raquídea por el disco son variantes de la prueba de Lasègue. Cuando el
paciente en decúbito supino levanta la pierna estirada, estira la raíz del nervio sobre la hernia
discal y produce una respuesta de contracción muscular. La prueba positiva consiste en la
reproducción o el empeoramiento del dolor inicial y la firme resistencia a elevar más la pierna.

El diagnóstico de compresión por el disco es probable si el dolor se irradia desde el glúteo hasta
debajo de la rodilla cuando el ángulo de la pierna es de 30 - 70 grados. La sensibilidad de esta
prueba para hernia de disco es de aproximadamente el 90%, pero su especificidad es baja. En
la prueba cruzada de elevación de la pierna (prueba de Fajersztajn) se levanta la pierna no
afectada; cuando la prueba es positiva, se provoca dolor ciático en la pierna opuesta (la
afectada). Esta prueba tiene un 90% de especificidad para la hernia de disco contralateral, pero
carece de sensibilidad.
Tratamiento conservador de la ciática

La ciática se resuelve sin tratamiento en la mayoría de los casos. El tratamiento inicial más común
es con analgésicos y fisioterapia. Aunque se recomienda reposo, no es mejor que el movimiento
en los pacientes que pueden permanecer activos. Los antinflamatorios no esteroides (AINE)
pueden proporcionar alivio temporario del dolor, aunque muchos pacientes refieren que no lo
alivian. Numerosas recomendaciones aconsejan evitar el empleo de opioides. Se han empelado
antiepilépticos, gabapentina, pregabalina, antidepresivos, relajantes musculares y analgésicos,
pero los datos sobre su eficacia son escasos.

Cualquier intervención que disminuya temporariamente el dolor y aumente la participación en

ejercicios, aunque no tenga beneficios a largo plazo, es útil. No se determinaron las ventajas de
un programa sobre otro. Los programas comprenden ejercicio, de preferencia direccional
(ejercicios de movimiento de la espalda en una dirección que cause que el locus del dolor se
mueva proximalmente, hacia la mitad de la espalda, donde se lo tolera mejor), ejercicios de
control motor (llamados ejercicios de estabilización específica) que se centran en aumentar el
control de los músculos transverso abdominal y multífido, que estabilizan la columna; la
fortificación de otros músculos, la elongación, ejercicios físicos en general y yoga.

Tratamiento quirúrgico de la ciática causada por enfermedad del disco lumbar

La ciática se resuelve sin tratamiento en un tercio de los pacientes dentro de las 2 semanas y en
tres cuartos de los pacientes dentro de los 3 meses de su inicio. No obstante, la mayoría de los
estudios comparativos entre el tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador para la ciática
debida a enfermedad del disco lumbar favorecen la cirugía, porque alivia el dolor más
rápidamente.

Un estudio representativo mostró que los pacientes con ciática durante 6 -12 semanas
asignados a cirugía del disco lumbar tuvieron alivio del dolor más rápidamente y más pronunciado
que aquellos asignados a tratamiento conservador. Sin embargo, un año después de la cirugía
hubo pocas diferencias en el dolor o la discapacidad entre ambos grupos. El estudio también
mostró que el 39% de los pacientes asignados inicialmente a tratamiento conservador
necesitaron cirugía tras una mediana de 14 semanas de dolor, y en un estudio de seguimiento
de 5 años, otro 7% solicitó cirugía.

Caso 4 (2)

Hombre de 69 años, por consulta externa refiere dolor dorsolumbar que irradia a glúteo. Presenta
lasegue bilateral. Se le diagnostica radiculopatía.

Caso 5 (2)

Hombre de 59 años, por consulta externa refiere dolor dorsolumbar, lumbalgia. Presenta lasegue.
Se le diagnostica radiculopatía.

Caso 6

Hombre de 78 años, por consulta externa refiere dolor crónico dorsolumbar que limita
actividades. Presenta lasegue. Se le diagnostica radiculopatía.

Caso 7

Hombre de 67 años, por consulta externa refiere lumbociática, dolor persistente que le impide
realizar actividades. Presenta lasegue biltateral. Se le diagnostica radiculopatía.
Referencias bibliográficas

1. Hernández Vidal G, Valdez M, A F, Tovar R, E L, Ramírez Romero R. Etiología,

patogénesis, diagnóstico y tratamiento de osteocondrosis (OC). Veterinaria México. 2011
Dec;42(4):311–29.

2. Garro Vargas K. Lumbalgias. Medicina Legal de Costa Rica. 2012 Sep;29(2):103–9

3. Ciática - Artículos - IntraMed [Internet]. [cited 2018 Sep 16]. Available from:
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=86628